EMBARAZO Y SEPSIS.pptx

SEPSIS EN EL EMBARAZO
DORY ANDREA GOMEZ PERDOMO
RESIDENTE DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CORPORACION UNIVERSITARIA REMINGTON

DEFINICION
Opal, S. M., Rubenfeld, G. D., Poll, T. Van Der, Vincent, J., & Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), 315(8), 801–810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287

Disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una
respuesta DESREGULADA del huésped frente a la infección
Opal, S. M., Rubenfeld, G. D., Poll, T. Van Der, Vincent, J., & Angus, D. C. (2016). The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), 315(8), 801–810.
https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287

RIESGO DE SEPSIS
Marik, P. E., & Taeb, A. M. (2017). SIRS , qSOFA and new sepsis definition, 9(4), 943–945. https://doi.org/10.21037/jtd.2017.03.125

Tener ≥ 2 en la escala SOFA refleja un 10% de
mortalidad en la población global.

Tener ≥ 2 en la escala qSOFA presenta una
validez predictiva similar al SOFA para la
detección de aquellos pacientes con sospecha
de infección y probabilidad de presentar una
evolución desfavorable

Opal, S. M., Rubenfeld, G. D., Poll, T. Van Der, Vincent, J., & Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), 315(8), 801–810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287

VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTERNA Documento técnico y conceptual sobre la metodología
de análisis de información para la auditoría de la calidad de la atención materna Dirección General de Salud
Pública Ministerio de la Protección Social Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA Línea de
gestión del conocimiento - convenio 620

Nares-torices, M. A., Hernández-pacheco, J. A., Estrada-altamirano, A., José, M., Mendoza-calderón, I. I. S.
A., Flores-cortés, M. I., & Figueroa-damián, R. (2013). Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo.

Bowyer, L., Robinson, H. L., Barrett, H., Crozier, T. M., Giles, M., Idel, I., … Makris, A. (2017). SOMANZ guidelines
for the investigation and management sepsis in pregnancy, 1–12. https://doi.org/10.1111/ajo.12646

SHOCK SEPTICO EN EL EMBARAZO.

Francisco, G., Urrego, P., Bogotá, A. M. De, Eduardo, J., Caro, C., & Augusto, H. (n.d.). Guía de sepsis en obstetricia.

ETIOLOGIA.

ETIOLOGIA.
•La muerte materna relacionada con
la sepsis es más comúnmente causado
por Streptococcous del grupo A
•Escherichia coli es la causa más
frecuente de maternidad. infección
bacteriana
•Considerar condiciones no
bacterianas y no infecciosas que
puede imitar la sepsis
•GRADO: EVIDENCIA DE ALTA CALIDAD

ETIOLOGIA PARA COLOMBIA.
•En obstetricia, las infecciones son
polimicrobianas. Se ha encontrado un
importante papel etiológico en las cepas
Gram negativas, seguidas por las bacterias
Gram positivas y las fúngicas. Cuando se
logra identificar un agente etiológico, se
encuentra E. coli en el 57 % de casos y el
estreptococo del grupo B (28 %) (3,9).

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.

ABORDAJE.
• Sospecha de infección.
• Iniciar manejo.
• Buscar fuente y determinar
gravedad por medio de la
historia clínica, el examen
físico y los estudios clínicos y
paraclínicos.
• Evaluación de bienestar
materno y fetal.
• Determinar nivel de
atención adecuado para la
materna.

ABORDAJE.

TRATAMIENTO.
HORA DE ORO.

PARA TENER EN CUENTA...
• La observación de la madre debe ser
registrada en las tablas especificas para
maternas.
• Los hemocultivos y otras muestras deben
obtenerse antes de administrar
antibióticos.
• Se deben usar valores de referencia
específicos para embarazo.
• Imágenes diagnosticas se deben realizar si
está indicado, sin importar que la
paciente está embarazada o en periodo
de lactancia.
• GRADO: Alta.

PARA TENER EN CUENTA...
• El tratamiento empírico debe incluir la
reanimación con líquidos.
• La corrección de la hipoxia.
• Antimicrobianos (antibióticos o
antivirales, según proceda).
• Control de la fuente.
• Consideración de la zona apropiada de la
atención.
• Profilaxis de tromboembolismo venoso.

