Diagnóstico da Tuberculose
Profª Ana Claudia Camargo Campos
Doutora em Microbiologia IPTSP/UFG
Epidemiologia
 Tuberculose é, atualmente, a doença que mais mata as pessoas que
vivem com HIV. A doença foi declarada pri...
Epidemiologia
•
 Sistema Único de Saúde (SUS), onde recebe o tratamento
gratuito. Os medicamentos para tuberculose não es...
 A doença está associada também a concentração
demográfica, o tabagismo, drogas e aos hábitos
alimentares.
 Um dos grand...
 Segundo a OMS, em relação aos casos chamados de
co-epidemia, que são as pessoas que sofrem de
tuberculose e têm o HIV. M...
Brasil e Moçambique
 Em todo o mundo, 22 países concentram cerca de 80%
dos casos de tuberculose. Das nações de língua po...
 O Brasil ocupa o 16º lugar no ranking de países campeões em casos de
tuberculose. Ano passado foram registradas 71.123 n...
12º lugar
Abandono
PROPRIEDADES GERAIS
 aeróbias estritas, fracamente Gram+, intracelulares
 bacilos, sem flagelos, não formam esporos
 nã...
Membrana
Citoplasmática
Peptideoglicano
Arabinogalatano
Ác. Micólico ou
Mycomembrana
Cápsula
Espécies de Mycobacterium: patogenia ao homem
Patogênica Patogênicas em
potencial
Saprófitas
M. tubercusosis M. kansasii M...
Espécies de relevância médica
- Mycobacterium tuberculosis
Tuberculose no homem
- Mycobacterium bovis
Tuberculose em bovin...
Exposição
Sem infecção 85% a 90% Infecção 10% a 15%
Primária TB 5%
HIV 40%
Latência 95%
(PPD +)
Reativação 10% a 15%
Em to...
Patogenia do M. tuberculosis
Patogenia do M. tuberculosis
Pulmão saudável Pulmão infectado
Lesão característica = tubérculo pulmonar
 Diagnosticar um doente tuberculoso, particularmente um
bacilífero (doente que, ao tossir, elimina bacilos no ar
ambiente...
Características fenotípas conferida em
parte pela parede das Micobactérias
 Resistência ao ambiente seco
 Pouca resistên...
 Quadro clínico arrastado de febre baixa, geralmente
vespertina, sudorese noturna, indisposição, adinamia e
perda de peso...
Sinais clínicos e sintomas: Tosse, perda de peso, febre
vespertina, sudorese noturna.
Formas Clínicas da tuberculose:
 Pulmonar
 Tuberculose extra pulmonar (TEP)
 Pleural
 Ganglionar
 Renal
 Miliar
 Ós...
DIAGNÓSTICO TB
Globalmente, os métodos diagnósticos
dividem-se em bacteriológicos,
histopatológicos, imunológicos e radio...
 Bacilo Álcool Ácido Resistente (BAAR)
No primeiro, o material da lesão é corado com uma
técnica específica (coloração d...
Coloração: Ziehl Neelsen
Observar ~ 300 campos (200 – 400 X)
Sensibilidade da técnica de esfregaço: 104 céls/mL
Negativo, ...
Ziehl-Neelsen
www.free-photos.biz.com
M. bovis
M. tuberculosis
 Cultura
 A cultura, por sua vez, permite identificar o bacilo como o
Mycobacterium tuberculosis e requer menor número d...
Características fenotípas (identificação de espécie)
- Tempo de crescimento (meio Lowestein-Jansen)
- Temperatura
- Fotore...
Características fenotípas (identificação de espécie)
Identificação bioquímica:
 Acúmulo de niacina: maioria dos M. tuberc...
Características fenotípas
(identificação de espécie)
Testes inibitórios
- Ácido p-nitrobenzóico (PNB-500 g/mL) inibe cres...
Espécie Produção de pigmento Tempo de
crescimento
< 7 dias
PNB TCH EMB PZA CS OFLO MC NaCL
ESCOTO FOTO
M. tuberculosis - -...
Alternativas:
o BACTEC® 460TB, que detecta CO2 radiomarcado liberado no meio
pela replicação bacteriana (Baseia-se na prod...
Alternativas:
 Tubo indicador de crescimento bacteriano (MGIT)
é utilizado como um procedimento qualitativo rápido para ...
Alternativas:
 Reação em cadeia da polimerase (PCR). Ele envolve a amplificação do
DNA do BK e suas sensibilidade e espec...
+ BAAR 88% and specificity of 98% .
- BAAR Sensibility 87% and specificity 98%
16,86 dólares passou a custar US$ 9,98 dóla...
PCR em tempo real, baseada na hibridização dos ácidos
nucléicos amplificados com sondas fluorescentes, que têm
como alvo r...
Tuberculose pulmonar com ou sem tosse produtiva - exame
direto negativo
 PCR de lavado broncoalveolar - positivo
BK em ma...
É possível fazer diagnóstico baseado na resposta do
hospedeiro?
Inicialmente, tentou-se usar antígenos parcialmente
purifi...
O exame histopatológico permite identificar a lesão
granulomatosa, a necrose de caseificação e outras
apresentações da les...
Qual o valor diagnóstico da prova tuberculínica?
A prova tuberculínica (PPD) indica se o organismo foi
infectado pelo BK. ...
Qual o valor diagnóstico da prova tuberculínica?
A tuberculina utilizada no Brasil (PPD-Rt23) é aplicada
segundo técnica e...
Técnica
Aplicação
4 Horas
48 Horas
Leitura
Mantoux test 48hrs
Strongly positive Mantoux test in a patient with active tuberculosis.
Intradermal injection of M. tuberculosis antigen has...
Com base nessa medida, o indivíduo
é classificado como:
- “Não-reator”, se o tamanho da área endurecida estiver
entre 0 e ...
- Ser “não-reator” pode ser interpretado como não
infectado pelo BK, anérgico ou infectado há longo período
de tempo, quan...
Nos infectados pelo HIV, uma medida >5mm é
considerado reatora.
Diversos fatores, como neoplasias (principalmente
linfoma ...
O diagnóstico da infecção latente é
importante?
Devido à vacinação em massa com BCG, o PPD tem sensibilidade
e especificid...
As células T sensibilizadas por antígenos tuberculosos
produzirão IFN-γ, quando forem novamente expostas aos
antígenos.
Os...
Como fazer o diagnóstico das
formas pulmonares da tuberculose?
 O exame direto e a cultura para BK
 As pessoas com sinai...
O que fazer quando há suspeita clínica e
radiológica de tuberculose pulmonar e o
indivíduo não consegue fornecer escarro p...
Como fazer o diagnóstico das formas
extrapulmonares da tuberculose?
A cultura e os exames histopatológico e radiográfico t...
Como fazer o diagnóstico das formas
extrapulmonares da tuberculose?
.
Na tuberculose pleuropulmonar, geralmente o derrame ...
Como fazer o diagnóstico das formas extrapulmonares da
tuberculose?
A tuberculose ganglionar é a segunda forma mais comum ...
Como fazer o diagnóstico das formas extrapulmonares da
tuberculose?
A baciloscopia da urina é normalmente negativa.
A cult...
Como fazer o diagnóstico da forma
meningoencefálica da tuberculose?
Processo inflamatório que se desenvolve na córtex ou n...
Como fazer o diagnóstico da forma
meningoencefálica da tuberculose?
A bacterioscopia geralmente é negativa e a cultura, em...
Hanseníase
Definição:
“ É uma doença infecto-contagiosa,
sistêmica, provocada por um bacilo
(bacilo de Hansen).É de evolução lenta e
...
Agente Etiológico
 A Hanseníase é causada pelo Mycobacterium
leprae, que é um parasita intracelular com
afinidade por cél...
Transmissão
 Vias aéreas
 Contato com feridas abertas de doentes não tratados
Apenas 10% das pessoas não são resistentes...
Índia, Brasil, Indonésia, Bangladesh e Nigéria,
A hanseníase no mundo - 2002
País Prevalência
(casos por 10.000)
Detecção de casos novos
(casos por 100.000)
India 384.240...
Níveis endêmicos Brasil/2008
Prevalência
3,8/10000
Exercem influencia no adoecimento:
 fatores ligados ao bacilo (exposição e quantidade),
 fatores ligados ao doente (resp...
Formas Clínicas
 Formas Paucibacilares (não contagiosa)
1. Hanseníase Indeterminada
2. Hanseníase Tuberculóide
 Formas M...
Hanseníase
Indeterminada
 É a forma inicial da doença, caracterizada
por área circunscrita hipoestésica ou
mancha, em tor...
Hanseníase Indeterminada
 Máculas circunscritas
hipocrômicas (braços,
nádegas, coxa e tronco)
 Anestesia
 Aumento da su...
 Não há comprometimento de tronco nervoso.
 As baciloscopias de pele não revelam bacilos,
portanto, é forma paucibacilar...
Hanseníase
Tuberculoide
 Representa a forma de
forte resposta imune
celular, ou seja, os
macrófagos e linfócitos
organiza...
 Lesões em placa (elevadas e totalmente preenchidas)
 borda papulosa,
 limites bem nítidos,
 eritêmato-acastanhadas,
...
