1. Entrevista
1. Datos Generales
A) Datos del Niño
Nombre: ______________________________________________ Edad: __________________
Sexo: _____________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________
Domicilio particular de la Familia:________________________________________________
____________________________________________ Teléfono: _______________________
Personas que viven con el niño:
a) Madre
b) Padre
c)Ambos
d)Otros
Si no vive el Padre y la Madre con el niño, especificar la causa: ___________________________
__________________________________________________________________________
B) Datos del Padre
Nombre: ___________________________________________________________________
Escolaridad: ________________________ Ocupación: _______________________________
Dirección de oficina: ________________________________________ Teléfono: ______________
Horario de Trabajo: _________________________________________ Ingresos mensuales
aproximados: _______________________________________
C) Datos de la Madre
Nombre: ___________________________________________________________________
Escolaridad: ________________________ Ocupación: _______________________________
Dirección de oficina: ________________________________________ Teléfono: ______________
Horario de Trabajo: _________________________________________ Ingresos mensuales
aproximados: _______________________________________
D) Tiene Hermanos el niño
No _____
Nombre
Edad
Ocupación
Si ______ Especifique: _______________
______
___________
_______________
______
___________
_______________
______
___________
2. Relación de los padres en el noviazgo
¿Cómo fue la relación de su pareja durante el noviazgo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________
¿Cuál fue la sociabilidad que había entre usted y los padres de la novio (a)?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2. 3. Antecedentes Familiares
A) ¿Existe algún caso semejante a la forma de ser del niño?
a) Por parte del padre: ______________________________________________________
b) Por parte de la Madre: ____________________________________________________
B) ¿Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc. en la familia?
a) Por parte del padre: ______________________________________________________
b) Por parte de la Madre: ____________________________________________________
C) ¿Existen antecedentes de drogadicción en la familia?
a) Por parte del padre: ______________________________________________________
b) Por parte de la Madre: ____________________________________________________
4. Condiciones del Embarazo
A) ¿Se planeó el nacimiento del niño?
a) Si _____
b) No _____ ¿Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo?
______________________________________________________________________
El embarazo se detectó inmediatamente____________________________
B) ¿Qué número de embarazo fue? _______________________________________________
C) ¿Hubo pérdidas (abortos) antes de este embarazo?
a) No ________
b) Si _________ ¿Cuántos? ___________ Causas: _______________________________
D) ¿Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?
a) No _____
b) Si ______ Especifica el problema: __________________________________________
¿En qué mes del embarazo? ____________________________________________
¿Se presentaron complicaciones? ________________________________________
E) ¿Ingirió la madre algún medicamento durante el embarazo?
a) No _____
b) Si ______ Especifica cual: _________________________________________________
En qué mes de embarazo:______________________________________________
Motivo: ____________________________________________________________
¿Bajo prescripción médica? ____________________________________________
5.
A)
B)
C)
Condiciones del parto
Edad de la madre al nacer el niño: ____________________________________________
Edad del padre al nacer el niño: _______________________________________________
El parto fue:
a) Al termino: _______________________
b) Prematuro: _______________________ Causa: _______________________________
c) Después del termino: ________________ Causa: ______________________________
D) Tipo del parto:
a) Natural: ___________

3. E)
F)
G)
H)
I)
J)
b) Mediante fórceps: _________ Causa: ________________________________________
c) Mediante cesaría: ____________ Causa: _____________________________________
¿Se utilizó algún tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.)
a) No _____
b) Si _____ Especifique: _____________________________________________________
¿Cuál fue la duración aproximación del parto (desde que se iniciaron los dolores o
contracciones
hasta
el
nacimiento
del
niño)?
__________________________________________________________________________
¿En dónde fue entendida la madre durante el parto?
a) Su domicilio: ______________________ Causa: _______________________________
b) Hospital o Sanatorio: _________________Nombre: ____________________________
Dirección: _________________________________________________________________
¿Hubo llanto inmediato del bebe al nacer?
a) Si _____
b) No _____ ¿Sabe la causa? _________________________________________________
¿Cuál fue el peso del niño al nacer? ____________________________________________
¿Se observó alguna característica anormal del niño al momento de su nacimiento?
(cianosis, ictericia, malformaciones, etc.)
a) No ____
b) Si _____ Especifique: ____________________________________________________
6. Desarrollo general del niño
A) Aproximadamente a qué edad el niño logro:
a) Sostener su cabeza: ___________________
b) Sentarse sin ayuda: ____________________
c) Gatear: ____________________________
d) Caminar sin ayuda: _____________________
e) Decir sus primeras palabras: _________________
f) Controlar sus esfínteres: ___________________
B) Cuál es el grado de autosuficiencia del niño al:
Actividad
T- Total
P- Parcial
N- Nulo
Divertirse
Vestirse
Bañarse
Comer
C) Alguna vez el niño se ha accidentado o a enfermado:
a) No ______
b) Golpes en la cabeza _____________ Edad: ____________ ¿con pérdida del
conocimiento o vomito posterior? __________________________________________
c) Enfermedad: ________ Especifique: _______________________ Edad: ___________
D) Ha presentado temperaturas altas o prolongadas:
a) No _____

4. b) Si ______ De cuantos grados: _________ Causa: _______________________________
E) Ha presentado crisis convulsivas:
a) No ______
b) Si _______ Causa: ________________________________ Edad: _________________
Conque frecuencia y periocidad: ________________ Mencione si ha
recibido tratamiento, especificando de que tipo: _____________________
7. Historia Escolar del Niño
A) Ha estado incorporado el niño en alguna escuela o institución especializada:
a) No _____ Causas: _______________________________________________________
b) Si ______ Nombre de la escuela: ___________________________________________
Dirección: ____________________________________________________
Tiempo que asistió (fecha o rango de edad):_________________________
Hubo progreso en algún área: ____________________________________
B) Preescolar
a) Nombre de la escuela: ____________________________________________________
b) Dirección: ______________________________________________________________
c) Tiempo que asistió (fecha o rango de edad):___________________________________
d) Hubo progreso en algún área: ______________________________________________
C) Primaria
a) Nombre de la escuela: ____________________________________________________
b) Dirección: ______________________________________________________________
c) Tiempo que asistió (fecha o rango de edad):___________________________________
d) Hubo progreso en algún área: ______________________________________________
¡Muchas gracias contestar la encuesta!