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PROGRAMA DE ESTIMULACION TEMPRANA                                                   FICHA DE REGISTROI.      DATOS DE FILI...
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Historia clínica consultorio psicologico

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Historia clínica consultorio psicologico

  1. 1. PROGRAMA DE ESTIMULACION TEMPRANA FICHA DE REGISTROI. DATOS DE FILIACIÓN N° ___________ A. DEL BEBE: Nombres: __________________________________________________________________________________ Edad: ____________________ Sexo: _________ Fecha de Nacimiento: ____ ____________________________ Lugar de Nacimiento: _________________________________ Domicilio: ______________________________ Talla al momento de nacer: _________ Peso al momento de nacer: _________________________________ Lugar entre hermanos: _________________________ Fecha de Evaluación: ________________________ B. DE LOS PADRES Nombres: __________________________________________________________________________________ Edad: ____________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________________________ Lugar de Nacimiento: ____________________________ Domicilio: ___________________________________ Tiempo de residencia: _________________________________ Estado Civil: __________________________ Ocupación:_________________________________________ Nombres: __________________________________________________________________________________ Edad: ____________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________________________ Lugar de Nacimiento: ____________________________ Domicilio: ___________________________________ Tiempo de residencia: _________________________________ Estado Civil: __________________________ Ocupación:_________________________________________ HISTORIA DEL BEBE a) Embarazo: (Se anotará si fue hijo(a) deseado(a),si fue planificado(a);cómo transcurrió el embarazo indicando de manera especial los fenómenos psicológicos (relaciones de pareja, expectativas sobre el parto, la aceptación del rol materno, etc.) ; enfermedades orgánicas) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
  2. 2. PROGRAMA DE ESTIMULACION TEMPRANAb) Parto: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________c) Lactancia materna: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________d) Actitudes de la familia frente al niño: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________PRONÓSTICO_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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