3. Ángulo de Louis
Colocar dedo en escotadura supraesternal Bajar 5 cm
Buscar cresta de unión entre manubrio y cuerpo del esternón
Palpe lateralmente la segunda costilla y baje ligeramente
Encuentre 2do espacio intercostal Bajar por línea
medioclavicular para palpar los demás espacios Desplazarse
lateralmente con respecto a la glándula mamaria (Mujeres)
Evitar compresión excesiva
4. Referencias
• 2do espacio intercostal = neumotórax a tensión
• 4to espacio intercostal = inserción de tubo
torácico
• Paquetes neurovasculares en borde inferior de
las costillas, siempre introducir sondas / agujas
por encima de éstas
• Costillas 8, 9 y 10 articuladas con costillas
suprayacentes
5. Referencias
• 11va se palpa lateralmente, 12va posteriormente
(sirve de referencia para contar espacios desde
parte posterior)
• Angulo inferior de la escápula = 7mo espacio
• T7-T8 toracosentésis
• C7 es la más prominente de las vértebras
cervicales
7. Pulmones, cisuras y lóbulos
En la cara anterior, el vértice de cada pulmón se encuentra de 2 cm a 4 cm por encima
del tercio interno de la clavícula. El borde inferior del pulmón cruza la sexta costilla por
la línea medio clavicular y la octava por la línea medio axilar. En la cara posterior, el
borde inferior del pulmón se sitúa a la altura de la apófisis espinosa de T10. Durante la
inspiración desciende algo más.
8. El pulmón derecho se divide en lóbulos superior, medio e inferior.
El pulmón izquierdo se divide en lóbulo superior e inferior. Ambos se dividen en una
cisura oblicua que desciende oblicuamente desde la apófisis espinosa de T3 hasta la
sexta costilla en la línea media clavicular. La cisura horizontal (menor) del pulmón
derecho discurre cerca de la cuarta costilla y se une con la cisura oblicua en la línea
medio axilar, cerca de la quinta costilla.
10. La tráquea y los bronquios principales
La tráquea se bifurca en los bronquios principales a la altura del
ángulo esternal por la cara anterior y de la apófisis espinosa de T4
por la posterior
11. Las pleuras
• Son membranas serosas que tapizan la
superficie externa de cada pulmon(pleura
viceral) y el interior de la caja toracica (pleura
parietal).
12. Respiracion
• Acto automatico controlado por el tronco
encefalico y musculos respiratorios.
• El diafragma es el principal musculo de la
inspiración.
• La respiracion normal es calmada y cómoda
apenas audible con un ligero zumbido cerca de la
boca abierta.
13. • Durante el ejercicio y algunas enfermedades se
precisa de mas trabajo para respirar y los
musculos accesorios colaboran con el esfuerzo
inspiratorio; los mas inportantes son
esternocleidomastoideo, y escalenos.
14. Historia de salud; sintomas
preocupantes.
• Dolor toracico.
• Disnea.
• Sibilancias.
• Tos.
• Hemoptisis.
15. Dolor torácico
• Hace pensar en una cardiopatia, pero no hay que
olvidar que todas las estructuras del torax
excepto la pleura viceral causan dolor.
• Algunas patologias son: angina de pecho,
pericarditis, aneurisma de aorta, bronquitis,
neumonia, costocondritis, herpes zoster, colico
biliar, gastritis, espasmo esofagico (confundible
comunmente con angina de pecho).
16. • ¿Cual es la causa mas comun de dolor toracico
en la infancia?
17. Disnea y Estertores sibilantes
• “Falta de aire”
• Sensación respiratoria no
dolorosa pero molesta,
manifiesta en inspiración o
espiración.
• Se cuantifica por intensidad en
función de las actividades
diarias del paciente.
• Sibilancias: Ruidos
respiratorios adventicios que
son audibles a distancia para
el Px y los demás. (Por
obstrucción parcial de v. respiratoria)
18. Disnea por Insuficiencia cardiaca
izquierda
• Insuficiencia ventricular izquierda o estenosis mitral
Proceso Aumento de la presión en el lecho capilar
pulmonar, trasudación de líquido al intersticio y
espacio alveolar, disminución de la
distensibilidad pulmonar.
