Consenso brasileiro de psoríase 2009

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Consenso brasileiro de psoríase 2009

  1. 1. Sociedade Brasileira de Dermatologia www.sbd.org.br Afiliada à Associação Médica Brasileira ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page I
  2. 2. APRESENTAÇÃO: Sinésio Talhari e Andréa Machado Coelho Ramos 01 Consenso e Guias de Tratamento 03 ANEXO I Epidemiologia, genética e imunopatogênese 15 ANEXO II Manifestações clínicas e diagnóstico 21 ANEXO III Diagnóstico diferencial da Psoríase 29 ANEXO IV Tratamento tópico da Psoríase 35 ANEXO V Tratamento de áreas especiais 45 ANEXO VI Fotototerapia na Psoríase 53 ANEXO VII Metotrexate na Psoríase 61 ANEXO VIII Acitretina na Psoríase 67 ANEXO IX Ciclosporina na Psoríase 75 ANEXO X Imunobiológicos na Psoríase 87 ANEXO XI Psoríase e infecção bacteriana 95 ANEXO XII Psoríase e gravidez 99 ANEXO XIII Psoríase na infância 103 SUMÁRIO II ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page II
  3. 3. Apresentação | 1 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Apresentação Grupo I Maria Denise Fonseca Takahashi Marcelo Arnone Grupo II Gladys Aires Martins Aiçar Chaul Grupo III Jesus Rodrigues Santamaría Tânia Cestari Mariana Soirefmann A Sociedade Brasileira de Dermatologia preocupada com esta dermatose, bastante significa- tiva na prática clínica dos seus associados, conhecedora da alta incidência desta doença, convo- cou um grupo de especialistas reconhecidos no estudo da PSORÍASE. Sob a coordenação da Dra. Maria Denise Takahashi, foram constituídos grupos de trabalho, a saber: Grupo IV Silvio Alencar Marques Lucia Arruda Sylvia Ypiranga Grupo V Luna Azulay Alexandre Gripp Grupo VI Bernardo Gontijo Ida Gomes Duarte Roberta Buense Bedrikow Grupos de Trabalho Após várias reuniões presenciais, conseguiram uma revisão completa sobre o tema e assim se chegou a esta obra que, com certeza será de grande auxílio na prática dermatológica. A diretoria SBD 2005-2006, muito honrada com este trabalho, registra os mais sinceros agradecimentos a este grupo, mencionando a revisão e organização final pelo Dr. Abdiel Figueira Lima, esperando que haja continuidade e futuras atualizações. Sinesio Talhari Presidente da SBD Andréa Machado Coelho Ramos Coordenadora de Departamentos ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 1
  4. 4. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 2
  5. 5. Consenso e Guias de Tratamento | 3 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Definição Psoríase é doença inflamatória crônica da pele e articulações, imuno-mediada, de base genética, com grande polimorfismo de expressão clinica. (consultar anexo I e II) Epidemiologia e Genética (consultar anexo I) De ocorrência universal, a psoríase aco- mete igualmente homens e mulheres, sendo das dermatoses mais freqüentes na prática clínica. No Brasil não existem estudos sobre a sua prevalência. Aspectos ambientais, geo- gráficos e étnicos podem interferir na sua inci- dência. A doença pode ocorrer em qualquer idade com picos de incidência na segunda e quinta décadas de vida associados a diferen- tes antígenos de histocompatibilidade. O ini- cio antes dos quinze anos correlaciona-se com maior freqüência de casos familiares. Estudos recentes revelam loci de susceptibili- dade denominados Psors, localizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q. Manifestações Clínicas (consultar anexo II) A psoríase se manifesta, na maioria das vezes, por placas eritemato-escamosas, bem delimitadas, ocasionalmente prurigino- sas, em áreas de traumas constantes na pele – cotovelos, joelhos, região pré-tibial, couro cabeludo e região sacra. O tamanho e o número das placas é variável, toda a pele podendo ser afetada. Em 50% a 80% dos casos são identificadas alterações ungueais, especialmente onicólise e depressões cupu- liformes. Outros padrões clínicos que a doença pode apresentar são: Psoríase invertida: lesões localizadas em áreas intertriginosas. Seboríase: quando ocorre em áreas seborréicas. Psoríase em gotas: pequenas pápulas eri- temato-escamosas que predominam no tron- co e raiz dos membros, ocorrendo geralmen- te em adolescentes ou adultos jovens, muitas vezes após quadros infecciosos. Psoríase eritrodérmica: acometimento de mais de 90% da superfície corporal, de cará- ter subagudo ou crônico e comprometimento do estado geral. Pode ocorrer por piora da psoríase em placas ou pustulosa generaliza- da e, eventualmente, como manifestação ini- cial da doença. Psoríase pustulosa generalizada (Von Zumbusch): quadro generalizado de pústulas estéreis, com febre e comprometimento do estado geral. Na maioria das vezes, ocorre em doente com psoríase em placas, após exposição a fatores de piora – hipocalcemia, interrupção de corti- coterapia sistêmica, infecção, terapia tópica intempestiva. generalizada na gravidez: em gestantes, de novo ou como evolução de psoríase em placa, com ou sem hipocalcemia. palmoplantar: quadro crônico limitado às palmas e/ou plantas de pústulas estéreis que ocorre em adultos, mais habitualmente no sexo feminino. outras formas menos freqüentes: poli- cíclica, acrodermatite contínua. Psoríase na infância: (consultar anexo XIII) Psoríase artropática: artrite soronegati- Consenso e Guias de Tratamento ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 3
  6. 6. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 4 |Consenso e Guias de Tratamento va encontrada em 10 a 40% dos doentes de psoríase, geralmente afetando as articula- ções das mãos, pés, e mais raramente, torno- zelos e joelhos (mono ou oligoartrite assimé- trica). Em menor número de casos, a artropa- tia pode se manifestar como poliartrite simé- trica (artrite reumatóide -símile), espondiloar- trite ou artrite mutilante. Fatores desencadeantes/agravantes da psoríase Fatores locais: Trauma: todos os tipos de trauma têm sido associados (físico, químico, elétrico, cirúrgico, infeccioso, inflamatório, escoriação das lesões) Luz solar: o sol em geral melhora a psoríase. Entretanto ela pode ser agravada via fenômeno de Koebner se houver exposi- ção solar aguda e intensa. Fatores sistêmicos Infecção: infecção estreptocócica de orofaringe está associada à doença aguda, eruptiva, conhecida como psoríase gotada. Algumas evidências de colonização estrepto- cócica subclínica pode estar associada a psoríase em placas refratária. HIV: aumento na atividade da doença em pacientes HIV positivos. Piora no início da infecção e tende a melhorar nas formas avan- çadas. Drogas: muitos medicamentos tem sido associados ao aparecimento e piora da psoríase - Lítio, retirada de corticóide sistêmi- co, beta bloqueadores, antimaláricos, antiin- flamatórios não esteróides. Fatores psicogênicos/emocionais: mui- tos pacientes referem um aumento na intensi- dade da psoríase com estresse psicológico. A relação causa-efeito não está muito clara. Tabagismo: em tabagistas existe um risco aumentado para psoríase em placas crônica. Álcool: é considerado um fator de risco para psoríase, particularmente em homens jovens e de meia idade. Fatores endócrinos: a intensidade da psoríase pode flutuar com as alterações hor- monais. Ocorrem picos de incidência na puberdade e durante a menopausa. Na gravi- dez os sintomas podem melhorar ou piorar. Pode ocorrer piora no período pós-parto. Diagnóstico É baseado na história, quadro clínico e, nos quadros menos típicos, no exame his- topatológico (anexo II). Na psoríase em placas o diagnóstico é eminentemente clí- nico, dada a distribuição típica das placas e a fácil obtenção do sinal do orvalho san- grento pela curetagem metódica de Brocq. Este sinal contribui também para o diag- nóstico da psoríase em gotas. O exame do couro cabeludo e das unhas auxilia o diag- nóstico. O diagnóstico de artrite psoriásica pode ser difícil, necessitando estudo radiológico e interação com os reumatologistas. Diagnóstico diferencial Devido ao grande polimorfismo na expressão clínica da doença, a psoríase per- mite diagnóstico diferencial com muitas outras dermatoses – consultar anexo III para tabela e texto completo. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 4
  7. 7. Consenso e Guias de Tratamento | 5 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA TABELA I: Formas clínicas de Psoriase. Clínica, fatores precipitantes e diagnóstico diferencial. Forma clínica Psoríase em placas Psoríase gotada Psoríase pustulosa localizada Psoríase pustulosa generalizada Psoriase eritrodérmica Características clínicas Placas eritematosas, espes- sas,escamas prateadas no couro cabeludo e áreas de extensão Pápulas eritematosas, esca- mativas, usualmente no tron- co,poupando as palmas e plantas Pápulas e/ou placas eritem- atosas, pustulas, usualmente nas palmas e plantas (psoríase pustulosa palmo- plantar) Pústulas isoladas ou sobre pápulas e/ou placas, dissem- inadas. Pode estar associada a comprometimento sistêmi- co como febre, dor no corpo, diarréia. Eritema intenso, escamas, cobrindo todo o corpo. Freqüentemente associada a sintomas sistêmicos.Pode ou não haver psoríase pré- existente Fatores desencadeantes Estresse,infecção,trauma, medicações, xerose Infecção estreptocócica na orofaringe Estresse, infecção, medicamentos Estresse, infecção, medicamentos Estresse, infecção, medicamentos Diagnóstico diferencial Dermatite atópica,dermatite irritativa,linfoma cutâneo de célulasT, pitiríase rubra pilar, dermatite seborreica, doença de Bowen, erupção por drogas, eritema anular centrífugo, líquen plano, líquen simples crônico, lupus eritematoso subagu- do, para psoríase, pitiríase rósea, sífilis, tinea corporis Pitiríase rósea, sífilis secundária, erupção por drogas, pitiríase liquenóide, papulose linfomatóide, linfoma cutâneo de cels. T Erupção pustulosa por drogas, eczema disidrótico, dermatose pustulosa subcórnea Erupção pustulosa por drogas, dermatose pustu- losa subcórnea, septicemia por gram negativos Erupção por drogas, der- matite eczematosa, micose fungóide, pitiríase rubra pilar, pênfigo foliáceo ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 5
  8. 8. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 6 | Consenso e Guias de Tratamento Critérios de gravidade da psoríase cutânea Atualmente foram criados novos critérios para a avaliação da gravidade da psoríase, que levam em conta não apenas a extensão do quadro, mas, sobretudo o comprometi- mento da qualidade de vida do doente: Psoríase leve Não altera a qualidade de vida do doente Acomete até 2% de área corpórea Psoríase moderada Afeta a qualidade de vida do doente Acomete de 2 a 10% de área corpórea Psoríase grave Afeta de forma significativa a qualidade de vida do doente Compromete mais de 10% de área corpórea O doente está disposto a correr riscos para melhorar sua qualidade de vida, aceitando tratamentos que possam ter efeitos colaterais importantes Outros fatores devem ser considerados na avaliação da gravidade: atitude do pacien- te em relação à doença, acometimento de áreas especiais (face, mãos e pés, genitais, unhas), sinais e sintomas (febre, sangramen- to, dor, rigidez articular, prurido). As psoríases eritrodérmica e pustulosa gene- ralizadasãoformasgraveseexigemainternação do doente. Comprometem o estado geral e podem ser mortais devido às complicações tanto infecciosas como de múltiplos órgãos. Tratamento O objetivo do tratamento é o controle clí- nico da doença e a melhora da qualidade de vida do paciente. A terapêutica deve: 1- ser acessível, tanto em relação à dispo- nibilidade quanto ao custo 2- ser de fácil administração e convenien- te ao doente 3- causar efeitos colaterais mínimos 4- não induzir taquifilaxia 5- proporcionar remissões prolongadas 6- permitir uso prolongado nos casos de difícil controle Na escolha de qualquer modalidade tera- pêutica devem ser considerados: sexo e idade; forma clínica, localização e extensão; antecedentes de evolução (estável ou instável); gravidade do quadro (ver critérios de gra- vidade); comprometimento da qualidade de vida; sinais e sintomas associados: dor, prurido, limitação de movimentos, artrite; antecedente de quadro infeccioso ; co-morbidades e medicações concomitantes; tratamentos prévios: duração, eficácia e efeitos colaterais disponibilidade e conveniência do trata- mento Tratamento tópico A administração de medicamento direta- mente sobre a lesão cutânea permite minimizar possíveis efeitos colaterais em outros órgãos e na pele não lesada. Nas formas leves de pso- ríase, a terapêutica tópica, seja em monotera- pia, seja combinada, costuma ser suficiente para o controle das lesões. Nas formas mode- radas a graves, o tratamento local, quando associado à fototerapia e/ou à terapia sistêmi- ca, propicia maior conforto ao paciente e ace- lera a melhora. Tópicos ceratolíticos, emolien- tes ou umectantes deverão sempre ser incluí- dos em qualquer programa terapêutico, seja como coadjuvante, seja em alternância com os produtos ativos e nas fases assintomáticas. Na tabela II estão listados os tópicos ati- vos em psoríase e na tabela III os tópicos usados como terapêutica complementar. Consultar o anexo IV que fornece informa- ções detalhadas sobre cada medicação. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 6
