Operadoras e Seguradoras:


       Existem diferenças?
Saúde Privada no Brasil:
Histórico
      1956> início da indústria automobilística no ABC > saúde
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      pública insufic...
Evolução

      Medicina de Grupo com serviços médico-hospitalares
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      próprios

      Serviços terceirizados começam...
Beneficiários de planos de saúde, por
   cobertura assistencial e modalidade da
   operadora (Brasil - 2000-2008)
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Regulamentação
O Setor se organizou e cresceu durante 30 anos sem regulação
em diversas modalidades, com exceção das socie...
Mudanças com a lei 9.656/98
      Cobertura mínima determinada pela ANS;
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Mudanças com a lei 10.185/01
    As seguradoras poderão operar o seguro-saúde desde que
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Operadoras em atividade, por
     modalidade, segundo o número de
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Beneficiários de planos de saúde por
modalidade da operadora (2000-2008)

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Beneficiários de planos odontológicos
 por modalidade da operadora
 (2000-2008)
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Seguradoras
O Sistema Nacional de Seguros Privados foi criada pelo
   Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966.
    SU...
Reembolso e Rede: diferenças do
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     O seguro trabalha com Risco e Livre Escolha; o cálculo atuarial
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    do seguro-saúde
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Garantias financeiras?
    Devem ser mantidos e observados pela operadora, segundo
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    critérios definidos pelo órgão r...
A Regulamentação Vigente
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Já nas operadoras...
      O contrato pode incluir reembolso por despesas efetuadas
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Mensalidade?
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Percepção?




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Bibliografia
       ANS. Disponível em: <http://www.ans.gov.br >. Acesso em: 25
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Legislação: Planos e Seguros de Saúde
    Lei n. 10185-01 > Dispõe sobre a especialização das sociedades seguradoras em pl...
Legislação: Planos e Seguros de Saúde
    Resolução ANS 100, de 03 de junho de 2005 > Altera a RN nº 85, de 7 de dezembro ...
Legislação: Planos e Seguros de Saúde
    Resolução Normativa - RN nº 124, de 30/03/2006 >Dispõe sobre a aplicação de
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Legislação: Planos e Seguros de Saúde
    Resolução Normativa RN 167, de 09/01/2008 – ANS > Atualiza o Rol de Procedimento...
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  1. 1. Operadoras e Seguradoras: Existem diferenças?
  2. 2. Saúde Privada no Brasil: Histórico 1956> início da indústria automobilística no ABC > saúde  pública insuficiente Multinacionais e médicos> primeiras empresas de medicina  de grupo Seguradoras vieram em seguida  1967 foi criada a Unimed do Brasil   Auto-gestão 2 Denise Ferrari 2008
  3. 3. Evolução Medicina de Grupo com serviços médico-hospitalares  próprios Serviços terceirizados começam a ser utilizados - rede  credenciada. Hoje, Medicinas de grupos e Seguradoras estão na mesma  categoria de operadoras de saúde no conceito da ANS. Usuários: 40 milhões (saúde) e 10 milhões (odontologia)  3 Denise Ferrari 2008
  4. 4. Beneficiários de planos de saúde, por cobertura assistencial e modalidade da operadora (Brasil - 2000-2008) Total Seguradora Mês e ano Cooperativa Cooperativa Medicina de Odontologia Total Autogestão Filantropia especializada médica odontológica grupo de grupo em saúde dez/00 33.450.369 5.312.797 7.812.223 634.204 1.108.247 12.022.486 1.713.042 4.845.781 dez/01 34.393.165 5.259.367 8.188.451 780.664 1.101.692 12.193.560 1.968.076 4.894.144 dez/02 34.962.041 5.261.704 8.287.059 969.986 1.071.717 12.380.047 2.288.252 4.697.474 dez/03 35.961.050 5.149.801 8.857.530 1.140.777 1.015.539 12.339.973 2.642.637 4.809.840 dez/04 38.896.852 5.300.812 9.656.802 1.294.231 1.085.650 13.578.550 3.276.266 4.699.628 dez/05 41.594.379 5.267.325 10.740.844 1.473.787 1.144.518 14.549.639 3.824.795 4.593.471 dez/06 44.817.499 5.379.954 11.872.799 1.668.454 1.225.430 15.450.065 4.634.513 4.586.284 dez/07 48.372.529 5.407.184 12.995.523 1.864.194 1.346.864 15.936.324 5.714.733 5.107.707 jun/08 50.089.051 5.435.039 13.551.958 1.983.542 1.417.868 15.954.197 6.072.645 5.673.802 Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 06/2008 e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 06/2008 4 Denise Ferrari 2008