Aparición Lentamente o de forma brusca (Ej.: Edema agudo
del pulmón)
Agravantes Esfuerzo, decúbito.
Atenuantes Reposo, sedestación.
Síntomas asociados A menudo tos, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, sibilancias.
Situaciones en que
aparece
Antecedentes de cardiopatía, factores
predisponentes.
19. Disnea por Bronquitis crónica
Proceso Producción excesiva de moco en los bronquios,
seguida de obstrucción crónica de las vías
respiratorias.
Aparición Tos productiva crónica seguida de disnea
lentamente progresiva.
Agravantes Esfuerzo, inhalación de irritantes, infecciones
respiratorias.
Atenuantes Expectoración, reposo.
Síntomas asociados Tos productiva crónica, infecciones respiratorias
repetidas, sibilancias.
Situaciones en que
aparece
Antecedentes de tabaquismo, contaminantes
atmosféricos, infecciones repetidas.
20. Disnea por EPOC
Proceso Hiperdistensión de los espacios respiratorios
distales a los bronquios terminales, obstrucción de
tabiques alveolares, aumento del tamaño alveolar,
limitación del flujo de aire espiratorio.
Aparición Lentamente progresiva, luego tos relativamente
leve.
Agravantes Esfuerzo.
Atenuantes Reposo.
Síntomas asociados Tos, escasa expectoración mucosa.
Situaciones en que
aparece
Antecedentes de tabaquismo, contaminantes
atmosféricos, carencia familiar de α₁- antitripsina.
21. Disnea por Asma
Proceso Hiperreactividad bronquial reversible, liberación
de mediadores de la inflamación, aumento de
secreciones respiratorias y broncoconstricción.
Aparición Episodios agudos, con periodos asintomáticos.
Episodios nocturnos habituales.
Agravantes Alérgenos, irritantes, infecciones de las vías
respiratorias, esfuerzo, emociones.
Atenuantes Alejarse de los factores agravantes.
Síntomas asociados Sibilancias, tos, opresión torácica.
Situaciones en que
aparece
Situaciones influenciadas por el ambiente y las
emociones.
22. Disnea por Enfermedades Pulmonares
intersticiales difusas
• Sarcoidosis, neoplasias diseminadas, asbestosis y fibrosis pulmonar
idiopática
Proceso Infiltración anormal y diseminada de
células, líquido y colágeno en el intersticio
alveolar.
Aparición Disnea progresiva, desarrollo variable.
Agravantes Esfuerzo.
Atenuantes Reposo.
Síntomas
asociados
Debilidad, fatiga, tos es menos habitual.
Situaciones en que
aparece
Exposición a sustancias desencadenantes.
23. Disnea por neumonía
Proceso Inflamación del parénquima pulmonar, bronquiolos
alveolos.
Aparición Aguda
Síntomas Asociados Dolor pleurítico, tos, expectoración, fiebre.
Situaciones en que
aparece
Diversas.
Proceso Fuga de aire al espacio pleural colapso parcial o total
del pulmón.
Aparición Repentina.
Síntomas Asociados Dolor pleurítico, tos.
Situaciones en que
aparece
A menudo en Px joven, sano.
Disnea por neumotórax
24. Disnea por embolia pulmonar aguda
Proceso Obstrucción repentina de gran parte del árbol arterial
pulmonar por un coágulo sanguíneo, proveniente de
pelvis o miembros inferiores.
Aparición Repentina
Síntomas Asociados A menudo ninguno, puede haber dolor retroesternal,
dolor pleurítico, tos y hemoptisis.
Situaciones en que
aparece
Periodo postparto o posoperatorio, reposo prolongado
en cama, insuficiencia cardiaca, EPOC, fractura de
cadera o miembros inferiores, TVP.
Disnea por ansiedad con hiperventilación
Proceso Respiración acelerada, alcalosis respiratoria, descenso
de la pCO₂.
Aparición Episódico, a menudo recurrente.
Agravantes Reposo.
Atenuantes Respiración en una bolsa de papel.
Síntomas asociados Suspiro, aturdimiento, palpitaciones, dolor torácico.
Situaciones en que
aparece
Dolor torácico, diaforesis y palpitaciones a causa de la
ansiedad.
