Dokumen tersebut merupakan curriculum vitae dokter spesialis paru bernama Dr. Syifa Imelda yang menjabat beberapa posisi kepemimpinan terkait penanganan TB di Rumah Sakit Gunung Jati Kota Cirebon beserta penjelasan mengenai diagnostik TB MDR.

1. Curriculum Vitae
• Dr. Syifa Imelda, Sp.P
– E-mail: najasyifa@gmail.com
• Pendidikan:
– Dokter Umum FK Universitas Indonesia
– Spesialis Paru FK Universitas Indonesia
• Pekerjaan:
– Ka. SMF Paru RSD Gunung Jati Kota Cirebon
– Ketua Tim DOTS RSD Gunung Jati Kota Cirebon
– Anggota Sub Komite Medik Divisi Mutu dan Standar Pelayanan RSD
Gunung Jati Kota Cirebon
– Ketua Tim TB MDR RSD Gunung Jati Kota Cirebon
• Organisasi:
– Anggota IDI Cabang Kota Cirebon
– Anggota PDPI Cabang Jawa Barat

2. DIAGNOSTIK TB MDR
dr. Syifa Imelda, Sp.P

3. PENDAHULUAN
• Tahun 2019 Indonesia peringkat ke-3 di Dunia terkait
angka kejadian TB setelah India dan China
• Diperkirakan jumlah kasus baru TB pada tahun 2019
sebesar 845.000 orang (60% kasus baru di Dunia)
dan berdasarkan data tahun 2018 baru 68% yang
ditemukan dan diobati  masih banyak kasus yang
berpotensi menularkan  peningkatan kasus TB
• Tahun 2020 terjadi Pandemi COVID-19  Program
Penanggulangan TB tidak berjalan sesuai target
• Target pemerintah untuk Eliminasi TB tahun 2030
dan menuju Indonesia Bebas TB tahun 2050

4. DEFINISI
• Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan
oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis (M.tb)
complex
• TB Resistan Obat (RO) adalah TB yang disebabkan
oleh kuman M.tb yang telah resistan terhadap Obat
Anti Tuberkulosis (OAT).
• Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapat paling
sedikit satu spesimen terkonfirmasi M.tb ATAU sesuai
dengan gambaran histologi TB ATAU bukti klinis dan
radiologis sesuai TB
• Diagnosis TB RO dipastikan berdasarkan hasil uji
kepekaan
• Diagnosis TB MDR terdapat M.tb yang resistan
terhadap minimal obat Rifampisin dan obat Isoniazid

5. ALUR DIAGNOSIS TB (Permenkes no 67 tahun 2016)
Terduga TB
Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada
riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan
HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya
Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien
dengan riwayat kontak erat dengan pasien TB RO,
pasien dengan HIV (+)
Pemeriksaan klinis dan pemeriksaan bakteriologis dengan mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)
Tidak memiliki akses untuk TCM TB Memiliki akses untuk TCM TB
Pemeriksaan mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB
(- -) (+ +)
(+ -)
Foto Toraks Terapi Antibiotika
Non OAT
Gambaran
mendukung
TB
Tidak mendukung
TB; Bukan TB; Cari
kemungkinan
penyebab
penyakit lain
TB Terkonfirmasi
Klinis
Pengobatan TB
Lini 1
Mtb Pos, Rif
Sensitive
Mtb Pos, Rif
Indeterminate
Mtb Pos, Rif
Resistance Mtb Neg
TB Terkonfirmasi
Bakteriologis
Pengobatan
TB Lini 1
Ulangi
pemeriksaan TCM TB RR
Mulai Pengobatan TB RO;
Lakukan pemeriksaan Biakan dan
Uji Kepekaan OAT lini 1 dan lini 2
Foto Toraks
(mengikuti
alur yg sama
dengan alur
pada hasil
pemeriksaan
mikroskopis
BTA negatif
(- -)
TB RR;
TB MDR
TB Pre
XDR TB XDR
Lanjutkan
Pengobatan
TB RO
Pengobatan TB RO
dengan Paduan Baru
Tidak ada perbaikan
klinis, ada faktor
risiko TB dan atas
pertimbangan dokter
Ada
perbaikan
klinis
Bukan TB; Cari
kemungkinan
penyebab penyakit lain Pemeriksaan tambahan : anti HIV dan Gula Darah
Pemeriksaan sesuai indikasi : fungsi hati, fungsi ginjal, dll
SITRUST
SITRUST

