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LA NUTRIZIONE NELLA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: Il ruolo delle proteine e degli aminoacidi

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LA NUTRIZIONE NELLA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: Il ruolo delle proteine e degli aminoacidi

L'epidemia globale di malattie croniche spinge la ricerca a considerare sempre più il cibo come parte della cura e del trattamento del paziente.
Gli interventi nutrizionali e dietetici, sia tradizionali che innovativi, devono essere considerati complementari a qualsiasi strategia farmacologica per la prevenzione della Insufficienza Renale Cronica

L'epidemia globale di malattie croniche spinge la ricerca a considerare sempre più il cibo come parte della cura e del trattamento del paziente.
Gli interventi nutrizionali e dietetici, sia tradizionali che innovativi, devono essere considerati complementari a qualsiasi strategia farmacologica per la prevenzione della Insufficienza Renale Cronica

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LA NUTRIZIONE NELLA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: Il ruolo delle proteine e degli aminoacidi

  1. 1. LA NUTRIZIONE NELLA IRC: IL RUOLO DELLE PROTEINE E DEGLI AMINOACIDI. DOTTOR EMILIANO STAFFOLANI, MD, PHD Specialista in Nefrologia ed Ipertensione Arteriosa Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini Polo Ospedaliero Interaziendale Trapianti (P.O.I.T.) emiliano.staffolani@uniroma1.it
  2. 2. Malattia renale Cronica L'epidemia globale di malattie croniche rappresenta una vera e propria emergenza «trascurata» (SILENT KILLERS) Cockwell P, Fisher LA. The global burden of chronic kidney disease. Volume 395, P662-664, February 29, 2020. Questa epidemia include, ovviamente, anche la Malattia Renale Cronica una condizione progressiva non trasmissibile causata da anomalie nella struttura o nella funzione renale
  3. 3. Teoria di Brenner I. Ichikawa, J. R. Hoyer, M. W. Seiler, B. M. Brenner J Clin Invest. 1982 Jan; 69 (1): 185–198. Infatti il substrato anatomo-funzionale della IRC è la perdita dei nefroni (per ogni causa!) con riduzione della funzione glomerulare complessiva, secondo la cosiddetta teoria di Brenner (1982). Con l’andare del tempo i fenomeni compensatori finiscono tuttavia per rilevarsi svantaggiosi, perché predispongono alla glomerulosclerosi, per l’aumento del carico funzionale sui glomeruli meno danneggiati con il risultato di un loro rapido deterioramento L’iperfiltrazione di questi nefroni a sua volta ne determina una ipertrofia anatomica e funzionale
  4. 4. Dimensione del problema Si stima che più di 840 milioni di persone nel mondo soffrano di malattie renali croniche. Questo è circa dieci volte il numero di persone con cancro e circa l'80% in più rispetto al numero di persone con diabete. Jager KJ, et al. Worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases. Nephrol Dial Transplant.;34:1803-05. November 2019: In Italia ~ 50.000 persone devono sottoporsi a dialisi periodica con costo annuale procapite pari a ~ 45.000 € (Costo complessivo di 2.250.000.000 €)  USA: 214 per milione di abitanti  EUROPA: 78 per milione di abitanti  ITALIA: 111 per milione di abitanti
  5. 5. Clinica I sintomi clinici correlati con la IRC nelle fasi iniziali sono scarsi o del tutto assenti. Generalmente si osservano alterazioni della diuresi (poliuria, proteinuria, microematuria, nicturia). Per converso, nelle fasi avanzate della IRC, si instaura il cosiddetto stato uremico: il paziente si presenta pallido, emaciato, con ipotrofia delle masse muscolari per l’ipercatabolismo proteico, inoltre si ha l’interessamento di vari organi ed apparati. Quando la malattia progredisce le persone con malattia renale cronica sperimentano una qualità di vita ridotta a causa dell'elevato carico di sintomi e dei trattamenti… … e l'impatto è particolarmente evidente quando l'insufficienza renale cronica progredisce verso stadi più avanzati! Bello, A.K., Okpechi, I.G., Osman, M.A. et al. Epidemiology of haemodialysis outcomes. Nat Rev Nephrol (2022). https://doi.org/10.1038/s41581-022-00542-7
  6. 6. Malattia subdola Poiché le persone con insufficienza renale cronica inizialmente non presentano alcun sintomo la condizione è significativamente sotto diagnosticata Center for Disease Control and Prevention. Chronic Kidney Disease in the United States, 2021: https://www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/Chronic-Kidney-Disease-in-the-US-2021-h.pdf I dati provenienti dagli Stati Uniti mostrano che fino a nove persone su dieci con malattia renale cronica non sanno di averla e due adulti su cinque con insufficienza renale grave ne sono all’oscuro . pertanto, molto spesso, viene identificata in una fase avanzata quando può essere troppo tardi per alterare il decorso della malattia.
  7. 7. Malattia renale cronica Si stima che circa 3,9 milioni di persone nel mondo debbano ricevere la terapia sostitutiva renale (RRT): dialisi o trapianto. Bello, A.K., Okpechi, I.G., Osman, M.A. et al. Epidemiology of haemodialysis outcomes. Nat Rev Nephrol (2022). https://doi.org/10.1038/s41581-022-00542-7
  8. 8. Malattia renale cronica Se diagnosticata troppo tardi o non trattata può evolvere agli stadi terminali, dove sono necessari dialisi o trapianto; trattamenti altamente invasivi e debilitanti per i pazienti che comportano costi significativi per i sistemi sanitari. Un 30enne in dialisi rischio di morire come un 90enne Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998 Bello, A.K. Epidemiology of haemodialysis outcomes. Nat Rev Nephrol (2022).
  9. 9. Gli interventi alimentari e nutrizionali possono svolgere un ruolo di primo piano nella prevenzione della malattia, nella gestione del trattamento e, in alcuni casi, anche nella guarigione o remissione. I dati indicano che tali interventi erogati nel sistema sanitario potrebbero essere associati a migliori risultati clinici e a una riduzione dell'utilizzo e dei costi dell'assistenza medica. Binomio dieta e salute L'epidemia globale di malattie croniche spinge la ricerca a considerare sempre più il cibo come parte della cura e del trattamento del paziente. Uno su cinque decessi in tutto il mondo è attribuibile ad una dieta subottimale, più di qualsiasi altro fattore di rischio compreso il tabacco. Downer S. Food is medicine: actions to integrate food and nutrition into healthcare. BMJ. 2020 Jun 29;369:m2482
  10. 10. «Food is medicine» Gli interventi Food is medicine sono in genere prescritti da medici attraverso il sistema sanitario e forniti ai pazienti gratuitamente o a costi molto bassi (finanziati dall'assistenza sanitaria, dal governo o dalla filantropia a seconda dei paesi). Includono: Downer S. Food is medicine: actions to integrate food and nutrition into healthcare. BMJ. 2020 Jun 29;369:m2482
  11. 11. Tanto che l’alimentazione delle persone a rischio di malattie renali e di quelle con insufficienza renale è stato recentemente più volte scelto come tema centrale della “Giornata Mondiale del Rene” (World Kidney Day), una campagna di sensibilizzazione globale volta ad aumentare la sensibilità dell'importanza dei nostri reni. Hanno messo in evidenza le misure per rafforzare la salute dei reni, cioè la prevenzione primaria, e per prevenire o rallentare la progressione della malattia renale verso la IRC, cioè rispettivamente, la prevenzione secondaria e terziaria. La nutrizione al centro dell’attenzione anche in nefrologia Kalantar-Zadeh K. Journal of Renal Nutrition, Vol 30, No 2 (March), 2020: pp 89-91 … e in nefrologia?
  12. 12. E sono disponibili LINEE GUIDA dedicate alla nutrizione in nefrologia per ogni stadio di malattia Linee guida In terapia conservativa, gli interventi dietetici possono rallentare la progressione dell'insufficienza renale e l'insorgenza dei sintomi, mentre nelle fasi successive possono ritardare la necessità di una terapia sostitutiva del rene.