RECOMENDACIONES CAMPAÑA SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS
Rhodes, A., Bs, M. B., Co-chair, R., Evans, L. E., Co-chair, F., Alhazzani, W., … Zimmerman, J. L. (2017). Campaña
para sobrevivir a la sepsis : recomendaciones internacionales para el tratamiento de la sepsis y el choque
septicémico : 2016. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002255
Reanimación
•Iniciar las acciones de reanimación dentro de las primeras seis horas
después del diagnóstico del proceso infeccioso - 1C
•Iniciar la reanimación con soluciones cristaloides y considerar la adición
de albúmina - 1B
•Considerar la adición de albúmina cuando se requiere una cantidad
significativa de líquidos cristaloides para mantener una presión arterial
adecuada -2C
•Evitar soluciones de coloides - 1C
•Indicar carga de líquidos en pacientes, hipoperfusión tisular y sospecha
de hipovolemia, en una cantidad de ≥ 30 mL/kg de peso - 1C.
•Continuar carga de cristaloides hasta que los parámetros hemodinámicos
mejoren - 1C

•
Usar noradrenalina como el vasopresor de primera elección para
mantener una presión arterial media (TAM) ≥ 65 mmHg - 1B
• Usar adrenalina cuando se requiera un agente adicional para mantener
la presión arterial adecuada - 2B
• Evitar el uso de dopamina, excepto en pacientes seleccionados, como
aquéllos con un riesgo bajo de arritmias, con una disfunción ventricular
sistólica marcada o que manejan frecuencias cardiacas bajas - 2C
• Indicar dobutamina o adicionarla a la terapia vasopresora en pacientes
con disfunción miocárdica. Como en aquellos casos cuando persiste
hipoperfusión a pesar de un volumen intravascular y una TAM
adecuados - 1C
• Evitar el uso intravenoso de hidrocortisona, si con la administración de
cristaloides y vasopresores se restituye la estabilidad hemodinámica. Si
se indica hidrocortisona, la dosis a administrar es 200 mg/día – 2C

•
Mantener valores de Hb > 7 g/dL en pacientes sin hipoperfusión,
enfermedad coronaria crítica o hemorragia aguda - 1B
Control de la infección
• Tomar hemocultivos antes de iniciar el tratamiento con antibióticos - 1C
• Apoyar el diagnóstico con estudios de imagen UG Indicar inicialmente un
esquema empírico de amplio espectro dentro de la primera hora después
del diagnóstico de la infección - 1B/1C
• Reevaluar diariamente el tratamiento antimicrobiano, con la intención de
desescalarlo cuando sea adecuado - 1B
• Revisar resultados de cultivos y antibiograma y con ellos reevaluar la
terapia antimicrobiana – 1C

Soporte respiratorio
•En caso de SIRA, utilizar un volumen corriente bajo y limitar la meseta de
la presión al fi nal de la inspiración - 1A/1B
•En caso de SIRA inducida por sepsis, administrar un PEEP más alto en vez
del más bajo - 2C
•En el caso de hipoxemia refractaria severa debida a SIRA, utilizar
diferentes acciones para mejorarla - 2C
•En caso de SIRA inducida por sepsis, el paciente deberá estar en posición
de pronación y mantener una razón de presión parcial de O2 arterial
(mmHg) con la fracción inspirada de O2 (FiO2 ) < 100, en unidades que
tengan experiencia en esta práctica - 2C
•Elevar la cabeza de la cama en pacientes que estén con ventilación
mecánica, a menos que esté contraindicado - 1B

•
Utilizar una estrategia de administración conservadora de líquidos en
pacientes con SIRA o daño pulmonar establecido sin evidencia de
perfusión tisular - 1C
• Use protocolos de destete del ventilador - 1ª
Soporte de sistema nervioso central
• Utilizar protocolo de sedación, con un esquema de incremento de la
dosis de acuerdo con parámetros preestablecidos - 1B
• Evitar usar bloqueadores neuromusculares en pacientes sin SIRA - 1C
• Administrar un esquema corto de un bloqueador neuromuscular (< 48
h) en pacientes con SIRA temprana y severa - 2C