6. TERDUGA TB
=
Seseorang dengan gejala atau tanda TB
• Gejala Lokal:
– Gejala TB paru: batuk berdahak > 2 minggu, batuk darah,
sesak napas, nyeri dada
– Gejala TB ekstra paru: pembesaran kelenjar getah bening
yang lambat dan tidak nyeri (limfadenitis), sesak napas dan
nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan
(pleuritis), sakit kepala sampai terjadi penurunan
kesadaran (meningitis)
• Gejala Sistemik:
– Demam
– Malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun

7. PEMERIKSAAN FISIS
• TB paru: tergantung luas kelainan struktur paru
– Lokasi kelainan lobus superior (segmen apeks/S1 dan
segmen posterior/S2) dan lobus inferior (segmen
apeks/S6)
– Tanpa kelainan sampai suara napas bronkial, amforik,
suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan
paru, diafragma dan mediastinum
• Pleuritis: tergantung banyaknya cairan di rongga
pleura
– Suara napas melemah/tidak terdengar pada auskultasi dan
redup/pekak pada perkusi
• Limfadenitis: pembesaran KGB di leher, ketiak (cold
abscess)

8. Pemeriksaan Bakteriologi
Faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan
bakteriologi:
• Bahan pemeriksaan
• Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
• Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain
Tujuan: menemukan kuman Mycobacterium
tuberculosis

9. Jenis dan Kualitas Spesimen TB
Jenis spesimen/contoh uji TB
• Sputum  kualitas sputum baik :
– Volume 3-5 ml
– Mucopurulent
• Non Sputum
– Jenis : cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan
bronkus/lambung, urin, feses, jaringan biopsi
(termasuk biopsi jarum halus/BJH)
– Cara pengambilan : tergantung pada lokasi lesi
Sputum yang berkualitas baik adalah mucopurulent dalam tampilan visual dengan > 25
leukosit (pada pembesaran 100x) dan/atau dengan kehadiran sel debu (pada
pembesaran 1000x) dibawah mikroskop
Basil M.tb dapat dilihat dengan jelas dibawah mikroskop dengan sputum yang baik

10. Cara Berdahak yang Baik

11. Cara Pengumpulan Bahan
• Pengambilan dahak dilakukan sebanyak 2x dengan
minimal 1x merupakan dahak pagi hari
• Bahan berbentuk cairan ditampung dalam pot
bermulut lebar, berpenampang ≥ 6 cm, tutup berulir,
tidak mudah pecah dan tidak bocor. Bila ada fasilitas
dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi)
• Bahan hasil Biopsi Jarum Halus dibuat sediaan apus
kering di gelas objek. Untuk pemeriksaan kultur dan
uji kepekaan dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml
sebelum dikirim ke laboratorium mikrobiologi dan
patologi anatomi

12. Pengemasan dan Pengiriman Spesimen TB
• Teknik pengemasan sputum/contoh uji
– WAJIB menggunakan cold chain  pengiriman dahak
untuk pemeriksaan BIAKAN dan UJI KEPEKAAN
– TIDAK WAJIB menggunakan cold chain  pengiriman
dahak untuk pemeriksaan TCM, mikroskopis TB
• POT dahak HARUS STERIL  untuk menghindari
KONTAMINASI
• Spesimen/contoh uji dapat diterima oleh
laboratorium maksimal 2x24 jam dari saat
pengambilan spesimen  Program SITRUST (sistem
informasi treking untuk transportasi spesimen)

13. Jenis Pemeriksaan Bakteriologi
• Pemeriksaan Mikroskopis BTA
– Mikroskopis biasa: pewarnaan Ziehl-Nielsen
– Mikroskopis fluoresens: pewarnaan Auramin-Rhodamin
• Pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan TB
– Metode Konvensional :
• Media padat: Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh,
Middle brook
• Media cair: Mycobacteria Growth Indicator Tube Test
(MGITT)
– Uji Molekuler
• Gene X-pert (uji kepekaan untuk R)
• Line Probe Assay (LPA) lini dua (uji kepekaan untuk OAT
lini dua)

