Signes, diagnostic et traitement des tumeurs bénignes du foie angiomes, hyperplasie nodulaire focale (HNF) et adénomes.

1. TUMEURS BENIGNES DU FOIE
Angiomes
Hyperplasie nodulaire focale
Adénomes
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2. TUMEURS BENIGNES DU FOIE
Découverte de plus en plus fréquente
chez des patients souvent asymptomatiques
en raison du développement des méthodes d’imagerie
(échographie, scanner, IRM
1
)
1) Imagerie par résonance magnétique
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3. TUMEURS BENIGNES DU FOIE
Mode de découverte
Echographie abdominale
(le plus souvent, autre imagerie plus rarement)
Faite pour :
- une gêne abdominale (souvent sans rapport avec la tumeur bénigne du foie)
- des anomalies du bilan hépatique
- tout autre cause, comme une infection urinaire
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4. TUMEURS BENIGNES DU FOIE
L’interrogatoire et l’examen clinique recherchent
Eventuels antécédents tumoraux (personnels ou familiaux)
Arguments en faveur d’un possible cancer
- Troubles du transit récents, rectorragies
- Altération de l’état général
- Masse au niveau d’un sein…
Arguments en faveur d’une maladie du foie
- Consommation d’alcool
- Usage de drogue, tatouages,
- Notion d’ictère, d’hépatite, de cirrhose (crainte alors d’un cancer du foie)
Fièvre, séjour à l’étranger, dysenterie
Prise de pilule contraceptive 1) ou d’androgènes 2)
1) Notion importante dans le cadre des adénomes du foie
2) Favorise la survenue de tumeur hépatique bénigne ou maligne
Syndrome métabolique
- Obésité, diabète de type II, hypertension artérielle
Notion importante au cours de certains adénomes, favorise le cancer
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5. TUMEURS BENIGNES DU FOIE
Ensuite : quelle imagerie complémentaire ?
Une imagerie avec injection de produit de contraste
• Echographie par une personne entraînée
• Scanner
- Surtout si l’on suspecte un cancer
• IRM (++)
- Moins accessible
- N’irradie pas
- Bonne caractérisation des lésions
- Bon examen de seconde ligne si on suspecte une tumeur bénigne,
en particulier chez un sujet jeune
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6. TUMEURS BENIGNES DU FOIE
Si le doute persiste
=>
biopsie dirigée ou résection
La décision doit être prise par une équipe multi-disciplinaire
(hépatologue, chirurgien hépato-biliaire,
radiologue, anatomo-pathologiste)
C’est aussi cette équipe qui prendra en charge
les rares complications des tumeurs bénignes du foie
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7. ANGIOME
Prévalence élevée
Imagerie = environ 5%, autopsie = jusqu'à 20%
Plus fréquent chez la femme
A 30-50 ans
Ration femme/homme : jusqu’à 6/1
Taille généralement réduite
< 4 cm
mais il y a des angiomes géants (10-20 cm)
ceux-ci peuvent être symptomatiques : douleurs ;
syndrome de Kasabach-Merrit (coagulopathie avec thrombopénie)
Macroscopie
Lésion rougeâtre-bleutée de < 3 cm (angiome capillaire) à 10 cm et plus (angiome caverneux ou géant)
Tumeurs vasculaires, fibrose, thrombose et calcifications possibles
Imagerie
a) Forme typique :
Echographie suffisante: < 3 cm, hyper-échogène, homogène, bien limitée, renforcement acoustique postérieur
b Formes atypique :
Imagerie avec injection de produit de contraste (échographie, scanner, IRM ++) :
Prise de contraste en mottes périphériques suivie d’un renforcement central tardif
L’IRM montre aussi avant injection : lésion typo-intense en T1, très hyper-intense en T2
Le coefficient apparent de diffusion est élevé
Biopsie
Rarement nécessaire
Possible à condition d’avoir un peu de parenchyme hépatiquee sain entre la capsule du foie et la périphérie de l’angiome
Conduite à tenir
Habituellement pas de traitement particulier Chirurgie : très rarement (Syndrome de Kasabach Merrit…)
La grossesse et la prise de pilule contraceptive sont autorisées