  13. 13. E sono disponibili LINEE GUIDA dedicate alla nutrizione in nefrologia per ogni stadio di malattia Linee guida In terapia conservativa, gli interventi dietetici possono rallentare la progressione dell'insufficienza renale e l'insorgenza dei sintomi, mentre nelle fasi successive possono ritardare la necessità di una terapia sostitutiva del rene. Fouque D. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney Int. 2011 Aug;80(4):348-57. Anche in dialisi la terapia medica nutrizionale svolge un ruolo importante nella prevenzione e nel trattamento della malnutrizione calorico/proteica, degli squilibri idro-elettrolitici e delle anomalie ossee e minerali.
  14. 14. E sono disponibili LINEE GUIDA dedicate alla nutrizione in nefrologia per ogni stadio di malattia Linee guida In terapia conservativa, gli interventi dietetici possono rallentare la progressione dell'insufficienza renale e l'insorgenza dei sintomi, mentre nelle fasi successive possono ritardare la necessità di una terapia sostitutiva del rene. Fouque D. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney Int. 2011 Aug;80(4):348-57. Anche in dialisi la terapia medica nutrizionale svolge un ruolo importante nella prevenzione e nel trattamento della malnutrizione calorico/proteica, degli squilibri idro-elettrolitici e delle anomalie ossee e minerali. Ed ancora notevole importanza la dieta mantiene dopo il trapianto (gestione carico azotato, dislipidemia, ipertensione, calciofosforo, etc…) Addiritttura …
  15. 15. Prevenzione pre-nascita Barker DJ 2007 The origins of the developmental origins theory. Journal of Internal Medicine 261 412–417. Addirittura prima della nascita gli effetti «alimentari» possono impattare sulla salute renale degli individui! Da Brenner (1982)… … a Barker (2007)
  16. 16. Ipotesi di Brenner-Barker Barker DJ 2007 The origins of the developmental origins theory. Journal of Internal Medicine 261 412–417. E’ stato proposto che il feto che sperimenta un assorbimento nutrizionale non ottimale durante lo sviluppo intrauterino (Malnutrizione materno-infantile), può portare alla riprogrammazione dei geni fetali che successivamente altera la struttura fetale, la funzione e i cambiamenti metabolici (Fenotipo parsimonioso). L'ipotesi rappresenta una discrepanza tra vita fetale e vita neonatale, aumentando così il rischio di malattie cardiometaboliche nella vita adulta. Quindi il basso peso alla nascita, oltre a correlare direttamente con il numero e dimensione dei glomeruli a disposizione del neonato, è legato a: • ipertensione, • diabete, • obesità e • insulino-resistenza Indirettamente coinvolti eziopatogenesi nella Malattia Renale Cronica. QUESTA IPOTESI È CHIAMATA FOAD (ORIGINE FETALE DELLA MALATTIA ADULTA) OPPURE IPOTESI DELLE «ORIGINI DELLO SVILUPPO DELLA SALUTE E DELLA MALATTIA ADULTA" (DOHAD)
  17. 17. Prima della nascita Kidney International, Vol. 58 (2000), pp. 770–773 Current Opinion in Nephrology and Hypertension:, Vol 20 (2011), pp 7-15 Ma anche impatto specifico diretto sulla funzione renale…. Il basso peso alla nascita correla con numerosità e dimensione glomerulare!!!
  18. 18. E dopo la nascita Esiste una serie di complessi fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza renale cronica, inclusi: • diabete, • ipertensione, • malattie cardiache, • obesità • e una storia familiare di malattie renali. L'insufficienza renale cronica è una delle principali cause di morte nel mondo. Nel 2019, le malattie renali sono diventate la decima causa di morte mondiale e si prevede che diventi la quinta entro il 2040. Attualmente ha «perso qualche posizione» per impatto pandemico! Vanholder R, et al. Fighting the unbearable lightness of neglecting kidney health: the decade of the kidney. Clinical Kidney Journal, Volume 14, Issue 7, July 2021, Pages 1719–1730.
  19. 19. Ca e P Iperparatiroidismo Insulinoresistenza diabete obesità Malnutrizione materno-fetale Farmaco economia Acidosi metabolica Squilibri idroelettrolitici Sodio e ipertensione Aderenza terapeutica Assetto lipidico e Rischio cardiovascolare Profilo marziale e Anemia Trapianto Pre-emptive Post-Tx Dialisi (HD- DP) Wasting Syndrome Uremic reverse epidemiology Proteinuria E Tossine/ Mediomolecole Sndrome MIA (Malnutrizione Infiammazione Aterosclerosi) Alimentazione in Nefrologia La dieta assume un ruolo fondamentale per quasi ogni aspetto della cura nei pazienti con malattia renale cronica. MRC (conservativa) Prevenzione Trattamento
  20. 20. Alimentazione in Nefrologia Solo nell’ambito della terapia conservativa potrebbero essere esplose numerose tematiche! MRC (conservativa) Prevenzione Trattamento ALIMENTAZIONE IN TERAPIA CONSERVATIVA PROGRESSIONE CRF ≈40% L’OCCORRENZA DI MORTE RENALE DIALISI TRAPIANTO MORTALITA’ CONTROLLO E PREVENZIONE  METABOLICHE CRF IPERAZOTEMIA PRODUZIONE UREA (deammnazione epatica) PROVENIENTI DA: - MB aa solforati - Idrolisi fosfati (introdotti con la dieta) ACIDOSI MB  PRODUZIONE AA NON CARBONICI IN CORSO CRF: PRODUZIONE AMMONIO CONDIZIONI FISIOLOGICHE: La produzione renale di ammonio elimina questi acidi STIMOLA il catabolismo proteico  IPO Ca IPERPTH  Secrezione PTH Fosfatemia (intake proteico) INSULINORESISTENZA ?? Ca intracellulare (causato da una ridotta secrezione di PTH) 77% incidenza morte renale in pz Diabetici tipo1 e nefropatia progressiva  CONTRAZIONE DI GFR INFIAMMAZIONE VASCOLARE MICROALBUMINURIA Migliora funzione Endoteliale (AceI) Buon controllo P.A. Buon controllo dislipidemia  APPETITO MALNUTRIZIONE   FARMACI COMPLIANCE DIETA IPOPROTEICA  COSTI SANITARI La dieta ipoproteica è meno costosa della dialisi precoce La dieta ipoproteica  la qualità di vita nel tempo in cui può essere impiegata COMPLIANCE ANTROPOMETRIA BUONO STATO NUTRIZIONALE RISCHI O CHD PROGRESSIONE CRF CONTROLLO E PREVENZIONE  METABOLICHE CRF  CONTRAZIONE DI GFR INFIAMMAZIONE VASCOLARE MICROALBUMINURIA  COSTI SANITARI MIGLIORA LA QUALITA’ DI VITA DEL PZ
  21. 21. MRC (conservativa) Prevenzione Trattamento Alimentazione in Nefrologia National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification: Am J Kidney Dis 39 [Suppl 1]: S1-S266, 2002 … la nutrizione ha in Nefrologia un impatto come in nessuna altra specialità, e i regimi dietetici per le malattie renali sono tra i più restrittivi di qualsiasi altra malattia cronica. … in seguito G3 e G4.