  9. 9. Consenso e Guias de Tratamento | 7 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Considerações gerais 1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre os riscos da corticoterapia tópica em mono- terapia, sobretudo se de alta potência e por períodos prolongados. 2) Estimular terapias tópicas combinadas e seqüenciais. 3) Reiterar a necessidade de hidratação continuada da pele, mesmo nas fases de remissão. 4) Na face, preferir imunomoduladores tópicos. Contra-indicar o uso de análogos da vitamina D, pela possibilidade de fotossensi- bilização. Tabela II: Medicações tópicas ativas em Psoríase disponíveis no Brasil Medicação Corticosteróides Potencia baixa Corticosteróides Pot. moderada Corticosteróides Potência alta Corticosteróides intralesionais Calcipotriol Calcitriol Coaltar Antralina Tacrolimus Pimecrolimus Freqüência de uso 1 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 1 x a cada 3 semanas 2 x / dia 2 x / dia 1 x / dia 1 x / dia 2 x / dia 2 x / dia Forma farmacêutica Cremes, pomadas Cremes, pomadas,loções Cremes, pomadas, loções Frasco/ampola Pomada Pomada Gel, Xampu, fórmulas 0,5 a 5% Formulações 0,5 a 3% Pomada Creme Eficácia +/++ +++ +++/++++ +++ ++/+++ ++ ++ +++ ++ ++ Efeitos colaterais + ++ +++ ++++ atrofia, bursite + + ++ ++ + + Observações Uso em face, dobras, semimucosas Taquifilaxia Supressão adrenal Taquifilaxia Supressão adrenal Triamcinolona 2 a 4 mg/ml Podem induzir remissão Baixa aceitação cosmética. Podem induzir remissão Uso em face, dobras, semimucosas Eficácia: + Mínima, ++ Leve, +++ Moderada, ++++ Alta Risco de efeitos colaterais: + Mínimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito alto ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 7
  10. 10. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 8 | Consenso e Guias de Tratamento 5) Na impossibilidade de terapia seqüen- cial com corticosteróides e calcipotriol/calci- triol, considerar formulações de coaltar asso- ciadas à helioterapia. No couro cabeludo podem ser recomen- dados: consultar anexo V Lubrificação do couro cabeludo com óleo e remoção de escamas de forma não traumática, durante o banho Xampus de coaltar, antifúngicos e cor- ticosteróides Ácido salicílico em xampu ou solução (2 a 3%) Coaltar: Liquor carbonis detergens até 20% em loção lanette Corticosteróides tópicos de alta potência, como loção de dipropionato de betametasona e solução de propionato de clobetasol. Formulação com corticosteróide de menor potência, como acetonido de fluocinolona 0,01%, em óleo apresenta também boa eficácia, favore- cida pelo veículo. propionato de clobetasol 0,05% em xampu ou espuma (foam) Análogos da vitamina D: calcipotriol ou calcitriol Casos não responsivos à terapia tópica, que comprometam a qualidade de vida, Tabela III: Terapêutica tópica coadjuvante Ceratolíticos / hidratantes: ácido salicílico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar. uréia 5 a 20% em creme, pomada loção. lactato de amônia 12% em loção e creme ceramidas em creme ou loção Outros: águas termais óleo mineral devem receber outros tratamentos associa- dos: fototerapia localizada, excimer laser ou mesmo terapêutica sistêmica. Nas unhas podem ser recomendados: (consultar anexo VI) Corticosteróides .Tópicos: potência alta, sem oclusão e por um tempo inferior a 3 meses Intralesional acetonido de triamcinolo- na a 2,5 a 10mg/ml Análogos da vitamina D 5 fluoruracil 1% Creme de uréia a 20% A psoríase ungueal, seja da matriz ou do leito, é classicamente refratária a tratamentos tópicos. Se o comprometimento ungueal for intenso e não puder ser minorado com medi- das cosméticas, recomenda-se a fototerapia com PUVA ou terapia sistêmica com Metotrexato, Acitretina ou Ciclosporina. Tratamento sistêmico Cerca de 25% dos doentes de psoríase requerem fototerapia ou tratamento sistêmi- co. Este também é indicado quando não há resposta à medicação tópica ou quando a psoríase ocorre em localizações que com- prometem a qualidade de vida do doente, como face, mãos e pés. Ver anexo V Algumas formas de psoríase, mesmo quando a pele não está afetada de forma generalizada, requerem tratamento sistêmi- co: a psoríase artropática, a pustulose palmo-plantar e a acrodermatite contínua, estas últimas por não responderem, via de regra, a tratamentos tópicos. Ver anexo V Na psoríase em gotas, focos infecciosos devem ser investigados e tratados. Fototerapia é o tratamento de eleição. Na psoríase eritrodérmica são indicados o metotrexato, a acitretina ou a ciclosporina. A resposta clínica costuma ser mais rápida com a ciclosporina. Fototerapia, na maioria ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 8
  11. 11. Consenso e Guias de Tratamento | 9 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA ser, no entanto, utilizada em mulheres em idade fértil. Tratamento sistêmico O tratamento da psoríase vulgar moderada a grave é indicado segundo o algoritmo: dos casos, não está indicada de início. Pode ser associada a essas drogas na continuida- de do tratamento. Agentes biológicos tam- bém podem ser ativos. Na psoríase pustulosa generalizada, a medicação de eleição é a acitretina, na dose de 1 mg/kg/dia. Essa droga não pode FOTOTERAPIA Sem resposta após 20 sessões, intolerância, contra - indicação, indisponibilidade Sem resposta ou intolerância ou contra-indicação Sem resposta ou intolerância ou contra-indicação METOTREXATO ou ACITRETINA CICLOSPORINA BIOLÓGICOS (FÁRMACO-ECONOMIA) A não resposta ao metotrexato deve ser avaliada após 4 a 6 semanas de uso enquanto a não resposta à acitretina somente após 3 meses de uso. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 9
  12. 12. Na tabela IV estão listadas as modalida- des de fototerapia. No anexo VI são detalha- das essas modalidades terapêuticas. Na tabela V estão listadas as drogas de eleição para o tratamento sistêmico da psoríase. Nos anexos VII, VIII e IX essas dro- gas são detalhadas. Na tabela VI estão lista- dos os imunobiológicos disponíveis no Brasil. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 10 | Consenso e Guias de Tratamento Tabela IV – Modalidades de fototerapia Tipo UVB banda larga (290-320nm) UVB banda estreita (311nm) PUVA tópico “Bath” PUVA PUVA sistêmico Indicações Psoríase moderada Placas finas Psoríase moderada Placas finas Psoríase leve Lesões localizadas Psoríase palmo- plantar Psoríase moderada e grave Psoríase moderada e grave Contra-indicações Fotossensibilidade Antecedentes de Melanoma Fotossensibilidade Antecedentes de Melanoma Fotossensibilidade Antecedentes de melanoma ou de Ca de pele Fotossensibilidade Antecedentes de melanoma ou de Ca de pele Fotossensibilidade Antecedentes de melanoma oude Ca de pele Efeitos colaterais Queimadura (+++) Baixo risco de Ca de pele Queimadura(++) Baixo risco de Ca de pele Queimadura (+) Queimadura (++) Queimadura (+) Observações Duas a três vezes por semana Monoterapia ou associada a medicamentos tópicos ou sistêmicos Duas a três vezes por semana Monoterapia ou associada a medicamentos tópicos ou sistêmicos Duas a três vezes por semana Monoterapia ou associada a medicamentos tópicos ou sistêmicos Duas a três vezes por semana Monoterapia ou associada a medicamentos tópicos ou sistêmicos Duas a três vezes por semana Monoterapia ou associada a medicamentos tópicos ou sistêmicos ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 10
  13. 13. Consenso e Guias de Tratamento | 11 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Tabela V – Quimioterapia da Psoríase – Drogas de eleição Medicação Metotrexato Acitretina Ciclosporina Dose 7,5 a 30 mg/sem VO ou IM Crianças: 0,2-0,4 mg/kg/sem 0,5 a 1,0 mg/kg/dia sem- pre após refeição VO Crianças: 0,4-0,5 mg/kg/dia 2,5 – 5,0 mg/kg/dia VO Eficácia PASI 75 em 60% PASI 50 em 75% Não costuma induzir remissão completa Leve a moderada Alta se associada à fototerapia PASI75 em 70% Efeitos colaterais mielossupressão, hepatoxicida- de,fibrose pulmo- nar, alt. gastrintesti- nais, embriopatia Anormalidades ou morte fetal, toxici- dade muco-cutâ- nea, alt. enzimas hepáticas, hiperlipi- demia Comprometimento renal, hipertensão, imunossupressão, hipertricose, hiper- plasis gengival, linfoma Contra indicações Absolutas/relativas gravidez, lactação, comp.hepático, infecções Ins.renal ou hepática, imu- nodef., alcoolismo, alt. hematológicas Gravidez até 3 anos da suspensão da droga Hepatopatia, alcoo- lismo, osteoporose, hiperlipidemia Alterações renais, hipertensão não controlada, antece- dentes malignidade Hipertensão contro- lada, imunodeficiên- cia, infecção ativa, vacinação vírus ate- nuado, alcoolismo, hepatopatia Monitorização / observações Monitorização: hematológica, hepática e renal a cada 4-6 sem. Biópsia hepática após 1,5 g de dose total. Múltiplas intera- ções medicamen- tosas. Dose teste: 7,5mg 1x Antídoto: ac. folínico. Monitorização hepática e de lípides a cada 2 a 4 meses, radiológica anual. Resposta clínica demorada. Monitorização: renal, hematológica e hepátical a cada 2-4 sem. Múltiplas interações medi- camentosas. Uso intermitente. Pode ser usada em grávidas. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 11
