Alterações bucais em pacientes imunocomprometidos

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Alterações Bucais em Pacientes Imunocomprometidos

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Alterações bucais em pacientes imunocomprometidos

  1. 1. 28/01/2015 1 Alterações bucais em pacientes imunocomprometidos Maria Lindeomagna de Sousa Orientadora: Profª. Ms. Dulce Helena Cabelho Passarelli São Paulo 2014 Pacientes imunocomprometidos  São aqueles cujos mecanismos normais de defesa contra infecção estão comprometidos.  Podem incluir, entre outros, receptores de transplante, portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e indivíduos com câncer.  Como o sistema imune do paciente torna-se mais e mais comprometido, os organismos menos virulentos progressivamente se tornam mais perigosos, deixando os pacientes com graves defeitos imunológicos mais suscetíveis a um número e uma variedade maior de doenças infecciosas.  Pacientes imunossuprimidos apresentam, com frequência, alterações bucais, visto que a boca, em condições normais, funciona como uma barreira física local de defesa imunológica contra patógenos.  As manifestações bucais podem ser os primeiros sinais e sintomas de doenças ou de alterações sistêmicas decorrentes de certas terapêuticas. Pacientes Portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)  A AIDS é a manifestação clínica avançada da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).  É caracterizada por uma severa imunossupressão do hospedeiro, manifestando- se por uma grande variedade de sintomas e sinais clínicos, sendo muitos observados na boca.  As manifestações bucais geralmente se apresentam no curso da doença e são facilmente identificadas e diagnosticadas.  Sabe-se que as manifestações bucais podem ser causadas por: - bactérias; - Fungos; - Vírus; - De natureza neoplásica.  Em pacientes HIV positivos, alguns fatores podem contribuir para o desenvolvimento precoce dessas lesões: contagem de linfócitos TCD4+ abaixo de 200 células/mm3, carga viral elevada, xerostomia, higiene bucal precária e uso de tabaco.  A cavidade bucal é uma importante fonte de informações para o diagnóstico e o prognóstico da doença associada à infecção pelo HIV. Leucoplasia Pilosa  Tem sido considerada de grande valor no diagnóstico precoce e como indicador de prognóstico para a infecção pelo HIV.  A etiopatogenia: vírus Epstein-Barr (EBV).  Clinicamente, aparece como uma lesão branca, localizada em borda lateral de língua, uni ou bilateral, de limites imprecisos, superfície plana, corrugada ou pilosa, não removível quando raspada, assintomática, variando em tamanho de milímetros a centímetros e de caráter benigno. Herpes Vírus Simples  Causado pelo vírus HSV-1.  Apresenta-se como vesículas pequenas, dolorosas que podem coalescer e formar ulcerações maiores.
  2. 2. 28/01/2015 2 Herpes Zoster  Resulta da reativação do vírus varicela-zoster.  Clinicamente, se caracteriza pela aparição de grupos de vesículas, que posteriormente se ulceram, situadas ao longo da distribuição de um ramo do nervo.  Geralmente é unilateral.  Podem coexistir lesões intra e extra-orais. Candidíase  Dentre as infecções fúngicas, a candidíase bucal pelo Candida albicans, é uma das doenças oportunistas mais comuns.  As formas mais incidentes são:  Pseudomembranosa: caracteriza-se pela presença placas brancas ou branco- amareladas de consistência macia ou gelatinosa que crescem de maneira centrífuga e que podem ser removidas por raspagem, deixando uma área, por vezes, eritematosa e dolorosa.  Os nódulos podem estar em qualquer localização oral, sendo mais comum na mucosa bucal, palato, orofaringe e margens linguais.  Queilite angular: é uma condição labial que apresenta-se como uma vermelhidão das comissuras com aparição de fissuras ou fissuras e formação de crostas, geralmente bilateral.  Eritematosa: é a forma clínica mais comum, principalmente, nas fases iniciais da infecção por HIV.  Clinicamente, áreas eritematosas são vistas principalmente no dorso da língua e palato duro. Infecções Bacterianas  Doença gengival e periodontal relacionada ao HIV tem origem bacteriana e são comuns em pacientes HIV+, principalmente nos países em desenvolvimento.  O Eritema Linear Gengival forma um halo eritematoso frequente na gengiva marginal de dentes anteriores.  Gengivite Ulcerativa Necrotizante (NUG) e Periodontite Ulcerativa Necrotizante (NUP) são processos infecciosos com áreas de necrose superficiais (NUG) ou que afetam os tecidos de suporte, causando dor, odor fétido e desconforto (NUP). Sarcoma de Kaposi  É um neoplasma multifocal com origem nas células endoteliais vasculares.  Se inicia com uma, ou mais frequentemente, múltiplas lesões na pele ou na mucosa bucal.  O palato duro, gengiva e a língua são envolvidos mais frequentemente.  Quando presente no palato ou na gengiva, pode invadir o osso e provocar mobilidade dentária.  No início as lesões são planas, de coloração vermelho-púrpura ou marrom, que não desaparecem pela compressão. Com o tempo, as áreas envolvidas podem desenvolver placas ou nódulos. Linfoma Não-Hodgkin de Células T  É a segunda neoplasia mais comum nos pacientes infectados pelo HIV.  Aproximadamente um terço do LNH surge em tecidos diferentes dos linfonodos e, por esta razão, eles são chamados de linfomas extranodais.  Nos pacientes HIV positivos, esses linfomas apresentam alto grau de malignidade e acometem principalmente o sistema nervoso central.