  22. 22. Dieta ipoproteica In considerazione della fisiopatologia della Malattia Renale Cronica Avanzata, in questi stadi avanzati una Terapia Dietetica Nutrizionale (TDN) corretta prevede: • riduzione dell’apporto di proteine in particolare di origine animale • riduzione dell’apporto di fosforo • riduzione/controllo dell’apporto di sodio • controllo dell’apporto di potassio • limitazione del carico di acidi fissi. oltre il soddisfacimento della richiesta calorica. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional management of chronic kidney disease. NEngl JMed 2017; 377: 1765–1776
  23. 23. Tale approccio ha un razionale preciso: se la funzione renale diminuisce deve ridursi conseguenzialmente il carico per permettere ai nefroni residui un controllo ancora adeguato dell’escrezione delle tossine uremiche e degli acidi fissi. Con il progredire della MRC, specialmente negli stadi più avanzati, svariate funzioni del rene tendono progressivamente a divenire sempre più deficitarie ed inefficienti. Infatti,si osserva una progressiva incapacità di eliminare carichi elevati di sodio, acqua, potassio, fosforo e ioni idrogeno con tendenza alla loro ritenzione.
  24. 24. Cenni storici ANNI ‘60 Le prime esperienze cliniche realizzate con la riduzione del contenuto proteico della dieta (inizio moderna terapia conservativa MRC) Giovannetti, Maggiore Lancet 37:1000-1003,1964 Giordano J Lab Clin Med 62:231-264, 1963 L’obiettivo era quello di ridurre i sintomi della uremia e procrastinare l’inizio della dialisi Pz in uremia terminale e gravi. ANNI ‘70 la ricerca sull’uso delle diete ipoproteiche, in pz con IRC avanzata, si è focalizzata sulla riduzione del rischio di malnutrizione Kopple Am J Clin Nutr 21:553-564,1968 Walser Clin Nephrol 3:180-186, 1975 Bergstrom Clin Nephrol 3:187-194, 1975 Maschio Kidney Int :1291-1296, 1984 ANNI ‘80 Soltanto negli anni 80 si è iniziato a trattare con dieta ipoproteica pz con IRC iniziale con lo scopo di prevenire e controllare la progressione del danno renale e le relative complicanze: studi randomizzati contrastanti Rosman Lancet :1291-1296, 1984 Locatelli Lancet 337:1299-1404, 1991 1994 MDRD: Modification of Diet in Renal Disease Study Klahr S. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med. 1994 Mar 31;330(13):877-84. Lo studio randomizzato e controllato che ha valutato in maniera estensiva l’effetto della dieta ipoproteica in pazienti con vari gradi di IRC. 585 pz. (FGR 25-55 mL/min/1,73mq A)1,3g prot/Kg/die – B)0,58g prot/Kg/die 255 pz. (FGR 13-24 mL/min/1,73mq A) 0,58g prot/Kg/die – B) Vegetariana+chetoanaloghi ed aminoacidi NO DIFFERENZE SIGNIFICATIVE - (molte limitazioni!!!) 2000 Per ovviare ai problemi dovuti alla ridotta numerosità dei campioni negli studi prospettici della letteratura vengono condotte delle metanalisi sulla efficacia dieta ipoproteica sulla progressione MRC Levey AS,. J Am Soc Nephrol. 1999 Nov;10(11):2426-39.
  25. 25. Cenni storici ANNI ‘60 Le prime esperienze cliniche realizzate con la riduzione del contenuto proteico della dieta (inizio moderna terapia conservativa MRC) Giovannetti, Maggiore Lancet 37:1000-1003,1964 Giordano J Lab Clin Med 62:231-264, 1963 L’obiettivo era quello di ridurre i sintomi della uremia e procrastinare l’inizio della dialisi Pz in uremia terminale e gravi. ANNI ‘70 la ricerca sull’uso delle diete ipoproteiche, in pz con IRC avanzata, si è focalizzata sulla riduzione del rischio di malnutrizione Kopple Am J Clin Nutr 21:553-564,1968 Walser Clin Nephrol 3:180-186, 1975 Bergstrom Clin Nephrol 3:187-194, 1975 Maschio Kidney Int :1291-1296, 1984 ANNI ‘80 Soltanto negli anni 80 si è iniziato a trattare con dieta ipoproteica pz con IRC iniziale con lo scopo di prevenire e controllare la progressione del danno renale e le relative complicanze: studi randomizzati contrastanti Rosman Lancet :1291-1296, 1984 Locatelli Lancet 337:1299-1404, 1991 1994 MDRD: Modification of Diet in Renal Disease Study Klahr S. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med. 1994 Mar 31;330(13):877-84. Lo studio randomizzato e controllato che ha valutato in maniera estensiva l’effetto della dieta ipoproteica in pazienti con vari gradi di IRC. 585 pz. (FGR 25-55 mL/min/1,73mq A)1,3g prot/Kg/die – B)0,58g prot/Kg/die 255 pz. (FGR 13-24 mL/min/1,73mq A) 0,58g prot/Kg/die – B) Vegetariana+chetoanaloghi ed aminoacidi NO DIFFERENZE SIGNIFICATIVE - (molte limitazioni!!!) 2000 Per ovviare ai problemi dovuti alla ridotta numerosità dei campioni negli studi prospettici della letteratura vengono condotte delle metanalisi sulla efficacia dieta ipoproteica sulla progressione MRC Levey AS,. J Am Soc Nephrol. 1999 Nov;10(11):2426-39. 5/6 trials utilizzati presentavano una significativa riduzione degli eventi negativi a favore della dieta ipoproteica, corrispondente ad un 46% di riduzione del rischio
  26. 26. Da molti di questi lavori assumiamo alcuni dei principi cardini del Trattamento dietetico Nutrizionale della Malattia Renale Cronica Avanzata ancora oggi validi: L’effetto “terapeutico” della dieta ipoproteica è presente per valori di introito proteico<0.8g/kg BW/die Fouque D. et al. The Cochrane Library Oxford:Update Softare 2004 Il fabbisogno proteico medio di un paziente con Malattia Renale Cronica (MRC4-5) è 0.6g/kg BW/die Monteon FJ et al. Kidney int. 1986; 30:74 Kopple JD et al Kidney int 1986;29:734; Regimi di 0,6-0,8g/kg BW/die sono sicuri purchè i pazienti siano seguiti da dietisti esperti Kopple JD et al. Kidney Int, 1997; 52:775 Regimi <0,6g/kg BW/die devono essere supplementati con miscele di chetoacidi e idrossiacidi Barsotti G. et al. Giornale Italiano di Nefrologia 1999; 16:5 Aparicio M et al.J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11:708 Quanto basse le proteine?