  14. 14. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 12 | Consenso e Guias de Tratamento Tabela VI – Imunobiológicos na psoríase Medicação Etanercepte (anti-TNF-α). Proteína de fusão. Aprovado para PsO, PsA , ARJ, AR e espondilite anquilo- sante no Brasil Infliximabe (anti-TNF-α) anticorpo monoclo- nal quimérico Aprovado para pso- riase e artrite pso- riásica no Brasil; aprovado para Doença de Crohn, AR e espondilite anquilosante nos EUA e Europa; aprovado para PsA nos EUA Adalimumabe (anti-TNF-α) anticorpo monoclonal aprovado para AR nos EUA e na Europa, aprovado no Brasil para Artrite psoriásica Efalizumabe Anticorpo monoclo- nal humanizado (antiCD11a) Aprovado para PsO noBrasil,EUA e Europa Dose 25mg SC duas vezes por semana ou 50mg SC duas vezes por semana monoterapia 5mg/kg por infusão 40mg via subcutâ- nea a cada 15 dias. 40mg semanal- mente 0,7mg/kg na pri- meira semana; 1mg/kg nas sema- nas seguintes durante o tratamento Eficácia Na dose de 25mg 2x/sem PASI 75 com 12 semanas de tratamento 34% PASI 75 (com 24 semanas de tratamento ) 44% Na dose de 50mg 2x/sem PASI 75 com 12 semanas 49% PASI 50 com 12sem 74% 24 sem 77% PASI 75 com 10 semanas de tratamento 80,4% PASI 75 com 24 sem 49%. PASI 50 com 24 sem 75% PASI 75 com 12 semanas 27% PASI 75 com 24 semanas 44% Contraindicações/ Efeitos colaterais Infecções Tuberculose Doenças neurológicas Pancitopenia Reações locais onde a injeção e aplicada Agravamento de Insuficiência Cardíaca Congestiva Reações infusionais agudas ou retardadas Infecçóes , maligni- dade ou doença lin- foproliferativa, agra- vamento de insufi- ciência cardíaca congestiva Tuberculosel Malignidade, doen- ças hemolinfoproli- ferativas infecções ativas ou crônicas Rebote 18% Alteração do padrão de psoríase Contra-indicado na artrite psoriásica Monitorização / observações PPD e Radiografia de torax a cada ano Hemograma, bioquímica, enzimas hepáticas a cada 6 meses ou de acordo com o critério médico desaconselhada vaci- nação com vírus vivos PPD e Radiografia de torax antes de iniciar o tratamento e a cada ano Hemograma, bioquímica, enzimas hepáticas a cada 6 meses ou de acordo com o critério médico desaconselhada vaci- nação com vírus vivos PPD e Radiografia de torax antes de iniciar o tratamento e a cada ano Hemograma, bio- química , enzimas hepáticas a cada 6 meses ou de acordo com o critério médico Se desaconselha vaci- nas com vírus vivos Contagem de plaquetas PsO=psoríase, PsA =Artrite psoriásica, ARJ=Artrite reumatóide juvenil, AR= Artrite reumatóide ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 12
  15. 15. Consenso e Guias de Tratamento| 13 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA No anexo X essas medicações são apre- sentadas de forma detalhada. O alefacepte não consta da tabela. Por seu alto custo e baixa eficácia, na opinião desse consenso, não deve ser recomendado para tratamento de doentes de psoríase no Brasil. (consultar anexo X) As modalidades terapêuticas apresenta- das para tratamento da psoríase moderada a grave podem ser empregadas em: Monoterapia - quando somente um agen- te terapêutico é empregado. Combinação - geralmente permite reduzir as doses de cada agente, diminuindo a possi- bilidade de efeitos colaterais. Em casos deter- minados, como a combinação de acitretina e PUVA ou UVB, há comprovadamente aumen- to da eficácia terapêutica. Outras combina- ções possíveis que podem ser benéficas: Acitretina e metotrexato ou ciclosporina, aná- logos da Vitamina D3 e fototerapia, Imunobiológicos anti-TNFα e metotrexato. Terapia rotacional - usada na tentativa de reduzir a toxicidade e possível taquifilaxia pelo uso prolongado. Empregada especial- mente para os doentes em que é necessário incluir a ciclosporina no esquema de trata- mento. Intermitente - usada em doentes que apresentam remissões prolongadas sem medicação. Drogas de segunda eleição Das drogas de segunda eleição, os éste- res do ácido fumárico, não estão disponíveis no Brasil. Vêm sendo usados nos paises europeus, com bons resultados terapêuticos. Estão em estudo atualmente nos Estados Unidos. Não há estudos controlados do micofe- nolato mofetil ou da hidroxiuréia na psoríase. O primeiro parece ter pouca ação na doença e a hidroxiuréia tem toxicidade elevada, é de indicação excepcional, devendo ser empre- gada apenas por profissionais que tenham muita experiência com a droga. Antibióticos Com base no papel fisiopatogênico de agentes infecciosos na psoríase, muitos dermatologistas defendem o uso de antibio- ticoterapia por via sistêmica, mesmo na ausência de quadro infeccioso ativo, tanto na psoríase em gotas como em outras for- mas da doença. Outra conduta praticada é a indicação de amigdalectomia, em pacien- tes com antecedentes de amigdalites de repetição. Tais condutas encontram suporte em experiência pessoal ou relatos de pequenas séries de casos, no entanto não existem estudos bem conduzidos que ofe- reçam suporte para tais práticas. Consultar Anexo XI Corticosteróides sistêmicos Os esteróides sistêmicos são formalmen- te contra-indicados para tratamento da pso- ríase, pelo seu efeito rebote e possível desenvolvimento de formas graves da doen- ça – psoríase pustulosa generalizada e pso- ríase eritrodérmica. Em ocasiões excepcio- nais são empregados por curtos períodos e, em geral, associados a outros tratamentos. Uma indicação do uso de corticosteróide sis- têmico é o impetigo herpetiforme. Consultar anexo XII Psicoterapia Estresse e ansiedade são apontados por muitos doentes como fatores de desen- cadeamento ou piora do quadro. Condutas autodestrutivas são demonstradas por doentes que manipulam e escoriam suas lesões. A psoríase, por outro lado, pode afe- tar a motivação, a auto-estima e o estado de ânimo dos doentes com influências no ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 13
  16. 16. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 14 | Consenso e Guias de Tratamento seu desenvolvimento educacional e social, no seu desempenho no trabalho. Pode ser responsável por depressão, inclusive com idéias suicidas. Terapia de suporte muitas vezes é reco- mendada para tratamento dos doentes. Situações especiais Psoríase no idoso - os mesmos tratamen- tos podem ser empregados no idoso. Em geral devem ser usadas doses menores (metade a 2/3 da dose habitual) e as intera- ções medicamentosas com outras medica- ções que o idoso muitas vezes recebe devem ser conhecidas. Psoríase e gravidez - consultar anexo XII Psoríase na infância - consultar anexo XIII Considerações finais Considerando: 1 - ser a psoríase uma condição que afeta grande parte da população brasileira; 2 – ser causa de problemas financeiros e sociais tanto para o doente como para os ser- viços de saúde; 3 – que o controle rápido e adequado da doença permite ao paciente sua reabilitação social e de sua capacidade de trabalho; os membros do consenso sugerem as seguintes recomendações: Recomendações às Autoridades Sanitárias 1 - Priorizar a ação do dermatologista como o profissional capacitado para diag- nosticar e indicar o melhor tratamento para o paciente de psoríase. 2 – Disponibilizar, para os doentes de psoríase, medicações (tópicas, sistêmicas e agentes biológicos) que possam controlar o quadro, da forma similar ao que é feito para doentes de outras patologias como AIDS, artrite reumatóide, transplantados, etc. Nessa disponibilização, priorizar o atendimento aos doentes que apresentem formas agudas e graves da doença – psoríase pustulosa gene- ralizada e psoríase eritrodérmica. 3 – Habilitar infra-estrutura de hospi- tais/dia para facilitar a internação diurna desse tipo de doentes que requerem cuida- dos especiais médicos e de enfermagem. 4 – Habilitar centros de fototerapia, moda- lidade terapêutica sabidamente capaz de controlar a psoríase por muitos anos. A necessidade de medicações mais tóxicas e mais caras poderia, desta forma, ser adiada e recomendada para um número menor de doentes. Nesse sentido, facilitar a regulamen- tação de aparelhos de fototerapia pela ANVI- SA e incluir essa modalidade terapêutica na tabela de procedimentos do SUS. 5 – Fomentar e apoiar a organização de Associações de Pacientes de Psoríase no Brasil, sempre vinculadas a serviços universi- tários ou a serviços credenciados da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Anexo I Epidemiologia, genética e imunopatogênese Anexo II Manifestações clínicas e diagnóstico Anexo III Diagnóstico diferencial da psoríase Anexo IV Tratamento tópico da psoríase Anexo V Tratamento de áreas especiais Anexo VI Fotototerapia na Psoríase Anexo VII Metotrexate na Psoríase Anexo VIII Acitretina na Psoríase Anexo IX Ciclosporina na Psoríase Anexo X Imunobiológicos na psoríase Anexo XI Psoríase e infecção bacteriana Anexo XII Psoríase e gravidez Anexo XIII Psoríase na infância ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 14
  17. 17. Epidemiologia, genética e imunopatogênese | 15 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE PSORÍASE|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Epidemiologia, genética e imunopatogênese Silvio Alencar Marques1 Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP 1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira 1ANEXO ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 15
  18. 18. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 16 | Epidemiologia, genética e imunopatogênese maior freqüência de casos familiares (Kruger & Duvic). GENÉTICA A base genética na psoríase evidencia-se a partir de: I. elevada incidência familiar, de até 36% (Farber & Nall,1974). II. incidência de casos na prole, de 8,1% quando um dos pais é acometido e de 41% quando ambos o são. III. grau de concordância entre pares de gêmeos. Entre monozigóticos, 70% de con- cordância quanto à presença de psoríase (Farber & Nall, 1974). Entre gêmeos dizigóti- cos, 23 a 30% de concordância (Christophers & Mrowietz, 2003). IV. identidade de antígenos de histocom- patibilidade. 70% de HLA-Cw6 nos pacientes com psoríase iniciando antes dos 40 anos (Elder,2001). Risco aumentado de desenvol- verem psoríase àqueles que apresentam o alelo HLA-Cw6. O risco relativo aumenta pela presença de outros marcadores, incluindo HLA-B13 e HLA-B17 (Ortonne, 1996). Estudo genômico a partir de famílias com múltiplos afetados revelou quatro possíveis lócus de susceptibilidade para psoríase assim chamados: Psors 1, 2, 3 e 4 localizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q respectiva- mente (Elder, 2001). Conexões genéticas entre a psoríase e a Doença de Crohn: ambas correlacionam-se com o cromossomo 6, região 6p21 (Psors-1) e região 6p23 (IBD3) da Doença de Crohn, os quais são vizinhos do gene que codifica TNF- α, cuja transcrição esta aumentada em ambas doenças. Discute-se se mutações em TNF-α aumentaria risco para desenvolver psoríase ou Crohn (Najarian & Gottlieb, 2003). IMUNOPATOGÊNESE Histopatologia de lesão de psoriase caracteriza-se por hiperplasia da epiderme, HISTÓRICO Hipocrates (460-377 a.C.) utilizou as pala- vras psora (em grego = prurido) e lepra para descrever o que hoje se reconhece como psoríase. Robert Willan (1757-1812) distin- guiu definitivamente a psoríase da verdadeira lepra subdividindo-a em dois tipos, mas per- manecendo a nomenclatura confusa: lepra graecorum e psora leprosa, até que Von Hebra (1816-1880) unificou a terminologia definitiva para psoríase. CONCEITO Psoríase, cuja lesão clássica corresponde à placa eritematosa recoberta por escamas micáceas é doença inflamatória crônica da pele, de base genética, caracterizada por hiperplasia da epiderme, isomorfismo, caráter recidivante e largo espectro de manifestações clínicas. EPIDEMIOLOGIA Ocorre universalmente, igualmente em homens e mulheres, sendo das mais comuns doenças cutâneas. Estima-se acometer entre 1 a 2% das populações da Alemanha, Inglaterra e Estados Unidos. Aspectos ambientais, geográficos e mesmo étnicos podem interferir na incidên- cia. É menos comum nas regiões tropicais e subtropicais. É considerada rara em negros da África Ocidental e em Afro-Americanos. A incidência é baixa no Japão e praticamente inexistente entre indígenas da América do Norte e do Sul (Elder et al.1994, Christophers, 2003). A idade de inicio do quadro é bimodal, i.e. um pico de incidência na segunda década de vida e outro na quinta década associando-se a antígenos de histocompatibilidade distintos (Arruda et al. 2001). Pode ocorrer na tenra infância e na velhice. O inicio antes dos 15 anos correlaciona-se com maior porcenta- gem de superfície corporal comprometida e ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 16