.
Aparece de forma assimétrica com poucas
lesões.
As baciloscopias de pele não revelam bacilos,
portanto, é forma paucib...
Hanseníase Tuberculóide
 Lesões avermelhadas, assimétricas e
circunscritas.
 Sensibilidade abolida
 Alopécia
 É estáve...
•A resposta imune ao M. leprae, através da intradermorreação
de Mitsuda, observa-se uma reação fortemente positiva, sempre...
Hanseníase
Virchowiana
Representa a forma de fraca
resposta imune celular.
 Manchas hipocrômicas tornam-se infiltradas por
macrófagos repletos de bacilos, formando as pápulas,
 Placas e nódulos (...
 A disseminação difusa na pele determina:
- queda do terço externo da sobrancelha(madarose),
- congestão nasal,
- diminui...
•De início insidioso e progressão lenta. A progressão da doença
resulta em acentuação do eritema e infiltração, pele luzid...
Hanseníase Virchowiana
 Extremamente
contagiosa
 O bacilo vai se
localizar em regiões
mais frias
 Máculas e nódulos
 L...
Manifestações neurológicas
 Diminuição da sensibilidade local
 Sensação de anestesia (dolorosa e térmica)
O comprometime...
Sinais e Sintomas Neurológicos
Lesões no nervos periféricos.
 Dor e espessamento dos nervos periféricos
 Perda de sensib...
Hanseníase Virchowiana
 Comprometimento dos
ns. Periféricos
 Ulcerações
 Mãos em garras
 Auto-amputação
 Olhos: Logof...
Mal perfurante plantar
Deformidades nas mãos
– Pode envolver todas as áreas da pele e possuem uma
aparência de ensebado, nodular.
– Há perda dos cílios e sombrancelhas...
Hanseníase dimorfa
 Dentro do espectro da doença, esta
forma está caracterizada por
instabilidade imunológica, e caminha
...
A evolução da doença e a ausência de tratamento poderiam
conduzir alguns pacientes ao pólo virchoviano.
Hanseníase Dimorfa
 É instável
 Acometimento dos
nervos periféricos
 Lesões em placas
delimitadas e
avermelhadas por to...
Principais ns.periféricos acometidos
 FACE: Trigêmio e facial
 BRAÇOS: Radial, Ulnar e Mediano
 PERNAS: Fibular comum e...
Diagnóstico – Exame Clínico
Uma pessoa com Hanseníase apresenta uma ou
mais das características:
 Lesão(ões) de pele com ...
Roteiro de diagnóstico clínico
 Anamnese- história clínica e epidemiológica
 Avaliação dermatológica (face, orelhas,
nád...
Diagnóstico
 Exames laboratoriais
1. Baciloscopia
2. Teste de Mitsuda
 Avaliação clínica:
1. Tátil
2. Térmica
3. Doloros...
Teste de Mitsuda = 0,1 ml
Aplicação do antígeno de Mitsuda Teste de Mitsuda positivo
Diagnóstico: Clínico, BAAR, Mitsuda.
...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS FORMAS
CLÍNICAS DA HANSENÍASE
1. Lesões Maculares - Podemos listar, entre os diagnósticos
dife...
5. Infitltração difusa disseminada - Leishmaniose
difusa anérgica, linfoma cutâneo de células T (micose fungóide), síndrom...
FERIDAS
Sífilis Recente (primária) - Cancro duro
Úlcera em pênis: lesão única, bem definida; fundo limpo;
bordas elevadas. Geralme...
Sífilis
 CONCEITO: Doença infecciosa, sistêmica, de evolução
crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latênc...
Sífilis Primária
A sífilis primária
caracteriza-se por
apresentar lesão inicial
denominada cancro duro
ou protossifiloma, ...
Fase 1ª - lesão clássica nos genitais, porta de entrada da bactéria
(local penetração), chamada de cancro  base lisa e li...
Fase 1ª
Cancro – replicação inicial – PMN
Exsudação escassa * infecção 2ª
Único ou Múltiplos cancros * HIV+
Gânglios regio...
Sífilis Recente (primária) - Cancro duro
Úlcera em períneo: lesão única no períneo. Úlcera em boca
Sífilis
Sífilis
Sífilis Secundária
A sífilis secundária é
marcada pela disseminação
dos treponemas pelo
organismo. Suas
manifestações ocor...
Fase 2ª - após 4 a 8 semanas do surgimento do
cancro. Maior quantidade de treponemas
circulantes.
Erupção disseminada – Ma...
Fase 2ª
Sintomas sistêmicos:
1. linfadenopatia generalizada, mal-estar, febre,
2. cefaléia,
3. dor-de-garganta,
4. perda d...
Fase Latente – resolução espontânea exantema e dos sintomas
doença subclínica mas não inativa, pode haver recaída
1º ano
...
Sífilis Recente (secundária) – Fase exantemática
Roséolas palmares e plantares: lesões exantemáticas em pele do corpo,
aco...
Sífilis
Sífilis
SÍFILIS TERCIÁRIA
 Os sinais e sintomas geralmente
ocorrem após 3 a 12 anos de infecção
com lesões cutâneo-mucosas,
neuro...
Fase 3ª ou tardia
Tabes dorsal 25 a 30%
SNC com alterações neurônios, problemas psiquiátricos
cardiovasculares
Tumores (go...
Sífilis
Sífilis Adquirida Tardia
Pápula e nódulos no corpo devidos à sífilis terciária Lesão sifilítica de grau avançado
Sífilis
1. Osteogênica – deformações ósseas
1. Cardiovascular - comprometimento de valvas cardíacas (insuficiência e
esten...
Sífilis
Neurosífilis
Meningite e paralisia de
nervos ou o
comprometimento de vasos
cerebrais, trombose ou
derrames cerebra...
Neurosífilis
TC- atrofia e infarto no lobo E região parietal
Sífilis
Sífilis Congênita
• É consequente à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via
placentária. A transmissão faz-se no...
Sífilis Congênita
• Sífilis congênita precoce - É aquela em que as manifestações
clínicas se apresentam logo após o nascim...
 10 a 15 semanas gestação – placenta
 cegueira, comprometimento SNC,
 deformações ósseas,
 fenda palatina,
 Óbito
 n...
Sífilis Congênita
Síndrome de Hutchinson= queratite intersticial, 8º nervo craniano, ausência de dente incisivo
Sífilis Congênita
Nariz, dentição e córnea afetados
Sífilis Congênita
Lesões bolhosas
Sífilis Congênita Precoce
.
Recém-nascido com sífilis:
recém-nascido com hepatoesplenomegalia, lesões cutâneo-mucosas, cor...
Sífilis
Condiloma plano acinzentado
Sífilis Congênita
Rinite sífilis congênita Descamação perioral
Sífilis Congênita
Lesões bolhosas em pés Lesões palmares sífilis 2ª
Sífilis Congênita
Fenda palatina
Transmissão
Contato sexual,
Via placentária (sífilis congênita, o feto adquire na vida
intra-uterina),
Beijo, ou outro con...
Sintomas
Período Incubação – média de 21 dias, podendo variar de 3
até 90 dias.
Fase primária - lesão clássica nos genitai...
Sintomas
Fase terciária - inflamação progressiva e lenta (crônica) com
sintomas relacionados aos órgãos predominantemente
...
Diagnóstico
Laboratorial da Sífilis
Diagnóstico
Bacterioscopia
(Fontana)
Campo escuro
IFD
PCR
VDRL
FTA-ABS
IgG e IgM
ELISA
Agente Etiológico:
Causada pelo espiroqueta
Treponema pallidum
subespécie pallidum
Bactéria não cultivável
in vitro.
Sífilis – Diagnóstico colorações
Fontana - Tribondeaux = Impregnação pela prata
Imunidade humoral após infecção pelo T. pallidum
– produção de anticorpos como IgM, IgG, IgA e IgE.
 IgM - presente na sí...
 Após aparecimento do
cancro - Pesq Anticorpo:
- 5 a 10 dias positiva-se o
FTA-Abs;
- 10 a 20 dias positiva-se
o ELISA e ...
Diagnóstico da sífilis
Pesquisa direta do agente etiológico
Material das lesões primárias e secundárias
suspeitas
 Cutâne...
Diagnóstico da sífilis
Pesquisa direta do agente etiológico
Microscopia óptica em campo escuro: exame do
exsudato da lesão...
Diagnóstico da sífilis
 Pesquisa direta do agente etiológico
Imunofluorescência direta:
Ac anti-T.pallidum produzidos em ...
Imunofluorescência direta:
FITC = Fluoresceína
Isotiocianato
Diagnóstico da sífilis
 Pesquisa direta do agente etiológico
Sensibilidade- irá variar de acordo com a
coleta das espécim...
Diagnóstico da sífilis
 Pesquisa direta do agente etiológico
Estudo histológico
Diagnóstico da sífilis
 Pesquisa direta do agente
etiológico
PCR - testes para amplificação de
ácidos nucléicos com reaçã...
Diagnóstico da Sífilis
Detecção de anticorpos circulantes anti- T. pallidum
Testes sorológicos
 Testes não treponêmicos
N...
