Weitere ähnliche Inhalte Ähnlich wie Hysteroskopie bei Kinderwunsch (20) Hysteroskopie bei Kinderwunsch2. © amedes 20166.2.2016 2
Uterine Fehlbildungen
Angeborene Fehlbildungen
(Septum und andere Veränderungen der Müllerschen Gänge)
Myome
Polypen
4. © amedes 20166.2.2016 4
Prävalenz uteriner Fehlbildungen
3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)
Hysteroskopie und Laparoskopie
Uterus subseptus 54,9%
Uterus arcuatus 14,2%
Uterus bicornis 10,2%
Uterus unicornis 5,8%
Siam S1, Soliman BS
Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811
infertile women.
J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.
5. © amedes 20166.2.2016 5
Prävalenz uteriner Fehlbildungen
3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)
Also eigentlich nicht so häufig…
Siam S1, Soliman BS
Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811
infertile women.
J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.
6. © amedes 20166.2.2016 6
Prävalenz uteriner Fehlbildungen
3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)
Hysteroskopie und Laparoskopie
Cochrane Database: Bei unselektierten Kinderwunsch-Patienten 10-15%
Siam S1, Soliman BS
Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811
infertile women.
J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.
Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM
Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
8. © amedes 20166.2.2016 8
Folgen uteriner Fehlbildungen
Die Folgen lassen sich am leichtesten beurteilen, indem man die Befunde
entfernt und den Vorteil gegenüber der nicht operierten Kontrollgruppe
feststellt und ggf. beziffert.
Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM
Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
9. © amedes 20166.2.2016 9
Folgen uteriner Fehlbildungen
Cochrane Database
Patienten ohne weitere Befunde vor Behandlung wegen Sterilität
V. a. Septen, Polypen, Myome
Studiengruppe: Hysteroskopische Resektion + Kontrollgruppe ohne Eingriff
Septumresektion reduziert die Fehlgeburtenrate (schwach) signifikant,
Schwangerschaftsrate unverändert (very low quality evidence)
Myome (submucös) SSR fast verdoppelt (VZO) Fehlgeburtenrate wird nicht beeinflusst
(very low quality evidence)
Polypen: SSR fast verdoppelt (strong evidence)
Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM
Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
10. © amedes 20166.2.2016 10
Folgen uteriner Fehlbildungen
Bei habituellen Aborten 15,4% mit uterinen Fehlbildungen
(Review, einzelne Studien bis 50% [Dendrinos, 2008])
Uterine Fehlbildungen sind für 10-15% der wiederholten Fehlgeburten verantwortlich
Die Fehlgeburtenrate bei Uterus subseptus wird mit bis zu 76% beziffert.
Nach Septumresektion warden in Übersichtsarbeiten 75% Geburten am Termin und
Lebendgeburtenraten von 85% angegeben
Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy N
The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review
Hum Reprod Update. 2011 Nov; 17(6): 761–771.
Ford HB, Schust DJ
Recurrent Pregnancy Loss: Etiology, Diagnosis, and Therapy
Rev Obstet Gynecol. 2009 Spring; 2(2): 76–83.
11. © amedes 20166.2.2016 11
Folgen uteriner Fehlbildung
760 Frauen in 8 europäischen IVF-Zentren behandelt
Nach 2-4 erfolglosen IVF-Behandlungen
719 Frauen wurden randomisiert: Entweder Hysteroskopie (3mm, ohne
Narkose/Sedierung) oder keine weitere Diagnostik
12% der Frauen hatten uterine Auffälligkeiten in der Hysteroskopie
Weder Schwangerschaftsraten noch Lebendgeburtenrate unterschieden sich
in beiden Studiengruppen
T. El-Toukhy
A multicentre randomised study of pre-IVF outpatient hysteroscopy in women with recurrent IVF-et failure – the
trophy trial
O-085 – Oral presentation ESHRE annual meeting Munich 2014
Vor IVF? Die „TROPHY“-Studie
12. © amedes 20166.2.2016 12
Hysteroskopie vor erster IVF?
“Currently, there is evidence that performing hysteroscopy (camera
examination of the womb cavity) before starting IVF treatment could
increase the chance of pregnancy in the subsequent IVF cycle in women who
had one or more failed IVF cycles.”
“Hysteroscopy in asymptomatic woman prior to their first IVF cycle could
improve treatment outcome when performed just before commencing
the IVF cycle.”
Pundir J1, Pundir V2, Omanwa K3, Khalaf Y4, El-Toukhy T
Hysteroscopy prior to the first IVF cycle: a systematic review and meta-analysis.
Reprod Biomed Online. 2014 Feb;28(2):151-61.