  19. 19. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Epidemiologia, genética e imunopatogênese| 17 paraceratose e infiltrado inflamatório em faixa às custas principalmente de linfócitos. Até o final dos anos 80, a proliferação e desenvolvimento dos queratinócitos associa- dos a alterações intracelulares dos mesmos, constituíram-se no alvo primordial de pesqui- sas relativas à patogênese da psoríase. Contudo, evidências tais como: Metotrexato ser eficaz tanto para as lesões cutâneas quanto para as artropatias psoriática; Ciclosporina, que é droga imuno- moduladora, ser altamente eficaz na psoría- se; e toxinas anti-linfócito T, como o difititox denileuquina, serem capazes de induzir rápi- da resposta clinica - direcionaram o enfoque para o papel do linfócito T ativado na imuno- patogênese da psoriase. Adequada compreensão dos mecanis- mos imunes envolvidos nos remete à breve revisão dos tópicos: Ativação do linfócito T Para ser ativado o linfócito T necessita de interação com a célula apresentadora do antí- geno. O sinal principal provido por antígenos ligados a moléculas do Complexo de Histocompatibilidade Maior (MHC) classe I ou II. Demais sinais decorrentes da interação com moléculas presentes na superfície celu- lar de ambas as células. Apresentação de antígenos As células dendríticas entre as quais a célula de Langerhans da epiderme são efi- cientes apresentadoras de antígenos. Estas células exibem vários receptores de membra- na, como receptores para IL-1, IL-6, TNF-α, INF-γ, GM-CSF (fator estimulante de colônias de macrófagos), receptor Fc para IgG e IgE. E, expressam na superfície moléculas de ade- são e integrinas assim como secretam as cito- cinas seguintes: IL-1‚, IL-6, IL-12, IL-15 e IL-18. Sistemas Th1 e Th2 As citocinas são classificadas segundo suas capacidades de estimularem preferen- cialmente a imunidade mediada por células (sistema Th1 e Tc1), da qual fazem parte: INF- γ, TNF-α, IL-2, IL-12 e IL-18. Citocinas como IL- 4, lL-6, IL-10 e IL-13 estimulam a imunidade humoral (sistema Th2). Os linfócitos T CD4+ e CD8+ são capazes de produzir citocinas na linha Th1 ou Th2. A estimulação por IL-12 liberada por células den- dríticas ativadas induz diferenciação no sentido de produção de citocinas tipo Th1. Células CD4+ e CD8+ que liberam citocinas tipo Th2 possuem papel regulatório na medida que alta concentração de citocinas tipo Th2 suprimem as ações daquelas do tipo Th1. Transito dos linfócitos para a pele Células dendríticas migram para linfono- dos após fagocitarem moléculas, inclusive as derivadas de microorganismos, introduzidas na epiderme ou na derme. No linfonodo inte- ragem com células precursoras, nativas (naive cells), as quais transforma-se em célu- las T ativadas, proliferam e também se trans- formam em células de memória para aquela especifica molécula antigênica. E, desenvol- vem proteína de superfície denominada de antígeno leucocitário comum (CLA), molécula de adesão que media o processo de transito para a pele. Inflamação cutânea Linfócitos CLA-positivo correspondem a 10 a15% das células circulantes. Para torna- rem-se células efetoras devem reconhecer o antígeno especifico que lhe são apresenta- das por células dendríticas abundantes na pele. Tornando-se ativadas produzem série de moléculas inclusive citocinas de tipo Th1 ou Th2. O fator mediador de ativação nuclear da célula T ativada é denominado fator de transcrição nuclear κ B (NFκB), presente no ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 17
  20. 20. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 18 | Epidemiologia, genética e imunopatogênese citoplasma sob inibição da proteína IκB. Ocorrendo degradação de IκB, o fator NFκB transloca-se para o núcleo onde promove transcrição de várias proteínas de importân- cia na resposta inflamatória e imune, tais como: TNF-α, IL-1β, IL-2, GM-CSF, ICAM-1, VCAM-1, E-selectina, receptor para IL-2, e induz ciclooxigenase 2. A translocação do NFκB pode ser iniciada pelo INF-γ, moléculas oxidantes, viroses, antígenos bacterianos, ésteres e mitógenos para célula T. Porém, quem desencadeia o processo inflamatório na psoriase? Dados clínicos e biológicos sugerem que processos infeccio- sos podem desencadear a psoríase, entre eles infecções virais agudas, por estreptoco- cos β - hemolíticos e mesmo por Staphylococcus aureus (Ortonne, 1996). Em modelos teóricos e de experimenta- ção, consistentes com o paradigma da imuno-vigilância, antígenos, auto-antígenos ou traumas (fenômeno de Kobner) iniciam o processo (Messen, 1995, Norris et al. 1997, Prinz, 1999, Robert & Kupper, 1999, Kirby, 2001). Antígenos penetram na epiderme e são captados por células dendríticas, incluindo células de Langerhans apresentadoras de antígenos (APC cells). Estas células migram para linfonodos regionais, onde apresentam moléculas antigênicas para células precursoras, nativas (naive cells), ou seja, células que ainda não foram ativa- das por quaisquer outros antígenos, que estão circulando entre os linfonodos e a corrente sangüínea, (Lebwohl, 2003). O processo de apresentação do antígeno e ativação do linfócito T é complexo e envol- ve a participação de vários sinais co-estimu- latórios e percorre vários passos que resul- tam na síntese aumentada de mRNA para ati- vação de genes tais como da IL-2 e IL-2R. Após ativação, linfócitos T proliferam e diferenciam-se em células efetoras do tipo Th1 ou Th2. Conjunto de evidências permitem definir a psoriase como enfermidade do tipo Th1, caracterizada pela predominância de células T CD8+ na epiderme e CD4+ na derme, ambas produzindo citocinas tipo Th1. Durante o processo de ativação e matura- ção os linfócitos T passam a expressar uma glicoproteína de membrana, CLA, que o capacita a sair do vaso sangüíneo e migrar para a pele. Este processo de tráfego do lin- fócito T CLA positivo para a pele envolve inte- rações com várias moléculas de adesão e quemoquinas, e corresponde a processo importante da patogênese, (Kruger, 2002). Linfócitos T Th1 e Tc1, agora presentes na derme e epiderme, interagem com queratinó- citos da epiderme e com células residentes. A presença continuada de linfócitos T ativados determina seqüência de alterações epidérmi- cas, angiogênese e inflamação linfócito mediada, (Kruger, 2002, Lebwohl, 2003, Victor, 2003). As citocinas detectadas correspondem aquelas do perfil Th1 com preponderância de IL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ e particularmente TNF-α (Gotlieb, 2001). O papel central do TNF-α pode ser exemplificado pelo relato de caso de paciente com Doença de Crohn que ao ser tra- tado com anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF-α humanizado, apresentou melhora dramática de quadro grave de psoríase asso- ciada (Najarian & Gottlieb, 2003). A etapa seguinte é a hiperproliferação de queratinócitos. Algumas citocinas, como IL-1 e IL-6 atuariam como mitógenos para querati- nócitos, assim como INF-γ quando injetada na pele, mas, não in vitro. A continua libera- ção de citocinas pró-inflamatórias a partir de células T ativadas e, conseqüente migração de linfócitos para a epiderme, além de ativar citocinas como, por exemplo, o Fator de Crescimento Epitelial (EGF) ativam outras de importância no processo de hiperplasia per- sistente da epiderme. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 18
  21. 21. Epidemiologia, genética e imunopatogênese | 19 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA A liberação de IL-8 é a provável causa da quimiotaxia de neutrófilos, também presente no infiltrado inflamatório da placa psoriática (Glitzer 1996). O processo inflamatório igual- mente desencadeia a liberação de Fator de Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) e mesmo de outras citocinas angiogênicas, compondo o quadro de vasos neoformados observado no padrão histopatológico da lesão psoriática (Detmar, 1995). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arruda LHF, Campbell GAM, Takahashi MDF. Psoríase. An bras Dermatol 2001; 76: 141-167. 2. Christophens E. Clin Exp Dermatol. 2001; 26:414-320. 3. Christophens E & Mrowietz. Psoriasis. In: Fitzpatrick’s. Dermatology in General Medicine. Freedberg IM, Eisen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Eds. McGraw-Hill. New York. 6th Edition. 2003.Chapter 8th. Pag: 407-427. 4. Detmar M, Yeo KT, Nagy JA, et al. Keratinocyte-derived vascular permeability factor (vascular endothelial groth factor) is a potent mitogen for dermal microvascular endothelial cells. J Invest Dermatol 1995; 105: 44-50. 5. Elder JT, Nair RP, Voorhees JJ. Epidemiology and the Genetics of Psoriasis. J Invest Dermatol 1994, 102: 24s-27s. 6. Elder JT, Nair RP, Henseler T, et al. The Genetics of Psoriasis 2001. Arch Dermatol 2001; 137: 1447-1454. 7. Faber EM & Nall ML. Dermatologica 1974; 148: 118-123. 8. Gillitzer R, Ritter U, Spandau U, et al. Differential expression of GRO-· and IL-8 mRNA in pso- riasis: amodel for neutrophil migration and acumulation in vivo. J Invest Dermatol 1996; 107: 778-782. 9. Gottlieb AB. Psoriasis.Imunnopathology and Imunnomodulation. Dematol Clin 2001;19: 649-657. 10. Kirby B & Griffiths CEM. Psoriasis: the future. Br J Dermatol 2001; 144: 37-43. Kruger GG & Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinical issues. J Invest Dermatol 1994; 14s-18s. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 19
  22. 22. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 20
  23. 23. Manifestações clínicas e diagnóstico| 21 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Manifestações clínicas e diagnóstico Maria Denise Fonseca Takahashi 1 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 1 Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP Mestrado e Doutorado pela FMUSP Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira 2ANEXO ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 21
  24. 24. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 22 | Manifestações clínicas e diagnóstico A lesão típica de psoríase seja ela uma única pápula ou extensa placa, é sempre característica e apresenta: eritema escamação pápula O eritema é vivo, vermelho claro ou rosa intenso, na maioria das lesões. Nos membros inferiores pode ter também tom violáceo. O eritema é mais intenso quando a escamação está ausente ou diminuída – nas lesões em áreas de dobras, na psoríase eritrodérmica, por exemplo. Nos doentes de pele escura o eritema é bem menos vivo, mas ainda assim perceptível. As escamas são classicamente branco- prateadas, estratificadas. O acúmulo das mesmas é variável podendo ocorrer formas rupióides com escamocrostas amareladas ou mesmo acinzentadas, e lesões em que a escamação é mínima – psoríase eritrodérmi- ca, psoríase invertida. As escamas podem também ser removidas por tratamentos e pelo ato de coçar. A lesão de psoríase é elevada sobre a superfície da pele. O espessamento da pele na lesão é devido à acantose epidérmica e à presença das escamas, e em menor grau, à inflamação dérmica, tornando o termo “infil- tração” inadequado para se referir a esse espessamento. Uma porcentagem dos doen- tes, no entanto apresenta prurido e liquenifi- cação secundária ocorrendo, aí sim, uma ver- dadeira infiltração. A lesão típica de psoríase apresenta ainda outras características: uniformidade definição sinal de Auspitz zona clara perilesional As lesões são semelhantes entre si e apresentam alterações iguais em todos os seus pontos – lesões anulares correspondem a lesões regressivas. São classicamente bem demarcadas, com bordas nítidas. Essas características se perdem com o tratamento. A curetagem metódica de Brocq eviden- cia dois sinais clínicos na lesão – o sinal da vela revelando a estratificação das escamas e o sinal de Auspitz, característico da psoría- se, e que corresponde a pequenos pontos de sangramento quando a escamação é removi- da. Esse sinal tem valor diagnóstico, mas está ausente na psoríase invertida e pustulo- sa e na maioria dos casos eritrodérmicos. Nas placas psoriáticas pode ser identificada zona clara perilesional – o halo de Woronoff. Característico ainda da psoríase é a pre- sença do fenômeno de Koebner identificado geralmente por lesões lineares em áreas de trauma prévio. Também característico é o comprometimento ungueal, que ocorre em 50% a 80% dos doentes. Comprometimento ungueal da psoríase Alterações ungueais podem preceder a psoríase na pele por vários anos e podem ser, inclusive, manifestação isolada da doença. O grau de envolvimento depende da localiza- ção do processo psoriático no aparelho ungueal e da intensidade e tempo de evolu- ção desse processo. depressões cupuliformes - prega ungueal proximal onicólise, “manchas de óleo” e hiper- queratose subungueal – leito ungueal onicodistrofia e traquioníquia – matriz ungueal anoníquia – acrodermatite contínua Depressões cupuliformes e onicólise são as alterações mais freqüentes. A onicólise aparece subitamente e pode regredir mesmo sem tratamento. Helconixe (unha erosada ou ulcerada) pode também ocorrer. Essa altera- ção, no entanto, é mais freqüentemente observada em doentes sob tratamento com ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 22