Testes não Treponêmicos
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
 RPR (Rapid Plasma Reagin)
Detectam anticorpos da cla...
Testes não Treponêmicos
Reação de floculação VDRL
– Utiliza como Ag cardiolipina, colesterol e lecitina
Ag → Ac: forma gru...
Sífilis – Diagnóstico VDRL (floculação)
Reagente Não
Reagente
5ul
 RPR (Rapid Plasma Reagin)
Ag = Cardiolipina + lecitina + colesterol adsorvido sobre
partículas de carbão
Ac = soro do pa...
Sífilis – Diagnóstico – Teste Aglutinação
 RPR (Rapid Plasma Reagin)
Testes Treponêmicos
 Testes classicamente utilizados:
FTA-Abs (teste de imunofluorescência indireta);
TPHA (teste de hema...
Testes Treponêmicos
FTA-Abs Baseia-se na técnica de imunofluorescência
indireta (IFI) humana. Os anticorpos anti treponema...
Sífilis – Diagnóstico FTA-ABS
Treponema
fluorescente
em
Microscópio
de fluorescência
Teste Treponêmico
ELISA – Emprega diferentes tipos de antígenos e conjugados
Quimioluninescência ( Anti-Trep ) é um ELISA
...
Teste Treponêmico
ELISA – Emprega diferentes tipos de antígenos e conjugados
Testes Treponêmicos
 TPHA - Hemaglutinação indireta treponêmica.
Baseia-se na aglutinação dos Acs treponêmicos do
soro co...
Testes Treponêmicos TPHA
++ - -
Fases
Testes
Primária Secundária Latente Terciária
VDRL 78%
(74-87%)
100% 95%
(71-100%)
71%
(37-94%)
FTA 84%
(93-100%)
100...
ALGORITIMO CONVENCIONAL
Nota 1: Em caso de
suspeita clínica e/ou
epidemiológica de
infecção pelo TP,
solicitar nova coleta...
ALGORITIMO ALTERNATIVO
Nota 1: Em caso de suspeita
clínica e/ou epidemiológica de
infecção pelo TP, solicitar
nova coleta ...
Interpretação da Sorologia
ELISA/ TPHA/
FTA-Abs
VDRL/RPR Interpretação
Ausência de infecção ou
período de incubação
Sífili...
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  1. 1. Diagnóstico da Tuberculose Profª Ana Claudia Camargo Campos Doutora em Microbiologia IPTSP/UFG
  2. 2. Epidemiologia  Tuberculose é, atualmente, a doença que mais mata as pessoas que vivem com HIV. A doença foi declarada prioridade global pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1993.  Até a sua vinculação com a AIDS, a tuberculose era uma doença que não interessava à indústria farmacêutica em geral, por não se tratar de uma doença rentável, uma vez que afeta mais a população pobre.  Em termos do investimento público, o Brasil aumentou em 14 vezes o orçamento para a tuberculose nos últimos dez anos.
  3. 3. Epidemiologia •  Sistema Único de Saúde (SUS), onde recebe o tratamento gratuito. Os medicamentos para tuberculose não estão disponíveis nas farmácias.  Enquanto a mortalidade por tuberculose no mundo é 25 mortes por 100 mil habitantes, o índice no Brasil é 2,4 mortes na mesma proporção.  É uma doença antiga, com métodos diagnósticos e terapêuticos desenvolvidos há mais de 100 anos
  4. 4.  A doença está associada também a concentração demográfica, o tabagismo, drogas e aos hábitos alimentares.  Um dos grandes desafios é o abandono do tratamento  Pesquisa feita em 2012 verificou que metade da população desconhece a tuberculose e acredita que se trata de uma doença do século passado, que afetava somente os poetas e boêmios Epidemiologia http://agenciabrasil.ebc.com.br Março/2014.
  5. 5.  Segundo a OMS, em relação aos casos chamados de co-epidemia, que são as pessoas que sofrem de tuberculose e têm o HIV. Menos de 60% recebem os medicamentos necessários.  Objetivo de tratar a doença até 2015 é atendendo aos 3 milhões de doentes sem acesso aos medicamentos que não recebem tratamento. http://agenciabrasil.ebc.com.br Março/2014. Epidemiologia
  6. 6. Brasil e Moçambique  Em todo o mundo, 22 países concentram cerca de 80% dos casos de tuberculose. Das nações de língua portuguesa, fazem parte desta lista Brasil e Moçambique.  O relatório calcula que aproximadamente 450 mil pacientes têm o tipo de tuberculose resistente. A maioria está na China, na Índia e na Rússia.
  7. 7.  O Brasil ocupa o 16º lugar no ranking de países campeões em casos de tuberculose. Ano passado foram registradas 71.123 novas infecções, com coeficiente de incidência de 35,4 pacientes para cada 100 mil habitantes.  O Amazonas é o Estado que registra maior taxa do país: 70, 6 casos por 100 mil habitantes, seguido pelo Rio (com 61, 7 casos por 100 mil) e Mato Grosso ( 50, 6 pacientes por 100 mil). Em 2012, foram 4.406 mortes, o que representa uma taxa de 2,3 mortes por 100 mil.  Para tentar reduzir essa marca, o governo passa, a partir desta semana a distribuir 50 equipamentos de teste rápido para diagnosticar a doença. Edgard Júnior Da Rádio ONU, em Nova York 23/10/2013
  8. 8. 12º lugar
  9. 9. Abandono
  10. 10. PROPRIEDADES GERAIS  aeróbias estritas, fracamente Gram+, intracelulares  bacilos, sem flagelos, não formam esporos  não produzem toxinas e não possuem cápsula  BAAR (BACILO ÁLCOOL ÁCIDO RESISTENTE)  parede celular retém fucsina básica,  contém ácido micólico em sua superfície
  11. 11. Membrana Citoplasmática Peptideoglicano Arabinogalatano Ác. Micólico ou Mycomembrana Cápsula
  12. 12. Espécies de Mycobacterium: patogenia ao homem Patogênica Patogênicas em potencial Saprófitas M. tubercusosis M. kansasii M. gordonae M. bovis M. marinum M. flavenscens M. africanum M. avium M. gastri M. caprae M. microti M. paratuberculosis M. chelonae M. nonchromogeicum M. thermoresistible M. pinnipeddi M. simiae M. triviale M. scrofulaceum M. phlei M. azulgai M. smegmatis M. leprae M. ammoense M. vaccae M. abscessus M. massiliense Complexo M tuberculosis - MTC Bacteria; Actinobacteria; Actinobacteria (class); Actinobacteridae; Actinomycetales; Corynebacterineae
  13. 13. Espécies de relevância médica - Mycobacterium tuberculosis Tuberculose no homem - Mycobacterium bovis Tuberculose em bovinos - Mycobacterium avium Tuberculose-like em Pacientes com AIDS - Mycobacterium leprae Hanseníase
  14. 14. Exposição Sem infecção 85% a 90% Infecção 10% a 15% Primária TB 5% HIV 40% Latência 95% (PPD +) Reativação 10% a 15% Em toda a vida Reativação 5% ao ano
  15. 15. Patogenia do M. tuberculosis
  16. 16. Patogenia do M. tuberculosis
  17. 17. Pulmão saudável Pulmão infectado Lesão característica = tubérculo pulmonar
  18. 18.  Diagnosticar um doente tuberculoso, particularmente um bacilífero (doente que, ao tossir, elimina bacilos no ar ambiente), e tratá-lo corretamente, curando-o, é eliminar uma fonte de infecção.  Quanto mais precoce o diagnóstico menor a chance de disseminação da doença que deve ser submetido ao exame direto do escarro, buscando identificar o bacilo álcool ácido resistente.  Evitar contatos de doentes tuberculosos sem o tratamento. Profilaxia
  19. 19. Características fenotípas conferida em parte pela parede das Micobactérias  Resistência ao ambiente seco  Pouca resistência aos agentes físicos (calor, luz)  Resistência aos agentes químicos variável: Fenóis, iodo, álcool e gluteraldeídos são ativos. Mercúrio, bisfenol, amônia quaternária não tem atividade. Clorohexidina e cloro baixa atividade.  Resistentes a muitas classes de antibióticos usuais
  20. 20.  Quadro clínico arrastado de febre baixa, geralmente vespertina, sudorese noturna, indisposição, adinamia e perda de peso. Dependendo da localização da doença, podem surgir outros sinais e sintomas.  Quando a lesão é pulmonar, pode haver tosse produtiva e sangramento respiratório. Nas formas extrapulmonares, os sinais e os sintomas dependerão do órgão afetado. Sintomatologia
  21. 21. Sinais clínicos e sintomas: Tosse, perda de peso, febre vespertina, sudorese noturna.
  22. 22. Formas Clínicas da tuberculose:  Pulmonar  Tuberculose extra pulmonar (TEP)  Pleural  Ganglionar  Renal  Miliar  Óssea  Ganglionar  Oftálmica  Cutânea  Genital  Intestinal  Outras
  23. 23. DIAGNÓSTICO TB Globalmente, os métodos diagnósticos dividem-se em bacteriológicos, histopatológicos, imunológicos e radiológico.  Os bacteriológicos compreendem, classicamente, exame direto (BAAR) e cultura.
