1. ‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬
‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬
‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬
‫والعدالة االنتقالية‬
‫استمارة مهتفع بالعفو العام‬
‫االسى و انهمة : ...................................................................................ذاريخ انىالدج و يكاَها : ..............................................................‬
‫عــذد تطالح انرعريف انىطُيــــح : .........................................ذاريخ اإلصذار................................انهاذف:....................................................‬
‫انعُىاٌ:................................................................................................................................................................................‬
‫عذد األتُاء‬ ‫انثريذ االنكرروَي:..........................................انحانح انعائهيح:.اعسب ........يرسورج .........يطهك ....... اريم......‬
‫يذج االخرفاء:........................... انًعاَاج انُاذجح عٍ رنك.............................................................‬ ‫َعى‬ ‫هم اضطررخ نالخرفاء؟: ال‬
‫...................................................................................................................................................................................................‬
‫يذج انثماء خارج ارض انىطٍ..........................................................................‬ ‫َعى‬ ‫هم اضطررخ نههروب خارج أرض انىطٍ؟: ال‬
‫انًعاَاج انُاذجح عٍ رنك......................................................................................................................................................................‬
‫...................................................................................................................................................................................................‬
‫انراريخ:.............................................................................................‬ ‫عذج يراخ‬ ‫يرج واحذج‬ ‫َعى‬ ‫هم ذى إيمافك؟: ال‬
‫ّ‬
‫انـًـــذج (في كم يرج) ........................................................................................................................................................................‬
‫ذاريخ اإليماف انًصرح ته (في كم يرج) :................................................................................................................................................‬
‫إطالق سراح و إحانح عهً انمضاء‬ ‫إطالق سراح دوٌ يحاكًح‬ ‫يآل اإليماف(في كم يرج): إيذاع تانسجٍ‬
‫انراريخ (في كم يرج).........................................................................................................................................................................‬
‫َعى‬ ‫هم ذى حجس يكاسثك عُذ االعرمال: ال‬
‫َىعها..................................................................................................................................................‬
‫ذمذير ليًرها..................................................................................................................................................................................‬
‫انىضؼيح انصحيّــح انىاتجــح ػه انتؼـذيــة او االػتقال:‬ ‫‪‬‬
‫َىعهــا :......................................................................َسثح انسمىط.اٌ وجذخ............................................‬ ‫اإلعـالـــح‬
‫يا هــي ؟ ......................................................................................................................................‬ ‫أيــراض يسيُــح‬
‫....................................................................................................................................................‬ ‫أيــراض َفسيـــح‬
‫...... ذاريخها......................................................................................‬ ‫انىفاج: داخم انًعرمم: ......... تعذ انخروج يٍ انسجٍ‬
‫مالحظاخ أخزي:................................................................................................................................................................‬
‫......................................................................................................................................................................................‬
‫1) انمؼـاوـاج انمسهطــح ػهً انمؼتقـم في انسجــه :‬
‫عـــذد انحكــى/األحكاو : .......................................... انراريـخ : ................................................انًحكًـح : .......................................‬
‫وــىع انؼقـــاب انمحكىو ته :‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫انًــذج انًحكىو تها : ............................................ انًـذج انًمضـاج...................................................................‬ ‫سجــــٍ‬ ‫-‬
‫انًثهغ :.............................. ال‬ ‫جسئيا‬ ‫انخطيـــح :يثهغهـــا : ................................... هم ذى خالصها ؟ : كهيا‬ ‫-‬
‫2) انمؼـاوـاج تؼذ انسجــه :‬
‫‪ ‬انًرالثح اإلداريح : - انًـذج انفعهيح نهًرالثح : ..............................................................................................................................‬
‫ّ‬
‫عــذدها : ........................................................................................................‬ ‫يىييــــح‬ ‫-‬
‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬
‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬

2. ‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬
‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬
‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬
