1. QUY TRÌNH
ĐỌC CT BỤNG
BÁC SỸ : HOÀNG XUÂN TRƯỜNG
BV QUÂN Y 175

2. GIỚI THIỆU
Để đọc một ca CT bụng nói riêng hay các kỹ thuật CĐHA
nói chung ( XQ, siêu âm, CT, MRI, PET/CT.) Để tránh bỏ
sót các tổn thương đặc biệt với các tổn thương nhỏ, khó thấy
nhưng có ý nghĩa đến điều trị và đặc biệt các bệnh lý cấp
cứu, “cần đọc theo quy trình”.
Với phương châm: CÓ NGHĨ MỚI TÌM, CÓ TÌM MỚI
THẤY nên đọc theo quy trình rất quan trọng.

3. Có nhiều bài viết về CT các bệnh lý cụ thể nhưng chưa có
bài viết về quy trình đọc một ca CT, điều rất có ý nghĩa đối
với các bác sỹ mới làm quen với đọc CT bụng đặc biêt là
bụng cấp cứu và đã có nhiều trường hợp bỏ sót tổn thương
đáng tiếc như bệnh lý cấp cứu ngoại khoa
Bài này không mang đề cập nhiều về hình ảnh bệnh học, chủ
yếu chia sẻ qui trình đọc tránh bỏ sót tổn thương.

4. CÁC THÌ TRÊN MỘT PHIM CT BỤNG
Thì không thuốc
Thì động mạch
Thì tĩnh mạch
Thì muộn

5. Chú hươu/tổn thương
Nếu không nghĩ, không tìm sẽ không thấy chú hươu này

6. CÁC BƯỚC KHẢO SÁT MỘT PHIM CT BỤNG
BƯỚC 1 : Khảo sát thì không thuốc
BƯỚC 2 : Khảo sát thì động và tĩnh mạch và thì muộn :
* Lần lượt khảo sát các cơ quan theo một trình tự nhất định
gồm:
2.1 Khảo sát dịch và khí tự do ổ bụng và thâm nhiễm mỡ.
2.2 Tạng đặc và thành phần liên quan : lần lượt khảo sát :
gan mật tụy lách hai thận, tuyến thượng thận hai
bên.
2.3 Khảo sát ống tiêu hóa.

7. 2.4 Khảo sát hệ tiết niệu.
2.5 Khảo sát hệ sinh dục
2.6 Khảo sát mạch máu.
2.7 Khảo sát hạch
2.8 Khảo sát xương
2.9 Khảo sát phần mềm

8. CÁC BƯỚC KHẢO SÁT CỤ THỂ
Một quy trình tham khảo

9. BƯỚC 1: ĐÁNH GIÁ THÌ KHÔNG CẢN QUANG
Trên thì không thuốc chúng ta cần quan sát điều gì :
Đánh giá các tổn thương có đậm độ vôi như: sỏi túi mật, sỏi
đường mật trong và ngoài gan, sỏi thận, sỏi tụy và các nốt
vôi hóa ở gan, tụy, vôi hóa động tĩnh mạch...
Đánh giá tình trạng các khối tổn thương bất thường đậm độ
ở các cơ quan để so sánh với thì tiêm thuốc ( đậm độ cao sẵn
thì chưa tiêm như ngấm lipiodol, vôi hóa trong u..)

10. Tổn thương cần chú ý quan trọng trong thì không thuốc là
tìm dị vật đường tiêu hóa như xương cá, tăm .. Bằng cách lần
theo các quai ruột, tìm các đậm độ cao bất thường nhất là các
trường hợp lâm sàng nghi ngờ.

11. Một ca thủng ruột non
do tăm tre , thấy rõ trên
thì không tiêm thuốc

12. U gan đã điều trị ngấm Lipiodol Sỏi túi mật

13. Sỏi ống mật chủ
Ống mật chủ giãn, có sỏi

14. BƯỚC 2: KHẢO SÁT THÌ CÓ THUỐC CẢN QUANG

15. 1 ĐÁNH GIÁ DỊCH VÀ KHÍ TỰ DO Ổ
BỤNG VÀ THÂM NHIỄM MỠ
Đây là các triệu chứng rất quan trọng, gặp trong các bệnh lý
cấp cứu.
•Dịch tự do ổ bụng: đặc biệt quan trọng trong chấn thương bụng,
có thể lượng ít hoặc nhiều, trong trường hợp dịch lượng nhiều
không khó phát hiện tuy nhiên trường hợp dịch ít cần chú ý quan
sát các vị trí như rãnh gan thận, quanh gan, quanh lách, rãnh đại
tràng mỗi bên, vùng chậu.
•Luôn luôn đo HU, có ý nghĩa tính chất dịch.