  5. 5. Regulamentação O Setor se organizou e cresceu durante 30 anos sem regulação em diversas modalidades, com exceção das sociedades seguradoras (Decreto-Lei nº 0073/66). Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde;  Lei nº 9.961/00 – Criação da ANS;  Lei nº 10.185/01 – Criação das Seguradoras Especializadas  em Saúde; RN 85/05 e 100/06 – Autorização de funcionamento.  A Regulamentação mudou panorama do setor:  regras com foco assistencial e de capitalização;  interferência da ANS nas relações entre os players. 5 Denise Ferrari 2008
  6. 6. Mudanças com a lei 9.656/98 Cobertura mínima determinada pela ANS;  Qualificação das Operadoras: financeira-administrativa;  Responsabilização das Operadoras quanto às negativas e  problemas no atendimento (responsabilidade jurídica - pró-usuário); Aumento dos custos decorrentes;  Fiscalização da ANS com obrigação de manter reservas  técnicas. 6 Denise Ferrari 2008
  7. 7. Mudanças com a lei 10.185/01 As seguradoras poderão operar o seguro-saúde desde que  estejam constituídas como seguradoras especializadas (SES) nesse segmento, devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades. subordinadas às normas e à fiscalização da Agência  Nacional de Saúde – ANS. Conselho de Saúde Suplementar - CONSU e ANS  disciplinam a autorização de funcionamento e operação das SES. Enquanto não realizarem a sua especialização em saúde  ficarão sujeitas à fiscalização da SUSEP e ANS, dentro de suas respectivas competências. 7 Denise Ferrari 2008
  8. 8. Operadoras em atividade, por modalidade, segundo o número de beneficiários (junho/2008) Seguradora Número de Cooperativa Cooperativa Medicina Odontologia Total Administradoras Autogestão Filantropia especializa beneficiários médica odontológica de grupo de grupo da em Total 1.821 19 264 346 149 102 561 367 13 Sem beneficiários 247 19 30 5 9 4 88 92 - 1 a 100 61 - 4 3 3 4 24 23 - 101 a 1.000 215 - 32 13 16 12 63 79 - 1.001 a 2.000 168 - 34 18 14 9 48 44 1 2.001 a 5.000 287 - 52 45 36 19 87 48 - 5.001 a 10.000 233 - 36 63 31 17 64 22 - 10.001 a 20.000 222 - 34 65 17 18 62 25 1 20.001 a 50.000 204 - 23 72 12 16 64 17 - 50.001 a 100.000 92 - 8 33 8 0 36 6 1 100.001 a 500.000 75 - 9 25 3 3 19 9 7 Acima de 500.000 17 - 2 4 - - 6 2 3 Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 06/2008 e Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 06/2008 8 Denise Ferrari 2008
  9. 9. Beneficiários de planos de saúde por modalidade da operadora (2000-2008) 18.000.000 M edic ina de grupo 16.000.000 C o o pera tiva m édic a 14.000.000 12.000.000 A uto ges tã o 10.000.000 C o o pera tiva o do nto ló gic a 8.000.000 S egura do ra es pec ia liza da em s a úde 6.000.000 4.000.000 Odo nto lo gia de grupo 2.000.000 F ila ntro pia 0 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 jun/08 Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 06/2008 e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 06/2008 9 Denise Ferrari 2008
  10. 10. Beneficiários de planos odontológicos por modalidade da operadora (2000-2008) 7.000.000 Odo nto lo gia de grupo 6.000.000 C o o pera tiva o do nto ló gic a 5.000.000 S egura do ra es pec ia liza da em s a úde 4.000.000 M edic ina de grupo 3.000.000 A uto ges tã o C o o pera tiva m édic a 2.000.000 F ila ntro pia 1.000.000 0 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 jun/08 Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 06/2008 e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 06/2008 10 Denise Ferrari 2008
  11. 11. Seguradoras O Sistema Nacional de Seguros Privados foi criada pelo Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966. SUSEP: órgão responsável pelo controle e fiscalização do mercado de seguros, previdência privada aberta e capitalização e resseguro. Seguradoras são empresas autorizadas a assumirem riscos, ou seja, são companhias que, através de um contrato, se responsabilizam a indenizar o cliente por eventuais prejuízos que ele sofra de acordo com o especificado na apólice de seguros. A saúde tem quase 30% dos prêmios no mercado segurador. 11 Denise Ferrari 2008
