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Elaine Ribeiro

              Aula de Pós-Graduação

              Direito do Consumidor

   Blog:http://direitodopetroleoegas.blogspot.co
    m/
O Código de Defesa do Consumidor e a
responsabilidade civil nos serviços públicos.


   O Estado é detentor do dever de zelar pela prestação adequada de
    serviços públicos;

   Estado é responsável pela prestação social;

   Poder Público, ainda que, lícita ou ilícita, positiva ou negativamente, lesão
    ao direito de outrem, responde objetivamente pela ocorrência destes
    danos.

   Aplicação do artigo 37, § 6° da Constituição de 1988, responsabilização
    objetiva do ente Estatal quando da ocorrência de danos a seus
    administrados.

   Responsabilização das pessoas jurídicas de direito privado prestadoras de
    serviço público, frente aos danos causados aos seus usuários.
Constituição Federal
Prestação do Serviço Público
   Art. 175. Incumbe ao Poder Público, na forma da lei,
    diretamente ou sob regime de concessão ou permissão,
    sempre através de licitação, a prestação de serviços
    públicos.
   Parágrafo único. A lei disporá sobre:
   I - o regime das empresas concessionárias e permissionárias
    de serviços públicos, o caráter especial de seu contrato e de
    sua prorrogação, bem como as condições de caducidade,
    fiscalização e rescisão da concessão ou permissão;
   II - os direitos dos usuários;
   III - política tarifária;
   IV - a obrigação de manter serviço adequado.
Serviço Público


   Serviço Público – Prestado pela Administração
    Pública à sociedade, sendo essencial quando
    relacionado a sobrevivência humana e da
    característica ínsita de formação do Estado;
Conceito de Serviço Público
Doutrina
   Hely Lopes Meireles: Serviço Público é todo aquele que é prestado pela Administração ou
    seus delegados sob normas e controles estatais, para satisfazer necessidades essenciais
    ou secundárias da coletividade ou simples conveniência do estado.
   Cretella Júnior:é toda atividade que o Estado exerce, direta ou indiretamente, para
    satisfação das necessidades públicas mediante procedimento típico do Direito Público.
   Diogo de Figueiredo Moreira Neto: é uma atividade de Administração que tem por fim
    assegurar, de modo permanente, contínuo e geral, a satisfação de necessidades
    essenciais ou secundárias da sociedade, assim por lei considerados, e sob as condições
    impostas unilateralmente pela própria Administração.
   Celso Antônio Bandeira de Mello: é toda a atividade de oferecimento de utilidade ou de
    comodidade material fruível diretamente pelos administrados, prestado pelo Estado ou por
    quem lhe faça às vezes, sob um regime de Direito público – portanto consagrador de
    prerrogativas de supremacia e de restrições especiais – Instituído pelo Estado em favor
    dos interesses que houver definido como próprios no sistema normativo.
   Di Pietro: Toda atividade material que a Lei atribui ao Estado para que exerça diretamente
    ou por meio de seus delegados, com o objetivo de satisfazer concretamente às
    necessidades coletivas, sob regime jurídico total ou parcialmente público.
    (http://pt.shvoong.com/law-and-politics/1659614-conceito-servi%C3%A7o-
    ´p%C3%BAblico/#ixzz1c2PSK1ho)
Concessionárias

   Aumento incomensurável das demandas públicas;
   Delegação da execução de serviços a terceiros
    interessados;
   Descentralização do serviço;
   Transferência     da  execução     e   o   ônus   da
    responsabilidade objetiva pela prestação adequada do
    serviço;
   Estado fica subsidiariamente responsável pela
    execução do serviço;
   Estado passa o encargo para a empresa prestadora da
    atividade contratada;
Concessão de Serviço Público –
Lei 8987/1995
   Art. 2o Para os fins do disposto nesta Lei, considera-se: (...)
       II - concessão de serviço público: a delegação de sua prestação, feita pelo poder
    concedente, mediante licitação, na modalidade de concorrência, à pessoa jurídica ou consórcio
    de empresas que demonstre capacidade para seu desempenho, por sua conta e risco e por
    prazo determinado;
         III - concessão de serviço público precedida da execução de obra pública: a construção,
    total ou parcial, conservação, reforma, ampliação ou melhoramento de quaisquer obras de
    interesse público, delegada pelo poder concedente, mediante licitação, na modalidade de
    concorrência, à pessoa jurídica ou consórcio de empresas que demonstre capacidade para a
    sua realização, por sua conta e risco, de forma que o investimento da concessionária seja
    remunerado e amortizado mediante a exploração do serviço ou da obra por prazo determinado;
         IV - permissão de serviço público: a delegação, a título precário, mediante licitação, da
    prestação de serviços públicos, feita pelo poder concedente à pessoa física ou jurídica que
    demonstre capacidade para seu desempenho, por sua conta e risco.
         Art. 3o As concessões e permissões sujeitar-se-ão à fiscalização pelo poder concedente
    responsável pela delegação, com a cooperação dos usuários.
Concessão de Serviço Público
   Contrato Administrativo
   Delegação de Serviço Público
   Pessoas Jurídicas e Consórcios–
    Concessionárias
   Vedação de Concessão por prazo
    indeterminado
   Licitação na Modalidade Concorrência
Fornecimento de bens essenciais

   Bens Essenciais
   Declaração Universal dos Direitos Humanos, quais seriam os bens
    essenciais para a pessoa humana, artigo 25: Todo o homem tem
    direito a um padrão de vida capaz de assegurar, a si e a sua família,
    saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação,
    cuidados médicos (...).
   Bens garantidores do exercício dos direitos humanos.
   Essencialidade – Critério de seleção do bem frente à pessoa
    humana.
   Bens essenciais X bens supérfluos.
   Essenciais- sem os quais não há sequer sobrevivência física, como
    alimentos, remédios, sem os quais não há dignidade humana, como
    vestimentas, energia elétrica, bem imóvel que se destina à
    habitação, bens necessários ao lazer, à aprendizagem, à saúde
    humana ( água ), higiene, etc.
Fornecimento de bens
essenciais
   Fornecimento de bens essenciais: energia
    elétrica, gás, água e esgoto sanitário.
RESP. REsp 1201283 / RJ
Min.Humberto Martins
   ADMINISTRATIVO – SERVIÇO PÚBLICO – (...)– CASA DE SAÚDE – SERVIÇO ESSENCIAL –
    SUSPENSÃO NO FORNECIMENTO DE ÁGUA – IMPOSSIBILIDADE – ENTIDADE PRIVADA
    COM FINS LUCRATIVOS – IRRELEVÂNCIA – VIDA E SAÚDE DOS PACIENTES
    INTERNADOS COMO BENS JURÍDICOS A SEREM TUTELADOS – CONDICIONAMENTO DA
    ORDEM ECONÔMICA À PROMOÇÃO DA DIGNIDADE HUMANA. 1. A questão da
    impossibilidade da interrupção do fornecimento de água, no caso concreto, foi enfrentada pelo
    acórdão recorrido, não havendo que se falar em negativa de prestação jurisdicional. 2. O corte
    do fornecimento de água está autorizado por lei sempre que resultar da falta injustificada de
    pagamento, e desde que não afete a prestação de serviços públicos essenciais, a exemplo de
    hospitais, postos de saúde, creches, escolas. 3. No caso dos autos, a suspensão da prestação
    do serviço afetaria uma casa de saúde e maternidade, motivo pelo qual não há como se deferir a
    pretensão da agravante, sob pena de se colocar em risco a vida e a saúde dos pacientes lá
    internados. 4. Ademais, o fato de a agravada ser entidade privada e auferir lucros no exercício
    de sua atividade é totalmente irrelevante, pois o que se busca proteger é a vida e a saúde das
    pessoas que estão hospitalizadas, e não a entidade em si. Tanto é assim que a vedação à
    suspensão do fornecimento de água não significa que o fornecimento de água deva continuar de
    forma graciosa, mas apenas que a cobrança da dívida deve se dar por outros meios executórios.
    5. Esse entendimento é perfeitamente compatível com o sistema constitucional brasileiro (art.
    170, caput, da CF), segundo o qual a ordem econômica tem por fim assegurar a todos uma
    existência digna. A propriedade privada e a livre iniciativa, postulados mestres no sistema
    capitalista, são apenas meios cuja finalidade é prover a dignidade da pessoa humana. 6. Admitir
    a suspensão do fornecimento de água a um hospital e colocar em risco a vida e a saúde dos
    internos, sob o argumento de que se vive em uma sociedade capitalista, é inverter a lógica das
    prioridades e valores consagrados em um sistema jurídico onde a ordem econômica está
    condicionada ao valor da dignidade humana. Agravo regimental improvido.
Proibição de Interrupção de Água
Argumentos
   Corte do fornecimento de água está autorizado por lei sempre que resultar da falta injustificada
    de pagamento;
   Não afete a prestação de serviços públicos essenciais, a exemplo de hospitais, postos de saúde,
    creches, escolas;
   Casa de saúde e maternidade, se colocar em risco a vida e a saúde dos pacientes lá internados.
   Fato de ser entidade privada e auferir lucros no exercício de sua atividade é totalmente
    irrelevante, pois o que se busca proteger é a vida e a saúde das pessoas que estão
    hospitalizadas, e não a entidade em si.
   Cobrança de dívida por meio executivo e não fornecimento de água deva continuar de forma
    graciosa;
   art. 170, caput, da CF, segundo o qual a ordem econômica tem por fim assegurar a todos uma
    existência digna.
   A propriedade privada e a livre iniciativa, postulados mestres no sistema capitalista, são apenas
    meios cuja finalidade é prover a dignidade da pessoa humana.
   Admitir a suspensão do fornecimento de água a um hospital e colocar em risco a vida e a saúde
    dos internos, sob o argumento de que se vive em uma sociedade capitalista, é inverter a lógica
    das prioridades e valores consagrados em um sistema jurídico onde a ordem econômica está
    condicionada ao valor da dignidade humana
   .
CDC e a responsabilidade civil das
operadoras de planos de saúde.
   O Código de Defesa do Consumidor e a
    responsabilidade civil das operadoras de
    planos de saúde.
   Responsabilidade Objetiva
   Teoria do Risco Criado
   Lei 9.656/98 – definições legais.
Lei 9656/1998

   Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito
    privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do
    cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade,: (...)
   I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou
    cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo
    indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência
    à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços
    de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada,
    contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e
    odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora
    contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e
    ordem do consumidor; (...)
    II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica
    constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa,
    ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que
    trata o inciso I deste artigo; (...)
Operadoras de Planos de
Assistência à Saúde
   As Operadoras de Planos de Assistência à
    Saúde ofereceram um Plano Privado de
    Assistência à Saúde (produto), que será
    prestado por profissionais ou serviços de
    saúde, integrantes ou não de rede
    credenciada, contratada ou referenciada,
    visando a assistência médica, hospitalar e
    odontológica (prestação de serviço).
Operadora de Saúde
   RECURSO ESPECIAL - REsp 1140107 / PR – Min.MASSAMI-
    PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DEFEITO DO
    PRODUTO - LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM - UNIMED DA
    FEDERAÇÃO         ORIGINALMENTE         CONTRATADA          PELO
    SEGURADO - RECURSO PROVIDO. 1. As Operadoras de Planos
    de Assistência à Saúde ofereceram um Plano Privado de
    Assistência à Saúde (produto), que será prestado por profissionais
    ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede credenciada,
    contratada ou referenciada, visando a assistência médica,
    hospitalar e odontológica (prestação de serviço). 2. A não
    autorização para a realização do exame laboratorial caracteriza o
    fato do produto, pois, além do vício (não autorização para a
    realização do exame laboratorial), nos termos do entendimento
    uníssono desta Corte, o comportamento abusivo por parte da
    operadora de Plano de Saúde, extrapolando o simples
    descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero
    aborrecimento, é ensejador do dano moral. 3. Defeituoso o Plano
    Privado de Assistência à Saúde (produto), a responsabilidade-
    legitimidade é da Operadora de Planos de Assistência à Saúde
    com quem o Segurado o adquiriu (artigo 12 do CDC).
PLANO DE SAÚDE COLETIVO E
CDC
   SEGURO SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO ESTIPULADO
    ENTRE A SEGURADORA E PESSOA JURÍDICA DE DIREITO
    PÚBLICO, EMPREGADORA DA RECORRIDA. RESILIÇÃO DO
    CONTRATO.            POSSIBILIDADE.         INVIABILIDADE        DA
    MANUTENÇÃO DO CONTRATO, NAS MESMAS CONDIÇÕES,
    COM       RELAÇÃO          À     BENEFICIÁRIA,      CONSIDERADA
    INDIVIDUALMENTE. 1. A Lei 9.656/98 não impede a resilição dos
    chamados contratos coletivos de assistência médica, celebrados
    entre as operadoras de planos de saúde e as empresas. Na
    hipótese dos autos, essa afirmação é ainda mais significativa,
    porque o contrato coletivo do qual a recorrida era beneficiária foi
    firmado entre as recorrentes e o TRE/PE – pessoa jurídica de
    direito público interno e, portanto, submetida às normas que regem
    o direito administrativo. 2. Mesmo que em algumas situações o
    princípio da autonomia da vontade ceda lugar às disposições
    cogentes do CDC, não há como obrigar as operadoras de planos
    de saúde a manter válidas, para um único segurado, as condições
    e cláusulas previstas em contrato coletivo de assistência à saúde já
    extinto. 3. Recurso especial parcialmente conhecido e provido
    REsp 1119370 / PE -RECURSO ESPECIAL 2009/0111582-6 ,
    Ministra NANCY ANDRIGHI .
Plano de Saúde Coletivo

   Obrigação de continuar prestando os serviços médicos e hospitalares à recorrida após
    a resilição do contrato coletivo, viola o art. 35-A da Lei 9.656/98 e o art. 3º da Resolução
    ONSU n.º 19.
   O art. 35-A da Lei 9.656/98 confere ao CONSU – Conselho de Saúde Suplementar –
    competência normativa para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e
    prestação de serviços de saúde suplementar. Em virtude dessa atribuição, portanto,
    ocorreu a edição da Resolução CONSU n.º n. 19, de 25/3/99.
    O art. 1º do ato normativo em questão dispõe que “as operadoras de planos ou
    seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos
    empresariais ou por adesão para empresas que concedem                esse beneficio
    a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de
    assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de
    beneficiários, no caso de cancelamento desse beneficio,     sem necessidade de
    cumprimento de novos prazos de carência”.
TEORIA DA BASE OBJETIVA DO
NEGÓCIO JURÍDICO
   Manutenção de contratos e revisão - a teoria da base
    objetiva do negócio          (Lehre von der objektiven
    Geschäftsgrundlagen ),          estruturada pela      doutrina
    alemã. Segundo           essa concepção,       as obrigações
    recíprocas dos contratantes são fixadas sob determinada
    realidade fática, que assegura        a equivalência     e a
    finalidade do contrato.
   Se essas         circunstâncias       forem substancialmente
    modificadas, é permitida a revisão, rescisão ou resilição do
    contrato (§ 313 do BGB - código civil alemão).
   A teoria da base objetiva do negócio diferencia-se da teoria
    da imprevisão, porque na teoria da base do negócio não há o
    advento de vantagem exagerada em prol de uma das
    partes do contrato (HARKE, Jan Dirk. Allgemeines
    Schuldrecht . Heidelberg: Springer Verlag, 2010, p. 93 e ss).
Doenças Cobertas – Lei
  9565/98
Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-
      ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
      Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a
      internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
      Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as
      exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
 I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
 II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o
      mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o
      disposto no § 1o deste artigo;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção
      básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de
      infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas
      autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
      competente.
Resolução nº10 –
    CONSU(Conselho de Saúde

    Suplementar )
    Art. 5º O Plano Hospitalar, compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei n.º
    9.656/98, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação,
    ressalvado o disposto no inciso II deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e
    emergência, conforme Resolução específica do CONSU sobre urgência e emergência, observadas
    as seguintes exigências:
   I - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;
   II - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja
    relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação hospitalar:
   a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
    b) quimioterapia;
    c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
    d) hemoterapia;
    e) nutrição parenteral ou enteral;
    f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
    g) embolizações e radiologia intervencionista;
    h) exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos;
    i) fisioterapia;
    j) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a
    transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção.
   Parágrafo Único. Para fins de aplicação do art.10 da Lei 9656/98, consideram excluídos:
   a) tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida),
    clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que
    não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
    b) transplantes à exceção de córnea e rim;
    c) consultas ambulatoriais e domiciliares;
    d) atendimento pré-natal quando não incluir a cobertura obstétrica.
Planos de saúde não são
    obrigados a cobrir...
   Planos de saúde não são obrigados a cobrir:
    Tratamento de rejuvenescimento (aplicação de botox) ou de
    emagrecimento com finalidade estética
    Transplantes, à exceção de córnea e rim
    Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (tratamentos que ainda
    não tenham comprovação científica)
    Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (exemplo:
    cirurgias plásticas)
    Fornecimento de órteses (óculos), próteses e seus acessórios, não
    ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos
    Fornecimento de remédios não-registrados na Agência Nacional de
    Vigilância Sanitária. Pode-se consultar se o remédio está registrado
    no site da Anvisa
    Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar (os planos não
    são obrigados a pagar remédios tomados em casa)
    Inseminação artificial
    Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades
    (exemplo: aborto)
    Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades
Garantias Cobertas
   Procedimentos sem limite de utilização

   Todos os procedimentos são ilimitados,
    inclusive consultas, dias de internação em
    CTI, exames, sessões de fisioterapia e outros.
Doenças ou lesões
preexistentes
   Doenças ou lesões preexistentes

   As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam
    portadores de doenças ou lesões preexistentes.
    Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a cobertura parcial
    temporária (CPT), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da
    data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da
    cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e
    procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou
    lesão preexistente.
    Ex: paciente cardíaco pode consultar cardiologista do convênio, mas não
    poderá fazer uma cirurgia ou ficar na UTI por causa do problema cardíaco,
    antes de vencer o período do prazo da CPT.
Coberturas Aids, Câncer,
Órteses...
   Aids e Câncer
    A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos
    limites do plano contratado (quando contrata um
    plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só
    para consultas e exames, só para internações, ou
    para as duas opções).





COBRE TRANSPLANTE?
   Doenças infectocontagiosas, como dengue, febre amarela e malária
    É obrigatória a cobertura assistencial, nos limites do plano contratado.
    Órteses e próteses
    Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de
    órteses, próteses e seus acessórios, desde que estejam ligados a uma cirurgia
    reconstrutiva e não estética.
    Fisioterapia
    O tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado.
    Distúrbios visuais (miopia, hipermetropia e astigmatismo)
    É obrigatória a cobertura de cirurgias refrativas (cirurgias corretivas) para pessoas com
    grau de miopia, hipermetropia ou astigmatismo igual ou superior a 7, em um ou nos dois
    olhos.
    Obesidade mórbida
    As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando
    houver indicação do médico, sendo consideradas doenças no rol da Medicina .
Coberturas Transtornos,
    Transplantes,...
   Transtornos psiquiátricos
    Cobertura de transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças
    (como casos de Alzheimer e Parkinson), inclusive os casos relacionados à intoxicação
    ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas.
    Coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número; exames
    laboratoriais diagnósticos; 30 dias de internação psiquiátrica hospitalar; até 180 dias de
    hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite),
    além das emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões
    decorrentes de tentativas de suicídio.
    Transplantes de rim e córnea
    Cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo
    despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento
    clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), despesas com captação, transporte e
    preservação dos órgãos.
    Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão
    Cobertura de consultas e exames quando os tratamentos forem realizados sem
    internação.
    Nos planos que só cobrem internação, a cobertura é obrigatória quando esses
    tratamentos são realizados durante a internação.
Elaine Ribeiro
Direito do Consumidor
   Prazos de carência e situações de urgência e emergência.
   24 horas a contar da assinatura do contrato.
   Urgência a ocorrência de situação, fato ou circunstância resultante de
    acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação.
   Emergência a ocorrência de situação, fato ou circunstância que implique
    risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. A
    avaliação da emergência deve ser feita pelo médico assistente.
   Plano ambulatorial- o período de atendimento de situações de
    emergência ou de urgência é de até 12 horas. Ultrapassado esse período
    e havendo determinação do médico assistente para manutenção ou
    internação do paciente em ambiente hospitalar, a operadora deverá
    proceder os encaminhamentos de remoção e internação junto ao Sistema
    Único de Saúde(SUS).
   Plano hospitalar- o atendimento de urgência decorrente de acidente
    pessoal será garantido, sem restrições, após decorridas 24 horas da
    vigência do contrato.
Lei 9565-1998
   Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos
    casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
         I - de emergência, como tal definidos os que implicarem
    risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
    paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
    (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
         II - de urgência, assim entendidos os resultantes de
    acidentes pessoais ou de complicações no processo
    gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
         III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº
    11.935, de 2009)
         Parágrafo único. A ANS fará publicar normas
    regulamentares para o disposto neste artigo, observados os
    termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela
    Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
MANUTENÇÃO DO PLANO
   Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o
    desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do
    contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de
    beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da
    vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada
    pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
         § 1o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de
    um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou
    sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.
    (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
         § 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo
    familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
         § 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes
    cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto
    neste artigo.
         § 4o O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados
    decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
         § 5o A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do
    consumidor titular em novo emprego. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
         § 6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada
    contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como
    fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. (Incluído
    pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