  24. 24.  Bacilo Álcool Ácido Resistente (BAAR) No primeiro, o material da lesão é corado com uma técnica específica (coloração de Ziehl-Neelsen), que permite identificar o BK como uma micobactéria.  É um método simples, rápido e de baixo custo, que prescinde de laboratório sofisticado. No entanto, só é positivo quando há grande número de bactérias no material examinado; pelo menos 5.000 bacilos por mililitro.  Assim, apenas cerca de 50 a 70% dos doentes com lesão pulmonar são positivos à baciloscopia. Diagnósticos tradicionais
  25. 25. Coloração: Ziehl Neelsen Observar ~ 300 campos (200 – 400 X) Sensibilidade da técnica de esfregaço: 104 céls/mL Negativo, ausência de BAAR no esfregaço + <1 bacilo por campo em 100 campos ++ 1 – 10 bacilos por campo em 50 campos +++ > 10 bacilos por campo em 20 campos Falso positivos: Nocardia, Legionella e Rhodococcus
  26. 26. Ziehl-Neelsen
  27. 27. www.free-photos.biz.com M. bovis M. tuberculosis
  28. 28.  Cultura  A cultura, por sua vez, permite identificar o bacilo como o Mycobacterium tuberculosis e requer menor número de bacilos no material examinado para ser positiva.  Além de identificar a espécie da micobactéria, permite, também, testar sua sensibilidade aos quimioterápicos, mas requer maior sofisticação laboratorial que a baciloscopia e, pelo menos, 45 dias para o resultado. Cultura – Meio Lowenstein-Jensen / 37°C Diagnósticos tradicionais
  29. 29. Características fenotípas (identificação de espécie) - Tempo de crescimento (meio Lowestein-Jansen) - Temperatura - Fotoreatividade: fotocromógenos, escotocromógenos e não cromogênicos (M. tuberculosis)
  30. 30. Características fenotípas (identificação de espécie) Identificação bioquímica:  Acúmulo de niacina: maioria dos M. tuberculosis + cloramina + tiocianato de potássio acidificado = cloreto de cianogênio + ácido p-aminosalicílico + niacina = coloração amarela  Redução do nitrato: M. tuberculosis +  Catalase termolábil (68oC): maioria das espécies +, M. tuberculosis -
  31. 31. Características fenotípas (identificação de espécie) Testes inibitórios - Ácido p-nitrobenzóico (PNB-500 g/mL) inibe crescimento (S) das micobactérias do complexo tuberculose. - TCH (hidrazina do ácido tiofeno) distingue M. tuberculosis, que é resistente, do restante do complexo tuberculosis que são sensíveis. - Pirazinamida (PZA-100 g/mL) separa M. bovis e M. bovis BCG, que são resistentes de M. tuberculosis que é sensível.
  32. 32. Espécie Produção de pigmento Tempo de crescimento < 7 dias PNB TCH EMB PZA CS OFLO MC NaCL ESCOTO FOTO M. tuberculosis - - - - + - - - - M. bovis - - - - - - + - M. bovis BCG - - - - - - + + M. kansasii - + - V + - - - - M. marinum - + V V - - M. sxulgai + - - + + - + + - M. gordonae + - - + + - + - - M. scrofulaceum + - - + + - - - M. flavescens + - V + + - + - + Complexo M. avium - - - + + + + - + - M. fortuitum - - + + + + + + - + + M. chelonae - - + + + + + + + + - Fonte: Manual de bacteriologia da Tuberculose. Centro de Referência Hélio Fraga, FNS
  33. 33. Alternativas: o BACTEC® 460TB, que detecta CO2 radiomarcado liberado no meio pela replicação bacteriana (Baseia-se na produção de dióxido de carbono radioactivo marcado com 14C por parte das micobactérias em desenvolvimento, o que se manifesta por um aumento do índice de crescimento no sistema). 1º método padronizado automatizado para diagnóstico de micobactérias. •Detection - in as little as 4-8 days. •Differentiation - in as little as 3-6 days. •Susceptibility - in as little as 4-12 days. •isoniazid, rifampin, streptomycin, ethambutol and PZA Diagnósticos modernos
  34. 34. Alternativas:  Tubo indicador de crescimento bacteriano (MGIT) é utilizado como um procedimento qualitativo rápido para o teste da susceptibilidade do Mycobacterium tuberculosis em cultura, à estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol O teste baseia-se no crescimento de isolados de Mycobacterium tuberculosis num tubo contendo fármaco, que é comparado com um tubo isento de fármaco instrumento BACTEC MGIT monitoriza os tubos relativamente a um aumento da fluorescência. A rápida detecção destas estirpes R é essencial para um tratamento eficaz do doente. Diagnósticos modernos
  35. 35. Alternativas:  Reação em cadeia da polimerase (PCR). Ele envolve a amplificação do DNA do BK e suas sensibilidade e especifidade superam os 90%. Atualmente, há dois métodos comerciais disponíveis aprovados para a pesquisa direta do BK, que usam a técnica NAA: o teste amplificado direto (AMTD) O primeiro utiliza uma sonda de DNA o Amplicor™. e o segundo é uma reação colorimétrica. Ambos têm altas sensibilidade e especificidade em material positivo, mas baixos valores quando empregados em escarros negativos e em material extrapulmonar; justamente as situações nas quais eles seriam mais necessários. Diagnósticos modernos
  36. 36. + BAAR 88% and specificity of 98% . - BAAR Sensibility 87% and specificity 98% 16,86 dólares passou a custar US$ 9,98 dólares Custo Equip: $17.000,00
  37. 37. PCR em tempo real, baseada na hibridização dos ácidos nucléicos amplificados com sondas fluorescentes, que têm como alvo regiões específicas de interesse do DNA, monitorada em cicladores térmicos. A fluorescência aumenta na razão direta da quantidade do produto amplificado. Sua sensibilidade e sua especificidade são próximas a 100% e os resultados são conhecidos em 1,5 a 2 horas após a extração do DNA.
  38. 38. Tuberculose pulmonar com ou sem tosse produtiva - exame direto negativo  PCR de lavado broncoalveolar - positivo BK em material não-pulmonar (líquido pleural, ascítico, pericárdico ou cérebro-espinhal; urina e exudato de linfonodo),  PCR detecção de 100% e a (S) 93-94%, mais rápido que a cultura e permitir a identificação da espécie. Superiores a dos métodos convencionais (exame direto e cultura)
  39. 39. É possível fazer diagnóstico baseado na resposta do hospedeiro? Inicialmente, tentou-se usar antígenos parcialmente purificados mas com baixa especificidade. Passou a usar antígenos altamente purificados ou recombinantes, a especificidade aumentou, mas a sensibilidade diminuiu. O grau da resposta humoral à tuberculose é heterogêneo, fazendo com que passasse a ser proposto o emprego de misturas de múltiplos antígenos do M. tuberculosis. Até o momento nenhum dos testes sorológicos mostrou-se preditivo o suficiente para ser usado rotineiramente.
  40. 40. O exame histopatológico permite identificar a lesão granulomatosa, a necrose de caseificação e outras apresentações da lesão tecidual causada pelo BK. patognomônica da tuberculose Granulomatoses, sarcoidose e micose lesão granulomatosa é tuberculosa, identificar o BK em seu interior. Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR).
  41. 41. Qual o valor diagnóstico da prova tuberculínica? A prova tuberculínica (PPD) indica se o organismo foi infectado pelo BK. Embora não permita distinguir entre infecção e doença tuberculosa, em algumas situações, como na criança, ajuda na definição diagnóstica. Em áreas onde a vacinação BCG é feita rotineiramente, sua interpretação pode ser prejudicada. Seu valor diagnóstico é maior em pessoas não vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas há longa data, já que a memória linfócitária diminui com o tempo.
  42. 42. Qual o valor diagnóstico da prova tuberculínica? A tuberculina utilizada no Brasil (PPD-Rt23) é aplicada segundo técnica e material preconizados pela OMS, por via intradérmica, na parte anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml equivalente a 2UT (unidade tuberculínica). A leitura da prova tuberculínica é realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, devendo-se medir o diâmetro transverso da área endurecida no local da aplicação em milímetros, desprezando-se o eritema circundante.
  43. 43. Técnica
  44. 44. Aplicação
  45. 45. 4 Horas 48 Horas
  46. 46. Leitura
  47. 47. Mantoux test 48hrs
  48. 48. Strongly positive Mantoux test in a patient with active tuberculosis. Intradermal injection of M. tuberculosis antigen has induced a florid type IV hypersensitivity reaction with some blistering.
  49. 49. Com base nessa medida, o indivíduo é classificado como: - “Não-reator”, se o tamanho da área endurecida estiver entre 0 e 4mm; - Reator fraco, se estiver entre 5 e 9mm - Reator forte se o diâmetro for igual ou superior a 10mm.
  50. 50. - Ser “não-reator” pode ser interpretado como não infectado pelo BK, anérgico ou infectado há longo período de tempo, quando já teria sido perdida a “memória imunológica”. - Reação fraca pode representar infecção pelo BK ou por micobactérias não tuberculosas, ou vacinação com BCG. - Reator forte tanto pode espelhar infecção tuberculosa ou vacinação com BCG recentes, como doença em atividade.