Vor IVF? Die „TROPHY“-Studie
13. © amedes 20166.2.2016 13
… und alle Fragen offen.
Bei habituellen Aborten hohe Inzidenz (bis 50%) und signifikante
Verbesserung nach operativer Sanierung (Chan et al. 2011)
Im unselektierten Patientengut verbesserte Schwangerschaftsraten nach
Polypektomie und Myomenukleation (Bosteels et al. 2015 – Cochrane)
TROPHY: Vor IVF und nach erfolgloser IVF verbessert sich im RCT die
Erfolgsrate nicht signifikant
„Scratching-Effekt“ mag einen einen Teil der positiven Ergebnisse erklären.
15. © amedes 20166.2.2016 15
Diagnostik uteriner Fehlbildungen
2 - D Ultraschall
3 - D Ultraschall
Woelfer B, Salim R, Banerjee S, Elson J, Regan L, Jurkovic D
Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening.
Obstet Gynecol. 2001 Dec;98(6):1099-103.
Kim MJ, Lee Y, Lee C, Chun S, Kim A, Kim HY, Lee JY.
Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women.
Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Dec;54(6):737-41.
88% der Auffälligkeiten
auch in der Hysteroskopie
nachvollziehbar.
16. © amedes 20166.2.2016 16
Diagnostik uteriner Fehlbildungen
2 - D Ultraschall
3 - D Ultraschall
HSG
17. © amedes 20166.2.2016 17
Diagnostik uteriner Fehlbildungen
2 - D Ultraschall
3 - D Ultraschall
HSG
NMR
18. © amedes 20166.2.2016 18
Diagnostik uteriner Fehlbildungen
2 - D Ultraschall
3 - D Ultraschall
HSG
NMR
Hysteroskopie
19. © amedes 20166.2.2016 19
Diagnostik
2 - D Ultraschall als Basisdiagnostik
3 - D Ultraschall wenn vorhanden und bei unklaren Befunden
HSG wird nicht empfohlen
NMR zur Unterstützung bei komplexen Veränderungen/Fehlbildungen
Hysteroskopie: Goldstandard bei Verdacht auf komplexe
Veränderungen/Fehlbildungen
Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH, Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D, Bermejo C, Amso NN, Nargund G,
Timmerman D, Athanasiadis A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li TC, Tanos V, Tarlatzis B, Farquharson R, Gianaroli L, Campo R
The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies†.
Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):2-7
The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies
20. © amedes 20166.2.2016 20
Definition des Septums
Linie zwischen des Ostien ist
Referenz
Ein Septum ist eine uterine
Einziehung > 50% der uterinen
Wandstärke
Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH,
Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D,
Bermejo C, Amso NN, Nargund G, Timmerman D,
Athanasiadis A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet
M, Li TC, Tanos V, Tarlatzis B, Farquharson R,
Gianaroli L, Campo R
The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on
diagnosis of female genital anomalies†.
Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):2-7
21. © amedes 20166.2.2016 21
Wann also Hysteroskopie?
Bei habituellen Aborten
Bei sonographisch erkennbaren uterinen Auffälligkeiten incl. Myome und
Polypen
Anamnese (Z. n infiziertem Abort, Plazentalösungsstörungen etc.)
Bei Tubenabklärung per Laparoskopie
Eindeutige Indikationen
22. © amedes 20166.2.2016 22
Wann also Hysteroskopie?
Bei Kinderwunsch allgemein?
(Ab wann) Lohnt sich der Aufwand?
Erinnern wir uns:
23. © amedes 20166.2.2016 23
Prävalenz uteriner Fehlbildungen
3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)
Hysteroskopie und Laparoskopie
Cochrane Database: Bei unselektierten Kinderwunsch-Patienten 10-15%
Siam S1, Soliman BS
Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811
infertile women.
J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.
Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM
Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
24. © amedes 20166.2.2016 24
Wann also Hysteroskopie?
Bei Kinderwunsch allgemein?
(Ab wann) Lohnt sich der Aufwand?
25. © amedes 20166.2.2016 25
Wann also Hysteroskopie?
85 - 90% aller Hysteroskopien sind ohne Ergebnis bei unselektiertem
Patientengut
Einfluss der Befunde auf die Fertilität ist oft unklar
Narkose + Operative Risiken.
Aufwand vermindern.
