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TRAUMA EN EL EMBARAZO R. Carolina García Rivera
EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Dos factores determinantes: </li></ul><ul><li>Mayor cantidad de hechos traumáticos: </li></ul><ul><u...
<ul><li>El traumatismo es la causa más frecuente de morbimortalidad materno-fetal en países industrializados. </li></ul>8%...
EMBARAZADA TRAUMATIZADA
EMBARAZO
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA GESTANTE
MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES
FRECUENCIA CARDIACA MATERNA AUMENTADA frecuencia materna mayor de 100 latidos/minuto debe ser considerada anormal. Durante...
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN  En embarazos normales las presiones sistólica y diastólica caen unos 10 a 15 mmHg durante el 1e...
SÍNDROME DE LA COMPRESIÓN DE LA VENA CAVA
 
<ul><li>Si se rota a la madre sobre su lado izquierdo se logra un incremento del gasto cardíaco cercano al 30% después de ...
<ul><li>Si la situación clínica no lo permite, puede elevarse la cadera derecha o desplazamiento manual del  útero a la iz...
CORAZÓN
DILATACIÓN  DE LA MUSCULATURA VASCULAR
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
MODIFICACIONES HEMÁTICAS
HIPERVOLEMIA FISIOLÓGICA
LEUCOCITOSIS
 
MODIFICACIONES EN LOS FACTORES DE COAGULACIÓN
MODIFICACIONES  PULMONARES
<ul><li>El diafragma se eleva 4 cm al final del embarazo  </li></ul><ul><li>Perímetro torácico  ↑  2 cm . </li></ul><ul><l...
MODIFICACIONES GASTROINTESTINALES
DISMINUCIÓN DE LA MOTILIDAD GÁSTRICA <ul><li>↑  niveles de progesterona y estrógenos </li></ul><ul><ul><li>relajan la musc...
<ul><li>Distensión de la pared abdomina l </li></ul><ul><li>El útero en crecimiento distiende la pared abdominal como cons...
MODIFICACIONES EN EL APARATO URINARIO
DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA <ul><li>En el tercer trimestre la vejiga distendida se convierte en un órgano abdominal, con l...
DILATACIÓN Y ENLENTECIMIENTO DE LOS URÉTERES <ul><li>dilatación y una disminución del tono de los uréteres </li></ul><ul><...
MECANISMOS  LESIONALES <ul><li>Similares a los demás traumatizados </li></ul><ul><li>Accidentes  en vehículo  60-67% </li>...
 
FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO EN LA GESTANTE <ul><li>Las lesiones en el embarazo dependen de: </li></ul><ul><ul><li>Ed...
<ul><li>. </li></ul>
TIPO DE TRAUMATISMO <ul><li>número limitado de laceraciones y contusiones </li></ul><ul><li>A partir del tercer trimestre ...
Se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada
TRAUMATISMOS CERRADOS <ul><li>Pared abdominal, miometrio y liquido amniótico = amortiguadores </li></ul><ul><li>fuerza de ...
TRAUMATISMOS PENETANTES Traumatismos menores pueden presentar desprendimientos placentarios Con el ↑ del útero, ↑ la proba...
ROTURA UTERINA + frecuente en pacientes con cesárea previa  2º o 3er trimestre de embarazo
ROTURA PLACENTARIA <ul><li>Ocurre  20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores. </li></ul><ul><li>Fisiopato...
HEMORRAGIA FETO-MATERNA  <ul><li>no tiene relación con la severidad del trauma  </li></ul><ul><li>El test de Kleihauer-Bet...
QUEMADURAS <ul><li>Son raras en el embarazo </li></ul><ul><li>La evolución fetal está directamente relacionada con la seve...
EVALUACIÓN INICIAL
<ul><li>Objetivo  La vida </li></ul><ul><li>Escenario  El lugar del accidente </li></ul><ul><li>Procedimiento general  Sal...
<ul><li>La primera evaluación se dirige a la situación vital dela madre seguida de una aproximación a la situación del fet...
<ul><li>Existen protocolos que tratan sobre el manejo del paciente politraumatizado por prioridades, algunos específicamen...