  51. 51. Nos infectados pelo HIV, uma medida >5mm é considerado reatora. Diversos fatores, como neoplasias (principalmente linfoma de Hodgkin), tuberculose disseminada, derrame pleural tuberculoso, meningoencefalite tuberculosa, sarcoidose, viroses (sarampo, febre amarela), amiloidose, hipotiroidismo, lepra lepromatosa, AIDS, desnutrição, uso de corticosteróides, citostáticos e vacinas virais (sarampo, pólio, febre amarela), uso de contraceptivos orais, entre outros... podem ser causa de diminuição da reação ao PPD.
  52. 52. O diagnóstico da infecção latente é importante? Devido à vacinação em massa com BCG, o PPD tem sensibilidade e especificidade limitadas. O conhecimento sobre o papel do linfócito T e do interferon- gama (IFN-γ) na patogenia da tuberculose levou ao desenvolvimento de um teste in vitro para detectar a infecção tuberculosa, o ELISPOT. Se baseia no uso de antígenos do BK não presentes no BCG, nem na maior parte das outras micobactérias, não é afetado pela vacinação BCG, o que o torna mais acurado que o PPD.
  53. 53. As células T sensibilizadas por antígenos tuberculosos produzirão IFN-γ, quando forem novamente expostas aos antígenos. Os kits de IFN-γ usados atualmente usam antígenos específicos do BK, tais como o ESAT6 e o CFP10, mais específicos que o PPD, já que esses antígenos não existem no BCG e na maior parte das demais micobactérias.
  54. 54. Como fazer o diagnóstico das formas pulmonares da tuberculose?  O exame direto e a cultura para BK  As pessoas com sinais/sintomas compatíveis com tuberculose, que nunca foram tratadas e que não têm história de contato com doentes com formas resistentes, BAAR + é suficiente para selar o diagnóstico e iniciar o tratamento.  Possibilidade de o agente etiológico não ser o M. tuberculosis e sim uma outra micobactéria  Na presença de sintomas sugestivos da doença, mas com baciloscopia negativa, há indicação de cultura e exame radiológico do tórax.
  55. 55. O que fazer quando há suspeita clínica e radiológica de tuberculose pulmonar e o indivíduo não consegue fornecer escarro para exame bacteriológico?  Lançar mão do escarro induzido ou da broncoscopia.  O rendimento de ambos os métodos é equivalente, tornando desnecessária a realização da broncoscopia na maior parte dos casos.  Ou a tomografia computadorizada do tórax. Determinadas características das imagens são muito sugestivas de tuberculose.
  56. 56. Como fazer o diagnóstico das formas extrapulmonares da tuberculose? A cultura e os exames histopatológico e radiográfico tenham papel de destaque. O aspecto histopatológico clássico é o granuloma que, na tuberculose, tem a característica da necrose de caseificação. Nos indivíduos infectados pelo HIV pode não haver a formação do granuloma, em função do comprometimento imune. Na investigação etiológica do derrame pleural, após o estudo radiológico do tórax, deve-se fazer, sempre que possível, a toracocentese com biópsia pleural.
  57. 57. Como fazer o diagnóstico das formas extrapulmonares da tuberculose? . Na tuberculose pleuropulmonar, geralmente o derrame é unilateral e seu volume vai de pequeno a grande. O fragmento pleural revela a presença de granuloma na maior parte (>80%) dos casos. O líquido pleural é um exsudato amarelo citrino, mas pode ter aspecto sero- hemorrágico. A baciloscopia do líquido pleural é, geralmente, negativa e a cultura para BK no líquido pleural costuma ser positiva em apenas cerca de 15% dos casos. A determinação da atividade da ADA atividade da adenosina desaminase é um excelente método auxiliar do diagnóstico; valores acima de 30U/l têm sensibilidade e especificidade em torno de 90%. Se associada à idade do doente (menos que 45 anos), à concentração de proteínas (maior que 4mg/ml).
  58. 58. Como fazer o diagnóstico das formas extrapulmonares da tuberculose? A tuberculose ganglionar é a segunda forma mais comum de tuberculose extrapulmonar e compromete, principalmente, a cadeia cervical. Deve- se obter material do gânglio afetado para o exame bacteriológico e histopatológico, seja por biópsia ou por punção aspirativa. Este último método, que tem rendimento semelhante ao da biópsia, é menos invasivo e pode ser realizado em ambulatório. O achado do granuloma específico ou do BK sela o diagnóstico. Disúria e poliúria são os achados clínicos mais frequentes na tuberculose do aparelho urinário. Nas formas mais avançadas, pode haver dor lombar. O exame da urina pode mostrar desde poucos leucócitos até piúria maciça em urina ácida, com cultura negativa para germes inespecíficos e hematúria.
  59. 59. Como fazer o diagnóstico das formas extrapulmonares da tuberculose? A baciloscopia da urina é normalmente negativa. A cultura de urina no meio de Lowenstein Jensen é o exame mais importante para o diagnóstico. Sua positividade depende do tamanho da população de germes. A tomografia computadorizada e a citoscopia podem ser úteis no diagnóstico. Dor e aumento do volume articular são os achados mais frequentes na tuberculose óssea, podendo evoluir para impotência funcional. O exame radiológico fornece informações úteis para o diagnóstico. Nas formas iniciais, podem ser vistos sinais de osteoporose, distensão capsular e aumento de partes moles.
  60. 60. Como fazer o diagnóstico da forma meningoencefálica da tuberculose? Processo inflamatório que se desenvolve na córtex ou nas meninges. O início dos sintomas é insidioso, exceto em crianças pequenas, quando a doença parece assumir característica aguda. Em geral, incluem febre, anorexia, adinamia, cefaléia, alterações de comportamento, diminuição do nível de consciência e confusão mental. Nas formas mais graves, podem surgir convulsões, vômitos, alterações visuais e da fala. O comprometimento progressivo e difuso do SNC pode levar à hipertensão intracraniana, à decorticação e à descerebração. O exame do líquido cefaloraquidia no (LCR) é fundamental. Na meningoencefalite tuberculosa é comum observar-se pleocitose, predomínio de linfomononucleares, embora possa haver neutrófilos em maior número no início da doença, proteína alta e glicose baixa.
  61. 61. Como fazer o diagnóstico da forma meningoencefálica da tuberculose? A bacterioscopia geralmente é negativa e a cultura, embora mais sensível, não costuma ser positiva em mais do que 15% dos casos. Além disso, o longo tempo necessário para saber seu resultado faz com que ela não seja usada para o início do esquema terapêutico. Técnicas de lise centrifugação do material, realizadas previamente à cultura, permitem rendimento maior do método. A determinação da atividade da ADA, embora tenha acurácia menor do que na tubérculos e pleural, é um exame importante no diagnóstico diferencial com as outras etiologias da menigoencefalite linfomonocitária. Outras testes, como a pesquisa de antígenos do bacilo e de anticorpos, mostram resultados ainda pouco promissores. A tomografia computadorizada pode mostrar sinais de pequenos infartos, devidos a tromboses vasculares pelo processo inflamatório.
  62. 62. Hanseníase
  63. 63. Definição: “ É uma doença infecto-contagiosa, sistêmica, provocada por um bacilo (bacilo de Hansen).É de evolução lenta e se manifesta por sinais e sintomas dermatoneurológicos”
  64. 64. Agente Etiológico  A Hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, que é um parasita intracelular com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos (células de Schwann), onde se multiplica (11 – 16 dias).  O M. leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade
  65. 65. Transmissão  Vias aéreas  Contato com feridas abertas de doentes não tratados Apenas 10% das pessoas não são resistentes. Após a inalação:  Destruição  Defesa  Disseminação  As manifestações clínicas dependem das condições imunológicas do hospedeiro Período de Incubação : 2 a 7 anos
  66. 66. Índia, Brasil, Indonésia, Bangladesh e Nigéria,
  67. 67. A hanseníase no mundo - 2002 País Prevalência (casos por 10.000) Detecção de casos novos (casos por 100.000) India 384.240 (3,8) 559.938 (55,2) Brasil 77.676 (4,6) 41.070 (24.,1) Myanmar 10.389 (2,3) 10.286 (22,1) Madagascar 8.662 ( 5,4) 8.445 (53,0) Nepal 7.984 (3,4) 8.020 (34,4) Moçambique 7.834 (4,0) 6.617 (33,6) TOTAL 496.785 (3,9) 634.376 (49,2) Fonte: Relevé Epidemiologique Hebdomadaire, nº 1,4 Janvier 2002 1/5
  68. 68. Níveis endêmicos Brasil/2008 Prevalência 3,8/10000
  69. 69. Exercem influencia no adoecimento:  fatores ligados ao bacilo (exposição e quantidade),  fatores ligados ao doente (resposta imunológica frente ao bacilo)  fatores ambientais (condições sócioeconômicas, populacionais e sanitárias).
