Evaluación Multisistémica y Monitoreo del paciente

2. Julián Alejandro Gavidia Pedraza
Fisioterapeuta
Especialista en Fisioterapia en Cuidado Crítico
Maestrando en Educación

5. INTRODUCCIÓN
• Los estudios radiográficos son parte importante en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) que constituye la integración tanto de la
información del médico como del radiólogo, en una base diaria y
constante.
• Los resultados de la imagen radiográfica son con frecuencia
fundamentales para determinar la causa de una enfermedad, acortar
el diagnóstico diferencial y así seleccionar una línea apropiada de
acción o cambio, ya sea en el tratamiento o en la intervención.

6. Radiografía de tórax
• La radiografía de tórax es un estudio solicitado muy a menudo en la
unidad de cuidados intensivos, y el personal de salud de esta área
debe estar familiarizado con la anatomía radiográfica normal y su
alteración, para el reconocimiento de los diferentes signos
radiográficos para la detección de una enfermedad.
• La radiografía portátil del tórax provee información importante
relacionada al estado cardiorrespiratorio del paciente muy enfermo y
documenta la posición adecuada de los catéteres centrales, tubos y
otros dispositivos de soporte vital.

7. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
Indicaciones:
• Diagnóstico y seguimiento de alteración torácica.
• Cambio de los estados hemodinámico y cardiorrespiratorio
del paciente.
• Detección de complicaciones secundarias a procedimientos
diagnósticos y terapéuticos.

8. Abordaje sistemático
• Calidad técnica del estudio
• Cardiomediastino
• Opacidades anormales del parénquima
• Buscar derrame pleural
• Colecciones anormales de gas
• Valorar localización de dispositivos (sondas, tubos y dispositivos de
soporte vital)

9. CARDIOMEDIASTINO
Silueta cardiovascular
Valorar tamaño y contorno. Debido al tipo de proyección (AP), la silueta
cardiaca se magnifica resultando en una aparente redistribución
vascular y si se suma a un mal esfuerzo inspiratorio, los datos pueden
confundirse con una insuficiencia cardiaca congestiva.

10. CARDIOMEDIASTINO
El tamaño del corazón se determina midiendo el diámetro transverso
máximo del corazón, que representa alrededor de la mitad del
diámetro transverso del tórax a la altura de los hemidiafragmas.
Se debe diferenciar una cardiomegalia de un ensanchamiento
mediastínico, ya sea por derrame pericárdico, adenopatías, masas, u
otros elementos.

11. CARDIOMEDIASTINO
Para conocer el grado de la se toma como referencia la línea
medioclavicular; si la punta del corazón la toca, representa un grado I.
De la línea medioclavicular a la línea axilar anterior hay una distancia
que se divide en tercios; se clasifica como grado II si ocupa dos tercios,
grado III si ocupa tres tercios y grado IV si hay contacto con la pared
torácica.

12. OPACIDADES ANORMALES
PARENQUIMATOSAS
Anatomía pulmonar relevante
Valorar tamaño y contorno.
Debido al tipo de proyección
(AP), la silueta cardiaca se
magnifica resultando en una
aparente redistribución
vascular y si se suma a un mal
esfuerzo inspiratorio, los datos
pueden confundirse con una
insuficiencia cardiaca
congestiva.

13. Atelectasia
• Se define como disminución
de volumen que afecta
parcial (segmentaria, lobar) o
totalmente al pulmón. Se
clasifica en obstructiva y no
obstructiva. Hay signos
directos e indirectos de
atelectasias

14. Consolidación
• Por definición, las enfermedades que producen consolidación, se
caracterizan por reemplazo del aire en los alvéolos por líquido
(sangre, pus y otros), células, tejido o materiales diversos. Desde el
punto de vista radiográfico, el término se utiliza para describir una
radiopacidad pulmonar con pérdida de la trama vascular y se puede
ver broncograma aéreo (ver más delante).
• La consolidación puede ser difusa, en parches o lobar, en diferentes
enfermedades.

17. Ampliación de radiografía torácica demostrando el signo de broncograma (imágenes
radiolúcidas ramificadas) en una zona de consolidación.

18. Nódulos
• Un nódulo es una opacidad focal, redonda que varía en tamaño.
Puede ser definido o mal definido, solitario o múltiple. Los nódulos se
consideran opacidades menore de 3 cm de diámetro; han sido
clasificados en base a su tamaño en pequeños (menores de 1 cm) o
grandes (mayores de 1 cm) Un micronódulo por lo general es menor a
7 mm. Si es mayor de 3 cm, se considera una masa.