  27. 27. Da molti di questi lavori assumiamo alcuni dei principi cardini del Trattamento dietetico Nutrizionale della Malattia Renale Cronica Avanzata ancora oggi validi: L’effetto “terapeutico” della dieta ipoproteica è presente per valori di introito proteico<0.8g/kg BW/die Fouque D. et al. The Cochrane Library Oxford:Update Softare 2004 Il fabbisogno proteico medio di un paziente con Malattia Renale Cronica (MRC4-5) è 0.6g/kg BW/die Monteon FJ et al. Kidney int. 1986; 30:74 Kopple JD et al Kidney int 1986;29:734; Regimi di 0,6-0,8g/kg BW/die sono sicuri purchè i pazienti siano seguiti da dietisti esperti Kopple JD et al. Kidney Int, 1997; 52:775 Regimi <0,6g/kg BW/die devono essere supplementati con miscele di chetoacidi e idrossiacidi Barsotti G. et al. Giornale Italiano di Nefrologia 1999; 16:5 Aparicio M et al.J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11:708 Quanto basse le proteine? Raccomandazioni MRC G3 e G4 Una corretta gestione della TDN per la MRC in fase avanzata prevede una riduzione dell’apporto proteico tra 0,6 e 0,8 g/kg/die
  28. 28. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional management of chronic kidney disease. NEngl JMed 2017; 377: 1765–1776 … neanche in caso di proteinuria elevata. Tanti benefici della dieta ipoproteica… Non vi è alcun razionale scientifico per una dieta iperproteica…
  29. 29. Al contrario, esistono evidenze che la riduzione di proteine alimentari abbia effetti antiproteinurici. Lo stesso effetto nefroprotettivo dei RAASi: ACEi o ARB) Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional management of chronic kidney disease. NEngl JMed 2017; 377: 1765–1776
  30. 30. Alterazioni clinico metaboliche Nel paziente con MRC 4-5, una dieta controllata nell’apporto di calorie, proteine, sale e fosforo ritarda e mitiga le alterazioni clinico metaboliche proprie della MRC avanzata. In particolare: • l’eccesso di sodio e acqua è responsabile della comparsa di ipertensione arteriosa, edemi e scompenso cardiaco, oltre ad incrementare lo stress ossidativo. • Un bilancio positivo del fosforo causa iperparatiroidismo secondario con osteodistrofia e calcificazioni arteriose e valvolari cardiache, determinando incremento della mortalità cardiovascolare. • La ridotta capacità di eliminare un carico di acidi fissi, derivati dal catabolismo delle proteine, determina acidosi metabolica, un forte stimolo al catabolismo proteico e muscolare, alla demineralizzazione ossea, all’insulino-resistenza, all’iperpotassiemia, ecc. • Viene anche meno la funzione di eliminazione delle scorie azotate provenienti dal catabolismo delle proteine con conseguente loro ritenzione insieme a quello di “tossine uremiche”, tra cui urea, composti indolici, cresoli e guanidine. L’accumulo di queste sostanze contribuisce alla comparsa di anoressia, nausea e vomito, con conseguente riduzione dell’apporto di calorie, proteine e altri nutrienti. L’insieme di questi eventi determina la riduzione delle riserve proteiche ed energetiche dell’organismo, configurando il quadro di protein-energy wasting e della cachessia, a loro volta causa di aumentata ospedalizzazione e mortalità
  31. 31. Efficacia terapia farmacologica Nel paziente con MRC 4-5, una dieta non controllata nell’apporto di calorie, proteine, sale e fosforo può ridurre l’efficacia della terapia farmacologica o richiederne l’aumento di posologia. In particolare: • Un eccessivo apporto calorico può contribuire all’obesità e alla dislipidemia e aggrava la resistenza all’insulina; limita l’efficacia delle terapie antidiabetiche ed ipolipidemizzanti e ne richiede l’aumento della posologia.. • Un elevato apporto di sale riduce l’efficacia delle terapie anti-ipertensive e anti-proteinuriche in particolare degli inibitori del sistema renina angiotensina aldosterone (SRAA) con aumento del rischio di progressione della MRC e del consumo di farmaci, in particolare dei diuretici. • Un elevato carico dietetico di fosforo riduce l’efficacia dei chelanti intestinali del fosfato e/o ne richiede un aumento di posologia. Contribuisce ad un cattivo controllo dell’iperparatiroidismo secondario riducendo la sicurezza terapeutica dell’uso dei preparati di vitamina D attiva. Un peggior controllo della fosforemia e del paratormone si associa ad una ridotta risposta terapeutica ad agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA) e agli ACE-inibitori. • Un elevato apporto di acidi fissi, associato al consumo di proteine animali, rende arduo prevenire l’acidosi metabolica e obbliga all’uso di maggiori quantità di sodio bicarbonato per la sua correzione.
  32. 32. La dieta può posticipare la dialisi? Il mancato compenso metabolico con comparsa di segni e sintomi uremici rappresenta una indicazione all’inizio del trattamento dialitico, a parità e indipendentemente dal livello di funzione renale residua Cooper BA. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19.
  33. 33. La dieta può posticipare la dialisi? Il mancato compenso metabolico con comparsa di segni e sintomi uremici rappresenta una indicazione all’inizio del trattamento dialitico, a parità e indipendentemente dal livello di funzione renale residua Cooper BA. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19. Spesso la dialisi viene intrapresa anche a valori relativamente elevati di GFR in presenza di sintomatologia uremica o per la convinzione che la dialisi dia benefici clinici, come migliore qualità di vita e minore morbilità e mortalità… … tuttavia la relazione tra il livello di GFR a inizio dialisi e gli effetti clinici è controversa.
  34. 34. Dialisi precoce o tardiva? Sapppiamo infatti che iniziare la dialisi TARDIVAMENTE non comporta alcun rischio per il paziente. La dialisi, pur migliorando molti sintomi uremici non è in grado di garantire una qualità di vita accettabile in molti pazienti, specialmente se anziani. Bhatt GC. Early versus Late Initiation of Renal Replacement Therapy: Have We Reached the Consensus? An Updated Meta-Analysis. Nephron. 2021;145(4):371-385.
  35. 35. Dialisi precoce o tardiva? Sapppiamo infatti che iniziare la dialisi TARDIVAMENTE non comporta alcun rischio per il paziente. La dialisi, pur migliorando molti sintomi uremici non è in grado di garantire una qualità di vita accettabile in molti pazienti, specialmente se anziani. Bhatt GC. Early versus Late Initiation of Renal Replacement Therapy: Have We Reached the Consensus? An Updated Meta-Analysis. Nephron. 2021;145(4):371-385. Il quadro clinico dell’uremia non trattata (anoressia, iperazotemia, iperfosforemia, acidosi metabolica, ritenzione idrosalina, malnutrizione, ecc.) può essere controllato con la Terapia Dietetica Nutrizionale (TDN)
  36. 36. Terapia nutrizionale vs Dialisi L’ottimizzazione del trattamento conservativo ANCHE CON LA TDN è un’alternativa razionale alla dialisi precoce (!) la dialisi dovrebbe essere iniziata solo se i sintomi uremici non sono più controllabili, indipendentemente dal grado di funzione renale. Bellizzi V. Very low-protein diet plus ketoacids in chronic kidney disease and risk of death during end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2015;30(1):71-7.
  37. 37. Posticipare l’inizio della dialisi Quindi, la TDN permette di posticipare l’inizio del trattamento sostitutivo renale ad una fase più avanzata della malattia, grazie al miglior controllo di segni e sintomi uremici, senza rischi per il paziente. Quando ben condotta e con apporto calorico adeguato, non ha effetti negativi sullo stato di nutrizione e sulla sopravvivenza, sia durante la fase di terapia conservativa che dopo l’inizio della dialisi. Walser M. Can renal replacement be deferred by a supplemented very low protein diet? J Am Soc Nephrol 1999;10(1):110-6. RINVIO DELLA DIALISI (mediana 353 giorni) QUASI UN ANNO 353
  38. 38. Se la TDN è in grado a posticipare l’inizio della dialisi potrebbe ridurne la frequenza delle sedute, magari a una monosettimanale Ridurre il fabbisogno della dialisi Locatelli F. Supplemented low-protein diet and once-weekly hemodialysis. Am J Kidney Dis. 1994 Aug;24(2):192-204. Giovannetti S. Combined therapy for selected chronic uremic patients: infrequent hemodialysis and nutritional management. Nephron. 1987;47(3):161-6.. Negli anni ‘80 e ’90, Giovannetti e Locatelli realizzarono il Programma Integrato Dietetico Dialitico (IDDP) in pazienti con VFG anche < 3 ml/min/1,73 m2, costituito da un’emodialisi mono settimanale integrata da una prescrizione dietetica fortemente ipoproteica pari a 0,3-0,4 g/Kg/die (Very Low- Protein Diet – VLPD) supplementata da aminoacidi essenziali e loro chetoanaloghi, normocalorica, iposodica. RISULTATI FAVOREVOLI… MA ….nel 1998 sospesero l’esperienza per rischio di malnutrizione e scarsa compliance dei pazienti, riportando un drop-out del 66,6%
  39. 39. Programma Combinato Dietetico Dialitico Il CDDP modificava alcuni aspetti dell’IDDP: • Maggiore funzione renale residua (GFR tra i 5-8 ml/min/1,73 m2 • apporto proteico 0,6 g/Kg/die con dieta libera il giorno della dialisi (comunque ben superiore alle esperienze precedenti). Un approccio simile, denominato Programma Combinato Dietetico Dialitico (CDDP), ha trattato dal 2016 al 2018 oltre 126 pazienti. Bolasco P. Practical procedures to launch a once-weekly-dialysis program integrated into a personalized hypoproteic nutrition (CDDP). G Ital Nefrol. 2018 Feb;35(1):2018-vol1 Bolasco P. Dietary Management of Incremental Transition to Dialysis Therapy: Once-Weekly Hemodialysis Combined with Low-Protein Diet. J of Renal Nutr 2016;26(6):352-359. RISULTATI A 24 mesi la sopravvivenza cumulativa tra i 38 pazienti in CDDP ed i 30 in emodialisi temporanea (MHD) era identica. Successivamente a 96 mesi di follow- up i pazienti in CDDP (p < 0,05) dimostravano una sopravvivenza cumulativa superiore evidenziando anche un notevole risparmio sui costi diretti e indiretti (ospedalizzazioni) del 75% La CDDP in pazienti selezionati collaboranti potrebbe essere considerata la migliore scelta “bridge” onde iniziare un programma di dialisi incrementale.