  25. 25. Manifestações clínicas e diagnóstico | 23 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA retinóides orais. A anoníquia, observada geralmente nos casos de acrodermatite con- tínua de longa evolução, se deve à formação de pústulas que acabam acometendo todo o aparelho ungueal. Comprometimento de mucosas e semi- mucosas O envolvimento das mucosas é raro na psoríase, e não é específico. Ocorre, nos doentes de psoríase, uma incidência maior tanto de língua geográfica como de língua fis- surada. O comprometimento das semimuco- sas, por outro lado, é relativamente freqüente, especialmente nos lábios de crianças e ado- lescentes e na glande de homens adultos. Formas de apresentação clínica Psoríase vulgar ou em placas Psoríase em gotas Psoríase eritrodérmica Psoríase pustulosa Psoríase em placas, vulgar ou numular Observada em quase 90% dos doentes, difere em gravidade e curso de acordo com o início do quadro. A psoríase de início tardio se apresenta geralmente com: placas típicas em áreas de maior trauma de pele evolução crônica, estável As placas podem ser pequenas, de pou- cos centímetros, ou grandes, tomando área extensa da região afetada. Pode ocorrer regressão da lesão de forma espontânea ou por tratamento, ocorrendo lesões anulares. As áreas mais afetadas são cotovelos, joelhos, couro cabeludo, região lombo-sacra, umbigo. Ocasionalmente há lesões em áreas intertriginosas (psoríase invertida) ou em áreas seborréicas (seborríase). No couro cabeludo é afetada com maior freqüência a região retroauricular, sendo tam- bém comuns, as placas no pavilhão auricular. Podem ocorrer lesões penianas nos homens e pubianas nas mulheres. Lesões em mãos representam as de maior dificuldade terapêu- tica na psoríase estável. A psoríase de início precoce e especial- mente a que se inicia antes dos 15 anos de vida costuma apresentar: história familiar de psoríase curso irregular, instável maior número de lesões Koebner mais freqüente maior dificuldade terapêutica Na criança pode acometer áreas da fral- da. São muito características, em crianças maiores, as lesões em pálpebras e semimu- cosa dos lábios, áreas de acometimento excepcional em adultos. Também característi- co da psoríase infantil é o acometimento foli- cular, melhor detectado nas lesões dos mem- bros. Formas mínimas da infância podem se apresentar com máculas hipocrômicas bem delimitadas, em que o eritema e a descama- ção são efêmeros e quase nunca observa- dos. Mesmo a psoríase estável do adulto pode sofrer surtos de agudização com dissemina- ção das lesões. As causas de piora, mais comumente identificadas são tratamentos tópicos intempestivos, queimadura solar, sus- pensão de corticoterapia sistêmica e uso de drogas que pioram psoríase – lítium, cloroqui- na, betabloqueadores, antinflamatórios não hormonais. Psoríase em gotas erupção aguda adolescentes e adultos jovens pápulas eritemato-escamosas de pou- cos milímetros a 1,0 ou 1,5 cm de diâmetro lesões múltiplas em tronco e raiz dos membros antecedente de estreptococcia Cinquenta e seis a 85% dos doentes apre- ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 23
  26. 26. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 24 | Manifestações clínicas e diagnóstico sentam evidências de infecção estreptocóci- ca uma a duas semanas antes do início do quadro, geralmente infecção de vias aéreas superiores. Em 30% desses doentes há reso- lução do quadro em poucos meses. Outros doentes, no entanto, evoluem com lesões em placas. Psoríase eritrodérmica forma generalizada da doença eritema predomina febre e comprometimento sistêmico A eritrodermia ocorre em indivíduos com psoríase em placas que sofrem agudização por qualquer dos fatores de piora listados anteriormente. Pode também se estabelecer na evolução da psoríase pustulosa generali- zada. As manifestações sistêmicas mais fre- qüentes são febre, taquicardia e linfadenopa- tia. Nos casos mais graves, pelo fluxo san- guíneo muito aumentado na pele, há impor- tante perda de calor e hipotermia. A perda de água trans-epidérmica também está muito acima da normal, principalmente pelo com- prometimento da função barreira da pele podendo ocorrer desidratação e diminuição do débito cardíaco. Também pelo compro- metimento da função barreira da pele pode ocorrer bacteremia e septicemia. Febre até 38ºC é comum na eritrodermia. Acima des- ses níveis ou na vigência de hipotermia, focos infecciosos e principalmente septice- mia devem ser investigados. Nos casos de evolução prolongada há, pela descamação contínua, importante perda protéica levando a hipoalbuminemia e perda de massa muscular. Psoríase pustulosa Qualquer forma de psoríase pode apre- sentar algumas pústulas especialmente quando ocorrem lesões palmo-plantares. Existem, no entanto, formas pustulosas de psoríase onde, na grande maioria das vezes, as lesões típicas não estão presentes. São elas: psoríase pustulosa generalizada psoríase pustulosa em placas pustulose palmo-plantar acrodermatite contínua de Hallopeau Psoríase pustulosa generalizada A psoríase pustulosa generalizada de Von Zumbusch ocorre em doentes de psoríase vulgar submetidos a qualquer dos fatores de piora já referidos, sendo mais freqüentemen- te desencadeada pela suspensão ou redu- ção de corticóides sistêmicos. Quando em gestantes pode corresponder ao impetigo herpetiforme. Caracteriza-se por: episódios de febre alta erupção súbita generalizada pústulas estéreis de 2 a 3 mm manifestações sistêmicas As pústulas, sobre pele intensamente erite- matosa, aparecem em surtos e se disseminam no tronco e membros, chegando a afetar pal- mas, plantas e leito ungueal. A face costuma ser poupada. A confluência rápida das pústu- las provoca descolamentos epidérmicos extensos lembrando a necrólise epidérmica tóxica. Quando o quadro se desenvolve não há, via de regra, lesões clássicas de psoríase. Além da febre ocorrem outras manifesta- ções sistêmicas como perda de peso, fraque- za muscular, leucocitose, hipocalcemia e aumento de VHS. As complicações sistêmi- cas podem ser graves ou mesmo fatais como resultado das manifestações variadas de doença sistêmica grave, falha cardíaca e infecções intercorrentes. Psoríase pustulosa em placas ou anular Corresponde a forma localizada de pso- ríase pustulosa e se manifesta por surtos de lesões anulares com eritema e pústulas, loca- lizadas em geral no tronco e raiz dos mem- ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 24
  27. 27. Manifestações clínicas e diagnóstico | 25 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA bros, sem qualquer manifestação sistêmica. É quadro raro, ocorrendo em geral em adul- tos, e lesões típicas de psoríase não estão presentes. Pustulose palmo-plantar Engloba as condições descritas anterior- mente pelos nomes: Pustulose palmoplantar persistente Pustulose palmoplantar abacteriana Psoríase pustulosa das extremidades de Barber Bacteride pustulosa de Andrews A pustulose palmo-plantar apresenta as caracteristicas: quadro crônico indivíduos adultos mais freqüente em mulheres na propor- ção de 3:1 surtos de pústulas estéreis comprometimento simétrico de palmas e/ou plantas ausência de manifestações sistêmicas As pústulas, de 2 a 4 mm, aparecem sobre pele normal de palmas e/ou plantas. São rodeadas por halo eritematoso e desse- cam, ser se romper, formando crosta marrom que se destaca em 8 a 10 dias. Os surtos ocorrem a intervalos irregulares e podem ser precedidos de prurido ou queimação local. Períodos de remissão podem ocorrer mesmo sem tratamento. O quadro pode estar asso- ciado a doença inflamatória óssea ou articu- lar. A Síndrome SAPHO inclui sinovite, acne, pustulose palmoplantar, hiperostose e osteí- te, especialmente do esterno. Acrodermatite contínua de Hallopeau curso crônico sem tendência a remissão espontânea pústulas ou lagos de pus dedos das mãos e mais raramente dos pés As pústulas geralmente se iniciam nas pontas dos dedos e se estendem às dobras periungueais. Elas se multiplicam, coales- cem, formando lagos de pus e deixando áreas eritematosas brilhantes onde surgem, em surtos, novas lesões. Pústulas no leito e matriz ungueal acabam finalmente levando à perda da lâmina ungueal e, nos casos de longa duração, à anoníquia. A doença pode permanecer confinada aos locais de comprometimento inicial ou pode se estender acometendo, após anos de evolução, vários dedos ou mesmo toda a mão ou todo o pé. O quadro de acrodermatite contínua cor- responde à manifestação localizada da pso- ríase pustulosa generalizada. Existem casos de psoríase pustulosa generalizada que, após remissão do quadro generalizado, per- manecem lesões localizadas nos dedos. Psoríase artropática Quase todas as formas de psoríase podem cursar com artrite. A incidência de artrite nos doentes é de cerca de 10% a 20%. Não há estudos estabelecendo essa freqüên- cia de acordo com a forma clínica da doença. A artrite pode preceder o quadro cutâneo. Mais freqüentemente, no entanto, surge após meses ou anos do início da psoríase na pele. A artrite na psoríase pode ser: mono ou oligoarticular assimétrica simétrica axial mutilante A primeira forma é a mais comum. Acomete as pequenas articulações das mãos ou dos pés e menos freqüentemente também as articulações dos joelhos. Outras articula- ções são mais raramente acometidas. A artrite simétrica pode ser indistinguível da artrite reumatóide. A artrite axial acomete a coluna vertebral e/ou articulação sacro-ilíaca e está associada ao HLA-B27. A artrite muti- lante é rara e indistinguível da que pode ocor- ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 25