  12. 12. Reembolso e Rede: diferenças do seguro-saúde O seguro trabalha com Risco e Livre Escolha; o cálculo atuarial  determina o Prêmio! Contrato inclui o ressarcimento de gastos, de acordo com tabela  de referência previamente estipulada, ao utilizar atendimento com profissionais de fora da rede. (doença = sinistro) SUSEP controla o que não diz respeito à saúde.  Não há rede própria, somente referenciamento.  Rede Referenciada: profissional liberal autorizado pela empresa  a atender em seu estabelecimento os segurados da empresa contratante. 12 Denise Ferrari 2008
  13. 13. Garantias Financeiras do seguro-saúde Seguradoras Especializadas em Saúde – até dezembro de 2000  (RDC 65/01) continuaram vigentes as regras editadas pela SUSEP; 1ª regulação com vistas à solvência do setor de forma mais  ampla foi editada em 2001 – RDC 77/01 com regra de transição de 6 anos; O processo de autorização de funcionamento consolidou a  regulamentação atual. 13 Denise Ferrari 2008
  14. 14. Garantias financeiras? Devem ser mantidos e observados pela operadora, segundo  critérios definidos pelo órgão regulador, para fins de manutenção da segurança e solvência de suas operações; São exigíveis ao fim das atividades da operadora, em casos  de transferência de carteira (parcial ou total), perda de grandes contratos, etc; Quando provisões são insuficientes implicam na “utilização”  de recursos próprios da operadora (patrimônio). 14 Denise Ferrari 2008
  15. 15. A Regulamentação Vigente Seguradoras Especializadas Exigência da Regra Demais Operadoras em Saúde - SES SES/ Demais OPS Provisão de Prêmios Não Ganhos Obrigatória (PPNG) Provisão de Risco Provisão de Insuficiência de Obrigatória Prêmios (PIP) Provisão para Remissão Provisão para Remissão Obrigatória Provisão de Sinistros a Liquidar Eventos a Liquidar* Obrigatória (PSL) Provisão de Sinistros Ocorridos e Provisão para Eventos Ocorridos Obrigatória/ Facultativa** Não Avisados (IBNR) e Não Avisados (PEONA) Outras Provisões Técnicas Outras Provisões Técnicas Facultativa Capital Mínimo / Provisão para Capital Mínimo Obrigatória Operação Margem de Solvência Margem de Solvência Obrigatória/ Facultativa** *Não é caracterizado como provisão técnica **Obrigatório para OPS que iniciaram atividades após Julho/2001 Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários (ANS/MS - 06/2008) e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 06/2008 15 Denise Ferrari 2008
  16. 16. Já nas operadoras... O contrato pode incluir reembolso por despesas efetuadas  – ou não (aumento de custo). Fluxos internos da Operação sem interferência. !  Rede própria é permitida.  Rede Credenciada: profissional liberal é um posto avançado  da empresa apto a atender os beneficiários. 16 Denise Ferrari 2008
  17. 17. Prêmio ou Mensalidade? Prêmio: cobertura aos riscos de assistência à saúde  mediante pagamento. O segurador suporta os custos financeiros do tratamento de todo o grupo segurado. O seguro divide os riscos do grupo entre os associados.  Cada um assume individualmente uma pequena parte dos gastos do outro, financiando o tratamento dos que vierem a contrair futuramente qualquer doença ou lesão. 17 Denise Ferrari 2008
  18. 18. Mensalidade? Prêmio ou As operadoras prestam seus serviços pelo sistema de  pré-pagamento. O beneficiário efetua mensalmente o pagamento e obtém  em contra-partida o atendimento, quando necessário, de acordo com as coberturas e abrangências do contrato. 18 Denise Ferrari 2008
  19. 19. Para quem são os planos de saúde? Stakeholders: todos os participantes que participam  ativamente do negócio, tendo interesse direto no seu sucesso Acionistas/ donos  Fornecedores => Rede de Prestadores   Profissionais  Laboratórios, Hospitais, etc. Colaboradores  Beneficiários => pacientes  19 Denise Ferrari 2008
  20. 20. A Saúde Suplementar e o Associado TODOS os tipos de assistência de saúde suplementar  prestados pela iniciativa privada lidam com o mesmo OBJETIVO e a relação que se forma com o associado é da mesma NATUREZA. 20 Denise Ferrari 2008