APOSENTADO E SEGURO
COLETIVO
    Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o
    inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo
    empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de
    manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura
    assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho,
    desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida
    Provisória nº 2.177-44, de 2001)
         § 1o Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de
    assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é
    assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano
    para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral
    do mesmo. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
         § 2o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as
    mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o, 3o, 4o, 5o e 6o do art. 30.
    (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
         § 3o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as
    mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o e 4o do art. 30.
   LEI 9565 DE 1998.
Planos antigos e planos
novos
   Modificação 3 de setembro de 2003, autorização prévia para aplicação de reajuste
    do planos.
    Reajustes para planos individuais com autorização da ANS.
    Aplicação para contratos realizados a partir de 1º de janeiro de 1999, contratos
    anteriores vale o que está no contrato.
    Planos antigos são os contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999.
    Planos novos são aqueles firmados a partir de 1º de janeiro de 1999.
    Contratos adaptados são os assinados antes dessa data, mas que tenham sido
    adequados à lei e, a partir de então, seguem as mesmas condições dos planos
    novos.
    ADEQUAÇÃO LEGAL - a pessoa pode solicitar à operadora uma opção de
    adaptação do seu plano individual/familiar, para que passe a ter o reajuste com
    autorização prévia da ANS.
    Obrigação da operadora do plano de disponibilizar essa opção, mas que poderá
    gerar aumento da mensalidade.
Cláusulas limitadoras de risco

    .
        Cláusula é válida, desde que expressa, nos
        moldes do artigo 54,§ 4º do CDC e seguintes.
       Cláusula limitativa do tempo de internação,
        constante do contrato de seguro-saúde,
        apresenta-se nula de pleno direito, visto
        que não se pode delimitar prazo para
        a cura da enfermidade apresentada pelo
        segurado.
       Súmula 302, do STJ
Argumento da Jurisprudência
    O consumidor não é senhor do prazo
    de sua recuperação, que, como é curial,
    depende de muitos fatores, que nem mesmo
    os médicos são capazes de controlar.
   Se a enfermidade está coberta pelo
    seguro, não é possível, sob pena de
    grave abuso, impor ao segurado que se retire
    da unidade de tratamento intensivo, com o
    risco severo.
Cláusula Abusiva
   Estipulação contratual NÃO PODE ofender o
    princípio da razoabilidade, e se o faz, comete
    abusividade vedada pelo art. 51, IV, do Código de
    Defesa do Consumidor.
   Regra protetiva, que expressamente, refere-se a
    uma desvantagem exagerada do consumidor e,
    ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e
    a eqüidade." (REsp. 158.728/RJ, Rel. Min.
    Carlos Alberto Menezes            Direito,DJ de
    17/05/1999).
   Entendimento      consolidado na súmula 302
    do STJ.
COBERTURA DE CÂNCER-
QUIMIOTERAPIA-CLÁUSULA
ABUSIVA
   Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão.
    Tratamento     com quimioterapia. Cláusula abusiva. . O
    plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão
    sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento
    está alcançado para a respectiva cura. Se a
    Patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável
    vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma
    das alternativas possíveis para a cura da doença. A
    abusividade da cláusula reside exatamente nesse
    preciso aspecto, qual seja, não                 pode o
    paciente, em razão       de cláusula limitativa, ser
    impedido de receber tratamento com o método
    mais moderno disponível no momento em que
    instalada a doença coberta. 2. Recurso especial
    conhecido e provido. (REsp 668216/SP, 3ª Turma, Rel.
    Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ de 15/03/2007)
CLÁUSULA LIMITADORA DE
DIREITO
   O Superior Tribunal de Justiça, STJ, no REsp nº 814.060 - RJ , Relator : Ministro LUIS FELIPE
    SALOMAO, decidiu que as cláusulas contratuais de limitações de cobertura securitária devem
    permitir que o consumidor tenha entendimento claro e fácil, de acordo com o que dispõe o artigo
    54, 4º, in verbis :
   Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade
    competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que
    o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
   (...)
   4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com
    destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
   No caso em tela, a decisão foi no sentido de definir o contrato como contendo informação
    precária, tornando a cláusula inoperante, como segue:
   EMENTA: CONSUMIDOR. SEGURO EMPRESARIAL CONTRA ROUBO E FURTO
    CONTRATADO POR PESSOA JURÍDICA. MICROEMPRESA QUE SE ENQUADRA NO
    CONCEITO DE CONSUMIDOR. CLÁUSULA LIMITATIVA QUE RESTRINGE A COBERTURA A
    FURTO QUALIFICADO. REPRODUÇAO DA LETRA DA LEI. INFORMAÇAO PRECÁRIA .
    INCIDÊNCIA DO ART. 54, 4º, DO CDC. (grifo nosso)
   5. Mostra-se inoperante a cláusula contratual que, a pretexto de informar o consumidor sobre as
    limitações da cobertura securitária, somente o remete para a letra da Lei acerca da tipicidade do
    furto qualificado, cuja interpretação, ademais, é por vezes controvertida até mesmo no âmbito
    dos Tribunais e da doutrina criminalista.
CBHPM
   Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos
    Médicos (CBHPM) - ordenamento dos métodos e
    procedimentos existentes tanto no campo terapêutico quanto
    diagnóstico, estabelecendo portes de acordo com a
    complexidade, tecnologia e técnicas envolvidas em cada ato.
                               
    Elaborada com base em rigorosos estudos desenvolvidos
    pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas da
    Universidade de São Paulo - FIPE e pelas entidades médicas
    do País, alcançando seu principal objetivo, qual seja,
    disciplinar o rol de procedimentos, incorporando ainda os
    recentes avanços tecnológicos, que ampliam a qualidade de
    atendimento dispensado ao paciente, ampliam em torno de
    800 procedimentos.

CBHPM
   A CBHPM foi apresentada em Brasília, no mês de
    maio de 2003, no ENEM (Encontro Nacional das
    Entidades Médicas). Resultado de alguns anos de
    estudos pormenorizados envolvendo a AMB,
    CFM, Sociedades de Especialidades, utilizando a
    metodologia proposta pela FIPE, por ter adotado
    critérios científicos e éticos, conta com o apoio de
    todas as entidades médicas nacionais, inclusive
    da Confederação Médica Brasileira e Federação
    Nacional dos Médicos.

    (http://www.cg.unimed.com.br/ti/pag_cbhpm.html)
ANS
   Agência Nacional de Saúde Suplementar
   LEI No 9.961 DE 28 DE JANEIRO DE 2000.
   Autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da
    Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro – RJ
   É órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização
    das atividades que garantam a assistência suplementar à
    saúde.
   Natureza de autarquia especial conferida à ANS é
    caracterizada por autonomia administrativa, financeira,
    patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia
    nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus
    dirigentes.