19. Infiltrados intersticiales
• La enfermedad pulmonar intersticial se diagnostica, mediante
radiografía, cuando se reconoce un aspecto reticular, nodular, como
un panal de abejas, o una combinación de todos estos signos. La
apariencia reticular consiste en una red de densidades lineales; la
nodular contiene numerosas densidades puntiformes en el rango de 1
mm a 5 mm.

20. Derrame pleural
• Se desarrolla cuando el rango de formación del líquido pleural excede
a su absorción. Este líquido lo produce la pleura parietal y se absorbe
por los linfáticos. Por lo regular, hay menos de 5 mL de líquido en el
espacio pleural.
• Los signos radiográficos de derrame dependen de la cantidad y
distribución, posición del paciente y si el líquido está libre o loculado.
Mientras el volumen se incrementa, se extiende hacia los senos
costofrénicos posteriores y después a los laterales; su obliteración en
una radiografía PA de pie ocurre con volúmenes de 25 a 525 mL

21. • Moderado derrame pleural izquierdo que borra el contorno cardiaco y hemidiafragma (silueta) y
desplaza al mediastino a la derecha.

23. Pulsioximetría
• La pulsioximetría es una tecnología usada para la medición de la
saturación de oxígeno transportado por la hemoglobina, de una
manera no invasiva, lo que ha conducido a su aceptación como el
«quinto signo vital» (además de la temperatura, presión arterial, el
pulso y la frecuencia respiratoria) en la evaluación inicial de un
paciente. Para conseguirlo se usa un aparato denominado
pulsioxímetro.

24. Pulsioximetría
• Se pueden considerar valores normales de SpO2 aquellos por encima
del 95%.
• Valores por debajo del 95% (en reposo) se asocian con situaciones
patológicas y del 90-92% con insuficiencia respiratoria crónica previa
o aguda en ese momento.
• El valor crítico para la PaO2 es el de 60 mmHg, que se corresponde
con una SpO2 del 90%, cifras inferiores se corresponden con
desaturaciones importantes.
• Valores de SpO2 inferiores al 95% son los que deben alertarnos para
iniciar medidas terapéuticas sin demora, o bien valores del 90 al 92%,
si son pacientes con insuficiencia respiratoria crónica previa

25. Objetivos
Los objetivos son:
• Controlar la oxigenación del paciente para detectar precozmente
situaciones de hipoxemia.
• Obtener el registro de la saturación de oxígeno de forma fiable para
ver los resultados.

26. Factores que afectan la medición

27. Patrones de curva pletismográfica
de la señal de oximetría.

30. Capnografía
• La capnografía es la monitorización continua y no invasiva de la
presión parcial de dióxido de carbono exhalado por el paciente a lo
largo del tiempo. Permite monitorizar la ventilación del paciente,
proceso que a su vez depende de otros dos que tienen lugar con
anterioridad: el metabolismo, en el que tiene lugar la producción de
CO2, y la perfusión, mediante la cual se transporta el CO2 hasta los
pulmones para que este gas sea expulsado al exterior.

31. Capnografía
• El capnograma o registro capnográfico es la representación gráfica de
la ventilación del paciente a lo largo del tiempo, registrándose en el
eje vertical la presión parcial de CO2 en mmHg y, en el eje horizontal,
el tiempo en segundos.

32. Fases del capnógrafo.

33. • Fase I: final de la inspiración y comienzo de la espiración, durante la
cual se ventila el espacio muerto (vía aérea superior y parte del árbol
bronquial, que no tiene capacidad de intercambiar gases). La presión
parcial de CO2 es la ambiental, al conectarse el capnógrafo, reconoce
esta presión y la asimila el valor 0: autocero.
• Fase II: rápida subida del CO2 al inicio de la espiración por la
eliminación de CO2 alveolar.
• Fase III o meseta alveolar: es la exhalación del CO2 del aire de los
alvéolos, viéndose un ascenso lento y progresivo hasta alcanzar el
punto donde la presión parcial de CO2 es máxima (EtCO2), siendo éste
el valor que registra el capnógrafo.

36. CONOCIMIENTOS BASICOS
• El siste1ua hemostático es un mecanismos de defensa del organismo:
mantener permeable la luz vascular, establecer el tapón hemostático
en caso de lesión vascular y generar lisis del coágulo en caso de
obstrucción vascular.

