1. SINDROME DE SJÖGREN
Luis E. Verduzco M.
Estudiante de Medicina
VII Semestre

2. MARCO HISTORICO
1988. Varón con tumefacción de las glándulas parótidas en
relación con un infiltrado linfocitario.
1933. Henrick Sjogren describió a 19 mujeres con
queratoconjuntivitis seca y sequedad bucal englobando estos
hallazgos con la enfermedad sistema.
1960. Se describieron los primeros auto anticuerpos implicados
en el SS.

3. DEFINICION
El síndrome de Sjögren es una enfermedad auto inmunitaria
crónica y de avance lento caracterizada la infiltración de
linfocitos T de las glándulas exocrinas que acaba produciendo
xerostomía y sequedad ocular.

4. EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: 0.5 – 3%.
Relación mujer – hombre: 9:1
Edad de aparición mas frecuente:
30 años. Mujeres posmenopáusicas.
Podría ser la enfermedad autoinmune mas común de no ser por
su escases sintomática se diagnostica muy poco.

5. CLASIFICACION

6. SS PRIMARIO
El SS es una enfermedad sistémica autoinmune que cursa con
disfunción progresiva de las glándulas lacrimales y salivales, que
puede ser sintomática o asintomática e incluye una variedad de
condiciones extra glandulares.

7. SS SECUNDARIO
El SS secundario ocurre cuando la disfunción lacrimal y salival se
desarrolla en pacientes con otra enfermedad autoinmune del
tejido conectivo, generalmente artritis reumatoide.

8. ETIOLOGIA

9. Multifactorial.
Se caracteriza por infiltración linfocítica de las glándulas
exocrinas y la hiperreactividad de los linfocitos B.
En 25% de los pacientes existe presencia de inmunoglobulinas
criopecipitables con actividad de Factor Reumatoide.

10. HIPOTESIS DE LA ALTERACION
INMUNITARIA
• Alteración del reconocimiento inmunitario.
• Alteración de la respuesta inmunitaria adquirida.
• Alteración de la regulación de la respuesta inflamatoria.
• Factores virales.
• VEB, VHS6, CMV, VHC & B, Parvovirus B-19, VIH.
• Incremento del factor activar de células B.

11. El suero de pacientes con SS contiene varios auto anticuerpos
dirigidos contra antígenos inespecíficos, como lo son:
• Inmunoglobulinas.
• Factor reumatoide.
• Antígenos nucleares y citoplasmáticos.
• Ro/SS-A
• La/SS-B

12. • Comienzo más precoz de la enfermedad.
• Mayor duración.
• Hipertrofia de las glándulas salivales
• Mayor infiltración linfocítica de las glándulas salivales menores
y ciertas manifestaciones extraglandulares.

13. PREVALENCIA INMUNOGENETICA
• HLA – B8
• HLA – DR3
• HLA – DRw52

14. FISIOPATOLOGIA

15. HIPOFUNCION GLANDULAR
• Destrucción acinar secundaria.
• Inhibición del proceso secretorio:
• Inhibición de liberación de acetilcolina por citoquinas.
• Metabolismo aumentado de la acetilcolina.
• Bloqueo de receptores muscarinicos M3.
• Alteración de la producción de NO.
• Alteración de la producción de acuaporinas.

16. MANIFESTACIONES CLINICAS

17. Se dividen en manifestaciones glandulares y extra glandulares.
Manifestaciones extraglandulares: 33% de los pacientes.

18. MANIFESTACIONES GLANDULARES
Xeroftalmia.
Afecta 5 – 17% de la población adulta. Se manifiesta por:
• Sequedad y disminución de lagrimeo.
• Prurito.
• Sensación de cuerpo extraño.
• Hiperemia de la conjuntiva.
• Fotofobia.

19. MANIFESTACIONES GLANDULARES
Se produce por una disminución del flujo lacrimal, alteración de
la composición de la lagrima, inestabilidad de la capa lacrimal lo
cual puede producir una lesión del epitelio ocular.

21. MANIFESTACIONES GLANDULARES
Xerostomia
Hay disminución del flujo salival. Afecta la calidad de vida de los
pacientes dificultando la masticación, deglución y el habla.
Existe tendencia a la fisurización y ulceración de la mucosa,
además de disminuir la capacidad antimicrobiana de la saliva.

24. MANIFESTACIONES GLANDULARES
Tumefacción de glándulas salivales. Afecta del 30 – 50% de los
pacientes.
• Aguda.
Se resuelve de 2 – 3 semanas. Se debe descartar sobreinfección.
• Crónica.
Se debe descartar linfoma si la consistencia de la tumoracion esta aumentada
y se asocia a adenopatías.