Tratamiento de soporte general
•Utilizar protocolos de manejo de la glucemia, iniciando insulina después
de dos valores consecutivos de glucemia > 180 mg/dL, para mantener la
glucemia por debajo de los < 180 mg/dL - 1A
•Indicar un equivalente a una hemofiltración continua venovenosa o
hemodiálisis intermitente de acuerdo con las necesidades de la
insuficiencia renal o sobrecarga de líquidos - 2B
•Indique profilaxis para trombosis venosa profunda - 1B
•Administrar profilaxis para la formación de úlceras de estrés para
prevenir un sangrado gastrointestinal alto - 1B
•Administrar alimentación oral o enteral si es tolerada, más que mantener
en ayuno o sólo proporcionar glucosa intravenosa dentro de las primeras
48 h después del diagnóstico de sepsis severa o CHS - 2C
•Establecer metas de atención que incluyan planes de tratamiento,
opciones alternativas de manejo y el momento de indicar sólo un manejo
paliativo - 1B

ANTIBIOTICOTERAPIA
• Escoger adecuadamente el antibiótico que se va a utilizar en una paciente
con sepsis mejora notablemente el pronóstico y sus resultados, por lo que
se recomienda iniciar con antibiótico de amplio espectro como, por
ejemplo, piperacilina tazobactam, 4,5 gramos IV cada 6 horas o
meropenem, 1 a 2 gramos cada 8 horas.
• En caso de no disponer de los antibióticos anteriores, se puede usar el
antibiótico de mayor espectro que posea la institución, como, por ejemplo:
clindamicina 600 mg IV cada 6 horas más gentamicina 240 mg IV día.
• En los casos específicos en los que el mejor fármaco para la madre no sea
seguro para el feto, como las quinolonas, pero sea la única opción, se debe
administrar prevaleciendo la salud materna, previo consentimiento
informado.
• Reevaluar la posibilidad de desescalar el antibiótico de acuerdo con
resultados de cultivos y antibiogramas, dado que de esta forma disminuyen
el riesgo de resistencia bacteriana, los costos y la toxicidad (nivel de
evidencia 1B).

MONITORIZACION FETAL E INTERVENCIONES OBSTETRICAS
• Las intervenciones que mejoran la estabilidad hemodinámica materna y el
aporte de oxígeno al feto resultarán en una mejoría de los resultados
maternos y fetales.
• En los embarazos entre las 24 y 34 semanas, las decisiones deben basarse
en el pronóstico materno y respuesta al tratamiento. La cesárea para el
beneficio fetal en una madre inestable incrementa la morbilidad y
mortalidad materna, pero en una paciente con evolución estacionaria
revertir los cambios de la gestación puede ser beneficioso.
• La cesárea perimortem debe practicarse en caso de paro cardiorrespiratorio
a pacientes que se les conozca edad gestacional viable o a quienes el
tamaño uterino al examen físico sobrepase el nivel del ombligo, dentro de
los primeros cuatro minutos después del paro, y simultáneamente con la
reanimación materna (nivel de evidencia 1A).

PARA RECORDAR…
✓ Conocimiento de las condiciones patológicas.
✓ Conocimiento claro de los cambios
fisiológicos y de las desviaciones normales en
los paraclínicos.
✓ Mantener un alto nivel de sospecha.
ANAMNESIS CONDICIONES DE RIESGO
•
•
•
•
•
•
•
•
Solicitar paraclínicos.
Hierro profiláctico.
Estado nutricional
Incentivar la adherencia a los controles .
Fiebre-escalofrió
Síntomas urinarios.
Amniorrea.
Secreción fétida genital.

PARA RECORDAR…
EN LA ATENCION DEL PARTO.
•Restringir el numero de tactos.
•Remisión adecuada y oportuna .
•Episiotomía .
•No realizar revisión uterina de rutina.
•No enemas.
DEL ESPECIALISTA
•Cesárea por indicación obstetricia.
•Disminuir el tiempo quirúrgico.
•Uso limitado de coagulación.
•No alumbramiento manual
•No afeitado.
•Uso antibiótico profiláctico

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