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Estudo de caso sobre gestante do serviço publico em Duque de Caxias

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Escola de Ciências da Saúde
Curso: Enfermagem
Estudo de caso
(SAE)
1
Sifílis na gestação e parto prematuro
Escola de Ciências da Saúde
Curso: Enfermagem
Introdução
Tal estudo de caso clínico se desenvolveu no
publico em Duque de Caxias, durante o 1°
semestre de 2017
Coleta de dados: 24/03/2017
2
Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
Escola de Ciências da Saúde
Curso: Enfermagem
Anamnese
• Queixa principal: “Perda de líquido em grande
quantidade, sangramento leve e dor em região
lombar”;
• HDA: A cerca de 4 horas;
• HPP: Nega câncer, diabetes e hipertensão, não
possui alergias;
• História familiar: Nega câncer, diabetes e
hipertensão;
3
Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
Escola de Ciências da Saúde
Curso: Enfermagem
História obstétrica
• 6º dia de Internação;
• Admitida no dia 18/03/2017 às 16:00, onde se apresentava
com IG: 23 semanas e 1 dia;
• DUM: 07/10/2016; porém a mesma informou DUM de
09/01/2017, mas não condiz com a IG;
• DC: 24/03/2017;
• IG: 24 semanas;
• informa residir com seus pais e com seu filho de 3 anos;
• História Obstétrica G: 3 P: 1 A: 1;
• Parceiro desconhecido;
• Refere não ter realizado consulta de pré-natal e nem vacinas.
4
Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
Escola de Ciências da Saúde
Curso: Enfermagem
Ao exame das mamas
• Inspeção estática: apresentou mamas simétricas, sem lesões,
mama Globosa e mamilos protusos, apresentado em ambas as
mamas rede de Haller, tubérculo de Montgomery, com presença
de aréola secundária (sinal de Hunter);
• Inspeção dinâmica: ausência de abaulamentos e retrações, ao
palpar as mamas a gestante refere sentir leve incômodo (pequena
dor), na expressão aréolo mamilar apresentou saída de colostro.
5
Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
Escola de Ciências da Saúde
Curso: Enfermagem
Diagnóstico de enfermagem 1
• Conflito de decisão caracterizado por sinais
físicos de angustia (p.ex., inquietação)
relacionado por sistema de apoio insuficiente.
6

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  • 1. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem Estudo de caso (SAE) 1 Sifílis na gestação e parto prematuro
  • 2. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem Introdução Tal estudo de caso clínico se desenvolveu no publico em Duque de Caxias, durante o 1° semestre de 2017 Coleta de dados: 24/03/2017 2 Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
  • 3. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem Anamnese • Queixa principal: “Perda de líquido em grande quantidade, sangramento leve e dor em região lombar”; • HDA: A cerca de 4 horas; • HPP: Nega câncer, diabetes e hipertensão, não possui alergias; • História familiar: Nega câncer, diabetes e hipertensão; 3 Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
  • 4. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem História obstétrica • 6º dia de Internação; • Admitida no dia 18/03/2017 às 16:00, onde se apresentava com IG: 23 semanas e 1 dia; • DUM: 07/10/2016; porém a mesma informou DUM de 09/01/2017, mas não condiz com a IG; • DC: 24/03/2017; • IG: 24 semanas; • informa residir com seus pais e com seu filho de 3 anos; • História Obstétrica G: 3 P: 1 A: 1; • Parceiro desconhecido; • Refere não ter realizado consulta de pré-natal e nem vacinas. 4 Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
  • 5. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem Ao exame das mamas • Inspeção estática: apresentou mamas simétricas, sem lesões, mama Globosa e mamilos protusos, apresentado em ambas as mamas rede de Haller, tubérculo de Montgomery, com presença de aréola secundária (sinal de Hunter); • Inspeção dinâmica: ausência de abaulamentos e retrações, ao palpar as mamas a gestante refere sentir leve incômodo (pequena dor), na expressão aréolo mamilar apresentou saída de colostro. 5 Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
  • 6. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem Diagnóstico de enfermagem 1 • Conflito de decisão caracterizado por sinais físicos de angustia (p.ex., inquietação) relacionado por sistema de apoio insuficiente. 6
  • 7. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem Diagnóstico de enfermagem 2 • Comportamento de saúde propenso a risco caracterizado por falha em agir de forma a prevenir problemas de saúde relacionado a atitude negativa em relação aos cuidados de saúde. 7
  • 8. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem Planejamento da Assistência Enfermagem 8 Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
  • 9. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem 9 Diagnóstico de enfermagem Metas / Resultados Esperados Conflito de decisão caracterizado por sinais físicos de angustia (p.ex., inquietação) relacionado por sistema de apoio insuficiente. A cliente será encaminhada para atendimento psicológico, onde a mesma deverá anotar o dia da consulta e a hora. A cliente deverá melhorar e reduzir o sinal de angustia No período de 30 dias. Comportamento de saúde propenso a risco caracterizado por falha em agir de forma a prevenir problemas de saúde relacionado a atitude negativa em relação aos cuidados de saúde A cliente deverá utilizar preservativo para não transmitir a sífilis, A cliente deverá levar os parceiros para fazer o teste de VDRL. A cliente deverá ir a unidade de saúde tomar a medicação. Onde será avaliado por um período de 30 dias se a cliente mostrou interesse pela sua saúde. Risco de síndrome de morte súbita do lactente relacionado a prematuridade e baixo peso O RN durante 90 dias deverá ganhar peso. Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
  • 10. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem Diagnóstico de enfermagem Metas / Resultados Esperados Risco de binômio mãe-feto perturbado relacionado a cuidado pré-natal inadequado A cliente deverá mostrar interesse para com o cuidado com o filho. A cliente deverá comparecer as consultas de puericultura. Onde será avaliado por um período de 120 dias Controle ineficaz da saúde caracterizado por escolhas na vida diária ineficazes para atingir as metas de saúde relacionado a conhecimento insuficiente do regime terapêutico. Reduzir a infecção por sífilis em 15 dias. E anotar os dias que tomou a medicação Dor no trabalho de parto caracterizado por dor relacionado a dilatação cervical Reduzir a dor com o auxilio de métodos não farmacológicos para alivio dar dor durante o trabalho de parto. 10 Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
  • 11. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem Considerações finais Tal estudo levou a avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde do paciente e a importância de se aplicar a sistematização da assistência de enfermagem. 11 Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I
  • 12. Escola de Ciências da Saúde Curso: Enfermagem Referências 1. BARROS, ALBL. Anamnese e Exame Físico: Avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 2. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2015-2017/ [NANDA International]; tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros; Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz; Marta Avena; Anamaria Alves Napoleão; Virginia Visconde Brasil. – Porto Alegre: Artmed, 2015. 3. DOENGES, ME; MOORHOUSE, MF; MURR, AC. Diagnóstico de Enfermagem: Intervenções, Prioridades, Fundamentos. 12º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015. 4. POTTER, PA; PERRY, AG. Fundamentos de Enfermagem: Fundamentos Teóricos da Prática de Enfermagem: Teorias de Enfermagem Selecionadas, Teoria Roy. 8ª ed. Centro – Rio de Janeiro (RJ): Elsevier Editora Ltda; 2013. p. 50. 12 Disciplina: Pratica Curricular na Média e Alta Complexidade I