16. Dịch bụng hạ vị và HCP

17. * Khí tự do ổ bụng: đặc biệt quan trọng trong thủng
tạng rỗng ở bệnh nhân viêm loét gây thủng hay chấn
thương dập vỡ. Khi tràn khí lượng nhiều ( thủng dạ
dày) không khó phát hiện nhưng trường hợp lượng ít
cần xiết cửa sổ khí, chú ý các vị trí thường gặp như
quanh tá tràng ( thủng tá tràng) cạnh các quai ruột (
thủng ruột) quan sát các vị trí có thâm nhiễm mỡ.

18. Một ca dập vỡ ruột non, chỉ biểu hiện trên CT với 2 bóng khí nhỏ 2-3 mm.
Những bệnh nhân có chấn thương cột sống cần tìm kỹ các dấu hiệu này.

19. * Thâm nhiễm mỡ, dày phúc mạc thành.
•Gặp trong các bệnh lý có phản ứng viêm như: viêm
ruột thừa, viêm bờm mỡ, áp xe, viêm tụy... Trong
nhiều trường hợp thâm nhiễm mỡ là chỉ điểm cho
tổn thương, có ý nghĩa quan trọng.

20. 2 KHẢO SÁT TẠNG ĐẶC VÀ THÀNH PHẦN LIÊN QUAN
2.1 Khảo sát gan: xem kỹ thì động mạch
phát hiện các tổn thương tăng quang bất
thường: nốt, khối và so sánh đánh giá tổn
thương đó với thì không thuốc, tính chất thải
thuốc các thì và sau nhận định tính chất tổn
thương.

21. 2.2 Khảo sát túi mật và đường mật: quan sát
kỹ thành túi mật về bề dày, tính chất bắt
thuốc, các bất thường bên trong như sỏi, hay
các khối u, polyp thành, tổn thương liên quan
như thâm nhiễm xung quanh, xâm lấn.
Khảo sát đường mật: giãn đường mật? Dày
thành đường mật ? Khí đường mật?

22. Bệnh cơ tuyến túi mật

23. 2.3 Khảo sát tụy
Lần lượt khảo sát từ đuôi, thân, đầu tụy và đánh giá về:
-Kích thước to hay không to?
-Khảo sát ông tụy chính: giãn, sỏi? Kết hợp phim không
thuốc.
-Bất thường đậm đô? Tăng đậm đô, giảm đậm độ và tính chất
bắt thuốc của các vùng tổn thương bất thường đậm độ.
-Các tổn thương liên quan như: thâm nhiễm quanh tuy? Hạch
? Tổn thương dạng nang ..?

24. 2.4 Khảo sát lách:
* Đánh giá về kích thước phát hiện các trường hợp
lách tăng kích thước ?
* Bất thường đậm độ trong chấn thường lách, nhồi
máu lách, u lách
* Khảo sát thì tĩnh mạch lách: bàng hệ, huyệt khối..
Hay gặp trong bệnh lý xơ gan

25. Ca nhồi máu lách
Một ca nhồi máu lách

26. 3 KHẢO SÁT HỆ TIẾT NIỆU
Lần lượt khảo sát thận, tuyến thượng thận từng bên.
Đánh giá về kích thước thận, tính chất bắt thuốc của
nhu mô thận (ý nghĩa trong nhồi máu thận).
Các bất thường đậm độ nhu mô thận và tính chất bắt-
thải thuốc như các bệnh lý u, nang.
Tình trạng ứ nước thận, phân loại mức độ, nguyên nhân
(kết hợp thì không thuốc)
Trong chấn thương lưu ý dấu hiệu thoát mạch..
Cần khảo sát tỉ mỉ, những đường rách nhỏ trong chấn
thương hay di căn nhỏ tuyến thượng thận dễ bỏ sót.

27. Khảo sát các tổn thương liên quan như tụ máu
quanh thận, thâm nhiễm mỡ xung quanh..
Khảo sát niệu quản- bàng quang ( chú ý thành bàng
quang- niệu quản dày không? Khu trú hay lan
tỏa..

29. U tuyến thượng thận phải

30. 4 KHẢO SÁT ỐNG TIÊU HÓA
Có thể khảo sát từ thực quản  trực tràng hoặc
ngược lại.
Đánh giá: dày thành ống tiêu hóa? dày hay không?
Dày còn hay mất các lớp? tính chất bắt thuốc- Khí
thành ruột ? ( cần xiết cửa sổ mới dễ đánh giá được
khí thành ruột)
Đánh giá các quai ruột có dãn hay không? Tiểu
tràng > 3 cm. Đại tràng > 6cm. Manh-trực tràng
trên 9 cm?