Competência da ANP
   Art. 4o Compete à ANS:
   I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a
    regulação do setor de saúde suplementar;II - estabelecer as características gerais dos instrumentos
    contratuais utilizados na atividade das operadoras;III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em
    saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de
    1998, e suas excepcionalidades;IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e
    descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;V - estabelecer parâmetros e
    indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de
    terceiros oferecidos pelas operadoras;(...)VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização,
    pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos
    serviços de saúde; (...) IX - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;X - definir, para
    fins de aplicação da Lei no 9.656, de 1998, a segmentação das operadoras e administradoras de
    planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades;XI - estabelecer
    critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos
    assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998;XII - estabelecer normas para registro dos
    produtos definidos no inciso I e no § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998; XIII - decidir sobre o
    estabelecimento de sub-segmentações aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da
    Lei no 9.656, de 1998;XIV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das
    operadoras de planos privados de assistência à saúde;XV - estabelecer critérios de aferição e
    controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à
    saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;XVI - estabelecer normas,
    rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento de registro dos produtos das
    operadoras de planos privados de assistência à saúde;XVII - autorizar reajustes e revisões das
    contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, de acordo com
ROL DA ANS
   ROL ANS
        É uma lista de procedimentos médicos
    (exames, cirurgia, tratamentos etc.) que serve
    Como     referência básica para cobertura
    assistencial conforme cada modalidade de
    plano de saúde. Para saber se              um
    procedimento está ou não coberto pelo plano
    de saúde que adquiriu, o cliente poderá
    consultar a lista no sítio da ANS
    (www.ans.gov.br)
Cheque-caução
   REsp 796739 / MT
    RECURSO ESPECIAL
    2005/0189012-7 Relator(a) Ministro HUMBERTO GOMES
    DE BARROS (1096) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA
    Data do Julgamento 27/03/2007 Data da Publicação/Fonte
    DJ 07/05/2007 p. 318
    RSTJ vol. 208 p. 378 Ementa CHEQUE. CAUÇÃO. CAUSA
    DEBENDI. POSSIBILIDADE - Cheque entregue para garantir
    futuras despesas hospitalares deixa de ser ordem de
    pagamento à vista para se transformar em título de crédito
    substancialmente igual a nota promissória. - É possível
    assim, a investigação da causa debendi de tal cheque se o
    título não circulou. - Não é razoável em cheque dado como
    caução para tratamento hospitalar ignorar sua causa, pois
    acarretaria desequilíbrio entre as partes. O paciente em
    casos de necessidade, quedar-se-ia à mercê do hospital e
    compelido a emitir cheque, no valor arbitrado pelo credor.
CHEQUE CAUÇÃO
   A Assembléia Legislativa aprovou a lei que proíbe hospitais e clínicas particulares de
    exigirem cheques caução antes de internações. A proposta está em avaliação e
    deve ser aprovada ou vetada pelo governador Geraldo Alckmin em até 30 dias. A lei
    tem o intuito de evitar constrangimentos e riscos à saúde de quem precisa de
    atendimento.
   A prática, na verdade, nunca foi legítima, pois é vetada pela Resolução Normativa
    44/2003, da Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Código de Defesa do
    Consumidor.
   Segundo informações da Fundação Procon, De acordo com o artigo 39 do Código
    de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como prática abusiva, com
    exposição do consumidor a uma desvantagem exagerada, que causa desequilíbrio
    na relação contratual.
    O Procon reitera que o hospital não pode exigir esta garantia do consumidor, porque
    possui outros meios para acioná-lo caso as despesas hospitalares não sejam
    quitadas, inclusive judicialmente. O consumidor pode ingressar com ação específica
    e por meio de liminar requerer a internação sem o cumprimento de tal obrigação.
    Ou, ainda, tratando-se de caso urgente, atender à exigência e registrar reclamação
    na Fundação Procon ou no Juizado Especial Cível, solicitando a devolução imediata
    do cheque.
   De acordo com a nova lei, a instituição de saúde que descumprir a lei exigir o
    cheque caução pode pagar multa de até R$ 174.500,00.
   (http://consumidormoderno.uol.com.br/cdc-codigo-de-defesa-do-consumidor/cheque-
    cauc-o-em-hospitais-e-clinicas-e-proibido)
Reajustamento de preços por
mudança de faixa etária - Estatuto do
Idoso.
   Aumento de preço por mudança de faixa etária
   As mudanças por questões naturais são
    relacionadas também as questões de preço dos
    planos, mas quando mais idosa a pessoa, mais
    necessários e mais frequentes se tornam os
    cuidados com a saúde.
   A mudança das faixas etárias variam conforme a
    data de contratação do plano e os percentuais de
    variação precisam estar expressos no contrato.
   As faixas etárias para correção variam conforme
    a data de contratação do plano, sendo que os
    percentuais de variação têm que estar expressos
    no contrato.
Estatuto do Idoso
   Influência do Estatuto do Idoso
   de Janeiro de 2004
    (Estatuto do Idoso)
    0 a 18 anos
    19 a 23 anos
    24 a 28 anos
    29 a 33 anos
    34 a 38 anos
    39 a 43 anos
    44 a 48 anos
    49 a 53 anos
    54 a 58 anos
    59 anos ou mais
                                          
    A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003,
    determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode
    ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
    A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a
    décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a
    sétima faixas.
MANAGED CARE
   Origem – EUA
   Surgimento se deu em razão das falhas de mercado
    que se originaram diante dos programas de saúde
    pública à população de mais de 65 anos e as pessoas
    de baixa, que gerou um aumento de gastos com saúde.
    Managed care - é estruturado a partir de contratos entre
    as managed care organizations, que compreendem as
    organizações que gerenciam a utilização e
    financiamento dos planos de saúde e os provedores de
    serviços de saúde, no qual tais contratos visam
    solucionar o problema de risco moral inerente ao
    provimento de serviços de saúde, que acaba por
    determinar elevação dos gastos.
MANAGED CARE
   O objetivo principal é a racionalização do uso dos serviços
    médicos e hospitalares.
   Médico generalista – determina os os encaminhamentos
    necessários, isto é, os pacientes não podem mais se dirigir
    diretamente aos médicos especialistas.
   Contratos de incentivos: introduzida a divisão do risco entre
    as seguradoras e os médicos, a qual busca minorar a
    sobreutilização dos serviços e o médico generalista tem
    interesse em manter o paciente em sua carteira e tenta
    garantir seu estado de saúde no longo prazo, reduzindo os
    gastos esperados futuros.
   Poderá ser utilizado a questão do reembolso.
       Managed care é um sistema sustentado por três agentes na
        oferta de serviços: as seguradoras ou organizações
        gerenciadoras, as organizações de provedores e os provedores.
Sistema Managed Care
    1- seguradoras ou organizações gerenciadoras
    2- as organizações de provedores
    3- provedores.
   Organizações de provedores (IDS), as quais consistem em associações de
    médicos e/ou hospitais, que intermediam as relações entre as seguradoras
    e os provedores, com base até em um contrato de reembolso mais usual
    entre as IDS e as organizações de gerenciamento é a capitação global,
    através da qual as IDS aceitam praticamente todo o risco das despesas
    médicas, incluindo os decorrentes de gastos com profissionais e serviços
    auxiliares.
   Médicos se distinguem entre os generalistas e os especialistas.
   Médico generalista é o elemento fundamental no gerenciamento e
    racionalização do uso dos serviços: efetua o atendimento básico e controla
    a utilização de serviços médicos, avaliando o estado de saúde e
    encaminhando o paciente para médicos especialistas e exames
    necessários.
   Provedores são contratados pelas associações de médicos, não se
    verificando contrato direto com as seguradoras. Em geral, as seguradoras
    realizam um contrato com as associações, que representam um grupo de
    médicos, para prover cuidado a um grupo populacional.
RISCO MORAL
   Na relação paciente-provedor existe um
    problema de risco moral. Os indivíduos não
    possuem incentivos para racionalizar a
    escolha e o uso de provedores, determinando
    o excesso de utilização dos serviços médicos.
    A seguradora incorpora este comportamento
    dos indivíduos ao realizar o cálculo dos gastos
    esperados, o que determina a elevação dos
    prêmios de risco.
FER-FOR-SERVICE
   Sistema tradicional de seguro-saúde, também denominado
    fee-for-service, se caracteriza como um sistema de
    reembolso por procedimento realizado.
   Relações contratuais estabelecidas entre os agentes do
    mercado buscam solucionar o problema de risco moral
    atinente ao comportamento dos pacientes.
   Risco moral na relação médico-seguradora não é
    vislumbrado nestes contratos.
   Seguradora oferta basicamente um plano de seguro pleno,
    garantindo reembolso quase total dos gastos efetuados pelos
    indivíduos.
   A diferenciação entre os planos se dá pela divisão de custos
    e tipos de cobertura ofertada. A escolha de provedores é livre
    aos pacientes.
Responsabilidade Civil
   Responsabilidade civil das operadoras por atos de quem
    credenciou ( fatos de seus credenciados)
   Conveniados
   RESPONSABILIDADE CIVIL - PLEITO AJUIZADO CONTRA
    SOCIEDADE QUE EXPLORA ATIVIDADE EMPRESARIAL
    NO RAMO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR.
    CONFIGURAÇÃO          DE    RELAÇÃO      DE   CONSUMO.
    Responsabilidade objetiva da operadora de saúde
    quanto aos defeitos do serviço prestado por hospital por
    ela mantido, na conformidade do art. 14 do CDC.
    Demonstração inequívoca do defeito do serviço.
    Configuração manifesta de dano moral. Recurso provido
    (TJSP - 6ª Câm. de Direito Privado; AC nº 300.707-4/9-00-
    SP; Rel. Des. Sebastião Carlos Garcia; j. 17/6/2004) (sem
    grifo no original
OPERADORA
SERVIÇOS DE PLANO DE
SAÚDE
   Tribunal de Justiça do Paraná ao afirmar que:
   “(...) A prestadora de serviços de plano de saúde é
    responsável, concorrentemente, pela qualidade do
    atendimento oferecido ao contratante em hospitais e por
    médicos por ela credenciados. Ao não possuir médicos em
    número suficiente para atender uma especialidade, deixou de
    cumprir o que se comprometera no contrato, pois não é crível
    admitir que pessoa com quadro de elevada gravidade tenha que
    aguardar por meses, com evidente risco de vida, para ser atendido
    por médico conveniado (alegação esta que sequer foi impugnada).
    Considerando-se que o contrato se submete as regras do Código
    de Defesa do Consumidor, eis que se trata de prestação de
    serviços, a ele se aplica o principio da inversão do ônus da prova.
    Em razão deste fato, cabia ao apelante provar que existiam outros
    profissionais ao quais pudesse se socorrer, sob pena de não fruir
    da cobertura respectiva. (...) (TJPR - 6ª C.Cível - AC 0151296-7 -
    Curitiba - Rel.: Des. Carvilho da Silveira Filho - Unânime - J.
    1º.10.2001)
RESPONSABILIDADE
SOLIDÁRIA
   “AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ERRO MÉDICO. CIRURGIA NAS PERNAS. SAFENECTOMIA BILATERAL.
    PROBLEMAS DE VARIZES. DANO NAS PERNAS DA AUTORA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A
    AÇÃO CONDENANDO O MÉDICO E A ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE A PAGAR INDENIZAÇÃO.
    APELAÇÃO 1 (MÉDICO). CULPA CARACTERIZADA. PSIORÍASE ANTERIOR NÃO DETECTADA PELO
    MÉDICO. FALTA DE ANAMNESE. APELAÇÃO DESPROVIDA POR MAIORIA. APELAÇÃO 2
    (ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE). 2.1 PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR ERRO
    DE JULGAMENTO. INEXISTÊNCIA DE NULIDADE. PRELIMINAR AFASTADA POR MAIORIA. Eventual erro de
    julgamento não leva à nulidade da sentença, mas a eventual reforma da decisão no grau superior. 2.2
    PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR ILIQUIDEZ E DECISÃO ULTRA PETITA POR SER
    GENÉRICA E ABRANGENTE. DECISÃO TECNICAMENTE CORRETA. PRELIMINAR AFASTADA POR
    MAIORIA. 2.3 ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. MÉDICO CONVENIADO. LEGITIMIDADE PASSIVA
    DA ADMINISTRADORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PRELIMINAR AFASTADA POR MAIORIA.
    As administradoras de plano de saúde respondem solidariamente pelos atos dos médicos e hospitais
    conveniados. 2.4 ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. ERRO PRATICADO POR MÉDICO
    CONVENIADO. CULPA 'IN ELIGENDO' CARACTERIZADA. APELAÇÃO DESPROVIDA NESTE ASPECTO,
    POR MAIORIA. 2.5 DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. PACIENTE QUE SOFREU DANOS ESTÉTICOS NAS
    PERNAS EM RAZÃO DE ERRO MÉDICO EM CIRURGIA DE SAFECTONOMIA. INDENIZAÇÃO CABÍVEL.
    APELAÇÃO IMPROVIDA NESTE ASPECTO POR MAIORIA. 2.6 DANOS MATERIAIS. FIXAÇÃO, PELO JUIZ,
    DE VALOR CERTO QUANDO O PEDIDO É DE COBERTURA DE FUTURA CIRURGIA REPARADORA.
    SENTENÇA REFORMADA. INDENIZAÇÃO QUE DEVE SE LIMITAR ÀS DESPESAS COM A CIRURGIA
    FUTURA A SER REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ESCOLHA DA AUTORA, CUJO VALOR DEVERÁ SER
    APURADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA POR ARTIGOS. APELAÇÃO PROVIDA NESTE ASPECTO, POR
    MAIORIA. 2.7 CONDENAÇÃO SOLIDÁRIA. PLEITO DA ADMINISTRADORA NO SENTIDO DE SER FIXADA
    SUA RESPONSABILIDADE DE FORMA SUBSIDIÁRIA. INADMISSIBILIDADE. INDENIZAÇÃO QUE DEVE
    SER SUSTENTADA POR AMBOS OS RÉUS, DE FORMA SOLIDÁRIA. APELAÇÃO DESPROVIDA NESTE
    ASPECTO POR MAIORIA. POR UNANIMIDADE, NÃO CONHECEM O AGRAVO RETIDO. POR MAIORIA,
    NEGAM            PROVIMENTO                 À            APELAÇÃO            1            (DO         MÉDICO)
    POR MAIORIA, DÃO PROVIMENTO PARCIAL À APELAÇÃO 2 (DA ADMINISTRADORA AIS). VENCIDA A
    JUÍZA CONVOCADA LÉLIA S.M. GIACOMET, QUE DÁ PROVIMENTO A AMBAS AS APELAÇÕES”. (TJPR - 10ª
    C.Cível - AC 0222147-6 - Curitiba - Rel.: Des. Lelia S. M. Negrão Giacomet - Maioria - J. 22.03.2005)
CASO CONCRETO 01
   CRISTINA celebrou contrato de seguro de renda, por
    incapacidade temporária com SEGURADORA
    S/A.Incapacitada de trabalhar, solicitou à Seguradora
    o pagamento do benefício em 20/09/93, não obtendo
    qualquer resposta.Indignada propôs ação
    Indenizatória em 21/09/95, pleiteando a reparação de
    danos em virtude do descumprimento do contrato de
    seguro.Em contestação, a Seguradora sustenta a
    prescrição do direito de ação, com fundamento no art.
    206, parágrafo 1º, inc. II do CC e na súmula 101 do
    STJ. No mérito, aduz que a doença de CRISTINA era
    preexistente e que estava de má-fé ao contratar o
    seguro.Não há prova de que CRISTINA tinha
    conhecimento da doença, quando da celebração do
    contrato.Decida fundamentadamente a questão.
CASO CONCRETO 02
   ÉRIKA, em decorrência de complicações em sua
    saúde, teve prorrogada sua internação em Unidade
    de Tratamento Intensivo (UTI), acobertada pelo plano
    de saúde que contratara.Todavia, o diretor do hospital
    comunicou a seus familiares que a referida
    prorrogação deveria ser custeada por recursos
    próprios, tendo em vista que a seguradora não
    autorizou a permanência no hospital ao argumento de
    que o contrato celebrado entre as partes prevê
    expressamente o número de dias de internação em
    UTI a qual a paciente faz jus e esses dias já haviam
    sido expirados.Inconformada, ÉRIKA propõe ação
    declaratória de nulidade de cláusula contratual.
    Assiste razão ao pleito?