Kinderwunsch allgemein
26. © amedes 20166.2.2016 26
Hysteroskopie ohne Narkose
Geringerer Durchmesser der Optiken
Analgesie
Niedriger Druck des Distensionsmediums
In Kombination mit sonographischer Tubendarstellung
27. © amedes 20166.2.2016 27
Hysteroskopie ohne Narkose: Optik-Durchmesser
Meta-Analyse (8 RCTs, 2322 Patienten)
Untersucht wurden „Painscores“
Signifikante Minderung der Schmerzen bei Optiken ≤ 3mm
Paulo AA, Solheiro MH, Paulo CO
Is pain better tolerated with mini-hysteroscopy than with conventional device? A systematic review and meta-
analysis : hysteroscopy scope size and pain.
Arch Gynecol Obstet. 2015 Nov;292(5):987-94.
28. © amedes 20166.2.2016 28
Hysteroskopie ohne Narkose: Analgesie
Meta-Analyse (9 RCTs, 1296 Patienten)
Während der Prozedur:
• Lokalanästhetika senken den Schmerz-Score signifikant (45%)
• Opioide und NSA senken den Schmerz-Score nicht signifikant
Bis 30 Minuten nach dem Eingriff:
• Lokalanästhetika senken den Schmerz-Score signifikant (51%)
• Opioide und NSA senken den Schmerz-Score nicht signifikant
Abbruchrate: Signifikant niedriger mit Opioiden, NSA und Lokalanästhesie
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD007710.
Pain relief for outpatient hysteroscopy.
Ahmad G1, O'Flynn H, Attarbashi S, Duffy JM, Watson A.
29. © amedes 20166.2.2016 29
Hysteroskopie ohne Narkose: Druck des
Mediums
Doppelblind, randomisiert + kontrolliert (240 Patienten)
Drei Gruppen: 30 mm Hg, 50 mm Hg und 80 mmHg
Zielparameter: Visualisierung der Gebärmutterhöhle, Schmerzscore,
Abbruchrate
Sicht deutlich schlechter bei 30 mmg (89% gut - ausreichend) als in den
anderen beiden Gruppen (97,5% und 98,7%)
Abbruchrate: Kein Unterschied
Schmerzempfinden: Kontinuierliche Zunahme der Beschwerden mit
zunehmendem Druck
50 mm Hg wird angeraten.
Haggag HM, Hassan AM
The impact of altering filling pressures in diagnostic outpatient hysteroscopy on the procedure completion rates
and associated pain: a randomised double-blind controlled trial.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016 Feb;56(1):97-101.
30. © amedes 20166.2.2016 30
Hysteroskopie ohne Narkose
Gute Aussagekraft
Geringe Abbruchrate
Gut tolerabel in Lokalanästhesie
Sehr überschaubares Risikoprofil
Intervention nicht möglich (Bis auf Endometriumbiopsie)
Keine Aussage über Tubenfunktion
33. © amedes 20166.2.2016 33
Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
Die Aussagekraft der
sonographischen
Tubendarstellung ist limitiert
34. © amedes 20166.2.2016 34
Als orientierende Basisuntersuchung zum Ausschluss
anatomischer Sterilitätsursachen sehr gut geeignet
Besser als sonographische Tubendarstellung alleine
In vielen Fällen (zunächst) völlig ausreichend
Limitierung nur durch eingeschränkte Aussage zur
Tubenfunktion
Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
35. © amedes 20166.2.2016 35
Kurze Sterilitätsdauer (Richtwert: Bis zu zwei, maximal drei Jahren)
Erkennbare nichtanatomische Ursachen, z B.
• Vor Stimulationstherapie (bei PCO)
• Vor Insemination (bei andrologischer Subfertilität)
Vor IVF zu Ausschluss von Einnistungsstörungen
Keine Adnexitis o. OPs in der Vorgeschichte
Klinischer V. a. Endometriose (Dysmenorrhoe)
Keine sonographisch erkennbaren uterinen Auffälligkeiten
Expliziter Wunsch der Patientin, eine Laparoskopie zu vermeiden
Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
„Positivselektion“
36. © amedes 20166.2.2016 36
Hysteroskopie „Goldstandard“ zur Diagnostik uteriner
Besonderheiten
Bewertung der Befunde z. T. unklar und aktuell weiterhin
Gegenstand noch laufender RCTs
„Minihysteroskopie: Bei geringem Aufwand und guter Aussagekraft
unter bestimmten anamestischen Voraussetzungen zusammen mit
sonographischer Tubendarstellung sinnvoller Bestandteil der
Basisdiagnostik
Hysteroskopie und Kinderwunsch
Zusammenfassung
37. © amedes 20166.2.2016 37
Dr. Elmar Breitbach
Theaterstraße 15 - 30159 Hannover
Telefon: 0511 – 543 549 50
Hysteroskopie und Kinderwunsch
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
38. © amedes 20166.2.2016 38
Hysteroskopie und Kinderwunsch
Outtakes: Studien zur Nachbehandlung
nach operativer Hysteroskopie in den
folgenden Folien
39. © amedes 20166.2.2016 39
Wie lange warten nach Hysteroskopie?