  70. 70. Formas Clínicas  Formas Paucibacilares (não contagiosa) 1. Hanseníase Indeterminada 2. Hanseníase Tuberculóide  Formas Multibacilares (contagiosas) 1. Hanseníase Virchowiana 2. Hanseníase Dimorfa As classificações adotadas para as formas clínicas da hanseníase, a de Madri, a de Ridley & Jopling e a da OMS, podem ser correlacionadas
  71. 71. Hanseníase Indeterminada  É a forma inicial da doença, caracterizada por área circunscrita hipoestésica ou mancha, em torno de uma até cinco, hipocrômica ou com periferia eritematosa, com diminuição das sensibilidades térmica e dolorosa, da sudorese e dos pêlos.
  72. 72. Hanseníase Indeterminada  Máculas circunscritas hipocrômicas (braços, nádegas, coxa e tronco)  Anestesia  Aumento da sudorese  Curável
  73. 73.  Não há comprometimento de tronco nervoso.  As baciloscopias de pele não revelam bacilos, portanto, é forma paucibacilar e não-contagiante  A hanseníase indeterminada pode evoluir com cura espontânea, desenvolver-se lentamente, ou, ainda, involuir, ressurgindo, tardiamente, com características clínicas definidas, dentro do aspecto da doença, de acordo com sua capacidade de resposta imune ao M.leprae.
  74. 74. Hanseníase Tuberculoide  Representa a forma de forte resposta imune celular, ou seja, os macrófagos e linfócitos organizam-se em granulomas, localizando a doença e determinando a morte bacilar.
  75. 75.  Lesões em placa (elevadas e totalmente preenchidas)  borda papulosa,  limites bem nítidos,  eritêmato-acastanhadas,  alterações da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil, ausência de suor e rarefação de pêlos.
  76. 76. . Aparece de forma assimétrica com poucas lesões. As baciloscopias de pele não revelam bacilos, portanto, é forma paucibacilar. Pode comprometer troncos nervosos, evidenciado por espessamento e, às vezes, dor ou choque.
  77. 77. Hanseníase Tuberculóide  Lesões avermelhadas, assimétricas e circunscritas.  Sensibilidade abolida  Alopécia  É estável, benigna com bom prognóstico
  78. 78. •A resposta imune ao M. leprae, através da intradermorreação de Mitsuda, observa-se uma reação fortemente positiva, sempre maior que 5 mm, atingido até 8 a 15 mm de diâmetro, frequentemente com ulceração central. •A baciloscopia, via de regra, é negativa; em alguns casos, encontram-se raros bacilos na histopatologia de cortes de pele paucibacilares, observando-se infiltração de células epitelióides, gigantócitos circundados por linfócitos, na periferia, constituindo granuloma bem definido, que invade a derme e, por vezes, a epiderme, além de comprometer filetes nervosos, e anexos cutâneos, como glândulas sudoríparas e aparelho pilossebáceo.
  79. 79. Hanseníase Virchowiana Representa a forma de fraca resposta imune celular.
  80. 80.  Manchas hipocrômicas tornam-se infiltradas por macrófagos repletos de bacilos, formando as pápulas,  Placas e nódulos (hansenomas),  Eritêmato-ferruginosas, mal delimitadas,  Diminuição das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil.
  81. 81.  A disseminação difusa na pele determina: - queda do terço externo da sobrancelha(madarose), - congestão nasal, - diminuição da sudorese, - rarefação dos pêlos, - comprometimento de mucosas, ossos, olhos e nervos periféricos.  As baciloscopias de pele são positivas, sendo a forma contagiante, multibacilar
  82. 82. •De início insidioso e progressão lenta. A progressão da doença resulta em acentuação do eritema e infiltração, pele luzidia, com poros dilatados, tipo “casca de laranja”, e sobre estas áreas se sobrepõem pápulas, nódulos e tubérculos, fácies leonina. •Comprometimento de antebraços, dorso das mãos e extremidades, tanto dos membros superiores, como dos inferiores, observando-se articulações e dígitos edemaciados. •Lesão troncos nervosos com perda da função, atrofia muscular, paralisias, deformidades e contraturas. •Além de perfuração septal e desabamento Nasal.
  83. 83. Hanseníase Virchowiana  Extremamente contagiosa  O bacilo vai se localizar em regiões mais frias  Máculas e nódulos  Lesões assimétricas no tronco e na face (facies leonina)
  84. 84. Manifestações neurológicas  Diminuição da sensibilidade local  Sensação de anestesia (dolorosa e térmica) O comprometimento dos nervos provoca:  Diminuição da força muscular  Atrofia e contratura dos pés e mãos (inclusive dedos)  Ressecamento dos olhos  Lesões de mucosas
  85. 85. Sinais e Sintomas Neurológicos Lesões no nervos periféricos.  Dor e espessamento dos nervos periféricos  Perda de sensibilidade (principalmente olhos, mãos e pés)  Perda de força muscular (principalmente pálpebras, MMSS e MMII)
  86. 86. Hanseníase Virchowiana  Comprometimento dos ns. Periféricos  Ulcerações  Mãos em garras  Auto-amputação  Olhos: Logoftalmo, Ectrópio e Entrópio
  87. 87. Mal perfurante plantar
  88. 88. Deformidades nas mãos
  89. 89. – Pode envolver todas as áreas da pele e possuem uma aparência de ensebado, nodular. – Há perda dos cílios e sombrancelhas – Histopatologia da pele, observa-se epiderme atrófica com células espumosas, volumosas, e multivacuoladas, denominadas células de Virchow; – A biópsia de pele revela poucos linfócitos e muitas células epiteliais cheias de BAAR. – O teste de Mitsuda é negativo – 109 bacilos/grama de tecido e contínua bacilemia de 105 organismos/mm3 de sangue
  90. 90. Hanseníase dimorfa  Dentro do espectro da doença, esta forma está caracterizada por instabilidade imunológica, e caminha entre os pólos tuberculóide e virchoviano.  lesões eritemato-acastanhadas, em placas,  acometimento neurológico, áreas de anestesia.
  91. 91. A evolução da doença e a ausência de tratamento poderiam conduzir alguns pacientes ao pólo virchoviano.
  92. 92. Hanseníase Dimorfa  É instável  Acometimento dos nervos periféricos  Lesões em placas delimitadas e avermelhadas por todo o corpo  Nódulos pardacentos  Orelha lepromatosa
  93. 93. Principais ns.periféricos acometidos  FACE: Trigêmio e facial  BRAÇOS: Radial, Ulnar e Mediano  PERNAS: Fibular comum e tibial posterior Palpação dos troncos dos nervos periféricos
  94. 94. Diagnóstico – Exame Clínico Uma pessoa com Hanseníase apresenta uma ou mais das características:  Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade  Acometimento de nervo(s) com espessamento neural  Baciloscopia positiva
  95. 95. Roteiro de diagnóstico clínico  Anamnese- história clínica e epidemiológica  Avaliação dermatológica (face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas)  Avaliação neurológica: identificação de neurites, incapacidades e deformidades.  Classificação do grau de incapacidade física  Testes de sensibilidade (tátil, térmica e dolorosa)
  96. 96. Diagnóstico  Exames laboratoriais 1. Baciloscopia 2. Teste de Mitsuda  Avaliação clínica: 1. Tátil 2. Térmica 3. Dolorosa.
  97. 97. Teste de Mitsuda = 0,1 ml Aplicação do antígeno de Mitsuda Teste de Mitsuda positivo Diagnóstico: Clínico, BAAR, Mitsuda. M. leprae não é cultivável.
  98. 98. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE 1. Lesões Maculares - Podemos listar, entre os diagnósticos diferenciais, nevos hipocrômicos e anêmicos, vitiligo, pitiríase versicolor, treponemoses, como sífilis e pinta, hipocromia residual pós-inflamatória, dermatite seborréica e a pitiríase alba. 2. Placas Infiltradas - Constituem diagnóstico diferencial destas lesões a psoríase, dermatite seborréica, pitiríase rósea de Gibert, esclerodermia localizada, líquen plano, líquen mixedematoso, sarcoidose, lúpus eritematoso, tinea corporis, leishmaniose, cromomicose, esporotricose, tuberculose, paracoccidioidomicose e parapsoríase. 3. Lesões anulares - Estão entre os diagnósticos diferenciais a tinea corporis, o granuloma anular, a necrobiose lipoídica, o eritema anular centrífugo e o eritema multiforme. 4. Lesões papulares a nodulares - Neurofibromatose de von Recklinghausen, sarcoma de Kaposi, leishmaniose, sífilis, paracoccidioidomicose, lobomicose, xantomatoses, farmacodermias, e hematodermias.
  99. 99. 5. Infitltração difusa disseminada - Leishmaniose difusa anérgica, linfoma cutâneo de células T (micose fungóide), síndrome de Sezary, leucoses com disseminação cutânea e mixedema generalizado, associado ao hipotireoidismo. 6. Neuropatias - Além da hanseníase, o espessamento de nervos periféricos é encontrado em neuropatias, muito pouco frequentes, como a de Charcot-Marie- Tooth, a doença de Déjérine-Sottas e a doença de Refsum, que podem ser consideradas no diagnóstico diferencial. As polineuropatias, com alterações sensitivas, motoras, ou ambas, também são incluídas nesta lista. Doenças com perda predominante da função motora incluem a difteria, o botulismo, a mononucleose infecciosa, a brucelose, a porfiria, intoxicação por ouro, além da doença de Déjérine- Sottas. A disfunção predominantemente sensorial pode ocorrer na leucemia, doença de Hodgkin e na isquemia neuropática. A perda mista, motora e sensorial, semelhante à da hanseníase, ocorre na intoxicação por arsênico, brômio, tálio ou mercúrio, por uso de drogas, como isoniazida e talidomida, e nas doenças como o diabetes mellitus, amiloidose, lúpus eritematoso sistêmico e esclerodermia.