<ul><li>Como anexo al ABCDE primario se considera la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en los embarazos mayores...
A. APERTURA  DE  LA  VÍA  DE  AÉREA Y ESTABILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICAL <ul><li>Transporte de la paciente embarazada con ...
<ul><ul><li>Evitar hipoxia materno fetal  garantizar en la vía aérea permeable </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>retirando cu...
INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA <ul><li>Trauma craneoencefálico con escala de Glasgow < 8 </li></ul><ul><li>La presen...
VALORACIÓN DEL COMPONENTE  VENTILATORIO, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA <ul><li>Toda paciente co...
 
 
C. CIRCULACIÓN
<ul><li>. </li></ul>
 
 
DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA
E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA
EXAMEN  ABDOMINAL
EVALUACIÓN SECUNDARIA
EVALUACIÓN FETAL <ul><li>Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al feto </li></ul><ul><li>Limitada </li></ul>...
ESTUDIOS <ul><li>LABORATORIOS </li></ul><ul><li>Son los indicados para cualquier paciente traumatizada </li></ul><ul><li>t...
RADIOGRAFÍAS <ul><li>Las placas de cuello cervical, tórax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada </li></ul><u...
CONCLUSIONES <ul><li>Evaluar riesgo/beneficio de cada decisión tomada </li></ul><ul><li>Prevalece la salud materna sobre l...
BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma. TRAUMA: PRIORIDADES. Editorial Panamericana. Pag...
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Trauma en el embarazo

  1. 1. TRAUMA EN EL EMBARAZO R. Carolina García Rivera
  2. 2. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Dos factores determinantes: </li></ul><ul><li>Mayor cantidad de hechos traumáticos: </li></ul><ul><ul><li>accidentes de tránsito </li></ul></ul><ul><ul><li>accidentes laborales </li></ul></ul><ul><ul><li>accidentes en el hogar </li></ul></ul><ul><li>Mayor presencia de la mujer en actividades extra hogareñas </li></ul><ul><li>Pautas de Atención Prehospitalaria de la Embarazada Traumatizada Oscar Varcarcel, MD, www.medurgla.org </li></ul>
  3. 3. <ul><li>El traumatismo es la causa más frecuente de morbimortalidad materno-fetal en países industrializados. </li></ul>8% de los embarazos resultan complicados por traumatismos físicos Las embarazadas pueden sufrir las mismas lesiones que las mujeres no gestantes
  4. 4. EMBARAZADA TRAUMATIZADA
  5. 5. EMBARAZO
  6. 6. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA GESTANTE
  7. 7. MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES
  8. 8. FRECUENCIA CARDIACA MATERNA AUMENTADA frecuencia materna mayor de 100 latidos/minuto debe ser considerada anormal. Durante el primer trimestre la frecuencia ↑ de 15 a 20 latidos/min OJO en la interpretación de taquicardia como signo de hipovolemia en embarazadas con traumatismo
  9. 9. DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN En embarazos normales las presiones sistólica y diastólica caen unos 10 a 15 mmHg durante el 1er y 2do trimestres Retoma sus valores habituales en los últimos 2 meses de embarazo
  10. 10. SÍNDROME DE LA COMPRESIÓN DE LA VENA CAVA
  11. 12. <ul><li>Si se rota a la madre sobre su lado izquierdo se logra un incremento del gasto cardíaco cercano al 30% después de las 20 semanas </li></ul>
  12. 13. <ul><li>Si la situación clínica no lo permite, puede elevarse la cadera derecha o desplazamiento manual del útero a la izquierda </li></ul>
  13. 14. CORAZÓN
  14. 15. DILATACIÓN DE LA MUSCULATURA VASCULAR
  15. 16. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
  16. 17. MODIFICACIONES HEMÁTICAS
  17. 18. HIPERVOLEMIA FISIOLÓGICA
  18. 19. LEUCOCITOSIS
  19. 21. MODIFICACIONES EN LOS FACTORES DE COAGULACIÓN
  20. 22. MODIFICACIONES PULMONARES