25. MANIFESTACIONES GLANDULARES
La tumefacción parotídea puede ser unilateral y bilateral.
Unilateral
• Infección bacteriana.
• Litiasis.
• Neoplasia (Adenoma, adenocarcinoma, linfoma.)
Bilateral
• Infección vírica.
• Amiloidosis.
• TB.
• VIH.
• Hiperlipidemia.

26. MANIFESTACIONES GLANDULARES
Otras manifestaciones de afección de glándulas exocrinas.
• Sequedad vaginal.
• Sequedad nasal y faríngea.
• Tos seca crónica.
• Rinitis no alérgica.
• Sinusitis.

27. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
El 30% de los pacientes presentan este tipo de manifestaciones,
entre las que se incluyen las musculo esqueléticas, neurológicas,
cutáneas, renales y GI.

28. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
Afección musculo esquelética.
El 60% de los pacientes presentan mialgias, artralgias con o sin
evidencia de artritis, la cual es:
• Simétrica.
• No erosiva que afecta pequeñas articulaciones.
• FR presente en 50% de los casos.

29. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
Afectación neurológica y psiquiátrica
SN Periférico.
• Ataxia sensitiva.
• Poli neuropatía mixta sensorio motriz de MI.
• Neuropatía autonómica.
• Afección de pares craneales (Neuralgia del trigémino).

30. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
SNC (1%).
• Meningitis aséptica.
• Mielitis transversa.
• Alteración de la concentración y memoria.
Psiquiátricas
• Depresión.
• Ansiedad.
• Insomnio.
• Astenia.
• Fibromialgia.

31. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
Afección cutánea
• Vasculitis cutánea (10%).
• Purpura palpable es el signo mas común.
• Lesiones urticariformes.
• Maculas.
• Pápulas.
Estas son mas comunes en MI.

32. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
Afección gastrointestinal y hepática.
• 35% presenta disfagia.
• Gastritis atrófica.
• Aclorhidria.
• Anemia perniciosa.
El SS puede ir asociado a cirrosis biliar primaria, enfermedad
celiaca y pancreatitis autoinmune.

33. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
Afección renal
Nefritis intersticial caracterizada por acidosis tubular distal renal
con imposibilidad para acidificar la orina.
Diabetes insípida nefrogena.
Glomerulonefritis.

34. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
Afección pulmonar
El 25% de los pacientes presentan enfermedad pulmonar
intersticial, la cual puede producir disnea progresiva, tos seca y
dolor pleurítico.
Afección de la tiroides
15% de los pacientes se produce tiroiditis autoinmune.

35. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
Asociación a linfoma
El riesgo de desarrollar linfoma es 44 veces mayor que en la
población normal. El tiempo del diagnostico de SS al de un
linfoma es de 6.5 – 7.5 anos.
Factores de riesgo:
• Vasculitis cutánea.
• Neuropatía periférica.
• Hipertrofia parotídea/ adenopatias.
• Ac anti – Ro/La.

36. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
Los tipos de linfoma mas frecuente son los linfomas B de bajo
grado & los linfomas MALT.
Son la causa de muerte en 20% de los pacientes.

37. DIAGNOSTICO

38. ALTERACIONES ANALITICAS
• VSG elevada en 80 – 90% de los pacientes.
• Hipergammaglobulinemia.
• Proteína C reactiva NEGATIVA.
• Gammapatia monoclonal 70%.
• Alteraciones hematológicas 40%.
• Anemia normo normo 16% - 50%.
• Leucopenia 10 – 30%.

39. El patrón típico de presentación de SS seria:
• Aumento de VSG.
• Proteína C reactiva negativa.
• Hipergammaglobulinemia.
• FR positivo.

40. ALTERACION EN EL PERFIL IMUNOLOGICO
• Ac antinucleares ( + ) 80%.
• Factor reumatoide ( ↑ ) 50%.
• Ac anti – Ro/SS – A; anti – LA/SS – B se consideran los mas
específicos para el diagnostico. 30 – 70%.
• Crioglobulinas ( + ) 16%.
• Hipocomplementemia 12%.
• Anti células parietales, antimitocondriales, Anti – DNA, anti – SM,
anti – RNP.

41. DETERMINACION DE LA AFECCION
GLANDULAR

42. ESTUDIO DE LA FUNCION LAGRIMAL
La prueba mas utilizada es la de Schirmer, la cual consiste en
colocar un papel filtro en el parpado inferior, y se considera
positiva cuando a los 5 min la lagrima ha empapado el papel
menos de 5 mm.