  100. 100. FERIDAS
  101. 101. Sífilis Recente (primária) - Cancro duro Úlcera em pênis: lesão única, bem definida; fundo limpo; bordas elevadas. Geralmente indolor.
  102. 102. Sífilis  CONCEITO: Doença infecciosa, sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência.  AGENTE ETIOLÓGICO: Treponema pallidum.  TRANSMISSÃO  Contato sexual,  Via placentária (sífilis congênita),  Contato íntimo com uma lesão ativa  Transfusão de sangue ou derivado,  Inoculação acidental direta,  PERÍODO DE INCUBAÇÃO  Média 21 dias, podendo variar de 3 a 90 dias. Sinônimos Lues, Peste sexual, Doença gálica, Sifilose, Doença britânica, Doença venérea.
  103. 103. Sífilis Primária A sífilis primária caracteriza-se por apresentar lesão inicial denominada cancro duro ou protossifiloma, que surge em 1 a 2 semanas, ocorrendo adenite satélite. O cancro duro, usualmente, desaparece em 4 semanas, sem deixar cicatrizes. As reações sorológicas para sífilis tornam-se positivas entre a 2ª e a 4ª semanas do aparecimento do cancro. Cancro duro da sífilis primária no dedo da mão
  104. 104. Fase 1ª - lesão clássica nos genitais, porta de entrada da bactéria (local penetração), chamada de cancro  base lisa e limpa, bordas endurecidas e profundas com o fundo macio e pouco dolorida ou assintomática.  10 a 20% lesão 1ª intra-retal, perianal ou oral Mucosas intactas ou solução continuidade Sintomas: SÍFILIS PRIMÁRIA OU CANCRO DURO
  105. 105. Fase 1ª Cancro – replicação inicial – PMN Exsudação escassa * infecção 2ª Único ou Múltiplos cancros * HIV+ Gânglios regionais aumentados, indolores e firmes– vasos linfáticos e circulatório - disseminação Cicatrização espontânea* 3 a 6 semanas Sintomas
  106. 106. Sífilis Recente (primária) - Cancro duro Úlcera em períneo: lesão única no períneo. Úlcera em boca
  107. 107. Sífilis
  108. 108. Sífilis
  109. 109. Sífilis Secundária A sífilis secundária é marcada pela disseminação dos treponemas pelo organismo. Suas manifestações ocorrem de 4 a 8 semanas do aparecimento do cancro. A lesão mais precoce é constituída por exantema morbiliforme não pruruginoso: a roséola. Posteriormente, podem surgir lesões papulosas palmo-plantares, placas mucosas, adenopatia generalizada, alopécia em clareira e os condilomas planos. As reações sorológicas são sempre positivas. A apresentação típica da sífilis secundária é uma erupção cutânea nas palmas das mãos e plantas dos pés.
  110. 110. Fase 2ª - após 4 a 8 semanas do surgimento do cancro. Maior quantidade de treponemas circulantes. Erupção disseminada – Macular, Maculopapular ou Pustulosa (mão e pés) Áreas Intertriginosas – branco acinzentadas - Condilomas planos Queda cabelo e sobrancelhas No período de sífilis recente latente, não existem manifestações visíveis, mas há treponemas localizados em determinados tecidos. Assim, o diagnóstico só é obtido pelas reações sorológicas. Pode ocorrer com frequência polimicro- adenopatia, particularmente de linfonodos cervicais, epitrocleanos e inguinais. SÍFILIS SECUNDÁRIA
  111. 111. Fase 2ª Sintomas sistêmicos: 1. linfadenopatia generalizada, mal-estar, febre, 2. cefaléia, 3. dor-de-garganta, 4. perda de apetite e peso, 5. Queratite, osteíte, hepatite, SNC, meningite asséptica. SÍFILIS SECUNDÁRIA
  112. 112. Fase Latente – resolução espontânea exantema e dos sintomas doença subclínica mas não inativa, pode haver recaída 1º ano Pode evoluir sem complicações Sífilis Secundária
  113. 113. Sífilis Recente (secundária) – Fase exantemática Roséolas palmares e plantares: lesões exantemáticas em pele do corpo, acompanhadas dessas lesões em palmas de mãos e/ou plantas dos pés.
  114. 114. Sífilis
  115. 115. Sífilis
  116. 116. SÍFILIS TERCIÁRIA  Os sinais e sintomas geralmente ocorrem após 3 a 12 anos de infecção com lesões cutâneo-mucosas, neurológicas, cardiovasculares e articulares.
  117. 117. Fase 3ª ou tardia Tabes dorsal 25 a 30% SNC com alterações neurônios, problemas psiquiátricos cardiovasculares Tumores (gomas) qualquer órgão Neurovascular (pleiocitose, proteína, glicose no LCR. Meningovascular  inflamação nervo craniano – surdez, alterações visuais, aletrações medula espinhal com paralisia, dor coluna Sintomas
  118. 118. Sífilis
  119. 119. Sífilis Adquirida Tardia Pápula e nódulos no corpo devidos à sífilis terciária Lesão sifilítica de grau avançado
  120. 120. Sífilis 1. Osteogênica – deformações ósseas 1. Cardiovascular - comprometimento de valvas cardíacas (insuficiência e estenose)
  121. 121. Sífilis Neurosífilis Meningite e paralisia de nervos ou o comprometimento de vasos cerebrais, trombose ou derrames cerebrais.
  122. 122. Neurosífilis TC- atrofia e infarto no lobo E região parietal
  123. 123. Sífilis
  124. 124. Sífilis Congênita • É consequente à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via placentária. A transmissão faz-se no período fetal a partir de 4 a 5 meses de gestação. Antes dessa fase, a membrana celular das vilosidades coriais parece constituir obstáculo intransponível para o treponema. Após sua passagem transplacentária, o treponema ganha os vasos do cordão umbilical e se multiplica rapidamente em todo o organismo fetal. Pode ser classificada como precoce e tardia.
  125. 125. Sífilis Congênita • Sífilis congênita precoce - É aquela em que as manifestações clínicas se apresentam logo após o nascimento ou pelo menos durante os primeiros 2 anos. Assume diversos graus de gravidade, sendo sua forma mais grave a sepse maciça com anemia intensa, icterícia e hemorragia. • Sífilis congênita tardia - É a denominação reservada para a sífilis que se declara após o segundo ano de vida. Corresponde, em linhas gerais, à sífilis terciária do adulto, por se caracterizar por lesões gomosas ou de esclerose delimitada a um órgão ou a pequeno número de órgãos: fronte olímpica, mandíbula curva, arco palatino elevado, nariz em sela e tíbia em lâmina de sabre.
  126. 126.  10 a 15 semanas gestação – placenta  cegueira, comprometimento SNC,  deformações ósseas,  fenda palatina,  Óbito  nascer assintomático  Há infecção fetal via hematogênica, em geral a partir do 4º mês de gravidez. Sífilis Congênita
  127. 127. Sífilis Congênita Síndrome de Hutchinson= queratite intersticial, 8º nervo craniano, ausência de dente incisivo
  128. 128. Sífilis Congênita Nariz, dentição e córnea afetados
  129. 129. Sífilis Congênita Lesões bolhosas
  130. 130. Sífilis Congênita Precoce . Recém-nascido com sífilis: recém-nascido com hepatoesplenomegalia, lesões cutâneo-mucosas, coriza serosanguinolenta, icterícia.
  131. 131. Sífilis Condiloma plano acinzentado
  132. 132. Sífilis Congênita Rinite sífilis congênita Descamação perioral
  133. 133. Sífilis Congênita Lesões bolhosas em pés Lesões palmares sífilis 2ª
  134. 134. Sífilis Congênita Fenda palatina
  135. 135. Transmissão Contato sexual, Via placentária (sífilis congênita, o feto adquire na vida intra-uterina), Beijo, ou outro contato íntimo com uma lesão ativa (que contenha a bactéria Treponema), Transfusão de sangue ou derivado, Inoculação acidental direta, por exemplo, em profissionais da área da saúde (raro). A grande maioria dos casos de transmissão ocorre por relações sexuais desprotegidas (sem preservativos).
  136. 136. Sintomas Período Incubação – média de 21 dias, podendo variar de 3 até 90 dias. Fase primária - lesão clássica nos genitais, porta de entrada do Treponema, chamada de cancro  bordas endurecidas e profundas com o fundo macio e pouco dolorida ou assintomática. Fase secundária - após 4 a 8 semanas do surgimento do cancro, podendo inclusive esta lesão, ainda, estar presente. Maior quantidade de treponemas circulantes. Sintomas: 1. mal-estar, 2. febre, 3. dor-de-cabeça, 4. dor-de-garganta, 5. perda de apetite e peso 6. ínguas (linfoadenomegalias) pelo corpo todo.