  21. 21. OBJETIVO: obrigação de uma parte dar cobertura financeira ao  tratamento das doenças e acidentes físicos sofridos pela outra parte, que, por sua vez, compromete-se ao pagamento mensal de certa quantia. RELAÇÃO de CONSUMO: estabelecida entre um fornecedor de  serviços e um consumidor destinatário final; submetidos à vontade da lei, sob pena de prevalecer o que a lei determina e não a vontade contratual. 21 Denise Ferrari 2008
  22. 22. Auditoria: Ponto de Equilíbrio Conhecer os contratos:  Beneficiários: conteúdo das cláusulas e suas  determinações referentes às carências, coberturas, reembolsos e etc, para exercer a Justiça. Rede de profissionais: cláusulas de renovação,  desligamento (prazo, circunstâncias) Parâmetros clínicos padronizados.  CDC e Código Civil.  22 Denise Ferrari 2008
  23. 23. Preconceitos na Auditoria em Saúde SaudeBusinessWeb:Blog - Adrianos Loverdos,12/11/2008 Estive pensando. Será que realmente somos isentos e imparciais quando atuamos na função de auditor? A isenção pressupõe um total desinteresse no resultado final, tendo em vista que este resultado vai implicar em impacto financeiro, nem que seja quando nada há de irregular, nem que seja quando dizemos que o pagamento, ou a cobrança, são devidos e corretos. A imparcialidade segue mais ou menos este raciocínio. Seria essa nossa percepção? Num recente seminário que tive a felicidade de ministrar resolvi abordar este tema. A percepção do auditor em saúde. 23 Denise Ferrari 2008
  24. 24. Percepção? 24 Denise Ferrari 2008
  25. 25. Percepção? 25 Denise Ferrari 2008
  26. 26. Mostrei então uma figura, conhecida na Net, sobre a percepção. A figura, vista na vertical, mostra a cabeça de um cavalo, mas se a giramos e observamos na horizontal vemos um sapo, onde seria o focinho do cavalo. Em minha opinião o desenho do cavalo mostra a cabeça de um bonito animal, enquanto o desenho do sapo retrata o batráquio em sua natural feiúra (já sei que é apenas questão de gosto). Pois enquanto a grande maioria dos participantes viu o cavalo quando mostrei a figura na vertical alguns viram, de pronto, o sapo. 26 Denise Ferrari 2008
  27. 27. Na horizontal é visível o sapo, mas na vertical nem tanto. Por que alguns já olharam de maneira tão crítica a figura? Será que no exercício da atividade de auditoria já iniciamos nosso trabalho pressupondo a existência de alguma irregularidade? Se representamos uma operadora de planos de saúde e auditamos o hospital, já imaginamos de antemão que existe cobrança a maior. Quando representamos o hospital pressupomos que a operadora irá envidar todos os esforços para reduzir a fatura a ser cobrada. Seria esta a percepção correta? 27 Denise Ferrari 2008
  28. 28. Confesso que antes de começar a trabalhar para hospitais exercia minha atividade de médico auditor exclusivamente para operadoras, tinha esta percepção distorcida. Apenas depois é que encontrei um ponto de equilíbrio. A partir do momento que conheci as rotinas de cobrança de diversos hospitais entendi de maneira diferente muito do que imaginava ser falha proposital ou até mecanismo para superfaturamento. Diretor técnico do Hospital Madrecor de Uberlândia; Autor do livro quot;Auditoria e Análise de Contas Médico Hospitalares“; Coordenador científico do Congresso Brasileiro de Auditoria em Sistemas de Saúde. 28 Denise Ferrari 2008
  29. 29. Conclusão A modalidade de Operadora não interfere na Auditoria.  Atualização técnica constante: protocolos clínicos,  regulamentos e normas do Setor (ANS). Conhecer legislações envolvidas: CDC, Código de Ética  Profissional, Código de Ética Corporativo. Devemos considerar todos os envolvidos ao dar um parecer. A imparcialidade não acontece pelo isolamento do Auditor mas pelo EQUILÍBRIO entre as questões técnicas, humanas e financeiras. 29 Denise Ferrari 2008
  30. 30. “O único lugar onde o sucesso vem antes do trabalho é no dicionário.” Albert Einstein 1879 - 1955 30 Denise Ferrari 2008
  31. 31. Bibliografia ANS. Disponível em: <http://www.ans.gov.br >. Acesso em: 25  nov.2008. ALVES, W. O. Garantias financeiras e seus impactos na precificação.  Disponível em: <http://www.atuarios.org.br/hotsite/PPT > Acesso em: 19 nov. 2008. A Saúde Privada no Brasil. Disponível em: <http://www.bens.com.br >.  Acesso em: 19 nov. 2008. FALABELLA, B. Diferença entre plano de saúde e seguro saúde.  Disponível em : <http://www.hugomeira.com.br/2008/06/diferena-entre- plano-de-sade-e-seguro.html> Acesso em: 19 nov. 2008. LOVERDOS, A. Preconceitos na Auditoria em Saúde. Disponível em: <http  ://www.saudebusinessweb.com.br/blogs>. Acesso em: 25 nov. 2008 TOLEZANI, E.A A . Diferenças básicas entre contrato de plano de saúde e  contrato de seguro. Disponível em: <http://www.vilhenasilva.com.br /principal/home>. Acesso em: 19 nov. 2008. 31 Denise Ferrari 2008