43. ESTUDIO DE LAS GLANDULAS SALIVARES
MAYORES
Se puede utilizar técnicas gammafraficas, sialograficas,
ecográficas y RM.
Gammagrafía parotídea.
Evalúa la simetría de las dos glándulas parotídeas y la
función de las salivales.

44. Sialografia (En deuso).
Ecografía parotídea.
Proporciona una imagen anatómica que podría corresponder
con focos de infiltración linfocitaria.
Sialometria
Mide el flujo de saliva sin estimulación, que debe ser mayor a
1.5 ml en 15 minutos.

45. RM Parotídea.
Permite diferenciar los linfomas y se obtienen mejores imágenes
anatómicas de las glándulas y el conducto.
Grados.
• Estadio 0: Normal.
• Estadio I: Punteado (< 1mm).
• Estadio II: Globular (1 – 2 mm).
• Estadio III: Cavitaria (>2 mm).
• Estadio IV: Destrucción glandular.

46. Síndrome de Sjögren: Estadío I. Mínima dilatación acinar (aspecto punteado)

47. Síndrome de Sjögren: Estadío II. Dilatación acinar globular

48. Síndrome de Sjögren: Estadío III. Cavitación acinar

49. Síndrome de Sjögren: Estadío IV. Destrucción glandular.

50. HISTOPATOLOGIA
La biopsia salival permite valor la estructura e infiltración.
El infiltrado linfocitario esta formado por:
• Linfocitos T CD4 (50%).
• Linfocitos T CD8 (10 – 20%).
• Linfocitos B (20 – 35%).
Este se localiza en ductos y acinos, reemplazando a los
normales.

51. Focus Score
Sialoadenitis linfocitica focal:
50 linfocitos/4mm² en areas periductales /
perivasculares

53. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

54. CRITERIOS EUROPEOSAMERICANOS (2002)

55. CRITERIOS EUROPEOSAMERICANOS (2002)

57. ALGORITMO DIAGNOSTICO

58. TRATAMIENTO

59. ASPECTOS GENERALES
El SS precisa una doble aproximación terapéutica, es decir, para
el tratamiento de las manifestaciones causadas por la sequedad
de las mucosas así como el de las manifestaciones extra
glandulares.

60. DE LAS MANIFESTACIONES GLANDULARES
Medidas generales.
• Evitar uso de antidepresivos, antihistamínicos, anticolinérgicos.
• Evitar ambientes secos.
• Aumentar la ingesta de agua.
• Insistir en que el paciente realice visitas periódicas con el
odontólogo.

61. Xerostomía
• Agua.
• Sustitutivos de saliva.
• Sialogogos (Bromexina, N – Acetilcisteina).
Xeroftalmia
• Lagrimas artificiales (derivados de celulosa, poli vinílicos,
polisacáridos).
• Ciclosporina tópica al 2%.
• Tearisol, liquifilm.

62. AGONISTAS MUSCARINICOS
En pacientes sin gran atrofia glandular se pueden utilizar
fármacos como la pilocarpina y la cevimelina, que estimulan la
secreción acuosa.

63. Clorhidrato de pilocarpina. Parasimpaticomimetico colinérgico y
agonista M3. Dosis: 5mg / 4 veces al día.
Efectos secundarios: Cefalea, nausea, sudoración, dolor abdominal.
Contraindicaciones: Pacientes con asma bronquial, pacientes con
glaucoma.

64. DE LAS MANIFESTACIONES
EXTRAGLANDULARES
• Manifestaciones articulares: AINE e Hidroxicloroquina.
• Afección intersticial pulmonar: Esteroides + Inmunosupresores
(azatioprina, ciclofosfamida).
• Vasculitis leucocitoclastica: Dosis bajas de esteroides e
hidroxicloroquina.

65. TERAPIAS BIOLOGICAS
Infliximab & etanercept no han obtenido eficacia significativa.
RITUXIMAB (Ac monoclonal anti CD20).
Tratamiento con mayores expectativas en pacientes con
sintomatología grave y linfomas tipo B.

66. INDICACIONES
• Síndrome seco severo.
• Disfunción de las glándulas salivales.
• Artritis severa.
• Neuropatía periférica.
• Glomerulonefritis.
• Vasculitis.
• Crioglobulinemia.
• Citopenias resistentes.
• Linfoma de células B.

67. OTRAS TERAPIAS
• Ocrelizumab (Ac humanizado anti CD20).
• Epratuzumab (Anti CD22).
• Belimumab. Se cree que sea la clave del control de la
hiperactividad de las células B que se producen en este
síndrome.

68. GRACIAS