  3. 3. 28/01/2015 3 Pacientes Transplantados  Os indivíduos receptores de órgãos transplantados são mantidos sob terapia medicamentosa que induz supressão iatrogênica do sistema imunológico.  A imunossupressão prolongada influencia os mecanismos de defesa dos pacientes transplantados, podendo haver aumento da susceptibilidade a diversas infecções oportunistas, sejam elas de origem viral, fúngica ou bacteriana.  Diferentes problemas bucais podem surgir nesses pacientes, a maioria dos quais se desenvolvem como consequência direta da imunossupressão ou de farmacocinética induzida por drogas. Herpes Vírus  Lesões secundárias ou recorrentes pelo HSV-1 são particularmente comuns em pacientes comprometidos imunologicamente.  A apresentação clínica é variada, e exacerbada, as lesões são recrudescentes, mais extensas, agressivas, com cicatrização lenta (semanas ou meses) e mais dolorosas.  Na recorrência do HSV-1, as lesões acometem tipicamente o vermelhão dos lábios e a pele circunjacente.  Também podem ser observadas recorrências intrabucais, que se localizam mais frequentemente em palato duro e gengiva. Citomegalovírus  Após infecção primária, que geralmente acorre na infância ou adolescência, o vírus fica latente em glândulas salivares e pode ser reativado durante o período de imunossupressão.  As lesões orais por CMV não apresentam características clínicas específicas, com tendência à formação de úlceras irregulares e profundas e superfície recoberta por pseudomembrana. Infecções Fúngicas  Essas infecções são frequentes em pessoas que receberam transplantes de órgãos sólidos e, quando disseminadas, estão associadas a altas taxas de morbidade e mortalidade.  A candidíase é a infecção fúngica mais prevalente em humanos, e está frequentemente associada à Cândida Albicans, embora outras espécies também possam estar envolvidas. Periodontite Necrosante  Nos candidatos a transplantes renais, o índice de doença periodontal é elevado, pois a xerostomia causada pela falência renal, a diálise e os efeitos colaterais das medicações contribuem para o agravamento da doença periodontal, e aproximadamente 50% dos candidatos a transplante têm 50 anos ou mais, idade de maior prevalência dessa patologia.  As infecções bacterianas podem ocorrer em qualquer sítio da boca e de forma mais grave, sendo que naqueles com doença periodontal preexistente, a gengiva marginal, a papila e a gengiva inserida são sítios frequentes de infecção.  Nessas localizações, a lesão infecciosa inicial aparece como uma área necrótica na gengiva, de aspecto semelhante ao da gengivite ulcerativa necrosante aguda.  A lesão, em seguida, estende-se em sentido lateral e apical, até serem envolvidas grandes áreas da gengiva e da mucosa.  Sintomatologia dolorosa é relatada, assim como gosto ruim.  O exame clínico revela necrose tecidual principalmente das papilas gengivais que pode, em alguns casos, comprometer o osso subjacente.
  4. 4. 28/01/2015 4 Sarcoma de Kaposi  Nos dois primeiros anos de tratamento com drogas imunossupressoras, sua incidência é mais observada, sendo a gravidade clinica habitualmente proporcional ao grau de imunossupressão.  As lesões estão em geral restritas à pele, raramente envolvem órgãos internos e regridem rapidamente quando a terapia imunossupressora em questão é diminuída ou mesmo interrompida.  O herpes vírus humano-8 (HHV-8) está fortemente relacionado ao sarcoma de Kaposi. Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro  As lesões orais indicativas de DECH exibem aspecto eritematoso e liquenóide e estão localizadas principalmente na mucosa jugal e labial e na língua.  São constantemente acompanhadas de dor e podem ser confundidas com outras lesões auto-imunes, como eritema multiforme, pênfigo vulgar e líquen plano.  As lesões ulceradas exibem bordas eritematosas e difusas, com superfície serofibrinosa, e podem dificultar a ingestão de alimentos. Hiperplasia Gengival  É a manifestação oral mais comum em receptores de transplantes que utilizam a Ciclosporina A.  O crescimento gengival pode se iniciar no primeiro semestre após o transplante, e atinge extensões variá- veis, desde pequenas alterações em papilas gengivais até a cobertura total da coroa dental.  O crescimento gengival dificulta a higienização nas regiões bucais acometidas, tendo como resultado problemas infecciosos, hemorrágicos e estéticos para o paciente, formando focos que poderão gerar bacteremia e sepse. Úlceras associadas ao Uso de Imunossupressores  As lesões bucais apresentam-se como úlceras, de bordas elevadas ou não, e fundo amarelado devido a necrose.  A dor é um sintoma constante e, ao contrário das lesões aftosas, em geral não apresentam halo eritematoso, como incapacidade de o paciente estabelecer uma resposta inflamatória eficiente.  