Nachhysteroskopie einen Monat nach operativer Hysteroskopie (ohne
hormonelle Nachbehandlung)
37 Pat. nach Polypektomie: 86% mit intaktem Endometrium
65 nach Myomektomie: 18%
16 nach Septumdissektion: 19%
45 nach Adhäsiolyse: 67%
Yang JH1, Chen MJ, Chen CD, Chen SU, Ho HN, Yang YS.
Optimal waiting period for subsequent fertility treatment after various hysteroscopic surgeries.
Fertil Steril. 2013 Jun;99(7)
Pereira N, Amrane S, Estes JL, Lekovich JP, Elias RT, Chung PH, Rosenwaks Z
Does the time interval between hysteroscopic polypectomy and start of in vitro fertilization affect outcomes?
Fertil Steril. 2015 Nov 18. pii: S0015-0282(15)02039-7.
40. © amedes 20166.2.2016 40
Nachbehandlung?
Septumdissektion bei 90 Frauen
45 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie - 45 ein Plazebo
Nachhysteroskopie nach 2 Monaten
Roy KK et al.
Effectiveness of estrogen in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic septal resection: A
prospective, randomized study.
J Obstet Gynaecol Res. 2014
Und wenn man Östradiol gibt?
41. © amedes 20166.2.2016 41
Nachbehandlung?
Septumdissektion bei 90 Frauen
45 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie - 45 ein Plazebo
Nachhysteroskopie nach 2 Monaten
Roy KK et al.
Effectiveness of estrogen in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic septal resection: A
prospective, randomized study.
J Obstet Gynaecol Res. 2014
3 Frauen in der Kontrollgruppe hatten Adhäsionen (6,9%)
Keine in der Therapiegruppe wies Verwachsungen auf
Unterschied nicht signifikant
43. © amedes 20166.2.2016 43
Nachbehandlung?
Septumdissektion bei 100 Frauen
25 dienten als Kontrolle ohne Nachbehanlung
25 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie
25 IUP plus Östradiol
25 nur ein IUP
Nachhysteroskopie nach 2 Monaten
Tonguc et al.
Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection.
Int J Gynaecol Obstet. 2010
44. © amedes 20166.2.2016 44
Nachbehandlung?
Septumdissektion bei 100 Frauen
25 dienten als Kontrolle ohne Nachbehanlung
25 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie
25 IUP plus Östradiol
25 nur ein IUP
Tonguc et al.
Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection.
Int J Gynaecol Obstet. 2010
In Kontrollgruppe hatten 5,3 % der Pat. Adhäsionen
IUP plus Östrogene: 12%
Nur IUP: 10,5%
Nur Östrogen: 0%
45. © amedes 20166.2.2016 45
Nachbehandlung? Wartezeit?
Auffällig ist die deutlich geringere Inzidenz von Verwachsungen, wenn man
nach 2 Monaten nachhysteroskopiert. (Jedoch: Anderes Studiendesign,
andere Klientel).
Unterschiede nicht signifikant, aber mit Östrogenen sehr geringe Inzidenz
von Adhäsionen.
Nachhysteroskopie und Nachbehandlung abhängig von Schweregrad des
Eingriffs
Bei geringeren Befunden keine Wartezeit oder Nachbehandlung notwendig.
46. © amedes 20166.2.2016 46
Und nach Myomenukleationen?
53 Patienten mit submukösen Myomen (25 +/- 11 mm)
Synechien in 7,5% der Fälle
Touboul C, Fernandez H, Deffieux X, Berry R, Frydman R, Gervaise A
Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility.
Fertil Steril. 2009 Nov;92(5):1690-3.
47. © amedes 20166.2.2016 47
Endometriumschädigung?
Wird der Aufbau des Endometriums beeinträchtigt, soweit sonographisch
beurteilbar?
Kogan L, Dior U, Chill HH, Karavani G, Revel A, Shushan A, Simon A
Operative hysteroscopy for treatment of intrauterine pathologies does not interfere with later endometrial
development in patients undergoing in vitro fertilization.
Arch Gynecol Obstet. 2015 Dec 16.
Operative Hysteroskopie bei IVF-Patientinnen
9,9 mm vor den Eingriffen und 9,1 mm nach den Eingriffen
Präovulatorisches ”Triple-line-Pattern” unverändert häufig
BTHR signifiant erhöht