  40. 40. In un altro studio controllato, non randomizzato sono stati dimostrati sensibili vantaggi della CDDP rispetto ai pazienti in emodialisi tri settimanale, sul mantenimento della funzione renale e diuresi residua e sul controllo della β2-microglobulina e della fosfatemia CCDP Caria S. The incremental treatment of ESRD: a low-protein diet combined with weekly hemodialysis may be beneficial for selected patients. BMC Nephrology 2014;15:172. …oltre che di molti altri parametri
  41. 41. La TDN può ritardare, ridurre e… EVITARE la dialisi!!! ALCUNE ESPERIENZE IN EFFETTI VANNO IN QUESTA DIREZIONE, ad esempio: 1. Trapianto pre-emptive 2. Anziano fragile • Altro…. Evitare la dialisi
  42. 42. Una corretta terapia dietetica nutrizionale nella MRC avanzata può permettere di ritardare la necessità di terapia sostitutiva. L’impiego della dieta ipoproteica è POTENZIALMENTE indicato nel paziente in lista di trapianto pre-emptive (prima della dialisi - LDK), aumentando le possibilità di successo di questo programma Evitare la dialisi: trapianto pre-emptive non molti dati in letteratura che combinino le diete ipoproteiche, il trattamento nutrizionale e il trapianto pre-emptive!!! Piccoli GB, Motta D, Martina G et al. Low-protein vegetarian diet with alpha-chetoanalogues prior to pre-emptive pancreas-kidney transplantation. Rev Diabet Stud 2004;1:95-102. 2004: 9 pazienti in attesa di trapianto rene e pancreas in 6 dei quali una dieta vegana supplementata con EAA e KAA ha costituito un periodo ponte verso un trapianto combinato
  43. 43. Aderenza e motivazione nei pazienti in lista di attesa Fouque D. Adherence to ketoacids/essential amino acids-suppleented low protein diets and new indications for patients with chronic kidney disease. BMC Nephrol 2016;17:63. In tal senso, ci si può attendere che una dieta sia seguita con particolare attenzione, in fase pre-trapianto, in linea con esperienze differenti, quali l’attesa della maturazione di un accesso vascolare o una gravidanza Può essere quindi opportuno offrire una TDN ai pazienti che possono beneficiare di un trapianto in fase predialitica (sono necessari altri studi di efficacia!) Attini R, Leone F, Parisi S et al. Vegan-vegetarian low-protein supplemented diets in pregnant CKD patients: fifteen years of experience. BMC Nephrol 2016;17(1):132. A favore dell’impiego sistematico di un regime adattato a stabilizzare la funzione renale in attesa di un trapianto pre-emptive pesano specificamente due elementi: • il secondo è rappresentato dalla compliance terapeutica che è superiore in pazienti motivati, con una prospettiva “in positivo”. • il primo è il vantaggio di evitare la dialisi (che peggiora outcome del trapianto stesso)
  44. 44. Evitare la dialisi: paziente anziano Altra condizione in cui evitare la dialisi! Conoscere il complesso ingranaggio della fragilità è fondamentale per cambiare il nostro approccio nei pazienti anziani con MRC. La gestione degli anziani in dialisi richiede di concentrarsi sugli aspetti più ampi dell'invecchiamento (profilo cognitivo,sarcopenia, declino funzionale, comorbità, politerapie), della dialisi (L'emodialisi nella fascia di età più avanzata può essere complicata da ipotensione intradialitica, tempi di recupero prolungato, problemi di accesso vascolare, trasporti) e molto spesso con anni vita guadagnati deludenti in qualità e quantità (mortalità a un anno, ospedalizzazioni, ecc). Dobbiamo concentrarci su nuove priorità di cura “per le persone, non per le malattie” attraverso un processo decisionale condiviso tra medico e paziente e familiari: terapia centrata sulla persona! Basile, C. Incremental hemodialysis, a valuable option for the frail elderly patient. J Nephrol 32, 741–750 (2019).
  45. 45. Evitare la dialisi: paziente anziano Altra condizione in cui evitare la dialisi! Conoscere il complesso ingranaggio della fragilità è fondamentale per cambiare il nostro approccio nei pazienti anziani con MRC. La gestione degli anziani in dialisi richiede di concentrarsi sugli aspetti più ampi dell'invecchiamento (profilo cognitivo,sarcopenia, declino funzionale, comorbità, politerapie), della dialisi (L'emodialisi nella fascia di età più avanzata può essere complicata da ipotensione intradialitica, tempi di recupero prolungato, problemi di accesso vascolare, trasporti) e molto spesso con anni vita guadagnati deludenti in qualità e quantità (mortalità a un anno, ospedalizzazioni, ecc). Dobbiamo concentrarci su nuove priorità di cura “per le persone, non per le malattie” attraverso un processo decisionale condiviso tra medico e paziente e familiari: terapia centrata sulla persona! Basile, C. Incremental hemodialysis, a valuable option for the frail elderly patient. J Nephrol 32, 741–750 (2019). Brunori G. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007;49(5):569-80.
  46. 46. Rischio malnutrizione calorico-proteica In questo lavoro veniva utilizzata una dieta sVLPD (Supplemented Very-Low Protein Diet) In particolare: • una dieta vegana con un apporto calorico di 35 kcal/kg di peso corporeo (PC) al giorno • e un apporto proteico di 0,3 g/kg di PC • integrato per ogni 5 kg di PC con 1 compressa contenente 607 mg di miscela dei 5 chetoanaloghi di aminoacidi e 4 aminoacidi essenziali corrispondenti a 37 mg di azoto. • La dieta è stata integrata a giorni alterni con compresse di acido folico (5 mg) e una compressa multivitaminica contenente vitamine B1 (250 mg), B6 (250 mg) e B12. • L'assunzione di sodio suggerita non era superiore a 3 g/die. • Supplemetazione di bicarbonato di sodio per la gestione della acidosi metabolica • Ad alcuni pazienti è stato permesso di ingerire 2 pasti liberi a settimana per migliorare la loro aderenza a questa dieta molto rigida. Brunori G. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007;49(5):569-80. La «supplemetazione» è molto importante: infatti il paziente UREMICO (>ANZIANO) ha un rischio elevato di malnutrizione: circa la metà dei pazienti con MRC avanzata lasciati a dieta libera riduce spontaneamente l’assunzione di proteine ed energia!