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  • 1. Elaine Ribeiro Aula de Pós-Graduação Direito do Consumidor  Blog:http://direitodopetroleoegas.blogspot.co m/
  • 2. O Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade civil nos serviços públicos.  O Estado é detentor do dever de zelar pela prestação adequada de serviços públicos;  Estado é responsável pela prestação social;  Poder Público, ainda que, lícita ou ilícita, positiva ou negativamente, lesão ao direito de outrem, responde objetivamente pela ocorrência destes danos.  Aplicação do artigo 37, § 6° da Constituição de 1988, responsabilização objetiva do ente Estatal quando da ocorrência de danos a seus administrados.  Responsabilização das pessoas jurídicas de direito privado prestadoras de serviço público, frente aos danos causados aos seus usuários.
  • 3. Constituição Federal Prestação do Serviço Público  Art. 175. Incumbe ao Poder Público, na forma da lei, diretamente ou sob regime de concessão ou permissão, sempre através de licitação, a prestação de serviços públicos.  Parágrafo único. A lei disporá sobre:  I - o regime das empresas concessionárias e permissionárias de serviços públicos, o caráter especial de seu contrato e de sua prorrogação, bem como as condições de caducidade, fiscalização e rescisão da concessão ou permissão;  II - os direitos dos usuários;  III - política tarifária;  IV - a obrigação de manter serviço adequado.
  • 4. Serviço Público  Serviço Público – Prestado pela Administração Pública à sociedade, sendo essencial quando relacionado a sobrevivência humana e da característica ínsita de formação do Estado;
  • 5. Conceito de Serviço Público Doutrina  Hely Lopes Meireles: Serviço Público é todo aquele que é prestado pela Administração ou seus delegados sob normas e controles estatais, para satisfazer necessidades essenciais ou secundárias da coletividade ou simples conveniência do estado.  Cretella Júnior:é toda atividade que o Estado exerce, direta ou indiretamente, para satisfação das necessidades públicas mediante procedimento típico do Direito Público.  Diogo de Figueiredo Moreira Neto: é uma atividade de Administração que tem por fim assegurar, de modo permanente, contínuo e geral, a satisfação de necessidades essenciais ou secundárias da sociedade, assim por lei considerados, e sob as condições impostas unilateralmente pela própria Administração.  Celso Antônio Bandeira de Mello: é toda a atividade de oferecimento de utilidade ou de comodidade material fruível diretamente pelos administrados, prestado pelo Estado ou por quem lhe faça às vezes, sob um regime de Direito público – portanto consagrador de prerrogativas de supremacia e de restrições especiais – Instituído pelo Estado em favor dos interesses que houver definido como próprios no sistema normativo.  Di Pietro: Toda atividade material que a Lei atribui ao Estado para que exerça diretamente ou por meio de seus delegados, com o objetivo de satisfazer concretamente às necessidades coletivas, sob regime jurídico total ou parcialmente público. (http://pt.shvoong.com/law-and-politics/1659614-conceito-servi%C3%A7o- ´p%C3%BAblico/#ixzz1c2PSK1ho)
  • 6. Concessionárias  Aumento incomensurável das demandas públicas;  Delegação da execução de serviços a terceiros interessados;  Descentralização do serviço;  Transferência da execução e o ônus da responsabilidade objetiva pela prestação adequada do serviço;  Estado fica subsidiariamente responsável pela execução do serviço;  Estado passa o encargo para a empresa prestadora da atividade contratada;
  • 7. Concessão de Serviço Público – Lei 8987/1995  Art. 2o Para os fins do disposto nesta Lei, considera-se: (...)  II - concessão de serviço público: a delegação de sua prestação, feita pelo poder concedente, mediante licitação, na modalidade de concorrência, à pessoa jurídica ou consórcio de empresas que demonstre capacidade para seu desempenho, por sua conta e risco e por prazo determinado;  III - concessão de serviço público precedida da execução de obra pública: a construção, total ou parcial, conservação, reforma, ampliação ou melhoramento de quaisquer obras de interesse público, delegada pelo poder concedente, mediante licitação, na modalidade de concorrência, à pessoa jurídica ou consórcio de empresas que demonstre capacidade para a sua realização, por sua conta e risco, de forma que o investimento da concessionária seja remunerado e amortizado mediante a exploração do serviço ou da obra por prazo determinado;  IV - permissão de serviço público: a delegação, a título precário, mediante licitação, da prestação de serviços públicos, feita pelo poder concedente à pessoa física ou jurídica que demonstre capacidade para seu desempenho, por sua conta e risco.  Art. 3o As concessões e permissões sujeitar-se-ão à fiscalização pelo poder concedente responsável pela delegação, com a cooperação dos usuários.
  • 8. Concessão de Serviço Público  Contrato Administrativo  Delegação de Serviço Público  Pessoas Jurídicas e Consórcios– Concessionárias  Vedação de Concessão por prazo indeterminado  Licitação na Modalidade Concorrência
  • 9. Fornecimento de bens essenciais  Bens Essenciais  Declaração Universal dos Direitos Humanos, quais seriam os bens essenciais para a pessoa humana, artigo 25: Todo o homem tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar, a si e a sua família, saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos (...).  Bens garantidores do exercício dos direitos humanos.  Essencialidade – Critério de seleção do bem frente à pessoa humana.  Bens essenciais X bens supérfluos.  Essenciais- sem os quais não há sequer sobrevivência física, como alimentos, remédios, sem os quais não há dignidade humana, como vestimentas, energia elétrica, bem imóvel que se destina à habitação, bens necessários ao lazer, à aprendizagem, à saúde humana ( água ), higiene, etc.
  • 10. Fornecimento de bens essenciais  Fornecimento de bens essenciais: energia elétrica, gás, água e esgoto sanitário.
  • 11. RESP. REsp 1201283 / RJ Min.Humberto Martins  ADMINISTRATIVO – SERVIÇO PÚBLICO – (...)– CASA DE SAÚDE – SERVIÇO ESSENCIAL – SUSPENSÃO NO FORNECIMENTO DE ÁGUA – IMPOSSIBILIDADE – ENTIDADE PRIVADA COM FINS LUCRATIVOS – IRRELEVÂNCIA – VIDA E SAÚDE DOS PACIENTES INTERNADOS COMO BENS JURÍDICOS A SEREM TUTELADOS – CONDICIONAMENTO DA ORDEM ECONÔMICA À PROMOÇÃO DA DIGNIDADE HUMANA. 1. A questão da impossibilidade da interrupção do fornecimento de água, no caso concreto, foi enfrentada pelo acórdão recorrido, não havendo que se falar em negativa de prestação jurisdicional. 2. O corte do fornecimento de água está autorizado por lei sempre que resultar da falta injustificada de pagamento, e desde que não afete a prestação de serviços públicos essenciais, a exemplo de hospitais, postos de saúde, creches, escolas. 3. No caso dos autos, a suspensão da prestação do serviço afetaria uma casa de saúde e maternidade, motivo pelo qual não há como se deferir a pretensão da agravante, sob pena de se colocar em risco a vida e a saúde dos pacientes lá internados. 4. Ademais, o fato de a agravada ser entidade privada e auferir lucros no exercício de sua atividade é totalmente irrelevante, pois o que se busca proteger é a vida e a saúde das pessoas que estão hospitalizadas, e não a entidade em si. Tanto é assim que a vedação à suspensão do fornecimento de água não significa que o fornecimento de água deva continuar de forma graciosa, mas apenas que a cobrança da dívida deve se dar por outros meios executórios. 5. Esse entendimento é perfeitamente compatível com o sistema constitucional brasileiro (art. 170, caput, da CF), segundo o qual a ordem econômica tem por fim assegurar a todos uma existência digna. A propriedade privada e a livre iniciativa, postulados mestres no sistema capitalista, são apenas meios cuja finalidade é prover a dignidade da pessoa humana. 6. Admitir a suspensão do fornecimento de água a um hospital e colocar em risco a vida e a saúde dos internos, sob o argumento de que se vive em uma sociedade capitalista, é inverter a lógica das prioridades e valores consagrados em um sistema jurídico onde a ordem econômica está condicionada ao valor da dignidade humana. Agravo regimental improvido.
  • 12. Proibição de Interrupção de Água Argumentos  Corte do fornecimento de água está autorizado por lei sempre que resultar da falta injustificada de pagamento;  Não afete a prestação de serviços públicos essenciais, a exemplo de hospitais, postos de saúde, creches, escolas;  Casa de saúde e maternidade, se colocar em risco a vida e a saúde dos pacientes lá internados.  Fato de ser entidade privada e auferir lucros no exercício de sua atividade é totalmente irrelevante, pois o que se busca proteger é a vida e a saúde das pessoas que estão hospitalizadas, e não a entidade em si.  Cobrança de dívida por meio executivo e não fornecimento de água deva continuar de forma graciosa;  art. 170, caput, da CF, segundo o qual a ordem econômica tem por fim assegurar a todos uma existência digna.  A propriedade privada e a livre iniciativa, postulados mestres no sistema capitalista, são apenas meios cuja finalidade é prover a dignidade da pessoa humana.  Admitir a suspensão do fornecimento de água a um hospital e colocar em risco a vida e a saúde dos internos, sob o argumento de que se vive em uma sociedade capitalista, é inverter a lógica das prioridades e valores consagrados em um sistema jurídico onde a ordem econômica está condicionada ao valor da dignidade humana  .
  • 13. CDC e a responsabilidade civil das operadoras de planos de saúde.  O Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade civil das operadoras de planos de saúde.  Responsabilidade Objetiva  Teoria do Risco Criado  Lei 9.656/98 – definições legais.
  • 14. Lei 9656/1998  Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade,: (...)  I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (...)  II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (...)