14. Pemeriksaan Mikroskopis BTA
• Mikobakteria dapat dibedakan secara visual dari organisme
lain dengan pewarnaan tahan asam (metode Ziehl-Nielsen)
• Pemeriksaan dengan 2 spesimen sputum dapat
mengidentifikasi 95-98% pasien TB BTA positif
• Rekomendasi WHO untuk negara dengan PME dan kualitas
mikroskop yang baik  cukup menggunakan 2 sampel
sputum untuk diagnosis TB
KELEBIHAN
• Paling mudah diakses, murah dan hasil cepat didapat (<24 jam)
• Dapat mengetahui jumlah kuman
• Biosafety Level Rendah
KEKURANGAN
• Membutuhkan jumlah kuman yang lebih banyak
• Tidak dapat mendeteksi kasus resistan obat
• Tidak dapat membedakan dengan kuman MOTT
• Kurang sensitif pada pasien low risk

15. Interpretasi Pemeriksaan Mikroskopis
Skala IUATLD (International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease):
Negatif Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang
pandang
Jumlah kuman
yang ditemukan
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang
+ (1+) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang
pandang
++ (2+) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang
+++ (3+) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang

16. TCM (Xpert
MTB/RIF)
• Pemeriksaan diagnostik molekuler berbasis PCR untuk mendeteksi
M.tb dan resistensi Rifampisin dengan amplifikasi asam nukleat
dalam waktu < 2 jam
• Menggunakan cartridge sekali pakai dan hanya 1 sampel
• Tidak menghilangkan kebutuhan pemeriksaan biakan dan uji
kepekaan konvensional
KEKURANGAN
• Tidak bisa digunakan untuk follow up
• Alat dan operasionalnya mahal dan
harus dikalibrasi setiap tahun
• Memerlukan suplai listrik yang sangat
stabil dan tidak terputus
• Memerlukan suhu ruangan 15-300C
• Cartridge dan reagen harus disimpan
suhu 2-280C dan monitor masa
berlaku cartridge
KELEBIHAN
• Meningkatkan penemuan
kasus low risk, TB-HIV, TB-DM,
TB anak (mampu mendeteksi
sampel dg jumlah kuman
sedikit)
• Dapat digunakan untuk
mendeteksi kasus TB ekstra
paru (LCS, KGB, biopsi)
• Biosafety level rendah dan
kebutuhan pelatihan minimal

18. Alat TCM (GeneXpert)
di Wilayah 3 Cirebon
• Kota Cirebon
– RSD Gunung Jati
– BKPM
– Puskesmas Kalitanjung
• Kabupaten Cirebon
– RS Sidawangi
– RS Arjawinangun
– RS Waled
– Puskesmas Pangenan
• Kabupaten Majalengka
– Puskesmas Talaga
– Puskesmas Ligung
• Kabupaten Kuningan
– RSUD 45
– RSUD Linggarjati
– Labkesda
• Kabupaten Indramayu
– RSUD Indramayu
– RS Bhayangkara

19. Perbandingan Sensitivitas dan Spesifisitas
Pemeriksaan Laboratorium TB
Jenis Pemeriksaan Kebutuhan
Koloni
Pooled
Sensitifity
Pooled
Specificity
Mikroskopis BTA
5.000 –
10.000
cfu/ml
70,8% 94.9%
Tes Cepat
Molekuler
(GeneXpert)
TCM TB
untuk
diagnosis
TB Paru
dewasa* 131 cfu /
ml
88%
(84.92)
99%
(98.99)
TCM TB
untuk
mendeteksi
Rif
Resistan**
95%
(90.97)
98%
(97.99)
* Berdasarkan 27 studies, 9558 partisipan
** Berdasarkan 24 studies, 2414 spesimen 555 rif res spesimen