  47. 47. Bellizzi V, Cupisti A, Locatelli F et al. Low-protein diets for chronic kidney disease patients: the Italian experience. BMC Nephrol 2016;17(1):77. La dieta ipoproteica non determina malnutrizione Nella MRC la quantità minima di proteine alimentari per mantenere il bilancio dell’azoto è circa 0,55 g/kg di peso corporeo. Il metabolismo proteico è strettamente legato all’apporto energetico e la richiesta azotata correla inversamente con quella calorica. La maggior parte dei pazienti con MRC avanzata riesce a mantenere un bilancio dell’azoto neutro o positivo con 0,55 g/kg/die di proteine solo se ha un introito di energia superiore a 30 kcal/kg/die. In corso di dieta ipoproteica, se il paziente non soddisfa il fabbisogno energetico, il bilancio dell’azoto diventa negativo con degradazione proteica e perdita di massa magra corporea. La maggior parte dei pazienti con MRC a cui viene prescritta una dieta ipoproteica ha un effettivo introito di proteine superiore alla prescrizione, mentre l’introito energetico è molto spesso ridotto al di sotto della soglia di sicurezza. Questa incapacità di mantenere un apporto energetico sufficiente è dovuta a molti fattori in gran parte legati alla tossicità uremica (es. anoressia, nausea, astenia, depressione, anomalie del gusto e dell’olfatto).
  48. 48. Rischio malnutrizione Infatti la storia naturale dell’insufficienza renale cronica porta il paziente a ridurre l’apporto dietetico di calorie e proteine con la progressiva riduzione della funzione renale residua. Le alterazioni uremiche compromettono l’appetito e lo stato nutrizionale conducendo alla cachessia e alla malnutrizione. Perdita di appetito, anoressia, nausea o vomito possono essere causati dalla tossicità uremica e dallo stato di acidosi metabolica scompensata L’insufficienza renale cronica non trattata conduce alla iponutrizione per la comparsa di inappetenza, nausea e anoressia. L’anoressia associata alla MRC era stata attribuita, in passato, alla ritenzione di “medie molecole”.
  49. 49. Controllo ormonale dell’appetito Modificata da: Schwartz MW, Morton GJ. Keeping hunger at bay. Nature. 2002;418:595–597. Uremia Mitch WE. Cachexia in chronic kidney disease: a link to defective central nervous system control of appetite. J Clin Invest 2005;115:1476-8. Più recentemente, modelli sperimentali di uremia cronica suggeriscono che alla base dell’anoressia ci possano essere alterazioni a carico dei complessi percorsi neuroendocrini che operano principalmente a livello ipotalamico. Infatti, sostanze che si accumulano in corso di MRC avanzata quali ormoni (l’insulina, la leptina, il PYY3-36 prodotto dal colon, grielina) e tossine uremiche (cresoli, indoli, fenoli) potrebbero essere responsabili dell’anoressia attraverso meccanismi neuroendocrini che vedono coinvolto il Recett.4 melanocortina (MC4-R). Un’aumentata stimolazione di questo recettore, sopprimendo l’attività della AMPK (AMP-activated protein kinase), determina una riduzione dell’assunzione di cibo.
  50. 50. Altre condizioni che causano anoressia • il ritardato svuotamento gastrico (come nella gastroparesi diabetica), • le alterazioni del gusto, • l’alitosi uremica, • la gastrite uremica e • l’elevato numero di compresse che i pazienti assumono. Anche L’infiammazione cronica, le comorbidità e la depressione o situazioni socioeconomiche difficili possono contribuire alla malnutrizione. L’adeguato intervento dietetico-nutrizionale, con l’indicazione alla corretta quantità e qualità dell’introito proteico accoppiata ad un adeguato apporto energetico ed eventuale aggiunta di supplementi di bicarbonato di sodio è un presidio terapeutico in grado di ridurre l’anoressia e la deplezione proteico-energetica nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata.
  51. 51. Adattamento ai regimi ipoproteici Per assicurare l’adeguatezza della terapia dietetica nutrizionale dell’insufficienza renale cronica è necessario verificare il rispetto delle seguenti condizioni: • soddisfacimento del fabbisogno calorico • adeguato apporto di amino acidi essenziali • correzione dell’acidosi metabolica • buon controllo glicometabolico nei diabetici L’equilibrio del bilancio azotato è elemento essenziale per mantenere un buono stato di nutrizione e di composizione corporea. …e nel paziente nefropatico stabile, al di fuori di condizioni acute come febbre, sepsi, ustioni, interventi chirurgici o terapia steroidea, anche a fronte di un ridotto apporto proteico, questo bilancio si mantiene grazie ad un meccanismo di adattamento metabolico alla dieta, che consiste nella capacità dell’organismo di ridurre il catabolismo proteico. Bernhard J. Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. J Am Soc Nephrol. 2001 Jun;12(6):1249-1254.
  52. 52. Adattamento alla dieta che è ostacolato da tutte quelle condizioni che aumentano la richiesta azotata: Bernhard J. Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. J Am Soc Nephrol. 2001 Jun;12(6):1249-1254. Adattamento ai regimi ipoproteici 1. Un apporto calorico inferiore alla richiesta che comporta un utilizzo delle proteine a scopo energetico: questa quota sarà tanto maggiore quanto maggiore è la negatività del bilancio energetico. Un elevato apporto calorico permette un risparmio delle proteine e consente una riduzione del loro apporto in sicurezza. 3. L’acidosi metabolica che accelera il catabolismo proteico e aminoacidico muscolare, in particolare stimolando il sistema ubiquitina-proteasoma, ed è quindi un prerequisito essenziale per la sicurezza nutrizionale di un regime normo/ipoproteico. il bilancio azotato 2. Un inadeguato apporto esogeno di aminoacidi essenziali che aumenta il catabolismo azotato endogeno. Benché ridotto in quantità, l’apporto proteico deve garantire il fabbisogno di aminoacidi essenziali sotto forma di cibi naturali o di supplementazione farmacologica. 4. L’insulina è un ormone anabolico che stimola l’ingresso di aminoacidi nella cellula, aumenta la sintesi e riduce il catabolismo proteico: ne consegue che in condizioni di insulino-resistenza o di scarso controllo glicometabolico nel paziente diabetico, aumenta la richiesta proteica per mantenere il bilancio azotato
  53. 53. Tra i regimi dietetici proposti hanno un ruolo significativo le terapie nutrizionali a ridotto apporto proteico • [0.6-0.8 g di proteine pro kg di peso corporeo] può prevedere in alcuni casi la sostituzione del pane e pasta normali con analoghi artificiali a base di amidi di varia origine. Possono essere sfruttati anche derivati come fette biscottate aproteiche, farina aproteica, dolci aproteici • [0.3-0.6 g di proteine pro kg di peso corporeo] integrate dall’utilizzo di miscele contenenti aminoacidi essenziali (EAA) e chetoacidi (KAA). Tali trattamenti nutrizionali sono da impiegare in pazienti motivati, che hanno una buona aderenza alla terapia e che non presentano comorbidità severe. Regimi dietetici per nefropatici
  54. 54. Dieta Ipoproteica(0.6-0.8 g/kg/day) I prodotti aproteici rappresentano un presidio fondamentale per la corretta elaborazione e attuazione di una dieta ipoproteica. I prodotti aproteici sono costituiti da carboidrati e sono pressoché privi di proteine, fosforo, sodio e potassio. Essi consentono di elevare l’apporto energetico lasciando più spazio ad alimenti ricchi in proteine ad alto valore biologico per garantire l’apporto di amino acidi essenziali. L’uso di prodotti aproteici permette di mantenere un apporto energetico adeguato escludendo/riducendo cereali e derivati che contengono proteine a basso valore biologico e di mantenere il consumo di alimenti animali contenenti proteine ad alto valore biologico. Si otterrà così migliore efficacia terapeutica con minor rischio di inadeguatezza nutrizionale Rappresentano quindi una fonte di energia “pulita”, senza prodotti di scarto azotati e con un contenuto trascurabile di potassio, sodio e fosforo.