  28. 28. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 26 | Manifestações clínicas e diagnóstico rer nos casos graves de artrite reumatóide. Além de artrite, os doentes de psoríase mostram freqüência aumentada de colite ulcerativa (também relacionada ao HLA-B27) e doença de Crohn. Diagnóstico Na psoríase em placas o diagnóstico é eminentemente clínico, dada a distribuição típi- ca das placas e à fácil obtenção do sinal do orvalho sangrento pela curetagem metódica de Brocq. Este sinal auxilia sobremaneira também o diagnóstico da psoríase em gotas. Alterações ungueais e lesões no couro cabeludo podem auxiliar o diagnóstico. Quadros menos típicos, no entanto, podem exigir biópsia e exame his- topatológico para o diagnóstico. Histopatologia A melhor lesão a ser biopsiada é pápula inicial ou placa em expansão. No último caso, a biópsia deve ser realizada na borda, sem inclusão de área de pele sã perilesional. As primeiras alterações na pele psoriáti- ca são a vaso-dilatação e infiltrado perivas- cular. Este infiltrado invade a epiderme, onde surge discreta espongiose, invasão de neu- trófilos e paraqueratose. Em uma lesão defi- nida de psoríase ocorre alongamento regu- lar dos cones epiteliais, com afinamento na porção suprapapilar. Na epiderme ocorre paraqueratose, desaparecimento da cama- da granulosa e presença de agrupamentos de neutrófilos - os microabscessos de Munro. Pode ocorrer, particularmente na psoríase pustulosa, a presença de cavida- des contendo neutrófilos - as pústulas espongiformes de Kogoj. As papilas dérmi- cas estão alargadas e edemaciadas e exi- bem capilares dilatados e tortuosos. O infil- trado inflamatório presente é discreto e com- posto de células mononucleares, particular- mente linfócitos. O quadro histológico da psoríase pode não ser específico. A presença de microabs- cesso de Munro ou da pústula espongiforme permitem o diagnóstico da condição. O diag- nóstico diferencial das dermatoses psoriasi- formes inclui dermatite seborréica, eczemas em geral, pitiríase rubra pilar, micose fungói- de e sífilis secundária. Curso e evolução Remissão do quadro, inclusive por longos períodos, pode ocorrer, mas não costuma ser a regra. Em geral, após o desencadeamento da psoríase, algum tipo de tratamento é necessário para o controle das lesões e, depois de obtido o controle, algum tratamento de manutenção costuma ser necessário. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 26
  29. 29. Manifestações clínicas e diagnóstico| 27 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. McGrawHill, New York, 2003, p. 495-521 2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology. New York, Mosby. 2003, p. 124-49 3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology. Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. Blackwell Science, London, 2005, p. 35.1-35.69 4. Henseler T, Christophers E: Psoriasis of early and late onset: Characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 13: 450, 1985 5. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP & Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press 6. Mobini N, Toussaint S & Kamino H: Noninfectious erythematous, popular, and squa- mous diseases. In: Elder DE, Elenitsas R, JohsonsonJr BL & Murphy GF (eds): Levers´s Histopathology of the Skin, 9th edition, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, p 179-214. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 27
  30. 30. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 28
  31. 31. Diagnóstico diferencial da psoríase | 29 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Diagnóstico diferencial Maria Denise Fonseca Takahashi 1 Departamento de Dematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 1 Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP Mestrado e Doutorado pela FMUSP Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira 3ANEXO ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 29
  32. 32. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 30 |Diagnóstico diferencial da psoríase Apesar de usualmente ser fácil o diagnós- tico clínico da psoríase, lesões ou quadros menos típicos devem ser diferenciados de muitas dermatoses de acordo com a apre- sentação clínica da doença. Dermatite seborréica: as lesões apresen- tam eritema menos intenso, são menos defi- nidas e a escamação costuma ser menor, podendo ser graxenta. Lesões figuradas no tronco e o intertrigo seborréico podem ser indistinguíveis da psoríase se lesões em outras áreas não estão presentes. No couro cabeludo as lesões são mais difusas e mais evidentes na orla. No quadro generalizado de dermatite seborréica costuma ocorrer infec- ção bacteriana secundária – excepcional na psoríase – sendo característico o comprome- timento das áreas seborréicas da face. Dermatite seborréica eritrodérmica é mais fre- qüente em recém nascidos. Nos casos raros da condição em adultos, pode ser necessária biópsia para o diagnóstico se não há antece- dentes de lesões típicas de psoríase. Eczemas: O eczema disidrosiforme de pal- mas e/ou plantas pode simular pustulose palmo-plantar, especialmente quando sobre ele se assesta infecção bacteriana secundá- ria. Quando nas palmas, a localização prefe- rencial do quadro nas laterais dos quirodácti- los, permite a diferenciação. Nas plantas o diagnóstico é mais difícil. Quando não há possibilidade de biópsia para exame histopa- tológico, tratamento de prova e seguimento do doente em longo prazo, acabam permitin- do diferenciar os dois quadros. Eczema hiperqueratótico das palmas ou das plantas é diferenciado por vezes com dificuldade. A borda da lesão costuma não ser tão bem definida como na psoríase e a cor tem algum tom acinzentado. A presença de alterações ungueais características da psoríase pode ajudar no diagnóstico. Psoríase em grandes dobras e no pênis deve ser diferenciada da dermatite de conta- to. Nesta condição a demarcação das lesões costuma ser menos nítida, o mesmo ocorren- do no eczema numular. Aqui, a descamação é menor e costuma haver crostas e algum grau de exsudação. Líquen simples crônico com lesões nas pernas ou couro cabeludo pode ser indistin- guível da psoríase daqueles doentes que apresentam prurido nas lesões. A presença de outras lesões – em joelhos, cotovelos e unhas - pode definir o quadro. Na dermatite eczematosa generalizada, eritrodérmica, em geral dermatite atópica ou de contato, a liquenificação intensa, a presen- ça de microvesículas ou crostas e história das lesões prévias, especialmente da localização das mesmas, permite o diagnóstico. Micoses superficiais: Nas lesões de tinha crural ou da pela glabra o eritema é menos vivo e a marginação costuma ser característi- ca, podendo assim ser distinguido da psoría- se invertida e em placas, respectivamente. Nas crianças, a possibilidade da ocorrência de psoríase na face torna possível o diagnós- tico diferencial com tinha da face. O exame clínico cuidadoso permite a identificação de marginação das lesões. Casos iniciais de tinha microspórica no tronco, em que as lesões são pequenas e múltiplas e a margina- ção ainda não é evidente podem lembrar psoríase em gotas. O eritema mais escuro e o prurido alertam para o diagnóstico. Na tinha do couro cabeludo, podem ocor- rer placas descamativas, mas o exame cuida- doso sempre permite identificar tonsura. Tinha do pé e, mais raramente das mãos, podem cursar com vesículas ou bolhas e sofrer infecção bacteriana secundária e apre- sentar pústulas. Nesses casos as lesões não são uniformes como na pustulose palmo- plantar. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 30
  33. 33. Diagnóstico diferencial da psoríase | 31 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Em todos esses casos, o exame micológi- co permite rapidamente o diagnóstico. No intertrigo moniliásico, costuma ser característico o bordelete descamativo e a presença de pequenas pápulo-pústulas saté- lites. Em casos de dúvida o exame micológico permite rapidamente o diagnóstico. O eritras- ma se manifesta com lesões bem demarca- das, mas de coloração vermelho escuro, acastanhadas, nas áreas flexoras, com fluo- rescência coral característica à luz ultravioleta. Sífilis secundária pode se apresentar com lesões múltiplas psoriasiformes, em gotas ou em pequenas placas. Em geral pode ser constatada também a presença de envolvi- mento de palmas, plantas e de lesões em áreas seborréicas na face. A presença de lin- fadenopatia, condilomas planos nas áreas perianais e genitais e as lesões mucosas per- mitem o diagnóstico. Na sífilis congênita, também as rágades perorais permitem a dife- renciação. Em casos de dúvida, testes soro- lógicos devem ser realizados. Pitiríase rubra pilar pode apresentar placas eritemato-escamosas bem delimitadas indis- tinguíveis da psoríase. Pode ser diagnostica- da pelo envolvimento dos folículos pilosos com espículas córneas e pela hiperqueratose palmo-plantar. Quando eritrodérmica costu- ma ter cor salmão e apresentar áreas de pele sã características. Comprometimento folicular não tem valor para diferenciar pitiríase rubra pilar e psoríase na criança. Nesses casos o desenvolvimento de hiperqueratose palmo- plantar e a evolução do quadro vão finalmen- te permitir a diferenciação uma vez que o exame histopatológico pode não ser decisivo. Líquen plano com lesões hipertróficas nas pernas pode exigir biópsia e exame histopa- tológico para diferenciação, uma vez que nas pernas a cor da lesão psoriática pode tam- bém ser violácea. A presença de lesões orais no líquen plano e ungueais na psoríase, quando presentes, podem diferenciar os 2 quadros. Lupus eritematoso sub-agudo apresenta lesões psoriasiformes. São, no entanto, mais difusas, em áreas expostas, acometendo, em geral, face e antebraços. Outros sinais e sin- tomas no lupus podem estar ausentes tor- nando o exame histológico necessário para o diagnóstico. Pitiríase liquenóide crônica com freqüência simula psoríase em gotas. A escamação nas lesões é de cor branco-acastanhada e não estratificada e são excepcionais lesões no couro cabeludo. A curetagem metódica de Brocq é especialmente útil para diferenciar os dois quadros. Doença de Bowen se apresenta como placa eritemato-escamosa e pode simular placa solitária de psoríase. A escamação costuma ser menor mas, em geral, biópsia e exame histopatológico são necessários para o diag- nóstico correto. Acrodermatite enteropática apresenta lesões mais úmidas. As localizações das mesmas em joelhos e cotovelos, à semelhan- ça da psoríase, poderiam confundir o exami- nador, mas o acometimento peri-orificial defi- ne o quadro. Nos casos duvidosos a dosa- gem do zinco sérico permite o diagnóstico. Pênfigo foliáceo eritrodérmico tem o cheiro característico de ninho de rato e a pele do doen- te é mais úmida. Podem ser observadas áreas exulceradas. Nas pernas, se houver ainda áreas menos acometidas, podem ser identificadas vesículas ou bolhas flácidas e sinal de Nikolsky positivo. Em alguns casos o exame histopatoló- gico é necessário para o diagnóstico. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 31