25. Tos
• Respuesta refleja a estímulos que irritan los
receptores de la laringe, la tráquea o los grandes
bronquios. Estos estímulos incluyen el moco, el
pus y la sangre, y agentes externos como polvo,
cuerpos extraños y aire muy frío o muy caliente.
26. Cronicidad de la Tos
Aguda (< 3 semanas de duración) Por infecciones víricas de
las vías respiratorias altas. También por bronquitis aguda,
neumonía, insuficiencia cardíaca izquierda, asma o la presencia de
un cuerpo extraño.
Subaguda (3 a 8 semanas de duración) Debida a
infecciones, sinusitis bacteriana o asma.
Crónica (> 8 semanas de duración) Goteo posnasal, asma,
reflujo gastroesofágico, bronquitis crónica y bronquiectasia.
27. Calidad del Esputo
• Mucoide: Translúcido, blanco
o grisáceo
• Purulento: Amarillo o verde,
maloliente si se trata de un
absceso pulmonar
• Pegajoso: En Fibrosis quística.
Síntomas que acompañan:
• Fiebre
• Dolor torácico
• Disnea
• Ortopnea
• Sibilancias
28. Hemoptisis
• Expectoración de sangre de los pulmones. Puede
variar de una flema teñida roja hasta la
presencia de sangre manifiesta.
* Apreciar la diferencia de la sangre proveniente de
los pulmones o la tráquea a la que proviene del
tubo digestivo.
32. Abstinencia del Tabaco
• Más del 80% de los fumadores comienzan el
hábito a los 18 (o antes) años.
• El tabaquismo causa 1 de cada 5 muertes en EU.
• El tabaquismo contribuye al menos a 15 tipos
de cáncer.
• Es la primera causa de muerte evitable.
33. Efectos del tabaquismo sobre la salud
y la enfermedad
Estado Aumento del riesgo, comparado con no
fumadores
Enfermedad coronaria 2-4 veces mayor
Ictus 2-4 veces mayor
Enfermedad vascular
periférica
10 veces mayor
Mortalidad por EPOC 12-13 veces mayor
Mortalidad por Ca de Pulmón 23 veces > hombres
13 veces > mujeres
34. Evaluación de la disposición del Px
para dejar de fumar.
Las “5 A”
• Averiguar si Px consume
tabaco.
• Aconsejar la abstinencia
• Analizar la voluntad de
dejarlo.
• Ayudar al Px a dejar de fumar
• Arreglar el seguimiento
Fases del modelo de cambio
Precontemplación: “No
quiero dejar de fumar”
Contemplación: “Me
preocupa, pero no estoy
preparado para dejarlo”
Preparación: “Estoy
preparado para dejarlo”
Acción: “Lo he dejado”
Mantenimiento: “Lo dejé
hace 6 meses”
35. Datos…
• Más del 80% de los fumadores que intentan
dejar de fumar por su cuenta, vuelven a
fumar a los 30 días.
• Solo 3% de los fumadores consigue dejarlo
cada año.
• En la adicción a la nicotina se observa: deseo
imperioso, irritabilidad, poca concentración,
ansiedad y depresión.