  21. 23. <ul><li>El diafragma se eleva 4 cm al final del embarazo </li></ul><ul><li>Perímetro torácico ↑ 2 cm . </li></ul><ul><li>Apertura glótica mas estrecha </li></ul><ul><li>FUNCIÓN PULMONAR </li></ul><ul><li>↑ progresivo del volumen corriente: 600 ml </li></ul><ul><li>↑ ventilación minuto </li></ul><ul><li>↑ en el consumo de oxígeno </li></ul><ul><li>↓ disminución en la capacidad residual funcional </li></ul><ul><li>↓ de la presión de CO 2 </li></ul><ul><li>Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apnea </li></ul>
  22. 24. MODIFICACIONES GASTROINTESTINALES
  23. 25. DISMINUCIÓN DE LA MOTILIDAD GÁSTRICA <ul><li>↑ niveles de progesterona y estrógenos </li></ul><ul><ul><li>relajan la musculatura lisa gastrointestinal = ↓ de la motilidad gástrica </li></ul></ul><ul><ul><li>relajación del esfínter del cardias = riesgo de broncoaspiración </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ las secreciones intestinales </li></ul></ul><ul><li>La hormona gastrina producida por la placenta aumenta el contenido ácido clorhídrico y enzimas en el jugo gástrico </li></ul>
  24. 26. <ul><li>Distensión de la pared abdomina l </li></ul><ul><li>El útero en crecimiento distiende la pared abdominal como consecuencia y disminuye la sensibilidad a la irritación peritoneal secundaria a un traumatismo abdominal. </li></ul><ul><li>Enzimas hepáticas están ↑ </li></ul><ul><li>Fosfatasa alcalina, puede alcanzar el doble de su valor normal </li></ul><ul><li>Albúmina plasmática desciende a 3 g/dL= ↓ [proteínas totales], osmolaridad sérica y presión coloidosmótica </li></ul>
  25. 27. MODIFICACIONES EN EL APARATO URINARIO
  26. 28. DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA <ul><li>En el tercer trimestre la vejiga distendida se convierte en un órgano abdominal, con lo que aumenta el riesgo de lesiones </li></ul><ul><li>La vejiga se halla hiperémica y un traumatismo puede causar hemorragia grave </li></ul>
  27. 29. DILATACIÓN Y ENLENTECIMIENTO DE LOS URÉTERES <ul><li>dilatación y una disminución del tono de los uréteres </li></ul><ul><li>Este factor junto con el reflujo vesicouretral, muy frecuente en la gestación, aumentan las posibilidades de una infección </li></ul>
  28. 30. MECANISMOS LESIONALES <ul><li>Similares a los demás traumatizados </li></ul><ul><li>Accidentes en vehículo 60-67% </li></ul><ul><li>Caídas y el abuso físico 10-31% </li></ul><ul><li>Desprendimiento placentario ocurre : </li></ul><ul><li>30-50% con lesiones traumáticas importantes </li></ul><ul><li>5% de pacientes con lesiones de menor importancia </li></ul><ul><li>Heridas penetrantes dañan el feto en un 70% </li></ul><ul><li>Heridas penetrantes dañan vísceras maternas 19%. </li></ul><ul><li>Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004 </li></ul>
  29. 32. FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO EN LA GESTANTE <ul><li>Las lesiones en el embarazo dependen de: </li></ul><ul><ul><li>Edad gestacional </li></ul></ul><ul><ul><li>Gravedad del accidente </li></ul></ul><ul><ul><li>Localización y tipo de la lesión . </li></ul></ul>
  30. 33. <ul><li>. </li></ul>
  31. 34. TIPO DE TRAUMATISMO <ul><li>número limitado de laceraciones y contusiones </li></ul><ul><li>A partir del tercer trimestre (32 semanas) la gestante es más susceptible a las caídas, debido al peso del útero, a la alteración de la estática corporal para compensar este peso (lordosis). </li></ul>
  32. 35. Se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada
  33. 36. TRAUMATISMOS CERRADOS <ul><li>Pared abdominal, miometrio y liquido amniótico = amortiguadores </li></ul><ul><li>fuerza de impacto es suficiente para provocar una lesión </li></ul><ul><li>PREVENCIÓN </li></ul><ul><li>El cinturón de seguridad disminuye la mortalidad y la gravedad de las lesiones en la madre </li></ul>
  34. 37. TRAUMATISMOS PENETANTES Traumatismos menores pueden presentar desprendimientos placentarios Con el ↑ del útero, ↑ la probabilidad de que se lesione con un trauma penetrante y disminuye el de las otras vísceras La severidad de las lesiones en la madre determina el resultado para ella y su hijo, siempre mejor pronostico para la madre. 80% de las pacientes que ingresan a shock hipovolémico sobreviven pero pierden a su bebe.