  34. 34. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 32 | Diagnóstico diferencial da psoríase Eritrodermia por drogas geralmente é de instalação súbita e há história negativa de lesões prévias de psoríase e história positiva de exposição a medicamentos.. O exame his- topatológico costuma ser necessário para o diagnóstico. Eritrodermia da micose fungóide costuma apresentar infiltração intensa mas, em geral, o diagnóstico diferencial é difícil a menos que haja história prévia de psoríase. Na síndrome de Sèzary, o acometimento mais intenso, com infiltração de áreas expostas permite a sus- peita diagnóstica. Nos casos duvidosos o exame histopatológico pode ser útil. Pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinson raramente é tão generalizada como a psoría- se pustulosa de von Zumbusch e não cursa com febre e comprometimento sistêmico. A lesão primária é pústula flácida, de tamanho maior, que permite ver o nível do pus com flui- do mais claro acima. Nos casos duvidosos o exame histopatológico é decisivo. Pustulose exantemática aguda generalizada pode apresentar quadro idêntico ao da pso- ríase pustulosa generalizada. Costuma se ini- ciar pela face, com erupção autolimitada, aguda, generalizada, de pústulas estéreis sobre pele eritemato-edematosa em doentes sem história prévia de psoríase. Na maioria dos casos o quadro está relacionado à expo- sição prévia a medicamentos, principalmente a antibióticos. A confluência das pústulas na psoríase pustulosa generalizada pode levar a descola- mentos epidérmicos que poderiam sugerir a síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS) ou a necrólise epidérmica tóxica. A SSSS, no entanto costuma ocorrer em recém-nascidos e não foram descritos casos de psoríase pustu- losa generalizada nessa faixa etária. Quando o quadro ocorre em crianças maiores, exame histopatológico e identificação do foco estafilo- cócico podem ser necessários. Na necrólise epidérmica tóxica, a presença de lesões mucosas bem como o eritema mais escuro da pele acometida podem sugerir o diagnóstico. O exame histopatológico é decisivo. Herpes simplex pode ser considerado diagnóstico diferencial da acrodermatite con- tínua de início recente quando apenas um dedo está comprometido. A pesquisa de células gigantes virais pelo exame citológico ou o exame histopatológico podem ser necessários para o diagnóstico. Impetigo, geralmente por estreptococos, pode acometer a unha e tecidos periungueais e simular acrodermatite contínua. A presença de outras lesões, o caráter agudo do quadro e, se necessário, o exame bacterioscópico e cultura, permitem o diagnóstico. O diagnóstico diferencial da psoríase nas unhas depende da alteração presente: depressões cupuliformes - podem ocorrer em várias condições, as mais fre- qüentes sendo alopecia areata, eczema de mãos e líquen plano. Nessas duas últimas condições há sempre lesão da dermatose presente na pele ao redor das unhas afeta- das. Na alopecia areata a perda dos cabelos está sempre presente. Considera-se que depressões cupuliformes não associadas a lesões cutâneas correspondem geralmente a psoríase. onicólise - As manchas de óleo asso- ciadas quase sempre permitem o diagnóstico de psoriase. Também, o estabelecimento rápido do quadro é característico na psoría- se. Na onicólise traumática, são acometidas as unhas mais sujeitas a traumas. hiperqueratose sub-ungueal - o princi- pal diagnóstico que deve ser considerado na é onicomicose, devendo-se sempre realizar exame micológico, pois mesmo na psoríase ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 32
  35. 35. Diagnóstico diferencial da psoríase| 33 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA de unha pode ocorrer micotização secundá- ria. Na pitiríase rubra pilar a hiperqueratose característica ocorre nas bordas livres laterais das unhas, mas também na psoríase isso pode ocorrer. Nas outras condições em que a hiperqueratose sub-ungueal pode ocorrer (eczemas, micose fungóide, etc) a lesão de pele e não da unha vai permitir o diagnóstico. distrofia ungueal: deve-se afastar a possibilidade de onicomicose pelo exame micológico. O diagnóstico de outras afec- ções será realizado pelo quadro cutâneo associado. A traquioníquia, observada na síndrome das 20 unhas, pode ocorrer na psoríase, líquen plano e alopecia areata. O diagnóstico diferencial só é possível na presença das lesões cutâneas concomitantes. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 33
  36. 36. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 34 | Diagnóstico diferencial da psoríase REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. McGrawHill, New York, 2003, p. 495-521 2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology. New York, Mosby. 2003, p. 124-49 3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology. Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. Blackwell Science, London, 2005, p. 35.1-35.69 4. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP & Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press. ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 34
  37. 37. Tratamento tópico | 35 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Tratamento tópico Gladys Aires Martins 1 Aiçar Chaul 2 1 mestre em dermatologia pela UFMG, professora voluntária da Faculdade de Medicina da UnB, coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnB Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira 2 Professor Adjunto IV Chefe da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde pública da Universidade de Goiás Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de Goiás Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira 4ANEXO ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 35
  38. 38. Ceratolíticos / hidratantes: - ácido salicílico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar. - uréia 5 a 20% em creme, pomada loção. - lactato de amônia 12% em loção e creme - ceramidas em creme ou loção Outros: - águas termais - óleo mineral Corticosteróides Tópicos Os corticosteróides são substâncias sinte- tizadas nas glândulas adrenais (glicocorticos- teróides e mineralocorticosteróides). Sulzberger e Witten há mais de 50 anos des- creveram o potencial terapêutico da hidrocor- tisona. Desde então, vários de seus derivados vêm sendo pesquisados, visando aumentar CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 36 |Tratamento tópico A administração de medicamento dire- tamente sobre a lesão cutânea permite minimizar possíveis efeitos colaterais em outros órgãos e na pele não lesada. Nas formas leves de psoríase, a terapêutica tópica, seja em monoterapia, seja combina- da , costuma ser suficiente para o controle das lesões. Nas formas moderadas a graves, o tratamento local, quando associ- ado à fototerapia e/ou à terapia sistêmica, propicia mais conforto ao paciente e acel- era a melhora. Tópicos ceratolíticos , emolientes ou umectantes deverão sempre ser incluídos em qualquer programa ter- apêutico, seja como coadjuvante, seja em alternância com os produtos ativos e nas fases assintomáticas. Na tabela I, estão relacionados os tipos de medicamentos tópicos disponíveis no Brasil e, na tabela II, os coadjuvantes tópicos. Os ret- inóides de uso tópico em psoríase – tazaroteno e bexaroteno – não foram incluídos na tabela I por não estarem disponíveis em nosso meio, o primeiro devido à ausência de comercialização e o segundo por ainda se encontrar em fase de estudos III, não aprovado. Tabela I: Terapêutica tópica da psoríase: drogas ativas Drogas ativas Formas de apresentação CORTICOSTERÓIDES pomada, creme, gel, loção cremosa, loção capilar, fita oclusiva e injeção intra-lesional ANÁLOGOS DA VITAMINA D pomada (calcipotriol, calcitriol) COALTAR e LCD xampu, loção capilar, formulações magistrais ANTRALINA formulações magistrais IMUNOMODULADORES pomada e creme (tacrolimus, pimecrolimus) Tabela II - Terapêutica tópica da psoríase: coadjuvantes ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 36
  39. 39. Tratamento tópico | 37 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA sua ação antiinflamatória e reduzir os efeitos colaterais. Sua atividade se expressa por: 1) Ação antiinflamatória a. redução da quimiotaxia leucocitária b. inibição da fosfolipase A2, inibindo a formação das prostaglandinas e leucotrienos c. redução da síntese de moléculas pró- inflamatórias: citocinas, interleucinas e pro- teases d. redução da liberação das citocinas e. redução da permeabilidade capilar 2) Ação antiproliferativa (antimitótica) a. redução da síntese do DNA, principal- mente pelos corticosteróides fluorados que são mais potentes. 3) Ação imunossupressora a. redução da proliferação linfocitária e secreção das linfocinas b. depleção de macrófagos teciduais c. depleção das células de Langerhans 4) Ação vasoconstritora: a. redução do eritema, também rela- cionada à sua potência. 5) Ação antipruriginosa: a. inibição da sensibilização do mas- tócito, da liberação de mediadores e da IgE. A potência dos corticosteróides tópicos depende: 1- das características químicas e farma- cológicas da molécula 2- da concentração no veículo 3- do tipo do veículo, alguns variam a potência conforme sejam veiculados em: 3.1- ungüento (absorção muito alta) 3.2- pomada (absorção alta) 3.3- creme e loção cremosa (absorção média) 3.4- solução) (absorção baixa) 4- da utilização ou não de oclusão A classificação dos corticosteróides tópi- cos baseia-se na ação vasoconstritora do fármaco e nos resultados de ensaios clíni- cos. Eis alguns exemplos: 1 – Potência muito alta Propionato de clobetasol 0,05% Valerato de diflucortolona 0,3% Halcinonida 0,1% Desoximetasona 2 – Potência alta Dipropionato de betametasona 0,05% Valerato de betametasona 0,1% Acetonido de triamcinolona Butirato de hidrocortisona Desonida 0,05% Desonida 0,1% 3 – Potência média Furoato de mometasona 0,1% Propionato de fluticasona 0,05% Acetonido de triamcinolona 0,1% Aceponato de metilprednisolona 0,1% Butirato de clobetasona 4 – Potência baixa - Acetato de hidrocortisona 1% - Dexametasona 0,1% a 0,2% Tempo de utilização dos corticosterói- des tópicos Não deve ultrapassar duas a três sema- nas para os de alta potência, quatro sema- nas para os de média potência e três meses para os de baixa potência. Na psoríase as respostas aos corticos- teróides tópicos variam conforme a forma clínica: resposta alta na psoríase invertida resposta moderada na psoríase do corpo resposta discreta na psoríase palmo- plantar e na psoríase ungueal ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 37
  40. 40. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 38 | Tratamento tópico Após a melhora clínica, deve-se tentar a substituição por corticosteróides de menor potência, explicitando no receituário o tempo adequado de uso, para prevenir efeitos cola- terais e a taquifilaxia. Corticosteróide intralesional pode ser utili- zado em lesões localizadas e persistentes, tendo-se maior cuidado com os efeitos cola- terais e rebote. O mais usado é o acetonido de triamcinolona diluído na concentração de 3 a 5 mg/ml, aplicado a cada 20 a 30 dias. Efeitos colaterais dos corticosteróides tópicos Atrofia cutânea epidérmica e dérmica, estrias, hipertricose, telangiectasias, púrpu- ras, dermatite perioral, erupções acneiformes, infecções bacterianas, virais e fúngicas, der- matite de contato, efeitos sistêmicos pela absorção percutânea. Síndrome de Cushing, supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, atraso no crescimento das crianças, osteoporose, dimi- nuição do cortisol plasmático, aumento da gli- cemia e da pressão arterial. Os corticosteróides tópicos podem ser usados na gestação e nas crianças, porém com mais cuidados, evitando aplicar em grandes extensões da pele e por tempo pro- longado. Tabela III - Corticosteróides tópicos em psoríase Substância Corticosteróides potência muito alta Corticosteróides potência alta Corticosteróides potência média Corticosteróides potência baixa Corticosteróides intralesionais Drogas Principais Propionato de clobetasol 0,05% e outros Dipropionato de betametasona 0,05% e outros Furoato de mometasona 0,1% e outros Acetato de hidro- cortisona 1% e outros Acetonido de triamcinolona Uso 1 x dia 1 x dia 1 x dia 2 x dia Lesões localizadas persistentes 3 a 5mg/ml Apresentação Pomada/Creme Loção Pomada/Creme Loção Pomada Creme Pomada/Creme Loção Frascos 2ml (40mg) Eficácia Moderada boa Fraca moderada Fraca Mínima fraca Boa Cuidados Efeitos colaterais com o uso prolongado Taquifilaxia Efeitos colaterais com o uso prolongado Taquifilaxia Efeitos colaterais com o uso prolongado Taquifilaxia Efeitos colaterais com o uso muito prolongado Atrofia Efeitos sistêmicos ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 38