As úlceras bucais em pacientes imunocomprometidos podem constituir ameaça à vida, pois servem como porta de entrada para infecções e consequente septicemia Pacientes Submetidos a Quimioterapia  As lesões na cavidade bucal compreendem as mais frequentes complicações da quimioterapia antineoplásica.  Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o paciente entra em imunossupressão, que é a queda da resistência.  Nesse período, qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistente pode representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções orais.  A estomatotoxicidade é dividida em direta e indireta.  Alguns fatores determinantes para a severidade das complicações bucais são: - O tipo e grau de malignidade da doença; - Doses das drogas; - Duração do tratamento antineoplásico; - Idade; - Estado bucal antes e durante a terapia.  A forma mais severa da mucosite é representada pela exposição do estroma do tecido conjuntivo subjacente ricamente inervado devido à perda de células epiteliais, geralmente ocorrido entre 5 e 7 dias após administração da droga.  É a forma mais comum de estomatotoxicidade direta.  Sua manifestação inicial é o eritema, seguido do desenvolvimento de placas brancas descamativas, que são dolorosas ao contato.  Crostas epiteliais e exsudato fibrinoso levam à formação de uma pseudomembrana e ulceração, representando a forma mais pronunciada da mucosite.  Sintomatologia dolorosa. Mucosite
  5. 5. 28/01/2015 5 Xerostomia  Ocorre porque os pacientes apresentam concentrações dos agentes quimioterápicos na saliva, o que resulta na exposição da mucosa oral à toxicidade.  Caracteriza-se pela hipossalivação.  Há modificações na composição, capacidade tampão, concentração de eletrólitos, composição da flora e deficiência de imunoproteínas.  Essas condições salivares aumentam o risco de cárie dentária e de infecções da mucosa. Infecções  Classificadas como estomatotoxicidade indireta, as infecções podem ser decorrentes da supressão da medula óssea pela quimioterapia, que leva a modificações quantitativas e qualitativas na microflora bucal.  Ocorre em mais de 70% dos pacientes com imunossupressão que normalmente não apresentam os sinais clássicos de infecção, dificultando o diagnóstico.  Estando comprometida a função protetora exercida pelo epitélio, e havendo dificuldade na alimentação e na ingestão de líquidos consequentes da mucosite e da xerostomia, ocorre aumento do risco de infecções oportunistas de origem bacteriana, fúngica e virótica.  Nestes pacientes, infecções são potencialmente letais, pois a boca pode servir como porta de entrada para disseminação sistêmica.  Infecções Herpéticas: - As infecções virais que normalmente ocorrem são as lesões herpéticas pelo herpes simples e herpes zoster, acometendo a mucosa intrabucal ou peribucal, acompanhadas de linfadenopatia e febre. - O vírus latente do HSV é frequentemente reativado na terapia antineoplásica, levando a um quadro de estomatite que se confunde com a mucosite oral.  Infecções Bacterianas: - As mais comuns são as gram negativas, como E. coli e Pseudomonas, envolvendo dentes, gengiva e mucosa, e a sintomatologia habitual está mascarada pela mielossupressão. - As infecções bacterianas ocorrem com menos frequência, mas também podem causar sepsis pela disseminação hematógena.  Infecções Fúngicas: - As principais infecções fúngicas em um indivíduo leucopênico por mielossupressão são causadas pela Cândida albicans. - Estas infecções podem se proliferar em excesso invadindo os tecidos locais, estendendo-se ao esôfago e pulmões chegando a produzir sepsis generalizada pela disseminação hematogênica. - Em pacientes oncológicos, quando relacionada à mucosite, produz um desconforto que leva ao detrimento do estado nutricional como resultado da diminuição da ingestão de alimentos líquidos e sólidos. Sangramento bucal  A trombocitopenia, resultante da depressão inespecífica da medula, é uma estomatotoxicidade indireta.  Ocasionalmente resulta em diátese hemorrágica, com hemorragias subcutâneas, púrpuras, petéquias.  Quanto ao sangramento gengival, ele ocorre geralmente quando há associação com a presença de biofilme dental ou gengival, o qual desencadeia uma resposta inflamatória gengival, que associado a trombocitopenia leva ao sangramento por vezes espontâneo. Referências  AL-MOHAYA, M. A.; DARWAZEH, A. M. G.; SALIH, S. B.; AL-KHUDAIR, W. Oral Lesions in Saudi Renal Transplant Patients. Saudi J Kidney Dis Transplant. 2009;20(1):20-29.  BODHADE, A. S.; GANVIR, S. M.; HAZAREY, V. K. Oral manifestations of HIV infection and their correlation with CD4 count. Journal of Oral Science. Vol. 53, No. 2, 203-211, 2011.  CHAGAS, M. V.; SANTOS, L. O.; ONO, L. M. Manifestações Bucais de Pacientes HIV Atendidos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT- AM). Rev. Fac. Odontol. 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