‫والعدالة االنتقالية‬
‫عــذدها : .........................................................................................................‬ ‫أسثىعيــح‬ ‫-‬
‫كم أسثىعيٍ أو أكثر :‬ ‫-‬
‫ال‬ ‫انحريــاٌ يٍ انىظيفح انعًىييح: َعى‬ ‫*‬
‫اركرها:...............................................................................‬ ‫َعى‬ ‫‪ ‬اسريالء عهً يكاسة (يُمىل أو عمار): ال‬
‫ّ‬
‫انًــذج ...................................... ال‬ ‫‪ ‬انحريــاٌ يٍ يىاصهح انذراســـح : َعــى‬
‫ال‬ ‫َعى‬ ‫‪ ‬انًحاصرج في انـرزق :‬
‫مالحظاخ:.................................................................................................................................................................................‬
‫..............................................................................................................................................................................................‬
‫أحياَا‬ ‫ال‬ ‫يُع يٍ انسفر و انرُمم: َعى‬ ‫‪ ‬انرثثيد في يكاٌ انسكٍ‬
‫حرياٌ يٍ دفرر عالج‬ ‫انًذج : ............................... ال‬ ‫‪ ‬حرياٌ يٍ جـىاز سفر : َعى‬
‫انىضؼيح انذراسيح و/ او انمهىيح قثم انتتثغ:‬
‫انًسرىي انرعهيًي:.................................انًؤسسح انرعهيًيح................................................................انسُح..........................................‬
‫انطًىح (تانىسثح نهتالميذ و انطهثح)..................................................................................................................................................‬
‫..............................................................................................................................................................................................‬
‫اسى انًؤجر/اإلدارج/انىزارج .......................................................‬ ‫صاحة يهُح حرج أو َشاط حر‬ ‫يىظف عًىيي‬ ‫أجير‬ ‫عاطم عٍ انعًم‬
‫األلذييح في انعًم/انىظيفح .....................................................األجر.......................................................‬ ‫يرسى‬ ‫انىضعيح انماَىَيح : يرعالذ‬
‫. انرصُيف انًهُي/انرذثح.................................................‬
‫عُىاٌ انًؤسسح/اإلدارج/انىزارج .................................................................................................................................................................:........‬
‫عذد االَخراط............. ........................................ ..................................................‬ ‫َعى‬ ‫االَخراط تانصُذوق انىطُي نهضًاٌ االجرًاعي: ال‬
‫عذد االَخراط تانصُذوق انىطُي نهرماعذ وانحيطح االجرًاعيح .......................................................... ...........................................................................‬
‫انىضؼيح انذراسيح و/أو انمهىيح تؼذ انخزوج مه انسجه:‬
‫ال‬ ‫يىاصهح انذراسح: َعى‬
‫يآل انًشروع انخاص تعذ انخروج يٍ انسجٍ .................................................. ............................................................. ................................‬
‫انرفىيد فيها نهغير‬ ‫األسثاب : اَمطاع َشاط انًؤسسح‬ ‫ال‬ ‫انعىدج نهعًم/نهىظيفح األصهي(ج): َعى‬
‫أسثاب أخري ............................................................. ................................................ ..................................................................................‬
‫يا هى انعًم انثذيم؟ :......................................................................................................... ..............................................................................‬
‫جذيذ(ج)‬ ‫ذاريخ انعىدج ........................................انرصُيف انًهُي/انرذثح : لذيى(ج)‬ ‫َعى‬
‫انحانح انعائهيح : ................................... ..........................................................................................................................................................‬
‫انىضؼيح انذراسيح و/أو انمهىيح تؼذ انؼفى انؼاو:‬
‫ال‬ ‫يىاصهح انذراسح: َعى‬
‫انرفىيد فيها نهغير‬ ‫األسثاب : اَمطاع َشاط انًؤسسح‬ ‫انعىدج نهعًم/نهىظيفح األصهي(ج): ال‬
‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬
‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬

3. ‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬
‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬
‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬
‫والعدالة االنتقالية‬
‫أسثاب أخري ................................ ............................................................................. ..................................................................................‬
‫يا هى انعًم انثذيم؟ :........................................................................................................ ...............................................................................‬
‫جذيذ(ج)‬ ‫ذاريخ انعىدج ........................................انرصُيف انًهُي/انرذثح : لذيى(ج)‬ ‫َعى‬
‫انحانح انعائهيح:........ ............................................................................................................................. .........................................................‬
‫* يشهذ انممضي ػهً االستمارج تصحح انثياواخ انىاردج فيها و يزجً ارفاقها تانىثائق انمؤيّذج وخاصح 1-وسخح مه تطاقح تؼزيف وطىيح 2-وسخح مه‬
‫انشهادج انؼهميح ان وجذخ3-مضاميه والدج األتىاء في انكفانح 4-وثيقح تثيه انىضؼيح انمهىيح حانيا 5-وثيقح تثيه انمهىح انساتقح 6-شهادج في انتمتغ تانؼفى‬
‫انؼاو .‬
‫اإلمضـــــــــــــــــــــــاء‬
‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬
‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