  • 15. Operadoras de Planos de Assistência à Saúde  As Operadoras de Planos de Assistência à Saúde ofereceram um Plano Privado de Assistência à Saúde (produto), que será prestado por profissionais ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica (prestação de serviço).
  • 16. Operadora de Saúde  RECURSO ESPECIAL - REsp 1140107 / PR – Min.MASSAMI- PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DEFEITO DO PRODUTO - LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM - UNIMED DA FEDERAÇÃO ORIGINALMENTE CONTRATADA PELO SEGURADO - RECURSO PROVIDO. 1. As Operadoras de Planos de Assistência à Saúde ofereceram um Plano Privado de Assistência à Saúde (produto), que será prestado por profissionais ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica (prestação de serviço). 2. A não autorização para a realização do exame laboratorial caracteriza o fato do produto, pois, além do vício (não autorização para a realização do exame laboratorial), nos termos do entendimento uníssono desta Corte, o comportamento abusivo por parte da operadora de Plano de Saúde, extrapolando o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, é ensejador do dano moral. 3. Defeituoso o Plano Privado de Assistência à Saúde (produto), a responsabilidade- legitimidade é da Operadora de Planos de Assistência à Saúde com quem o Segurado o adquiriu (artigo 12 do CDC).
  • 17. PLANO DE SAÚDE COLETIVO E CDC  SEGURO SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO ESTIPULADO ENTRE A SEGURADORA E PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO, EMPREGADORA DA RECORRIDA. RESILIÇÃO DO CONTRATO. POSSIBILIDADE. INVIABILIDADE DA MANUTENÇÃO DO CONTRATO, NAS MESMAS CONDIÇÕES, COM RELAÇÃO À BENEFICIÁRIA, CONSIDERADA INDIVIDUALMENTE. 1. A Lei 9.656/98 não impede a resilição dos chamados contratos coletivos de assistência médica, celebrados entre as operadoras de planos de saúde e as empresas. Na hipótese dos autos, essa afirmação é ainda mais significativa, porque o contrato coletivo do qual a recorrida era beneficiária foi firmado entre as recorrentes e o TRE/PE – pessoa jurídica de direito público interno e, portanto, submetida às normas que regem o direito administrativo. 2. Mesmo que em algumas situações o princípio da autonomia da vontade ceda lugar às disposições cogentes do CDC, não há como obrigar as operadoras de planos de saúde a manter válidas, para um único segurado, as condições e cláusulas previstas em contrato coletivo de assistência à saúde já extinto. 3. Recurso especial parcialmente conhecido e provido REsp 1119370 / PE -RECURSO ESPECIAL 2009/0111582-6 , Ministra NANCY ANDRIGHI .
  • 18. Plano de Saúde Coletivo  Obrigação de continuar prestando os serviços médicos e hospitalares à recorrida após a resilição do contrato coletivo, viola o art. 35-A da Lei 9.656/98 e o art. 3º da Resolução ONSU n.º 19.  O art. 35-A da Lei 9.656/98 confere ao CONSU – Conselho de Saúde Suplementar – competência normativa para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar. Em virtude dessa atribuição, portanto, ocorreu a edição da Resolução CONSU n.º n. 19, de 25/3/99. O art. 1º do ato normativo em questão dispõe que “as operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse beneficio a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse beneficio, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência”.
  • 19. TEORIA DA BASE OBJETIVA DO NEGÓCIO JURÍDICO  Manutenção de contratos e revisão - a teoria da base objetiva do negócio (Lehre von der objektiven Geschäftsgrundlagen ), estruturada pela doutrina alemã. Segundo essa concepção, as obrigações recíprocas dos contratantes são fixadas sob determinada realidade fática, que assegura a equivalência e a finalidade do contrato.  Se essas circunstâncias forem substancialmente modificadas, é permitida a revisão, rescisão ou resilição do contrato (§ 313 do BGB - código civil alemão).  A teoria da base objetiva do negócio diferencia-se da teoria da imprevisão, porque na teoria da base do negócio não há o advento de vantagem exagerada em prol de uma das partes do contrato (HARKE, Jan Dirk. Allgemeines Schuldrecht . Heidelberg: Springer Verlag, 2010, p. 93 e ss).
  • 20. Doenças Cobertas – Lei 9565/98 Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico- ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1o deste artigo; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
  • 21. Resolução nº10 – CONSU(Conselho de Saúde  Suplementar ) Art. 5º O Plano Hospitalar, compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei n.º 9.656/98, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso II deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica do CONSU sobre urgência e emergência, observadas as seguintes exigências:  I - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;  II - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação hospitalar:  a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia; c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia; d) hemoterapia; e) nutrição parenteral ou enteral; f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; g) embolizações e radiologia intervencionista; h) exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos; i) fisioterapia; j) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção.  Parágrafo Único. Para fins de aplicação do art.10 da Lei 9656/98, consideram excluídos:  a) tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; b) transplantes à exceção de córnea e rim; c) consultas ambulatoriais e domiciliares; d) atendimento pré-natal quando não incluir a cobertura obstétrica.
  • 22. Planos de saúde não são obrigados a cobrir...  Planos de saúde não são obrigados a cobrir: Tratamento de rejuvenescimento (aplicação de botox) ou de emagrecimento com finalidade estética Transplantes, à exceção de córnea e rim Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (tratamentos que ainda não tenham comprovação científica) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (exemplo: cirurgias plásticas) Fornecimento de órteses (óculos), próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos Fornecimento de remédios não-registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pode-se consultar se o remédio está registrado no site da Anvisa Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar (os planos não são obrigados a pagar remédios tomados em casa) Inseminação artificial Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades (exemplo: aborto) Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades
  • 23. Garantias Cobertas  Procedimentos sem limite de utilização  Todos os procedimentos são ilimitados, inclusive consultas, dias de internação em CTI, exames, sessões de fisioterapia e outros.
  • 24. Doenças ou lesões preexistentes  Doenças ou lesões preexistentes  As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes. Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a cobertura parcial temporária (CPT), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente. Ex: paciente cardíaco pode consultar cardiologista do convênio, mas não poderá fazer uma cirurgia ou ficar na UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o período do prazo da CPT.
  • 25. Coberturas Aids, Câncer, Órteses...  Aids e Câncer A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções). 
  • 27.
  • 28. Doenças infectocontagiosas, como dengue, febre amarela e malária É obrigatória a cobertura assistencial, nos limites do plano contratado. Órteses e próteses Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que estejam ligados a uma cirurgia reconstrutiva e não estética. Fisioterapia O tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado. Distúrbios visuais (miopia, hipermetropia e astigmatismo) É obrigatória a cobertura de cirurgias refrativas (cirurgias corretivas) para pessoas com grau de miopia, hipermetropia ou astigmatismo igual ou superior a 7, em um ou nos dois olhos. Obesidade mórbida As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando houver indicação do médico, sendo consideradas doenças no rol da Medicina .
  • 29. Coberturas Transtornos, Transplantes,...  Transtornos psiquiátricos Cobertura de transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (como casos de Alzheimer e Parkinson), inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas. Coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número; exames laboratoriais diagnósticos; 30 dias de internação psiquiátrica hospitalar; até 180 dias de hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite), além das emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio. Transplantes de rim e córnea Cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão Cobertura de consultas e exames quando os tratamentos forem realizados sem internação. Nos planos que só cobrem internação, a cobertura é obrigatória quando esses tratamentos são realizados durante a internação.
  • 30. Elaine Ribeiro Direito do Consumidor  Prazos de carência e situações de urgência e emergência.  24 horas a contar da assinatura do contrato.  Urgência a ocorrência de situação, fato ou circunstância resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação.  Emergência a ocorrência de situação, fato ou circunstância que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. A avaliação da emergência deve ser feita pelo médico assistente.  Plano ambulatorial- o período de atendimento de situações de emergência ou de urgência é de até 12 horas. Ultrapassado esse período e havendo determinação do médico assistente para manutenção ou internação do paciente em ambiente hospitalar, a operadora deverá proceder os encaminhamentos de remoção e internação junto ao Sistema Único de Saúde(SUS).  Plano hospitalar- o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após decorridas 24 horas da vigência do contrato.
  • 31. Lei 9565-1998  Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)  I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)  II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)  III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)  Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