37. GRIPE• Vacuna inyectable con
virus inactivados
• Vacuna en aerosol nasal
con virus vivos atenuados
(PARA PERSONAS DE 5 A
59 AÑOS DE EDAD)
• Se recomienda la
vacunación anual a partir
de los 6 meses de edad
38. • Adultos con enfermedades pulmonares crónicas
y de otra naturaleza
• Mujeres que estén o estarán embarazadas
• Ansíanos en residencias para la tercera edad
• Indios americanos y nativos de Alaska
• Personal sanitario
• Contactos domiciliarios y cuidadores de niños
menores de 5 años
39. Streptococcus neumonie
• NEUMONIA Y MENINGITIS
• Adultos mayores de 65 años
• Personas de 2 a 64 años de
edad con enfermedades
crónicas
• Fumadores de 19 a 64 años
de edad
• Cualquier persona con un
trasplante coclear
• Adultos y niños con
inmunodepresión
40. TECNICAS DE EXPLORACION
• Mismo patrón: Inspección, Palpación,
Percusión y auscultación
• Con el paciente sentado: Explore cara posterior
del tórax y pulmones
• Con el paciente en decúbito supino: Explore cara
anterior del tórax y pulmones
41. • Si el paciente no puede sentarse trate de que
alguien lo sostenga o que el paciente se gire
hacia un lado y después hacia el otro
42. RESPIRACION Y TORAX
• Observar frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzos respiratorios
43. SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
• Color del paciente: La cianosis indica hipoxia
• Ausculte la respiración del paciente: El estridor
o sibilancia son un signo de obstrucción en la
laringe o en la tráquea
44. • Inspeccione el cuello: ¿Se observa una
contracción de los músculos accesorios?: El uso
de músculos accesorios indica dificultad para
respirar (EPOC)
• ¿Se encuentra la traque en la línea media?: El
desplazamiento lateral en el neumotórax (hacia
el lado opuesto) y derrame pleural y atelectasia (
hacia el lado afectado)
45. Exploración de la cara posterior
del tórax
• Inspección: detrás del px reportar la forma del
tórax y como se mueve este, reportando:
1. Asimetría o deformidades
2. Retracción anómala
3. Movimientos anómalos
46. • Palpación:
1. Zonas dolorosas: palpar regiones
dolorosas o con lesiones visibles.
2. Anomalías de la piel: buscar masas o
fistulas.
3. Expansión del tórax: colocar las
manos en la altura de la 10ma
costilla unirlas medialmente
formando un pliegue y observar los
movimientos con la respiración.
47. 3. Palpar el frémito: usando
la cara cubital de la mano
palpar de arriba abajo las
vibraciones cuando el px
repita “treinta y tres”
4. Palpar y comparar zonas
simétricas: identificar el
frémito y sus posibles zonas
de aumento, disminución o
desaparición.
48. Percusión
• La penetración de la percusión en tórax es solo
de 5-7 cm, es por esto que no ayuda a detectar
lesiones profundas.
49. “Técnica” para percutir
• Coloque la articulación interfalangica distal del
dedo medio sobre la superficie a percutir. (Evitar
que el resto de la mano toque al Px).
• Golpee la articulación apoyada sobre el OX con
el dedo medio de la otra mano (Con la punta, no
con la yema).
50. Notas y característicasIntensidad Tono Duración Localizaci
ón
Ejemplo
Patológico
Mate Suave Alto Corto Muslo Derrame
pleural
Submate Intermedio Intermedio Intermedio Hígado Neumonía
Lobar
Claro
pulmonar
(resonante)
Fuerte Bajo Largo Pulmón Bronquitis
crónica
Hiperresonant
e
Muy fuerte Muy bajo Muy largo Habitualme
nte ninguno
EPOC,
neumotórax
Timpánico Fuerte Alto* Muy largo Burbuja
gástrica
Neumotórax
voluminoso
51. • La submatidez reemplaza a la resonancia cuando
el liquido o el tejido solido ocupa el lugar del
pulmón y del aire.
• En la neumonía lobar el alveolo se llena de
liquido y células sanguíneas, este es un ejemplo
donde se muestra el sonido submate en pulmón,
otro ejemplo son los derrames
52. • La hiperresonancia generalizada se puede
percutir en un EPOC o asma
• La hiperresonancia unilateral indica un gran
neumotórax o una bulla pulmonar grande.
53. • Para percutir la cara pulmonar posterior se sigue
el siguiente patrón:
54. • Es importante “observar” el descenso del
diafragma.
• Un nivel anormalmente alto indica derrame
pleural o un diafragma muy elevado como en la
atelectasia o la parálisis del nervio frénico.
55. Auscultación
• Técnica
exploratoria
para evaluar
flujo de aire
por el árbol
traqueo
bronquial.
Ruidos generados por respiración.
Ruidos adventicios (añadidos)
Si se sospecha de anomalías,
ruidos de voz hablada o susurrada
Evalúa
56. Ruidos respiratorios
Aprender a reconocer patrones de ruidos respiratorios por
intensidad, su tono y duración. Los ruidos normales son:
• Vesiculares: suaves y de tono bajo. Se auscultan en
inspiración, continúan sin pausa en espiración y
desaparecen el primer tercio de esta.