20. PEMERIKSAAN BIAKAN dan UJI KEPEKAAN TB
KELEBIHAN LJ:
• Lebih sensitif, lebih spesifik, lebih
murah
• Dapat mendeteksi 10-1000
mycobacterium/ml
• Risiko penularan ke petugas lebih
rendah dibandingkan media cair
• Dapat mendeteksi uji kepekaan
OAT lini pertama dan lini kedua
• Dapat digunakan untuk
diagnostik dan follow up
Hasil Biakan pada LJ
Pembacaan Pencatatan
>200 koloni 3+
100-200 koloni 2+
10-100 koloni 1+
1-9 koloni Jumlah koloni
Tidak ada pertumbuhan Negatif
KEKURANGAN LJ:
• Pertumbuhan kuman lambat
• Membutuhkan waktu kultur 4-8
minggu dan uji kepekaan 3-4
minggu
Menggunakan Media
Padat : LÖwenstein-
Jensen (Egg Base Media)

22. Mycobacteria Growth Indicator Tube Test (MGITT)
KEUNTUNGAN MGITT (Media Cair)
• Sistem otomatis berdasarkan deteksi konsumsi
oksigen mycobacterium
• Waktu pemeriksaan biakan 2-6 minggu dan uji
kepekaan 1-5 minggu
• Sensitivitas lebih tinggi (meningkatkan penemuan
sebesar 10% dibandingkan media padat)
KENDALA MGITT:
• Higher isolation rate of NTM
• Higher contamination rate
• Biosafety level 3
Hasil Biakan pada MGITT
• Hasil  Positif atau Negatif (tanpa
grading)
• Hasil Negatif dikeluarkan setelah 42 hari

23. Line-probe Assay (LPA)
• Digunakan untuk mendeteksi mutasi genetik M.tb
menggunakan metode PCR yang resistan terhadap R,
H (LPA lini pertama) dan FQs dan SLIs (LPA lini kedua)
• Pemeriksaan LPA lini kedua digunakan untuk
mendeteksi Pre-XDR dan XDR TB  pengobatan
lebih cepat disesuaikan
• Membutuhkan waktu pemeriksaan 24-48 jam
• Kesulitan untuk melakukan desentralisasi alat karena
membutuhkan ruangan khusus dan petugas yang
lebih terlatih dibidang molekuler
• Tidak dapat digunakan untuk follow up

24. Pemeriksaan Radiologi
• Pemeriksaan standar : foto toraks PA
• Pemeriksaan lain :
– Foto toraks lateral
– Foto top-lordotik
– Foto oblik
– Ct-scan toraks tanpa kontras

25. Pemeriksaan Radiologi
• Gambaran foto toraks PA : MULTIFORM
• Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi
TB aktif adalah
– Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan
posterior lobus atas paru dan segmen superior
lobus bawah
– Kavitas terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh
bayangan opak berawan atau nodular
– Bayangan bercak milier
– Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral
(jarang)

26. Pemeriksaan Radiologi
• Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi
TB inaktif adalah
– Fibrotik
– Kalsifikasi
– Schwarte atau penebalan pleura
• Gambaran luluh paru (destroyed lung) yang
menunjukkan kerusakan jaringan paru yang
berat
– Atelektasis
– Ektasis/multikavitas
– Fibrosis parenkim paru

27. Catatan
• Sulit untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit
hanya berdasarkan gambaran radiologi
sehingga PERLU dilakukan pemeriksaan
bakteriologi untuk memastikan aktivitas
proses penyakit

28. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
• Analisis cairan pleura (eksudat) dan uji Rivalta
(positif)
• Pemeriksaan histopatologi jaringan
– Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar
getah bening (KGB), biopsi pleura, biopsi jaringan
paru, biopsi atau aspirasi pada lesi organ diluar
paru yang dicurigai TB, otopsi
– Sebaiknya diambil 2 sediaan (sediaan dimasukkan
dalam cairan salin untuk pemeriksaan
mikrobiologi dan sediaan difiksasi untuk
pemeriksaan histopatologi
• Pemeriksaan darah
– Kurang spesifik
– LED (laju endap darah), limfosit

29. Faktor Resiko Kejadian TB RO
Berdasarkan faktor resiko untuk kejadian TB RO, pasien
dibedakan menjadi:
• Resiko tinggi untuk TB RO (kriteria High Risk TB RO)
Yang masuk dalam kriteria ini adalah 9 kriteria terduga TB
RO
• Resiko rendah untuk TB RO (kriteria Low Risk TB RO)
Yang termasuk dalam kriteria ini adalah terduga TB
termasuk terduga TB anak, TB dari pasien DM, terduga TB
dari ODHA