  35. 38. ROTURA UTERINA + frecuente en pacientes con cesárea previa 2º o 3er trimestre de embarazo
  36. 39. ROTURA PLACENTARIA <ul><li>Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores. </li></ul><ul><li>Fisiopatológico el útero es elástico, mientras que la placenta no. </li></ul><ul><li>El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina </li></ul><ul><ul><li>Sangrado vaginal: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>-30% de los casos no se presenta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-forma tardía entre las 24-48 horas </li></ul></ul></ul><ul><li>La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retención de </li></ul><ul><li>CO2 y acidosis </li></ul>
  37. 40. HEMORRAGIA FETO-MATERNA <ul><li>no tiene relación con la severidad del trauma </li></ul><ul><li>El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glóbulos rojos fetales en una muestra de sangre materna y su cantidad </li></ul><ul><li>las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal, arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal </li></ul>
  38. 41. QUEMADURAS <ul><li>Son raras en el embarazo </li></ul><ul><li>La evolución fetal está directamente relacionada con la severidad de la quemadura materna y sus complicaciones. </li></ul><ul><li>Un manejo agresivo de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor tratamiento para el feto. </li></ul><ul><li>mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás cuidados necesarios </li></ul>
  39. 42. EVALUACIÓN INICIAL
  40. 43. <ul><li>Objetivo La vida </li></ul><ul><li>Escenario El lugar del accidente </li></ul><ul><li>Procedimiento general Salvar la vida de la madre como medio de salvar la vida del feto </li></ul>“ El riesgo vital del feto supera al de la madre sin embargo nuestros esfuerzos se orientarán al tratamiento agresivo de ésta como garantía de supervivencia fetal ” “ Lo que es bueno para la madre es bueno para el feto ”
  41. 44. <ul><li>La primera evaluación se dirige a la situación vital dela madre seguida de una aproximación a la situación del feto. </li></ul><ul><li>Derivación a centro de alta complejidad </li></ul><ul><li>Enfoque multidisciplinario: </li></ul><ul><li>Obstetra </li></ul><ul><li>Cirujano general </li></ul><ul><li>Traumatólogo </li></ul><ul><li>Anestesiólogo </li></ul><ul><li>Neonatólogo </li></ul>
  42. 45. <ul><li>Existen protocolos que tratan sobre el manejo del paciente politraumatizado por prioridades, algunos específicamente en el área obstétrica, destacando las recomendaciones de: </li></ul><ul><li>PHTLS (Prehospital Trauma life support) </li></ul><ul><li>ATLS (Advanced trauma life support) </li></ul><ul><li>FENIX III (Trauma desastres y Medicina de Emergencias) </li></ul><ul><li>MOET (Managing Obstetric Emergencies and Trauma) </li></ul><ul><li>Curso Colapso Materno de la Sociedad Colombiana de anestesiología </li></ul>
  43. 46. <ul><li>Como anexo al ABCDE primario se considera la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en los embarazos mayores a las 20 semanas de edad gestacional </li></ul>A) manejo de la vía aérea con estabilización de la columna cervical C) valoración de la circulación: hemorragia externa, accesos venosos y la búsqueda de sitios ocultos de hemorragia que generen shock E)exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior cobertura con control de hipotermia. B) valoración ventilatoria D) evalúa la discapacidad neurológica y la E que es la exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior coberturcon control de hipotermia.