  • 32. MANUTENÇÃO DO PLANO  Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  § 1o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  § 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.  § 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.  § 4o O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.  § 5o A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  § 6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 
  • 33.
  • 34. APOSENTADO E SEGURO COLETIVO  Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  § 1o Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  § 2o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o, 3o, 4o, 5o e 6o do art. 30. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  § 3o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o e 4o do art. 30.  LEI 9565 DE 1998.
  • 35. Planos antigos e planos novos  Modificação 3 de setembro de 2003, autorização prévia para aplicação de reajuste do planos. Reajustes para planos individuais com autorização da ANS. Aplicação para contratos realizados a partir de 1º de janeiro de 1999, contratos anteriores vale o que está no contrato. Planos antigos são os contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999. Planos novos são aqueles firmados a partir de 1º de janeiro de 1999. Contratos adaptados são os assinados antes dessa data, mas que tenham sido adequados à lei e, a partir de então, seguem as mesmas condições dos planos novos. ADEQUAÇÃO LEGAL - a pessoa pode solicitar à operadora uma opção de adaptação do seu plano individual/familiar, para que passe a ter o reajuste com autorização prévia da ANS. Obrigação da operadora do plano de disponibilizar essa opção, mas que poderá gerar aumento da mensalidade.
  • 36.
  • 37. Cláusulas limitadoras de risco  . Cláusula é válida, desde que expressa, nos moldes do artigo 54,§ 4º do CDC e seguintes.  Cláusula limitativa do tempo de internação, constante do contrato de seguro-saúde, apresenta-se nula de pleno direito, visto que não se pode delimitar prazo para a cura da enfermidade apresentada pelo segurado.  Súmula 302, do STJ
  • 38. Argumento da Jurisprudência  O consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação, que, como é curial, depende de muitos fatores, que nem mesmo os médicos são capazes de controlar.  Se a enfermidade está coberta pelo seguro, não é possível, sob pena de grave abuso, impor ao segurado que se retire da unidade de tratamento intensivo, com o risco severo.
  • 39. Cláusula Abusiva  Estipulação contratual NÃO PODE ofender o princípio da razoabilidade, e se o faz, comete abusividade vedada pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.  Regra protetiva, que expressamente, refere-se a uma desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e a eqüidade." (REsp. 158.728/RJ, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito,DJ de 17/05/1999).  Entendimento consolidado na súmula 302 do STJ.
  • 40. COBERTURA DE CÂNCER- QUIMIOTERAPIA-CLÁUSULA ABUSIVA  Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. . O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a Patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 668216/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ de 15/03/2007)
  • 41. CLÁUSULA LIMITADORA DE DIREITO  O Superior Tribunal de Justiça, STJ, no REsp nº 814.060 - RJ , Relator : Ministro LUIS FELIPE SALOMAO, decidiu que as cláusulas contratuais de limitações de cobertura securitária devem permitir que o consumidor tenha entendimento claro e fácil, de acordo com o que dispõe o artigo 54, 4º, in verbis :  Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.  (...)  4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.  No caso em tela, a decisão foi no sentido de definir o contrato como contendo informação precária, tornando a cláusula inoperante, como segue:  EMENTA: CONSUMIDOR. SEGURO EMPRESARIAL CONTRA ROUBO E FURTO CONTRATADO POR PESSOA JURÍDICA. MICROEMPRESA QUE SE ENQUADRA NO CONCEITO DE CONSUMIDOR. CLÁUSULA LIMITATIVA QUE RESTRINGE A COBERTURA A FURTO QUALIFICADO. REPRODUÇAO DA LETRA DA LEI. INFORMAÇAO PRECÁRIA . INCIDÊNCIA DO ART. 54, 4º, DO CDC. (grifo nosso)  5. Mostra-se inoperante a cláusula contratual que, a pretexto de informar o consumidor sobre as limitações da cobertura securitária, somente o remete para a letra da Lei acerca da tipicidade do furto qualificado, cuja interpretação, ademais, é por vezes controvertida até mesmo no âmbito dos Tribunais e da doutrina criminalista.
  • 42. CBHPM  Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) - ordenamento dos métodos e procedimentos existentes tanto no campo terapêutico quanto diagnóstico, estabelecendo portes de acordo com a complexidade, tecnologia e técnicas envolvidas em cada ato.  Elaborada com base em rigorosos estudos desenvolvidos pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas da Universidade de São Paulo - FIPE e pelas entidades médicas do País, alcançando seu principal objetivo, qual seja, disciplinar o rol de procedimentos, incorporando ainda os recentes avanços tecnológicos, que ampliam a qualidade de atendimento dispensado ao paciente, ampliam em torno de 800 procedimentos. 
  • 43. CBHPM  A CBHPM foi apresentada em Brasília, no mês de maio de 2003, no ENEM (Encontro Nacional das Entidades Médicas). Resultado de alguns anos de estudos pormenorizados envolvendo a AMB, CFM, Sociedades de Especialidades, utilizando a metodologia proposta pela FIPE, por ter adotado critérios científicos e éticos, conta com o apoio de todas as entidades médicas nacionais, inclusive da Confederação Médica Brasileira e Federação Nacional dos Médicos. (http://www.cg.unimed.com.br/ti/pag_cbhpm.html)
  • 44. ANS  Agência Nacional de Saúde Suplementar  LEI No 9.961 DE 28 DE JANEIRO DE 2000.  Autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro – RJ  É órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.  Natureza de autarquia especial conferida à ANS é caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes. 
  • 45. Competência da ANP  Art. 4o Compete à ANS:  I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;(...)VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; (...) IX - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;X - definir, para fins de aplicação da Lei no 9.656, de 1998, a segmentação das operadoras e administradoras de planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades;XI - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998;XII - estabelecer normas para registro dos produtos definidos no inciso I e no § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998; XIII - decidir sobre o estabelecimento de sub-segmentações aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei no 9.656, de 1998;XIV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde;XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;XVI - estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento de registro dos produtos das operadoras de planos privados de assistência à saúde;XVII - autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, de acordo com
  • 46. ROL DA ANS  ROL ANS É uma lista de procedimentos médicos (exames, cirurgia, tratamentos etc.) que serve Como referência básica para cobertura assistencial conforme cada modalidade de plano de saúde. Para saber se um procedimento está ou não coberto pelo plano de saúde que adquiriu, o cliente poderá consultar a lista no sítio da ANS (www.ans.gov.br)
  • 47. Cheque-caução  REsp 796739 / MT RECURSO ESPECIAL 2005/0189012-7 Relator(a) Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS (1096) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 27/03/2007 Data da Publicação/Fonte DJ 07/05/2007 p. 318 RSTJ vol. 208 p. 378 Ementa CHEQUE. CAUÇÃO. CAUSA DEBENDI. POSSIBILIDADE - Cheque entregue para garantir futuras despesas hospitalares deixa de ser ordem de pagamento à vista para se transformar em título de crédito substancialmente igual a nota promissória. - É possível assim, a investigação da causa debendi de tal cheque se o título não circulou. - Não é razoável em cheque dado como caução para tratamento hospitalar ignorar sua causa, pois acarretaria desequilíbrio entre as partes. O paciente em casos de necessidade, quedar-se-ia à mercê do hospital e compelido a emitir cheque, no valor arbitrado pelo credor.
  • 48. CHEQUE CAUÇÃO  A Assembléia Legislativa aprovou a lei que proíbe hospitais e clínicas particulares de exigirem cheques caução antes de internações. A proposta está em avaliação e deve ser aprovada ou vetada pelo governador Geraldo Alckmin em até 30 dias. A lei tem o intuito de evitar constrangimentos e riscos à saúde de quem precisa de atendimento.  A prática, na verdade, nunca foi legítima, pois é vetada pela Resolução Normativa 44/2003, da Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Código de Defesa do Consumidor.  Segundo informações da Fundação Procon, De acordo com o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como prática abusiva, com exposição do consumidor a uma desvantagem exagerada, que causa desequilíbrio na relação contratual. O Procon reitera que o hospital não pode exigir esta garantia do consumidor, porque possui outros meios para acioná-lo caso as despesas hospitalares não sejam quitadas, inclusive judicialmente. O consumidor pode ingressar com ação específica e por meio de liminar requerer a internação sem o cumprimento de tal obrigação. Ou, ainda, tratando-se de caso urgente, atender à exigência e registrar reclamação na Fundação Procon ou no Juizado Especial Cível, solicitando a devolução imediata do cheque.  De acordo com a nova lei, a instituição de saúde que descumprir a lei exigir o cheque caução pode pagar multa de até R$ 174.500,00.  (http://consumidormoderno.uol.com.br/cdc-codigo-de-defesa-do-consumidor/cheque- cauc-o-em-hospitais-e-clinicas-e-proibido)
  • 49. Reajustamento de preços por mudança de faixa etária - Estatuto do Idoso.  Aumento de preço por mudança de faixa etária  As mudanças por questões naturais são relacionadas também as questões de preço dos planos, mas quando mais idosa a pessoa, mais necessários e mais frequentes se tornam os cuidados com a saúde.  A mudança das faixas etárias variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato.  As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano, sendo que os percentuais de variação têm que estar expressos no contrato.