  55. 55. Prodotti aproteici Le principali barriere all’ampio utilizzo di questi prodotti sono: • il costo elevato, • una disomogeneità inter-regionale nelle modalità di erogazione (ancora presente!) nel Lazio 120 euro mensili con Piano Terapeutico • e soprattutto la scarsa appetibilità. Le differenze organolettiche tra prodotti aproteici e i corrispondenti prodotti comuni sono legate principalmente all’assenza di glutine, proteina che, nonostante il suo basso valore biologico, presenta straordinarie proprietà tecnologiche che costituiscono la base dei processi di produzione e cottura della pasta e dei processi di panificazione. L’assenza di glutine limita la consistenza, l’aroma, la fragranza e l’aspetto di questi prodotti ma negli ultimi anni l’industria alimentare ha sviluppato percorsi di produzione alternativi, ottenendo buoni risultati grazie a nuove tecnologie di produzione e aggiunta di ingredienti sostitutivi, quali le fibre. Notevole impatto sulla diffusione hanno anche avuto la divulgazione e la sensibilizzazione attraverso incontri con chef specializzati e corsi di cucina ipoproteica… anche online, come ad esempio KidneyKitchen
  56. 56. Una sorta di «Giallozafferano» per soggetti malati dei rene
  57. 57. Dieta LPD (0.6 g/kg/day) o VLPD (0.3g/kg/day) L’organismo non è in grado di sintetizzare gli aminoacidi essenziali ma dipende dalla fornitura dall’esterno. La carenza di uno solo degli AAE rallenta, fino ad interrompere, la sintesi proteica; inoltre, in carenza di un solo AAE, le proteine vengono degradate per fornire l’aminoacido limitante. Una dieta fortemente ipoproteica e vegetariana è di per se stessa inadeguata per l’apporto di aminoacidi e necessita della supplementazione di chetoacidi e aminoacidi essenziali. Le compresse di aminoacidi essenziali e chetoanaloghi costituiscono una fonte di integrazione aminoacidica nella MRC 4-5 e sono la doverosa supplementazione nella dieta fortemente ipoproteica e vegetariana Nelle supplemented Very Low Protein Diet (sVLPD) si utilizza una compressa di KAA e EAA ogni 5 Kg di peso corporeo ideale.
  58. 58. Dieta LPD (0.6 g/kg/day) o VLPD (0.3g/kg/day) Zemchenkov. Efficacy of the Essential Amino Acids and Keto-Analogues on the CKD progression rate in real practice in Russia. BMC Nephrol 17, 62 (2016). Queste compresse di amino e chetoacidi soddisfano il fabbisogno di aminoacidi essenziali consentendo di limitare al massimo l’apporto di azoto, fosforo e acidi fissi. Infine, la miscela di chetoacidi (KAA) e aminoacidi essenziali (EAA) ha anche un effetto farmacologico in quanto contiene una significativa quantità di cheto-leucina, che ha un’azione inibitoria sulla degradazione proteica, mentre la leucina è in grado di promuovere la sintesi proteica a livello muscolare. Una compressa di chetoacidi (KAA) e aminoacidi essenziali (EAA) contiene circa 500 mg di miscela e fornisce un apporto di 45 mg di calcio elemento.
  59. 59. Joshi S. The Future of Nutrition in Kidney Disease: Plant-Based Diets, Gut Microbiome, and Beyond. J Ren Nutr. 2021 Mar;31(2):97-99. Conclusioni 1. Gli interventi nutrizionali e dietetici sia tradizionali che innovativi devono essere considerati complementari a qualsiasi strategia farmacologica per la prevenzione della Insufficienza Renale Cronica l'efficacia di tali farmaci possa essere migliorata o ostacolata se importanti modifiche allo stile di vita e, in particolare interventi dietetici, sono rispettivamente perseguiti o ignorati 2. Alla luce dei tanti benefici attesi clinici ed economici la Dieta in nefrologia appare sottoutilizzata ostacolata dalla mancanza di investimenti nella ricerca, dai bassi livelli di conoscenza e consapevolezza nutrizionale di molti specialisti e dall'accesso limitato a servizi e programmi appropriati. 3. È necessario, pertanto, implementare modelli organizzativi per una più efficace e più agevole gestione clinica della malattia renale cronica avanzata: integrando diverse figure professionali (Dietista Nutrizionista Diabetologo Geriatra Nefrologo Medico Generale Cardiologo Trapiantologo Psicologo ecc ecc) 4. Se ampiamente implementati, gli interventi efficaci per i singoli pazienti possono potenzialmente incidere sulla salute (anche) nefrologica della popolazione e dare forma a una più ampia riforma delle politiche alimentari e sanitarie. 5. Affrontare ciascuna di queste sfide è fondamentale per realizzare un sistema sanitario in cui la nutrizione e il cibo siano una parte di routine della prevenzione e del trattamento delle malattie basato sull'evidenza!

Notas do Editor

  • Mi occuperò….
  • Una emergenza trascurata
  • Se ampiamente implementati, gli interventi efficaci per i singoli pazienti possono potenzialmente incidere sulla salute della popolazione e dare forma a una più ampia riforma delle politiche alimentari e sanitarie.
    La realizzazione dei benefici per la salute è, tuttavia, ostacolata dalla mancanza di investimenti nella ricerca, dai bassi livelli di conoscenza nutrizionale da parte dei medici e dalla consapevolezza degli interventi e dall'accesso limitato a servizi e programmi appropriati.
    Affrontare ciascuna di queste sfide è fondamentale per realizzare un sistema sanitario in cui la nutrizione e il cibo siano una parte di routine della prevenzione e del trattamento delle malattie basate sull'evidenza
  • Il tema mette in evidenza le misure per rafforzare la salute dei reni, cioè la prevenzione primaria, e per prevenire o rallentare la progressione della CKD verso l'insufficienza renale, cioè, rispettivamente, la prevenzione secondaria e terziaria.
  • Forse piu di ogni altra specialità
    dedicate alla nutrizione in nefrologia SPECIFICHE per ogni fase di malattia
  • Forse piu di ogni altra specialità
    dedicate alla nutrizione in nefrologia SPECIFICHE per ogni fase di malattia
  • Forse piu di ogni altra specialità
    dedicate alla nutrizione in nefrologia SPECIFICHE per ogni fase di malattia
  • Le coorti di Helsinki e Hertfordshire seguite tra gli anni '30 e '40, con oltre 20.000 campioni di popolazione, hanno mostrato prove evidenti che collegano la crescita fetale poco sviluppata con la sindrome metabolica nella loro vita adulta (5). Inoltre, questi effetti possono essere trasmessi alle generazioni successive in quanto hanno una maggiore prevalenza di diabete mellito, ipertensione e malattia coronarica (6).Tuttavia, quei feti soggetti alla carestia di Leningrado durante la seconda guerra mondiale, hanno mostrato una minore prevalenza di diabete, ipertensione e altri problemi metabolici, dopo che erano stati sottoposti a una restrizione calorica continua durante la loro infanzia. Ciò è in contrasto con la controparte olandese che è stata seguita durante la prima parte del ventesimo secolo. Questi scenari contrastanti, associati al basso peso alla nascita e alla sindrome metabolica, hanno fornito una dimensione diversa alla patogenesi della sindrome metabolica e al peso alla nascita (7).Successivamente, nel 1962, James V Neel propose l'ipotesi del genotipo parsimonioso, affermando che "l'adattamento di un individuo all'ambiente dipendeva da geni selezionati per un lungo periodo di tempo". Ha proposto che i geni che favoriscono la sopravvivenza durante un ambiente avverso prolungato nella vita fetale, possono essere dannosi se quegli stessi geni sono soggetti a uno stato di eccesso di energia in una parte successiva della vita, come è stato mostrato nella coorte dell'Hertfordshire (8). Questa è stata successivamente etichettata come l'ipotesi del genotipo parsimonioso. Tuttavia, Hales e Barker in seguito hanno sfidato questa teoria e hanno proposto che il feto che sperimenta un assorbimento nutrizionale non ottimale durante lo sviluppo intrauterino, può portare alla riprogrammazione dei geni fetali che successivamente altera la struttura fetale, la funzione e i cambiamenti metabolici. Questa ipotesi è chiamata FOAD (origine fetale della malattia adulta) o fenotipo parsimonioso o ipotesi di Barker o ipotesi delle "origini dello sviluppo della salute e della malattia degli adulti" (DOHAD) (Figura 1). L'ipotesi FOAD rappresenta una discrepanza tra vita fetale e vita neonatale, aumentando così il rischio di malattie cardiometaboliche. Quindi il basso peso alla nascita, che è un indicatore surrogato della scarsa crescita fetale, è legato a ipertensione, diabete, obesità e insulino-resistenza. Inoltre, una sproporzionata crescita del grasso di recupero, rispetto alla massa corporea magra, è uno dei principali fattori trainanti per lo sviluppo di problemi cardiometabolici tra gli adulti con LBW.