  137. 137. Sintomas Fase terciária - inflamação progressiva e lenta (crônica) com sintomas relacionados aos órgãos predominantemente comprometidos. 1. neurosífilis - meningite e paralisia de nervos ou o comprometimento de vasos cerebrais, trombose ou derrames cerebrais. 2. osteogênica – deformações ósseas 3. cardiovascular - comprometimento de valvas cardíacas (insuficiência e estenose) Congênita – cegueira, comprometimento SNC, deformações ósseas, fenda palatina
  138. 138. Diagnóstico Laboratorial da Sífilis
  139. 139. Diagnóstico Bacterioscopia (Fontana) Campo escuro IFD PCR VDRL FTA-ABS IgG e IgM ELISA
  140. 140. Agente Etiológico: Causada pelo espiroqueta Treponema pallidum subespécie pallidum Bactéria não cultivável in vitro.
  141. 141. Sífilis – Diagnóstico colorações Fontana - Tribondeaux = Impregnação pela prata
  142. 142. Imunidade humoral após infecção pelo T. pallidum – produção de anticorpos como IgM, IgG, IgA e IgE.  IgM - presente na sífilis recente, fase de latência.  IgG - resposta secundária do hospedeiro ao processo infeccioso. Pode ser observada em todas as fases da doença. Detectadas durante toda a vida do paciente. Aspectos imunológicos da infecção sifilítica
  143. 143.  Após aparecimento do cancro - Pesq Anticorpo: - 5 a 10 dias positiva-se o FTA-Abs; - 10 a 20 dias positiva-se o ELISA e TPHA; - ao redor de 20 dias o VDRL. Diagnóstico Imunológico da Sífilis  Fase primária – pesquisa direta do agente
  144. 144. Diagnóstico da sífilis Pesquisa direta do agente etiológico Material das lesões primárias e secundárias suspeitas  Cutâneo mucosa  Biópsia  Necrópsia  Placenta  Cordão umbilical
  145. 145. Diagnóstico da sífilis Pesquisa direta do agente etiológico Microscopia óptica em campo escuro: exame do exsudato da lesão, observando a fresco o espiroqueta. Sensibilidade -74 a 86 % Especificidade-até 97% Desvantagem: requer treinamento adequado do técnico para analisar a motilidade e a morfologia do T. pallidum.
  146. 146. Diagnóstico da sífilis  Pesquisa direta do agente etiológico Imunofluorescência direta: Ac anti-T.pallidum produzidos em coelhos e conjugados à FITC, adicionado ao esfregaço do exsudato da lesão, fixado em lâmina. Sensibilidade-73-100% Especificidade- 89-100%
  147. 147. Imunofluorescência direta: FITC = Fluoresceína Isotiocianato
  148. 148. Diagnóstico da sífilis  Pesquisa direta do agente etiológico Sensibilidade- irá variar de acordo com a coleta das espécimes, condição da lesão, tempo de evolução - carga bacteriana - se tratamento específico anterior.
  149. 149. Diagnóstico da sífilis  Pesquisa direta do agente etiológico Estudo histológico
  150. 150. Diagnóstico da sífilis  Pesquisa direta do agente etiológico PCR - testes para amplificação de ácidos nucléicos com reação em cadeia de polimerase Sensibilidade-91% Treponema pallidum é isolado a partir do ADN da amostra e, em seguida, levada a cabo uma amplificação específica de um fragmento do gene de T. pallidum TMPA por PCR. O produto de PCR é, em seguida, identificados por eletroforese em gel.
  151. 151. Diagnóstico da Sífilis Detecção de anticorpos circulantes anti- T. pallidum Testes sorológicos  Testes não treponêmicos Não são antígenos específicos. Importantes para monitoramento do tratamento e evolução da doença. Ex: VDRL e RPR  Testes treponêmicos - Importantes para o diagnóstico da doença - Aparecem mais precocemente e persistem por vários anos- após tratamento. Ex: FTA ABS; ELISA-QUIMIOL. e TPHA
  152. 152. Testes não Treponêmicos VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)  RPR (Rapid Plasma Reagin) Detectam anticorpos da classe IgG e IgM Limitações Reações falso-positivas- reações cruzadas: tuberculose, hepatite, endocardite bacteriana, sarampo, varicela, flilariose, Hansen,malária, lupus. Reações falso-negativas → efeito de prozona- quantidade em excesso de anticorpo anticardiolipina- inibi a floculação. Necessidade de efetuar diluição. Técnica Manual e de interpretação subjetiva
  153. 153. Testes não Treponêmicos Reação de floculação VDRL – Utiliza como Ag cardiolipina, colesterol e lecitina Ag → Ac: forma grumos; Toda amostra reagente no teste qualitativo deve ser testada quantitativamente para determinar o título de Acs.
  154. 154. Sífilis – Diagnóstico VDRL (floculação) Reagente Não Reagente 5ul
  155. 155.  RPR (Rapid Plasma Reagin) Ag = Cardiolipina + lecitina + colesterol adsorvido sobre partículas de carbão Ac = soro do paciente
  156. 156. Sífilis – Diagnóstico – Teste Aglutinação  RPR (Rapid Plasma Reagin)
  157. 157. Testes Treponêmicos  Testes classicamente utilizados: FTA-Abs (teste de imunofluorescência indireta); TPHA (teste de hemaglutinação para T. pallidum); ELISA (ensaioimuoenzimático) Quimioluminescência Maior especificidade e sensibilidade quando comparados aos testes não treponêmicos.
  158. 158. Testes Treponêmicos FTA-Abs Baseia-se na técnica de imunofluorescência indireta (IFI) humana. Os anticorpos anti treponema presentes no soro ligam-se ao antigeno fixado na lâmina e são revelados por uma antigamaglobulina humana marcada com isotiocianato de fluoresceina
  159. 159. Sífilis – Diagnóstico FTA-ABS Treponema fluorescente em Microscópio de fluorescência
  160. 160. Teste Treponêmico ELISA – Emprega diferentes tipos de antígenos e conjugados Quimioluninescência ( Anti-Trep ) é um ELISA Possibilita a detecção de anticorpos específicos das classes IgG e IgM - Método ELISA - Reagentes prontos para uso - Fácil procedimento técnico - Fácil leitura de resultados - Realização de diversas amostras em uma única rotina Leitura objetiva VANTAGENS →
  161. 161. Teste Treponêmico ELISA – Emprega diferentes tipos de antígenos e conjugados
  162. 162. Testes Treponêmicos  TPHA - Hemaglutinação indireta treponêmica. Baseia-se na aglutinação dos Acs treponêmicos do soro com hemácias de aves, previamente sensibilizadas com Ag de T. pallidum. Possibilidade de execução de grande número de amostras e facilidade de leitura visual VANTAGENS →
  163. 163. Testes Treponêmicos TPHA ++ - -
  164. 164. Fases Testes Primária Secundária Latente Terciária VDRL 78% (74-87%) 100% 95% (71-100%) 71% (37-94%) FTA 84% (93-100%) 100% 100% 96% TPHA 84% (84-100%) 100% 100% 96% Percentual de positividade nos testes em relação as fases da doença Fonte: Curso Básico de Vigilância Epidemiológica. MS, PNDST/AIDS, 2006.
  165. 165. ALGORITIMO CONVENCIONAL Nota 1: Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica de infecção pelo TP, solicitar nova coleta de amostra após21 (30)dias. Nota 2:Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica de infecção pelo TP, solicitar nova coleta de amostra em até21 (30)dias. -Teste treponêmico (qual/is) indeterminado, se possível realizar FTA-Abs VDRL TPHA
  166. 166. ALGORITIMO ALTERNATIVO Nota 1: Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica de infecção pelo TP, solicitar nova coleta de amostra após21(30) dias. Nota 2:Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica de infecção pelo TP, solicitar nova coleta de amostra em até 21(30) dias. Nota 3: Pode se tratar de sífilis latente ou recente, onde os anticorpos anti-cardiolipina estão indetectáveis. Investigar história de tratamento anterior, pois também pode indicar infecção anterior. -Teste treponêmico indeterminado, se possível realizar FTA-Abs Anti-trep (quimiol.) VDRL TPHA
  167. 167. Interpretação da Sorologia ELISA/ TPHA/ FTA-Abs VDRL/RPR Interpretação Ausência de infecção ou período de incubação Sífilis recente ou prévia Sífilis primária ou latente. Previamente tratada ou não tratada Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica de infecção pelo TP, solicitar nova coleta de amostra em até21 dias Falso positivo. Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica de infecção pelo TP, solicitar nova coleta de amostra em até21 dias - - + + + - - +
  168. 168. Interpretação Diagnóstica é... Clínica + Epidemiologia + Resultado sorológico Resultados laboratoriais fornecem subsídios aos diagnósticos clínicos e epidemiológicos
  169. 169. Obrigada!! institutohealth@gmail.com anaucg@yahoo.com.br www.facebook.com/institutohealth

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