  32. 32. Legislação: Planos e Seguros de Saúde Lei n. 10185-01 > Dispõe sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos  privados de assistência à saúde e dá outras providências Lei n. 9656-98 > Dispõe sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde -  verificar as modificações posteriores e regulamentação por atos normativos CONSU e ANS. Lei Est. n. 9495-97 > Obriga as empresas privadas que atuem sob a forma de prestação direta  ou intermediação de serviços médico-hospitalares a garantirem atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde. Dec. Est. 41703-97 > Regulamenta a Lei n.º 9.495, de 4 de março de 1997, que obriga as  empresas que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação de serviços médico- hospitalares a garantirem atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde Resolução ANS 85, de 07/12/2004 > Dispõe sobre a concessão de Autorização de  Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, e dá outras providências. 32 Denise Ferrari 2008
  33. 33. Legislação: Planos e Seguros de Saúde Resolução ANS 100, de 03 de junho de 2005 > Altera a RN nº 85, de 7 de dezembro de 2005  e dá outras providências. Súmula Normativa nº10-06ANS > Dispõe sobre a responsabilidade da operadora a cobertura  da complicação dos procedimentos não cobertos ou das exceções, desde que essas complicações tenham cobertura legal ou contratual obrigatórias Resolução Normativa RN nº 145, de 15/01/2007-ANS > Define regras mais seguras para as  transferências (ou alienações) de carteiras entre operadoras de planos de saúde. (Altera a Resolução Normativa – RN nº 112, de 28 de setembro de 2005, que dispõe sobre a alienação da carteira das operadoras de planos de assistência à saúde e o art. 25 da Resolução Normativa – RN nº 124, de 30 de março de 2006). *1: Anexos - Resol RN 145-07-ANS Arquivo 1 Resolução Normativa - RN N° 112, de 28/09/2005 – ANS > Dispõe sobre a alienação da  carteira das operadoras de planos de assistência à saúde, e dá outras providências. - (OBS.: com alterações introduzidas pela Resolução Normativa RN nº 145, de 15/01/2007) *1: ANEXO-com redação dada pela Res.145/07 Arquivo 1 33 Denise Ferrari 2008
  34. 34. Legislação: Planos e Seguros de Saúde Resolução Normativa - RN nº 124, de 30/03/2006 >Dispõe sobre a aplicação de  penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde - (OBS.: com alterações introduzidas pelas Resoluções Normativas RN nº 145, de 15/01/2007 e RN nº 161, de 20/09/2007) Resolução Normativa RN 128, de 18/05/2006 – ANS > Estabelece critérios para aplicação  de reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde médico-hospitalares com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas. Resolução Normativa RN 154, de 05/06/2007 – ANS > Dispõe sobre os procedimentos  obrigatórios para planos com cobertura odontológica *1: Anexo - Resol.RN-154/07-ANS Arquivo 1 Resolução Normativa RN 156, de 08/06/2007 – ANS > Estabelece critérios para aplicação  de reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas. 34 Denise Ferrari 2008
  35. 35. Legislação: Planos e Seguros de Saúde Resolução Normativa RN 167, de 09/01/2008 – ANS > Atualiza o Rol de Procedimentos e  Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências. Anexos I e II da Resolução Normativa RN 167, de 09 de janeiro de 2008 - ANS  Resolução Normativa nº 172, de 08/07/2008 – ANS > Dispõe sobre os critérios para  aplicação de reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde exclusivamente odontológicos Resolução ANS 171, de 29/04/2008 > Estabelece critérios para aplicação de reajuste das  contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde, médico- hospitalares,com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas. Resolução ANS 175, de 22/09/2008 > Acrescenta o item 2 ao Anexo I e o item 3 ao Anexo  IV da Resolução Normativa - RN nº 85, de 7 de dezembro de 2004, acrescenta o inciso V ao art.25 da mesma Resolução e dá outras providências. 35 Denise Ferrari 2008

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