    Inoltre, una sproporzionata crescita del grasso di recupero, rispetto alla massa corporea magra, è uno dei principali fattori trainanti per lo sviluppo di problemi cardiometabolici tra gli adulti con LBW.
    Questa ipotesi è chiamata: FOAD (origine fetale della malattia adulta) o fenotipo parsimonioso o ipotesi di Barker o ipotesi delle "origini dello sviluppo della salute e della malattia degli adulti" (DOHAD).
  • Impatto della nutrizione
    Sempre loro
  • QUINDI è CHIARO COME IN NEFROLOGIA LA DIETA ASSUMA UN RUOLO FONDAMENTALE
  • QUINDI è CHIARO COME IN NEFROLOGIA LA DIETA ASSUMA UN RUOLO FONDAMENTALE
  • Accennerò qui solo apporto proteico e AA in MRC 4-5 stadio
  • Soltanto negli anni 80
  • Soltanto negli anni 80
  • Nelle successive metanalisi:
  • Nelle successive metanalisi:
  • Lo stesso effetto nefroprotettivo dei RAASi
  • Con il progredire della MRC, specialmente negli stadi più avanzati, svariate funzioni del rene tendono progressivamente a divenire sempre più deficitarie ed inefficienti. Infatti, si osserva una progressiva incapacità di eliminare carichi elevati di sodio, acqua, potassio, fosforo e ioni idrogeno con tendenza alla loro ritenzione.
    Un apporto libero e non controllato di nutrienti e di proteine favorisce la comparsa delle alterazioni metaboliche e cliniche proprie dello stato uremico:

    Contribuiscono alla deplezione proteico-energetica, la progressiva riduzione dell’attività fisica e uno stato microinfiammatorio, che sono più frequenti nella MRC in fase avanzata
  • Il trial randomizzato IDEAL ha va-lutato la sopravvivenza associata a inizio precoce (10-14 ml/min) o tardivo (5-7 ml/min) e non ha mostrato alcun vantaggio o svantaggio associato al livello di GFR di inizio dialisi.
  • Il trial randomizzato IDEAL ha va-lutato la sopravvivenza associata a inizio precoce (10-14 ml/min) o tardivo (5-7 ml/min) e non ha mostrato alcun vantaggio o svantaggio associato al livello di GFR di inizio dialisi.
  • La dialisi ha un impatto drammatico sullo stato funzionale del paziente, specialmente se anziano, e dopo un anno solo 1 paziente su 8 conserva la sua capacità funzionale.
  • La dialisi ha un impatto drammatico sullo stato funzionale del paziente, specialmente se anziano, e dopo un anno solo 1 paziente su 8 conserva la sua capacità funzionale.
  • Infatti, le linee guida indicano che in un range ampio di GFR (6-12 ml/min) sono le caratteristiche del quadro clinico (segni e sintomi uremici ed eventuali comorbidità) che impongono l’inizio della terapia sostitutiva
  • In grado di posticipare e di ridurre

    Se puo posticipare puo ridurre???
  • In grado di posticipare e di ridurre

    Se puo posticipare puo ridurre???
  • in
  • PUO RITARDARE, RIDURRE O ADDIRITTURA EVITARE LA DIALISI


  • La gestione degli anziani in dialisi richiede di concentrarsi sugli aspetti più ampi dell'invecchiamento e della dialisi. Il riconoscimento e la valutazione della fragilità è fondamentale per cambiare il nostro approccio nei pazienti anziani. Le attuali linee guida sulla dialisi hanno una base di prove limitate in tutti i gruppi di età, ma in particolare negli anziani. Dobbiamo concentrarci su nuove priorità di cura quando progettiamo linee guida “per le persone, non per le malattie”. La terapia centrata sul paziente e diretta all'obiettivo, derivante dal processo decisionale condiviso tra medico e paziente, dovrebbe consentire l'adattamento del regime di dialisi. L'emodialisi (HD) nella fascia di età più avanzata può essere complicata da ipotensione intradialitica, tempo di recupero prolungato e problemi di accesso. Vi sono prove crescenti relative al danno associato alla consegna di HD tre volte alla settimana standard. L'HD incrementale ha un carico di trattamento inferiore. Non sembrano esserci effetti clinici avversi durante i primi anni di dialisi in presenza di una significativa funzione renale residua. I vantaggi della MH incrementale potrebbero essere particolarmente importanti per i pazienti anziani con una breve aspettativa di vita.


  • La gestione degli anziani in dialisi richiede di concentrarsi sugli aspetti più ampi dell'invecchiamento e della dialisi. Il riconoscimento e la valutazione della fragilità è fondamentale per cambiare il nostro approccio nei pazienti anziani. Le attuali linee guida sulla dialisi hanno una base di prove limitate in tutti i gruppi di età, ma in particolare negli anziani. Dobbiamo concentrarci su nuove priorità di cura quando progettiamo linee guida “per le persone, non per le malattie”. La terapia centrata sul paziente e diretta all'obiettivo, derivante dal processo decisionale condiviso tra medico e paziente, dovrebbe consentire l'adattamento del regime di dialisi. L'emodialisi (HD) nella fascia di età più avanzata può essere complicata da ipotensione intradialitica, tempo di recupero prolungato e problemi di accesso. Vi sono prove crescenti relative al danno associato alla consegna di HD tre volte alla settimana standard. L'HD incrementale ha un carico di trattamento inferiore. Non sembrano esserci effetti clinici avversi durante i primi anni di dialisi in presenza di una significativa funzione renale residua. I vantaggi della MH incrementale potrebbero essere particolarmente importanti per i pazienti anziani con una breve aspettativa di vita.
  • (Alfa-Kappa; Shire, Firenze, Italia)
  • Per convenzione, una terapia nutrizionale ipoproteica standard è basata su un apporto di 0.6 g di proteine/kg di peso corporeo; una terapia nutrizionale fortemente ipoproteica è caratterizzata da un apporto di 0.3-0.4 gdi proteine/kg di peso corporeo e di natura vegetale.
  • Malnutrizione????
  • Figure 1Hormones that control eating. Leptin and insulin (lower part of the figure) circulate in the blood at concentrations proportionate to body-fat mass. They decrease appetite by inhibiting neurons (centre) that produce the molecules NPY and AgRP, while stimulating melanocortin-producing neurons in the arcuate-nucleus region of the hypothalamus, near the third ventricle of the brain. NPY and AgRP stimulate eating, and melanocortins inhibit eating, via other neurons (top). Activation of NPY/AgRP-expressing neurons inhibits melanocortin-producing neurons. The gastric hormone ghrelin stimulates appetite by activating the NPY/AgRP-expressing neurons. Batterham et al.1 have now shown that PYY3-36, released from the colon, inhibits these neurons and thereby decreases appetite for up to 12 hours. PYY3-36 works in part through the autoinhibitory NPY receptor Y2R.
  • gli interventi nutrizionali e dietetici sia tradizionali che innovativi sono parti complementari per eccellenza a qualsiasi strategia farmacologica per la prevenzione della IRC che l'efficacia di tali farmaci possa essere migliorata o ostacolata se importanti modifiche allo stile di vita e, in particolare interventi dietetici, sono rispettivamente perseguiti o ignorati

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