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8. HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE 1)
Prévalence élevée
2ème tumeur bénigne du foie après l’angiome
Plus fréquent chez la femme
A 35-50 ans
Ration femme/homme : jusqu’à 9/1
Taille généralement réduite
< 5 cm
Le plus souvent solitaires; multiples = 20-30% des cas (en particulier dans Budd-Chiari, veinopathie portale obstructive
télangiectasies héréditaires)
Association possible à : des angiomes = 20%, des adénomes plus rarement
Physiopathogénie et pathologie
Prolifération hépatocellulaire secondaire à une malformation artérielle
Cicatrice fibreuse centrale (qui peut manquer si lésion < 3 cm) avec vaisseaux dystrophiques
Hépatocytes disposés en nodules, septa fibreux, possible prolifération ductulaire et cellules inflammatoires
Taille stable avec le temps
Imagerie
Rappelle la pathologie
Echographie : lésion habituellement légèrement hypo- ou iso-échogène, pseudo-capsule parfois
et typiquement : artère centrale avec aspect en rayon de roue
Imagerie, quelle qu’elle soit :
- lésion homogène en dehors de la cicatrice centrale
- légèrement différente du foie normal avant injection
- rehaussement fort et homogène en phase artérielle
- devant semblable au foie normal en phase portale et tardive
C’est l’IRM qui montre le mieux la cicatrice centrale (hypo-intense en T1 avant injection, fortement hyper intense en T2
devenant hyper-intense en phase tardive avec un produit de contraste extra-cellulaire (accumulation dans le tissu fibreux)
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9. HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE 2)
Conduite à tenir
Habituellement pas de traitement particulier
Chirurgie : très rarement
La grossesse et la prise de pilule contraceptive (PC) sont autorisées 1
Si le diagnostic est certain : pas de surveillance particulière
1) En cas de prise de PC une surveillance annuelle par imagerie (échographie) est recommandée
pendant 2 à 3 ans
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10. ADENOMES 1)
Prévalence faible
10 fois moins fréquents que l’HNF (hyperplasie nodulaire focale)
0,007-0,012% de la population
Terrain favorisant : glycogénoses Ia et III, syndrome métabolique 1)
Plus fréquent chez la femme
A 35-40 ans
Ration femme/homme : 10/1
Rôle de l’usage prolongé de la pilule contraceptive (incidence x 30-40)
possible régression à l’arrêt de la « pilule »
Chez l’homme : rôle de l’usage d’anabolisants et d’androgènes
Pathologie, histoire naturelle
Proliférations hépatocytaires de différents types moléculaires (cf après)
Lésions le plus souvent solitaires. Parfois pédonculées
Taille variable : quelques mm à 30 cm
Risque hémorragique et de cancérisation (rarement si < 5 cm)
1) Obésité, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie
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11. ADENOMES 2)
Epidémiologie
- Tumeur hormono-dépendante (estrogènes, androgènes)
- Surtout chez la femme jeune
- Incidence : 3/100000
Complications
- Hémorragie : 15-20%
- Cancérisations : 5%, le risque augmente avec la taille, d’où
=> résection des adénomes de taille > 5 cm
Imagerie
L’IRM est la meilleure méthode (cf tableau suivant)
Elle permet souvent une caractérisation de l’adénome
Elle permet souvent d’éviter la biopsie
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12. Tableau 1 ADENOMES : IMAGERIE
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ECHOGRAPHIE SCANNER IRM
HNF1-alpha
Hétérogène
Hyperéchogène si
stéatosique
Centre anéchogène
si saignement
Bien délimité
Renforcement
périphérique
Homogène
souvent
Hétérogène
moins souvent
Hypodense
si stéatose
Hyperdense
si saignement
perte de signal ‘on chemical shift’
rehaussement artériel modéré
non persistant en phase tardive
inflammatoire
très hyper-intense en T2
signal + fort en périphérie
persistant en phase tardive
mutation
beta-catenine
heterogène
pas de chute de signal ‘on chemical shift’
isointense en T1 et T2