30. Kriteria Terduga TB Resistan Obat
(high risk TB RO)
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB pengobatan Kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan
pengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua
minimal selama 1 bulan
4. Pasien TB gagal pengobatan Kategori I
5. Pasien TB pengobatan Kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), Kategori 1 dan Kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai
berobat/default)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB
RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV, yang tidak respons secara klinis maupun
bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila penegakkan diagnosis
awal tidak menggunakan TCM)

31. Pemeriksaan Diagnosis TB RO
High Risk TB RO
Pemeriksaan TCM
TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
- LPA Lini 2
- Uji Kepekaan
TB, Rif
Res
TB,
Rif
Sen
Neg Invalid/no
result/error
Indeterminate
2 dahak
1 dahak Hasil pemeriksaan ke-1
Ulangi TCM 1x
1 dahak
Hasil pemeriksaan ke-2
Tindak lanjut hasil
pemeriksaan TCM sesuai
keputusan TAK
TCM tidak boleh diulang lagi
Pengulangan TCM dilakukan di fasyankes
TCM sebelum pasien dirujuk ke fasyankes
layanan TB RO

32. Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
High Risk TB RO
Hasil Pemeriksaan
TCM ke-1
Hasil Pemeriksaan
TCM ke-2
Hasil Akhir Terapi
Invalid/no
result/error
Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi lain
Indeterminate Indeterminate Keputusan pengobatan oleh
TAK
Invalid/no
result/error
Invalid/no
result/error
Keputusan pengobatan oleh
TAK
Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Indeterminate Keputusan pengobatan oleh
TAK
Indeterminate Indeterminate Keputusan pengobatan oleh
TAK
Invalid/no
result/error
Indeterminate Keputusan pengobatan oleh
TAK

33. Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Low Risk TB RO
Pemeriksaan TCM
TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
TB, Rif
Res
TB,
Rif
Sen
Neg Invalid/no
result/error
Indeterminate
2 dahak
1 dahak Hasil pemeriksaan ke-1
Ulangi TCM 1x
1 dahak
Hasil pemeriksaan ke-2
Tindak lanjut hasil
pemeriksaan TCM sesuai
keputusan TAK
TCM tidak boleh diulang lagi
Pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien dirujuk ke fasyankes layanan TB RO
TB, Rif
Res
TB,
Rif
Sen
Negatif/Inv
alid/no
result/error
Indeterminate
Ulangi TCM 1x
Hasil pemeriksaan ke-2
Tindak lanjut hasil pemeriksaan
TCM sesuai keputusan TAK
TCM tidak boleh diulang lagi

34. Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Low Risk TB RO
Hasil Pemeriksaan
TCM ke-1
Hasil Pemeriksaan
TCM ke-2
Hasil Akhir Terapi
Rif Res Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Indeterminate M.Tb Pos TB SO
Negative,
invalid/no
result/error
M.Tb Pos TB SO
Invalid/no
result/error
Rif Res - Keputusan pengobatan oleh TAK
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indeterminate M.Tb Pos TB SO
Invalid/no
result/error
Invalid/no
result/error
Keputusan pengobatan oleh TAK
Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Indeterminate TB SO
Indeterminate Indeterminate TB SO
Invalid/no
result/error
Indeterminate TB SO

35. KESIMPULAN
• Penegakan diagnosis TB baik TB SO maupun TB RO
berdasarkan pemeriksaan Tes Cepat Molekuler
dan/atau Biakan dan Uji Kepekaan sedangkan follow
up berdasarkan pemeriksaan mikroskopis BTA dan
biakan kuman
• Biaya yang tidak sedikit dan terbatasnya pelayanan
diagnostik memerlukan sampel uji yang bermutu dan
koordinasi yang baik agar mendapat hasil yang sesuai
 menurunkan kemungkinan hasil false negatif dan
false positif
• Tingkat keberhasilan pengobatan TB RO yang masih
rendah, biaya yang tidak sedikit dan ES yang lebih
banyak  pengobatan terbaik adalah mencegah TB
RO dengan mengobati TB SO sebaik-baiknya agar
tercapai Eliminasi TB di Indonesia tahun 2035

36. TERIMA KASIH