57. • Broncovesiculares: ruidos inspiratorios y
espiratorios de igual duración. Se detectan mas
fácilmente diferencias de tonos e intensidad en
los inspiratorios.
58. • Bronquiales: mas fuertes, ásperos y de tono más
alto, son un silencio entre ruidos inspiratorio y
espiratorio. Los espiratorios duran más.
59. Duración de
los ruidos
Intensidad
del ruido
espiratorio
Tono del
ruido
espiratorio
Localización
normal en la
auscultación
Murmullo
vesicular
Inspiratorios
duran mas
que
espiratorios
Suave Relativamente
bajo
Sobre la
mayor parte
de los
pulmones
Broncovesicul
ar
Ruidos
inspiratorios y
espiratorios
son casi
iguales
Intermedia intermedio Generalmente
en 1° y 2°
espacios
intercostales y
entre
escapulas
Bronquial Ruidos
espiratorios
duran mas
que los
inspiratorios
Fuerte Relativamente
alto
Sobre el
manubrio
Traqueal Ruidos
inspiratorios y
espiratorios
son casi
iguales
Muy fuerte Relativamente
alto
Sobre la
traque, en el
cuello
60. • Auscultar con diafragma
del estetoscopio después de
pedir al paciente que
inspire profundamente con
la boca abierta.
• Pasar de un lado a otro y
comparando zonas
pulmonares simétricas.
• Auscultar, como mínimo,
una respiración completa
en cada lugar.
61. • Los ruidos respiratorios suelen ser mas fuertes
en los campos pulmonares inferoposteriores.
62. Ruidos adventicios (añadidos)
• Cualquier ruido añadido a los ruidos
respiratorios habituales. Detección de ruidos
adventicios -crepitantes, sibilancias y roncus-
facilita el diagnostico de trastornos cardiacos y
pulmonares.
63. • Intensidad, tono y duración.
Resumidos como finos o gruesos.
• Numero.
• Momento de aparición en ciclo
respiratorio.
• Localización en la pared torácica.
• Persistencia del patrón de una
respiración a otra.
• Cambios después de toser o de
cambiar de postura.
CREPITANTES
64. Ruidos respiratorios adventicios o
añadidos
CREPITANTES SIBILANCIAS Y RONCUS
Discontinuos Continuos
Intermitentes, no musicales y breves >250 ms, musicales y prolongados
Como puntos acompasados Como rayas acompasadas
Crepitantes finos: suaves, de tono
alto muy breves (5-10 ms)
Sibilancias: tono bastante alto (>400
Hz) con cualidad estridente o como
pitos
Crepitantes gruesos: mas fuertes de
tono bajo, breves (20-30 ms)
Roncus: tono relativamente bajo
(>200 Hz) con cualidad ronca
65. Transmisión de la voz
• Pida al paciente que diga “uno”. Normalmente,
los sonidos trasmitidos a la pared torácica
resultan apagados y poco claros
• Pida al paciente que diga “e”, normalmente oirá
un sonido ·e· largo y apagado
• Los sonidos vocales mas fuertes se le denominan
broncofonía.
66. • Pida al paciente que susurre “uno, dos, tres·.
Normalmente, la voz susurrada se oye muy débil
y de manera poco clara, como mucho.
• Los sonidos susurrados mas fuertes y claros se
denominan pectoriloquia afona.
67. Exploración de la cara anterior del
tórax
• Inspección
1. Deformidades o asimetría
2. Retracción anómala
3. Retraso local
68. • Palpación
1. Identificación de zonas
2. Evaluación de anomalías halladas
3. Evaluación adicional de amplexación torácica
4. Evaluación del frémito táctil
69. • Percusión
1. Percuta la cara anterior comparando ambos
lados
2. La matidez remplaza a la resonancia cuando el
liquido o el tejido solido sustituyen al aire
pulmonar y ocupan espacio pleural.
70. • Auscultación
1. Ausculte los ruidos respiratorios
2. Identifique cualquier ruido adventicio
3. Ausculte la transmisión de voz
71. Técnicas especiales
• Evaluación clínica de la función pulmonar
• Tiempo espiratorio forzado
• Identificación de una costilla fracturada