  • 50. Estatuto do Idoso  Influência do Estatuto do Idoso  de Janeiro de 2004 (Estatuto do Idoso) 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais  A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
  • 51. MANAGED CARE  Origem – EUA  Surgimento se deu em razão das falhas de mercado que se originaram diante dos programas de saúde pública à população de mais de 65 anos e as pessoas de baixa, que gerou um aumento de gastos com saúde. Managed care - é estruturado a partir de contratos entre as managed care organizations, que compreendem as organizações que gerenciam a utilização e financiamento dos planos de saúde e os provedores de serviços de saúde, no qual tais contratos visam solucionar o problema de risco moral inerente ao provimento de serviços de saúde, que acaba por determinar elevação dos gastos.
  • 52. MANAGED CARE  O objetivo principal é a racionalização do uso dos serviços médicos e hospitalares.  Médico generalista – determina os os encaminhamentos necessários, isto é, os pacientes não podem mais se dirigir diretamente aos médicos especialistas.  Contratos de incentivos: introduzida a divisão do risco entre as seguradoras e os médicos, a qual busca minorar a sobreutilização dos serviços e o médico generalista tem interesse em manter o paciente em sua carteira e tenta garantir seu estado de saúde no longo prazo, reduzindo os gastos esperados futuros.  Poderá ser utilizado a questão do reembolso.  Managed care é um sistema sustentado por três agentes na oferta de serviços: as seguradoras ou organizações gerenciadoras, as organizações de provedores e os provedores.
  • 53. Sistema Managed Care 1- seguradoras ou organizações gerenciadoras 2- as organizações de provedores 3- provedores.  Organizações de provedores (IDS), as quais consistem em associações de médicos e/ou hospitais, que intermediam as relações entre as seguradoras e os provedores, com base até em um contrato de reembolso mais usual entre as IDS e as organizações de gerenciamento é a capitação global, através da qual as IDS aceitam praticamente todo o risco das despesas médicas, incluindo os decorrentes de gastos com profissionais e serviços auxiliares.  Médicos se distinguem entre os generalistas e os especialistas.  Médico generalista é o elemento fundamental no gerenciamento e racionalização do uso dos serviços: efetua o atendimento básico e controla a utilização de serviços médicos, avaliando o estado de saúde e encaminhando o paciente para médicos especialistas e exames necessários.  Provedores são contratados pelas associações de médicos, não se verificando contrato direto com as seguradoras. Em geral, as seguradoras realizam um contrato com as associações, que representam um grupo de médicos, para prover cuidado a um grupo populacional.
  • 54. RISCO MORAL  Na relação paciente-provedor existe um problema de risco moral. Os indivíduos não possuem incentivos para racionalizar a escolha e o uso de provedores, determinando o excesso de utilização dos serviços médicos. A seguradora incorpora este comportamento dos indivíduos ao realizar o cálculo dos gastos esperados, o que determina a elevação dos prêmios de risco.
  • 55. FER-FOR-SERVICE  Sistema tradicional de seguro-saúde, também denominado fee-for-service, se caracteriza como um sistema de reembolso por procedimento realizado.  Relações contratuais estabelecidas entre os agentes do mercado buscam solucionar o problema de risco moral atinente ao comportamento dos pacientes.  Risco moral na relação médico-seguradora não é vislumbrado nestes contratos.  Seguradora oferta basicamente um plano de seguro pleno, garantindo reembolso quase total dos gastos efetuados pelos indivíduos.  A diferenciação entre os planos se dá pela divisão de custos e tipos de cobertura ofertada. A escolha de provedores é livre aos pacientes.
  • 56. Responsabilidade Civil  Responsabilidade civil das operadoras por atos de quem credenciou ( fatos de seus credenciados)  Conveniados  RESPONSABILIDADE CIVIL - PLEITO AJUIZADO CONTRA SOCIEDADE QUE EXPLORA ATIVIDADE EMPRESARIAL NO RAMO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. CONFIGURAÇÃO DE RELAÇÃO DE CONSUMO. Responsabilidade objetiva da operadora de saúde quanto aos defeitos do serviço prestado por hospital por ela mantido, na conformidade do art. 14 do CDC. Demonstração inequívoca do defeito do serviço. Configuração manifesta de dano moral. Recurso provido (TJSP - 6ª Câm. de Direito Privado; AC nº 300.707-4/9-00- SP; Rel. Des. Sebastião Carlos Garcia; j. 17/6/2004) (sem grifo no original
  • 57. OPERADORA SERVIÇOS DE PLANO DE SAÚDE  Tribunal de Justiça do Paraná ao afirmar que:  “(...) A prestadora de serviços de plano de saúde é responsável, concorrentemente, pela qualidade do atendimento oferecido ao contratante em hospitais e por médicos por ela credenciados. Ao não possuir médicos em número suficiente para atender uma especialidade, deixou de cumprir o que se comprometera no contrato, pois não é crível admitir que pessoa com quadro de elevada gravidade tenha que aguardar por meses, com evidente risco de vida, para ser atendido por médico conveniado (alegação esta que sequer foi impugnada). Considerando-se que o contrato se submete as regras do Código de Defesa do Consumidor, eis que se trata de prestação de serviços, a ele se aplica o principio da inversão do ônus da prova. Em razão deste fato, cabia ao apelante provar que existiam outros profissionais ao quais pudesse se socorrer, sob pena de não fruir da cobertura respectiva. (...) (TJPR - 6ª C.Cível - AC 0151296-7 - Curitiba - Rel.: Des. Carvilho da Silveira Filho - Unânime - J. 1º.10.2001)
  • 58. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA  “AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ERRO MÉDICO. CIRURGIA NAS PERNAS. SAFENECTOMIA BILATERAL. PROBLEMAS DE VARIZES. DANO NAS PERNAS DA AUTORA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A AÇÃO CONDENANDO O MÉDICO E A ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE A PAGAR INDENIZAÇÃO. APELAÇÃO 1 (MÉDICO). CULPA CARACTERIZADA. PSIORÍASE ANTERIOR NÃO DETECTADA PELO MÉDICO. FALTA DE ANAMNESE. APELAÇÃO DESPROVIDA POR MAIORIA. APELAÇÃO 2 (ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE). 2.1 PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR ERRO DE JULGAMENTO. INEXISTÊNCIA DE NULIDADE. PRELIMINAR AFASTADA POR MAIORIA. Eventual erro de julgamento não leva à nulidade da sentença, mas a eventual reforma da decisão no grau superior. 2.2 PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR ILIQUIDEZ E DECISÃO ULTRA PETITA POR SER GENÉRICA E ABRANGENTE. DECISÃO TECNICAMENTE CORRETA. PRELIMINAR AFASTADA POR MAIORIA. 2.3 ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. MÉDICO CONVENIADO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PRELIMINAR AFASTADA POR MAIORIA. As administradoras de plano de saúde respondem solidariamente pelos atos dos médicos e hospitais conveniados. 2.4 ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. ERRO PRATICADO POR MÉDICO CONVENIADO. CULPA 'IN ELIGENDO' CARACTERIZADA. APELAÇÃO DESPROVIDA NESTE ASPECTO, POR MAIORIA. 2.5 DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. PACIENTE QUE SOFREU DANOS ESTÉTICOS NAS PERNAS EM RAZÃO DE ERRO MÉDICO EM CIRURGIA DE SAFECTONOMIA. INDENIZAÇÃO CABÍVEL. APELAÇÃO IMPROVIDA NESTE ASPECTO POR MAIORIA. 2.6 DANOS MATERIAIS. FIXAÇÃO, PELO JUIZ, DE VALOR CERTO QUANDO O PEDIDO É DE COBERTURA DE FUTURA CIRURGIA REPARADORA. SENTENÇA REFORMADA. INDENIZAÇÃO QUE DEVE SE LIMITAR ÀS DESPESAS COM A CIRURGIA FUTURA A SER REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ESCOLHA DA AUTORA, CUJO VALOR DEVERÁ SER APURADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA POR ARTIGOS. APELAÇÃO PROVIDA NESTE ASPECTO, POR MAIORIA. 2.7 CONDENAÇÃO SOLIDÁRIA. PLEITO DA ADMINISTRADORA NO SENTIDO DE SER FIXADA SUA RESPONSABILIDADE DE FORMA SUBSIDIÁRIA. INADMISSIBILIDADE. INDENIZAÇÃO QUE DEVE SER SUSTENTADA POR AMBOS OS RÉUS, DE FORMA SOLIDÁRIA. APELAÇÃO DESPROVIDA NESTE ASPECTO POR MAIORIA. POR UNANIMIDADE, NÃO CONHECEM O AGRAVO RETIDO. POR MAIORIA, NEGAM PROVIMENTO À APELAÇÃO 1 (DO MÉDICO) POR MAIORIA, DÃO PROVIMENTO PARCIAL À APELAÇÃO 2 (DA ADMINISTRADORA AIS). VENCIDA A JUÍZA CONVOCADA LÉLIA S.M. GIACOMET, QUE DÁ PROVIMENTO A AMBAS AS APELAÇÕES”. (TJPR - 10ª C.Cível - AC 0222147-6 - Curitiba - Rel.: Des. Lelia S. M. Negrão Giacomet - Maioria - J. 22.03.2005)
  • 59. CASO CONCRETO 01  CRISTINA celebrou contrato de seguro de renda, por incapacidade temporária com SEGURADORA S/A.Incapacitada de trabalhar, solicitou à Seguradora o pagamento do benefício em 20/09/93, não obtendo qualquer resposta.Indignada propôs ação Indenizatória em 21/09/95, pleiteando a reparação de danos em virtude do descumprimento do contrato de seguro.Em contestação, a Seguradora sustenta a prescrição do direito de ação, com fundamento no art. 206, parágrafo 1º, inc. II do CC e na súmula 101 do STJ. No mérito, aduz que a doença de CRISTINA era preexistente e que estava de má-fé ao contratar o seguro.Não há prova de que CRISTINA tinha conhecimento da doença, quando da celebração do contrato.Decida fundamentadamente a questão.
  • 60. CASO CONCRETO 02  ÉRIKA, em decorrência de complicações em sua saúde, teve prorrogada sua internação em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), acobertada pelo plano de saúde que contratara.Todavia, o diretor do hospital comunicou a seus familiares que a referida prorrogação deveria ser custeada por recursos próprios, tendo em vista que a seguradora não autorizou a permanência no hospital ao argumento de que o contrato celebrado entre as partes prevê expressamente o número de dias de internação em UTI a qual a paciente faz jus e esses dias já haviam sido expirados.Inconformada, ÉRIKA propõe ação declaratória de nulidade de cláusula contratual. Assiste razão ao pleito?