fort rehaussement artériel et ‘washout’
retardé
adénome
télangiectatique
variable
Hypo
ou isointense
T1 hétérogène iso à hyper intense
Hyperintense et rehaussement pesistant

13. ADENOMES 3)
Grossesse
- Une augmentation de taille est possible
- Grossesse possible si lésion < 5 cm
Surveillance échographique
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14. ADENOMES 4)
Risque de cancérisation
- Sexe masculin
- CTNNB2 mutation exon 3 (beta catenin)
et aussi :
- diabète
- alcool
- tumeur unique
- fibrose au niveau du foie non tumoral
Risque de saignement
- Sonic Hedgehog activation
histologique > 50%
symptomatique > 10%
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15. ADENOMES 5)
Prise en charge / traitement
- Homme :
classification moléculaire peu intéressante
car risque de cancérisation et destruction tumorale indiquée
- Femme :
la classification moléculaire peut aider à la prise en charge
. adénome avec mutation HNFA1 = 40% des adénomes < 5 cm
reconnaissables en IRM
pas de risque de cancérisation
. adénome > 5 cm = résection chirurgicale, mais
peut être tempérée par classification moléculaire
Arrêt pilule contraceptive et surveillance plusieurs mois…
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16. ADENOMES 6)
Classification moléculaire initiale
4 sous-groupes
- Hepatocyte nuclear factor 1A (HNF1A) mutations
Prédispose : adénomatose (> 10 adénomes) / stéatose
- Janus kinase (JAK)/signal transduder and activator of transcription (STAT) mutations
Adénomes inflammatoires
- Cadherin-associated proteins beta1 (CTNNB1) exon 3, activating Beta-catenin
Risque de cancérisation
- Association phénotype inflammatoire/mutation CTNNB1, exon 3 (Beta-catenin)
Classification récente
8 sous-groupes (voir tableaux ci-après)
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17. Tableau 2 ADENOMES (a)
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Définition
moléculaire
Inactivation
HNF1A
Beta-catenine
activation
faible
JAK/STAT
activation
Beta-catenine
activation
Sonic
Hedgehog
activation
pas de
mutation
Classification
HNF1A
34%
Beta-catenine
exon 7/8
3%
Inflammation
34%
Beta-catenine
exon 3
7%
Sonic Hedgehog
4%
Non
classé
34%
B-catenine exon 7/8 inflammation : 4%
B-catenine exon 3 inflammation : 6%
Facteurs
de risque
HNF1A
germline
Obésité
Alcool
Glycogénose
Androgènes
Maladie
vasculaire du foie
Obésité -
Clinique
Femme
Adénomatose
Tumeur unique
Patient jeune
Plus âgé
0 symptômes
GGT et PAL
S. inflammatoire
Risque cancer
Homme
Tumeur unique
Jeune
Risque
saignement
-

18. Tableau 3 ADENOMES (b)
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Définition
moléculaire
Inactivation
HNF1A
Beta-
catenine
activation
faible
JAK/STAT
activation
Beta-catenine
activation
Sonic
Hedgehog
activation
pas de
mutation
Histologie
Stéatose
tumorale
Microadénome
Peu
hémorragique
Hémorragie
Atypies
cytologiques
Cholestase
Infiltrat inflam.
Dilatation
sinusoïdale
Artères
dystrophiques
Stéatose non
tumorale
Atypies
cytologiques
Cholestase
> 5 cm
Hémorragies
Stéatose
non tumorale
-
Coloration
Immunologique
FABP (-)
Glutamine
synthase :
faible
SAA et CRP
(+)
Glutamine
synthase (+)
Quelques beta-
catenine
nucléaires (+)
PGDS (+)
-

19. REFERENCES
1. Nault J-C, Couchy G, Balabaud C et al. Molecular classification of
hepatocellular adenoma associates with risk factors, bleeding, and
malignant transformation. Gastroenterology 2017;152: 880-894.
2. Colombo M, Forner A, Ijzerman J et al. EASL Clinical Practice
Guidelines on the management of benign liver tumours J Hepatol
2016;65:386-398.
3. Marrero JA, Zhn J, Reddy KR ACG Clinical guideline: the diagnosis
and management of focal liver lesions Am J Gastroenterol
2014;109:1328-1347.
4. Laumonier H, Bioulac-Sage P, Laurent C et al. Hepatocellular
adenomas: magnetic resonance imaging features as a function of
molecular pathological classification. Hepatology 2008;48:808-818.
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