37. SINDROMES HEMORRAGICOS
CONGENITOS
Coagulopatías congénitas
• - Hemofilia A (déficit del factor VIII de la coagulación).
• - Hemofilia B (déficit del factor IX).
• - Enfermedad de Von Willebrand (déficit del factor Von Willebrand
que participa en la adhesión plaquetaria).
Trombopatías
• -Sindrome de Bernard Soulier (anomalía del complejo glucoproteico
lb/IX/V).
• Tromboastenia de Glanzrnann (déficit de la glucoproteína Ilb/Illa).

38. INDICACION DE SOLICITUD DE ESTUDIO,
DE COAGULACION EN URGENCIAS
• Semiología de diátesis hemorrágica.
• Paciente que toma anticoagulantes orales (anti-vitamina K) que
consulta en urgencias por proceso infeccioso o proceso susceptible de
ingreso o con sangrado activo o referido.
• Paciente con sangrado activo.
• Sospecha de posible intervención quirúrgica inmediata.
• Solicitud de preoperatorio.
• Enfermedades cuyo diagnóstico o tratamiento requieren
intervenciones con riesgo alto de sangrado

39. TIEMPO DE COAGULACIÓN

40. El tiempo de protrombina (TP)
• El tiempo de protrombina activa la coagulación cuando se le agrega
factor tisular o tromboplastina y calcio; el resultado normal varía de
10 a 14 segundos con >60% de actividad.
• Dependiendo del tipo de tromboplastina que se agregue el resultado
puede variar ampliamente, por lo que se ha desarrollado un método
estandarizado para expresar estas variaciones: razón internacional
normalizada (INR)

41. Razón normalizada internacional (INR)
• El INR es un método de estandarización cuyo objetivo es reducir
diferencias entre reactivos de tromboplastina mediante un proceso
de calibración en el que todas las tromboplastinas comerciales se
comparan con una preparación de referencia internacional (PRI)
conservada por la OMS
• El INR sólo se debe utilizar en pacientes que reciben tratamiento
anticoagulante estable.

42. Razón normalizada internacional (INR)
• Esto significa un tiempo de coagulación 3,4
veces más prolongado que el estándar,
cuanto más prolongado es el tiempo de
coagulación del paciente, más elevado es el
INR.
• Un nivel de INR elevado, ejemplo INR = 5,
indica que existe una alta posibilidad de
sangrado, si el INR = 0,5 entonces hay una
alta probabilidad de tener un coágulo.
• El rango normal para una persona sana es
desde 0,9 hasta 1,3; en personas con
tratamiento a base de warfarina sería de 2,0
a 3,0

43. El tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTpa)
• El tiempo de tromboplastina parcial activado evalúa la vía intrínseca
de la coagulación y la vía común; esta última, junto con el tiempo de
protrombina. El resultado normal va de 25 a 45 segundos; sin
embargo, es importante conocer los valores de referencia de cada
laboratorio.

45. MARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO
• La lesión de los miocitos del miocardio provoca la liberación de
marcadores en sangre que pueden tener gran importancia
diagnóstica y pronostica. Tienen utilidad para la evaluación del
síndrome coronario agudo (SCA): diagnóstico del infarto agudo de
miocardio (IAM), extensión de la necrosis miocárdica en el infarto,
estratificación de riesgo en la angina de pecho y medida indirecta de
la reperfusión coronaria tras un tratamiento de reperfusión

46. TROPONINAS
• Se considera el mejor marcador de daño miocárdico disponible.
• La elevación comienza a las 2-4 horas del inicio de los síntomas con
un pico a las 12-24 horas para Tnl o alrededor dé 24 horas para TnT,
manteniéndose elevada durante días (Tnl: 5-10 días, TnT: 5-14 días).
Se considera el mejor marcador de daño miocárdico disponible

47. Creatina-cinasa (CK) y CK-MB
• Marcadores útiles en el diagnóstico de re-infarto y del infarto post-
intervención percutánea, dado que su vida media es más corta
permite detectar mejor su elevación secundaria la CK comienza a
elevarse a las 4-6 horas del infarto agudo de miócardio (IAM), para
alcanzar un máximo a las 18 horas y volver a la normalidad en 2-4
días. La proporción de CK-MB debe ser inferior al 6 % con respecto a
la CK total

48. MIOGLOBINA
• Es el marcador que se eleva más precozmente, pero es muy
inespecífico. Tiene un valor predictivo negativo muy elevado, pero un
resultado positivo debe confirmarse con otro marcador más
específico

49. Concentraciones relativas de las
proteínas cardíacas

50. z