  44. 47. A. APERTURA DE LA VÍA DE AÉREA Y ESTABILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICAL <ul><li>Transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad gestacional mayor de 20 semanas </li></ul><ul><ul><li>Realizarse en camilla rígida, debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho </li></ul></ul>
  45. 48. <ul><ul><li>Evitar hipoxia materno fetal garantizar en la vía aérea permeable </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>retirando cuerpos extraños </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>succión de secreciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>maniobras manuales: apertura bucal, tracción mandibular </li></ul></ul></ul><ul><li>Las pacientes predisponen a bronco aspiración deben ser manejadas con un umbral bajo para intubación endotraqueal </li></ul><ul><li>siempre y cuando se disponga del entrenamiento y este indicado el procedimiento. </li></ul>
  46. 49. INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA <ul><li>Trauma craneoencefálico con escala de Glasgow < 8 </li></ul><ul><li>La presencia de apnea </li></ul><ul><li>Protección de la aspiración pulmonar con sangre y/o vómito </li></ul><ul><li>Compromiso inminente o potencial de obstrucción de vía aérea </li></ul><ul><ul><ul><li>Quemados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones graves por inhalación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fracturas faciales severas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hematoma creciente en cuello </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumas en cuello asociados a disfonía, estridor, enfisema subcutáneo </li></ul></ul></ul><ul><li>Incapacidad de mantener oxigenación y ventilación adecuadas con maniobras iniciales </li></ul>
  47. 50. VALORACIÓN DEL COMPONENTE VENTILATORIO, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA <ul><li>Toda paciente con trauma significativo debe recibir oxígeno por sistemas que permitan suministrar la FIO2 por encima del 85% </li></ul><ul><li>Si el paciente tiene un patrón respiratorio inadecuado </li></ul><ul><ul><li>apnea </li></ul></ul><ul><ul><li>frecuencia ventilatoria < 12/min </li></ul></ul><ul><ul><li>frec. ventilatoria por encima de 30/min asociado a cianosis o saturación de oxígeno debajo de 90% </li></ul></ul><ul><li>el paciente requiere soporte ventilatorio con Bolsa-válvula-mascarilla </li></ul>
  48. 53. C. CIRCULACIÓN
  49. 54. <ul><li>. </li></ul>
  50. 57. DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA
  51. 58. E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA
  52. 59. EXAMEN ABDOMINAL
  53. 60. EVALUACIÓN SECUNDARIA
  54. 61. EVALUACIÓN FETAL <ul><li>Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al feto </li></ul><ul><li>Limitada </li></ul><ul><ul><li>FRECUENCIA CARDIACA FETA </li></ul></ul><ul><ul><li>a partir de las 12 semanas puede determinarse mediante Doppler </li></ul></ul><ul><ul><li>normal 120-160 latidos/min </li></ul></ul><ul><ul><li>taquicardia= hipoxia o hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>bradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>ECOGRAFÍA </li></ul></ul><ul><ul><li>Establecer la edad fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>determia el grado de bienestar fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>berifica la actividad cardiaca fetalen presencia de taquicardia materna </li></ul></ul>
  55. 62. ESTUDIOS <ul><li>LABORATORIOS </li></ul><ul><li>Son los indicados para cualquier paciente traumatizada </li></ul><ul><li>teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretación </li></ul>
  56. 63. RADIOGRAFÍAS <ul><li>Las placas de cuello cervical, tórax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada </li></ul><ul><li>El riesgo más importante ocurre entre la 2ª y la 7ª semana, etapa en la cual el embarazo podría no conocerse </li></ul><ul><li>la cantidad de radiación depende del tipo de técnica y la proximidad al útero. </li></ul>
  57. 64. CONCLUSIONES <ul><li>Evaluar riesgo/beneficio de cada decisión tomada </li></ul><ul><li>Prevalece la salud materna sobre la fetal </li></ul>
  58. 65. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma. TRAUMA: PRIORIDADES. Editorial Panamericana. Paginas 539-549. </li></ul><ul><li>Rubén E. Caycedo B.Traumatismo y embarazo,Capítulo 19. 296-314 </li></ul><ul><li>Dr. Mercau Carlos. Trauma durante el embarazo. Revista del Hospital J M Ramos Mejía. Edición electrónica- vol XI- Nº 3 2008 </li></ul><ul><li>Dr. Mauricio Vasco Ramírez. Trauma en la embarazada Universidad Pontificia Bolivariana, UPB, Medellín. </li></ul>

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