  41. 41. Tratamento tópico | 39 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Análogos da Vitamina D As propriedades da vitamina D sobre a pele incluem estímulo à diferenciação dos queratinócitos, inibição da proliferação epidér- mica e modificação da resposta imune pela ligação aos receptores da vitamina D. Os análogos da vitamina D (calcipotriol pomada 50Ìg/g e calcitriol pomada 3Ìg/g) são metabó- litos biologicamente ativos e têm atividade antipsoriásica comparável a corticosteróide tópico grau III ou antralina, com a vantagem de não serem atrofogênicos nem induzirem taquifilaxia. São seguros e, em monoterapia, têm eficácia média para o tratamento de ata- que das formas leves e moderadas de psoría- se. Quando usados em esquemas combina- dos ou seqüenciais com corticoterapia tópica, permitem períodos de remissão mais prolon- gados, sem o efeito “rebote” que a monotera- pia com corticosteróide induz. O efeito secun- dário principal é a irritação cutânea local, que pode chegar a 20% com o calcipotriol. Além de prurido, eritema e ardor, podem ocorrer foliculite e alterações da pigmentaçàõ nos locais de aplicação. Calcipotriol e dipropiona- to de betametasona na mesma formulação diminui a irritação e o número de aplicações. Os riscos de alteração do metabolismo fosfo-cálcico são excepcionais com os deri- vados da Vitamina D por via tópica, se são respeitadas as normas de utilização aconse- lhadas: Calcipotrol: não aplicar em mais de 40% da superfície corporal, nem sob oclusão, não ultrapassando 100 g/semana Calcitriol: não aplicar em mais de 35% da superfície corporal e não utilizar mais de um tubo de 30g/dia Na tabela IV, estão os esquemas de primeira linha para psoríase em placa, excetuando-se as lesões localizadas na face e nas dobras que deverão, preferencialmente, ser tratadas com imunomodulador tópico. Alcatrão Os alcatrões de importância em uso derma- tológico são de 3 tipos: coaltar, ictiol e óleo de cade. Usado isoladamente, o coaltar tem ação moderada na psoríase em placa, mas quando associado aos raios UVB (método de Goeckerman original ou modificado), potenciali- za a ação destes, que podem ser utilizados na metade da dose eritematosa mínima. De odor desagradável, o coaltar é usado como opção Tabela IV - Terapia sequencial tópica de 1a linha para psoríase em placa 1ª opção 1º mês – Calcipotriol e dipropionato de betametasona na mesma formulação 1 vez ao dia 2º mês- Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6a e Calcipotriol e dipropionato de betametasona na mesma formulação aos sábados e domingos 1 vez ao dia 3º mês - - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido 2ª opção 1º mês: corticosteróide de média potência pela manhã e - Calcipotriol ou Calcitriol à noite 2º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6ª e corticosteróide 2 vezes ao dia aos sábados e domingos 3º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 39
  42. 42. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 40 | Tratamento tópico alternativa em concentrações variáveis de 1 a 5% sob a forma de pastas, pomadas, géis, loções e xampus (nestes últimos, sob a forma de liquor carbonis detergens).Preparações combinadas com ácido salicílico propiciam melhor absorção. Foliculite é o efeito colateral mais encontrado. Há relatos de carcinoma em áreas tratadas com coaltar, mas estudos experimentais ainda não estabeleceram com precisão o risco de carcino- genicidade. Antralina Embora seu mecanismo de ação na psoríase seja especulativo, acredita-se que a antralina tenha efeito citostático, reduzindo a atividade mitótica das células epidérmicas psoriásicas. Está indicada na psoríase em pla- cas,, ungueal e do couro cabeludo, sendo con- tra-indicada nas formas eritrodérmica e pustu- losa. Pode ser usada na infância e deve ser evi- tada na gravidez, devido à adição de ácido sal- icílico nas formulações. Na falta de produtos industrializados contendo antralina, são pre- scritas formulações magistrais que devem ser controladas através da observação da cor amarela clara (o pigmento marrom indica que o dioxiantranol foi oxidado e transformado em dímeros inativos). O antioxidante classicamente utilizado nas formulações é o ácido salicílico, que vem sendo substituído pelo ácido ascór- bico a 1 ou 2% com menor poder de irritação. A antralina produz resposta inflamatória dose- dependente na pele, sendo a concentração efi- caz próxima da concentração irritante. Em con- tato com o ar, oxida-se progressivamente e causa manchas na pele e nas vestimentas, o que inibe o seu uso. Praticamente, não há risco de toxicidade sistêmica e, comparativamente a calcipotriol e corticóide tópico, é considerada altamente eficaz em psoríase, levando a perío- dos de remissão prolongados. Em baixas con- centrações(0,05%), pode ser aplicada em todo o corpo, evitando rosto, dobras e genitais, por períodos de 1 a 12 horas. Para lesões em placa, pouco numerosas, preconiza-se a terapia de curto contato, com preparações contendo de 0,5% a 3% e tempo de aplicação variando de 10 minutos que são aumentados progressiva- mente até 1 hora. Imunomoduladores Tópicos O pimecrolimo (creme a 1%) e o tacrolimo (pomada a 0,03% e a 0,1%) são inibidores da calcineurina, com efeito discreto na psoríase. Podem ser indicados para formas localizadas na face, dobras e semimucosas, por provocarem menos efeitos colaterais do que os corti- costeróides e análogos da vitamina D. No Brasil, são aprovados para o uso em dermatite atópica. Não devem ser usados em presença de infecções viróticas, bacterianas ou fúngicas. Deve-se ter cautela no uso na gravidez e na lac- tação, apesar da absorção após aplicação tópi- ca, ser mínima. Tabela V – Imunomodulares tópicos em psoríase Substância Drogas Uso Apresentação Eficácia Cuidados Principais Imunomoduladores Pimecrolimo 2 x dia Creme 1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas Tacrolimo 2 x dia Pomada 0,1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 40
  43. 43. Tratamento tópico | 41 CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Retinóides Tópicos O tazaroteno em gel a 0,05% e a 0,1% foi o primeiro retinóide tópico desenvolvido para o tratamento da psoríase. Pertence à terceira geração de retinóides poliaromáticos e é seletivo na transcripção do gen por meio de receptores de ácido retinóico (RAR gama e beta). Utilizado uma vez por dia é tão eficiente quanto o calcipotriol e os corticosteróides tópicos de média potência, embora fre- quentemente cause irritação e eritema perile- sional. Da mesma forma que os análogos da vitamina D, tem sua eficácia e sua tolerabili- dade aumentadas pela associação aos corti- costeróides tópicos. Esta associação tam- bém inibe o efeito atrofogênico e impede o rebote da psoríase. A combinação com fototerapia UVB ou UVA resulta em menor tempo de tratamento e menor dose total de ultravioleta. Outro retinóide de uso tópico, o bexaroteno em gel a 0,1%, mostrou-se eficaz em psoríase, associado a fototerapia UVB de banda estreita. Estas medicações não estão disponíveis no nosso meio. Tratamento Tópico - Considerações gerais 1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre riscos da corticoterapia tópica em monoterapia, sobretudo se de alta potência e por períodos prolongados. 2) Estimular terapias tópicas combinadas e seqüenciais. 3) Reiterar a necessidade de hidratação con- tinuada da pele, mesmo nas fases de remissão. 4) Na face, preferir imunomoduladores tópi- cos. Contra-indicar o uso de análogos da vitami- na D, pela possibilidade de fotossensibilização. 5) Na impossibilidade de terapia seqüencial com corticosteróides e calcipotriol/calcitriol, con- siderar formulações de coaltar associadas à helioterapia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lipsker D. Médicaments topiques. In: Saurat J-H, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle J-M eds. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles 4ed . Paris: Masson; 2004 p.1019-34. 2. StroberBE, Washenik K, Shupak JL. Principles of Topical Therapy. In: Fitzpatrick TB et al. Dermatology in General Medicine. The McGraw-Hill companies Inc;2004 p.2319-68. 3. Mason J, Manson AR and Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64. 4. Dubertret L. Le psoriasis de la clinique au traitement. Paris:MED’COM;2004 p.89-96. 5. Van de Kerkhof PCM. Textbook of Psoriasis. 2nd. Ed. Oxford: Blackwell Publishing 2003:127-47 e 170-85. 6. Reichrath J, Muller SM, Kerber A et al. Biologic effect of topical calcipotriol(MC 903) treatment in psoriatic skin J Am Acad Dermatol 1977;36:19-28. 7. Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G et al. Long-term use of topical calcipotriol in chronic plaque-type psoriasis. Dermatology 1994;189:260-4. 8. Ruzicka T, Lorenz B. Comparison of calcipotriol monotherapy and a combination of calcipotriol and bethametasone valerate after 2 weeks’treatment with calcipotriol ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 41
  44. 44. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA 42 | Tratamento tópico in the topical therapy of psoriasis vulgaris: a multicentre, double-bind, randomised study. Br J Dermatol 1998:138:254-8. 9. Rizova E, Corroller M. Topical calcitriol – studies on local tolerance and systemic safety. Br J Dermatol 2001;144 (Suppl 58):3-10. 10. Gerritsen MJP, Van de Kerkhof PCM, Langner A Long-term safety of topical calcitriol 3μg/g ointment. Br J Dermatol 2001;144(Suppl 58):17-109. 11. Lamba S, Lebwohl M. Combination therapy with vitamin D analogues. Br J dermatol 2001;(Suppl 58):27-32. 12. Papp KA, Guenther L, Boyden B et al. Early onset of action and efficacy of a combination of calcipotriene and bethametasone dipropionate in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003;48:48-54 13. Van de Kerkhof PCM, Wasel N, Kragballe K, Cambazard F, Murray S. A Two-Compound Product Containing Calcipotriol and Bethametasone Dipropionate Provides Rapid, Effective Treatment of Psoriasis vulgaris regardless of Baseline Disease Severity. Dermatology 2005;210:294-9. 14. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1 topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:487-98. 15. Ashton RE, Andre P, Lowe NJ, Whitefiel M. Anthralin, historical and current perspectives. J Am Acad Dermatol 1983;9:173-192. 16. Van de Kerkhof PCM. Dithranol, after 75 years still going strong. Eur J Dermatol 1991;1:79-89. 17. Marks R, Path FRCP Cardiff FRCP. Pharmakokinetics and safety review of tazarotene. J Am Acad Dermatol 1998;39:S134-8. 18. Lebwohl M, Poulin Y. Tazarotene in combination with topical corticosteroids. J Am Acad Dermatol 1998;39:S139-43. 19. Koo JY. Tazarotene in combination with phototherapy. J Am Acad Dermatol 1998;39:S144-8. 20. Hecker D, Worsly J, Yueh G et al. Interactions between tazarotene and ultraviolet light. J Am Acad Dermatol 1999;41:927-30. 21. Magliocco MA, Pandya K, Dombrowskiy V, Christiansen L, Wong Y, Gotlieb AB. A randomized, double-bind vehicle-controlled, bilateral comparison trial of bexarotene gel 1% versus vehicle gel incombination with narrowband UVB phototherapy for moderate to severe psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 2006;54(1):115-8. 22. Schummer BP, Parker KL. Hormônio adrenocorticotrófico; esteróides adrenocorticais e seus análogos sintéticos inibidores das sínteses e das ações dos hormônios adrenocorticais. In: Gilman AG et al. As bases farmacológicas da terapêutica. México: McGraw-Hill; 1996. p. 1082-101. 23. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia São Paulo; Artes Médicas; 2001. p.1025-8. 24. Martins JEC, Paschoal LHC. Dermatologia Terapêutica. Rio de Janeiro: DiLivros: 2006. p. 254-5. 25. Costa AD, Machado S, Selores M. Corticosteróides tópicos considerações sobre a sua aplicação na patologia cutânea. Revista Portuguesa de Clínica Geral 2005; 21:367-73. 26. Freedberg IM, Goldsmith LA, Katz S, Austern KF, Wolf K. Fitzpatrik’s Dermatology ConcensoPsoríase.qxd 28.08.06 09:20 Page 42
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