31. Nếu có tắc ruột phải tìm được vị trí chuyển tiếp.
Dấu chỉ điểm vùng chuyển tiếp: mỏ chim, cuộn
xoáy, phân trong ruột non ( gần vị trí chuyển tiếp).
Cần xem trên nhiều mặt phẳng để xác định vị trí
chuyển tiếp.
(Trả lời các câu hỏi: có tắc hay không? Tắc cơ
học/do thắt/ liệt ruột? Cao hay thấp, hoàn toàn hay
không hoàn toàn? Mức độ nặng? Sớm hay muộn?
Nguyên nhân? Biến chứng? )

32. Khí trong thành ruột non ở 1 bệnh nhân tắc ruột có hoại tử. Khi
thấy khí đường mật, tĩnh mạch cửa cần nghĩ ngay tới khí thành
ruột, siết cửa sổ, tìm khí thành ruột.

33. kkk
K hang vị

34. 5 KHẢO SÁT HỆ SINH DỤC
*Nam:
-Sát tiền liệt tuyến: kích thước, cấu trúc, ranh giới?
- Túi tinh: Bình thường khó khảo sát, khi bất thường
có tăng kích thước ?
* Nữ:
-Khảo sát tử cung: kích thước, cấu trúc, ranh giới?
-Buồng trứng: Bình thường khó khảo sát, khi bất
thường có tăng kích thước ?

35. Nang buồng trứng trái

36. Teratoma buồng trứng phải

37. 6 KHẢO SÁT ĐỘNG –TĨNH MẠCH
5.1 Khảo sát động mạch
Lần lượt quan sát hệ các nhánh lớn động mạch: chủ,
thân tạng, mạch treo, châu.. Đánh giá tình trạng vữa
xơ, phình, bóc tách
Huyết khối động mạch đặc biệt nhồi máu mạc treo?
U xâm lấn ..

39. 5.1 Khảo sát tĩnh mạch
Lần lượt khảo sát từ tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa, lách, thân tạng,
.. Đặc biêt trong các bệnh lý các tính, xơ gan thường có thuyên tắc. Một
số trường hợp có khí tĩnh mạch như hoại tử ruột..
Trong thuyên tắc có thể là : huyêt khối “ máu đông” hoặc thuyên tắc do u
xâm lấn tĩnh mạch
Do đó nên dùng từ thuyên tắc là từ thay cho huyết khối khi không xác
định được chắc chắn là máu đông hay xâm lấn u tĩnh mạch
Nếu u xâm lấn tĩnh mạch cũng có tĩnh chất bắt thuốc như mô u bình
thường.

40. Tuần hoàn bàng hệ vùng rốn gan và đầu tụy

41. Tắc động mạch MTTT trên Axial và Coronal

42. Khí tĩnh mạch mạc treo Khí tĩnh mạch mạch cửa

43. 7 KHẢO SÁT HẠCH
Chú ý khảo sát hạch các vị trí thường gặp như: dọc
động mạch chủ bụng, rốn gan, bờ cong lớn và bé,
quanh tụy, hạch mạc treo, vùng chậu hai bên…
Có ý nghĩa trong các bệnh lý ác tính, đánh giá giai
đoạn u theo TNM

44. Hạch dọc động mạch chủ bụng

45. 9 KHẢO SÁT HỆ XƯƠNG
-Đánh giá xương lần lượt từ xương cột sống, sườn,
chậu..
Có ý nghĩa trong: chấn thương, di căn, thoái hóa.

46. Gãy xương sườn và ổ cối

47. 9 KHẢO SÁT PHẦN MỀM VÀ PHẦN
NGỰC THẤP
Phát hiện bất thường phần mềm như: áp xe cơ thắt
lưng hông, các ổ áp xe trong cơ, dị vật..
Khảo sát phần ngực thấp: tràn dịch màng phổi? Các
tổn thương nhu mô phần đáy phổi..

49. KẾT LUẬN
Đọc phim CT bụng tránh bỏ sót tổn thương cần có qui trình nhất định.
. Một quy trình tham khảo:
Bước 1: Khảo sát thì không thuốc: phát hiện các bất thường đậm độ vôi
và các khối tổn thương bất thường đậm độ của các tạng ( để so sánh với
phim có thuốc)
Bước 2: Khảo sát thì có thuốc theo trình tự: Khảo sát dịch, khí, thâm
nhiễm mỡ  các tạng đặc và thành phần liên quan ống tiêu hóa hệ
tiết niệu hệ sinh dục động-tĩnh mạch hạch  xương phần
mềm.
Mỗi người có thể có quy trình khác nhau, nhưng cần phải có để tránh bỏ
sót tổn thương.
Lúc mới làm quen các bs có thể liệt kê các bước ra giấy, đọc tới đâu gạch
tới đó.