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Semelhante a Urgencias psiquiátricas: evaluación y manejo
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Mais de Michelle Andrade
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Urgencias psiquiátricas: evaluación y manejo
- 2. Introducción La visita a un servicio de urgencias o la petición de visita médica urgente siempre se la visita a un servicio de urgencias o la petición de visita médica urgente siempre se asocia a la presencia de una enfermedad grave o de una situación que amenaza la vida del paciente. Sin embargo, es sabido que en la mayoría de casos esto no es así. Efectivamente, además de una emergencia clínica de gravedad aguda, otras circunstancias son a menudo responsables de la visita urgente, tales como inseguridad, miedo, ignorancia, ineficacia de la autoayuda, ineficacia del apoyo del entorno social y/o familiar (que a veces resulta más alarmante), demora en la consulta ambulatoria o simplemente la mayor accesibilidad de los servicios de urgencia
- 3. ¿Qué es una Urgencia Psiquiátrica? Una emergencia o urgencia psiquiátrica es una condición aguda o crónica que requiere una intervención psiquiátrica: intento de suicidio, abuso de sustancias, psicosis, conducta agresiva, crisis de angustia (ataques de pánico), trastorno de estrés agudo o trastorno de estrés postraumático. Para la atención de estos pacientes se requieren médicos psiquiatras, enfermeras, psicólogos, trabajadoras sociales. El paciente puede buscar atención en un servicio de urgencias psiquiátricas en forma voluntaria, referido por un especialista o en forma involuntaria por mandato de una autoridad.
- 4. Ejemplos de demanda de atención psiquiátrica urgente Tradicionalmente, las urgencias psiquiátricas han sido: – Descompensaciones psicóticas – Trastorno afectivos • Maníacos • Depresivos En los últimos años, han aparecido “nuevas urgencias psiquiátricas”: – Tentativas suicidas. – Trastorno de conducta. – Abuso de tóxicos. – Trastornos conductuales en el curso de una demencia. – Reacciones vivenciales. – Demandas de atención generadas por la sociedad (evaluaciones en el caso de violencia de género).
- 5. Modelos de atención y funcionamiento de los servicios de urgencias Se diferencian dos modelos: el modelo médico-institucional y el de intervención en crisis. El primer modelo funciona por medio de la demanda y está orientado al diagnóstico del caso, como en el paradigma médico clásico demanda y está orientado al diagnóstico del caso, como en el paradigma médico clásico (Bengelsdorf y Alden 1987; Allen 2002). Por su parte, el modelo de intervención en crisis no funciona solamente a partir de la demanda, sino que, en la medida que trata con factores desencadenantes y factores de riesgo, puede «adelantarse» y prevenir la presunta crisis evitando que ésta se produzca.
- 6. Esquema de intervención ante la urgencia psiquiátrica • Triage En este primer paso se debe determinar si existe alguna enfermedad o circunstancia que pueda resultar mortal y si existe un riesgo elevado de violencia. Una vez está a salvo la seguridad del paciente, familiares, otros pacientes y la del personal, se puede proceder a las etapas sucesivas. En este caso los cuadros que hay que destacar o identificar son las conductas de agitación y amenaza, las conductas autodestructivas y, por otra parte, los problemas médicos graves.
- 7. Esquema de intervención ante la urgencia psiquiátrica • Evaluación En esta fase fundamental es preciso: a) examinar los elementos básicos del estado psicopatológico del enfermo, es decir, la exploración psiquiátrica básica; b) determinar la presencia o ausencia de enfermedad somática, y c) determinar la integración y el soporte social del paciente.
- 8. Exploración psiquiátrica Como cualquier exploración clínica, se basa en unos conocimientos, una relación interpersonal y unas técnicas de entrevista, la cual debe desarrollarse en un espacio y un tiempo suficientes. Es importante considerar que la ansiedad o miedo propios pueden entorpecer la entrevista, pudiendo manifestarse en forma de hostilidad, deseo de huida (afectos arcaicos), medicalización excesiva, autoritarismo, negación (afectos desplazados) o culpa, vergüenza, abatimiento, seducción (afectos propios) (Grivois, 1988). Por otra parte, es obvio que casi ineludiblemente el paciente (a menudo también los acompañantes) presentará alguna dificultad de relación, como angustia o miedo, desconfianza, reticencia, ambivalencia, etc., que hay que atender de forma adecuada.
- 9. Exploración somática y analítica Estos datos hacen recomendable llevar a cabo al menos un interrogatorio general acerca del estado físico del paciente, si ello es posible, antecedentes médicos, alergias y una exploración física, teniendo en cuenta las principales causas médicas que motivan o exacerban síntomas psiquiátricos. Una selección analítica básica estaría compuesta por glucemia, recuento y fórmula sanguíneos, ionograma, creatininemia y determinación de tóxicos en orina. Obviamente se ampliará en la dirección de los hallazgos en otras partes de la exploración física o neurológica.
- 10. Circunstancias, integración y soporte sociales Resulta muy importante conocer las circunstancias del entorno del paciente no sólo para el correcto diagnóstico, sino también y muy especialmente por lo que respecta al tratamiento del caso y su disposición. Así pues, deberá averiguarse el contexto en el que se ha producido la emergencia, y la existencia de factores precipitantes, identificar quién ha solicitado la visita y saber si el paciente viene solo o acompañado. Es esencial conocer cuál es la opinión de los acompañantes respecto a un posible ingreso, ya que se sabe que existe una alta correlación entre el plan disposicional (destino) del paciente y la opinión que tenía la familia o acompañantes al respecto (Tischler, 1966; Rose y cols., 1977).
- 11. Circunstancias, integración y soporte sociales Una vez obtenida esta evaluación, el entrevistador tendrá que ser capaz de responder a seis preguntas o estimaciones necesarias e imprescindibles: 1. Grado de riesgo de autoagresividad y/o heteroagresividad. 2. Grado de implicación de factores orgánicos. 3. Grado de predominio de síntomas e interacciones entre ellos (síndromes o diagnósticos). 4. Reacción que puede suscitarse ante la prescripción terapéutica, diagnóstico y disposición (tanto en el paciente como en los acompañantes). 5. Grado de disponibilidad de recursos sanitarios y de soporte social, y grado de capacidad del paciente para utilizarlos. 6. Grado de insight (conciencia de su propia realidad), de capacidad de autocuidado y de implicación en el tratamiento (desde estar muy motivado hasta oponerse a realizar el tratamiento y/o seguimiento). La oposición al tratamiento en pacientes con diagnóstico de gravedad, como los trastornos del espectro de la psicosis, constituye un determinante de ingreso, ya que es muy probable que por su psicopatología el paciente no cumpla con las indicaciones terapéuticas.
- 12. Orientación clínica y plan de tratamiento El plan de tratamiento se adaptará a cada situación específica, destacando tres grandes aspectos. El primero es que, si hay situaciones de riesgo, habrá que tomar decisiones oportunas y rápidas, que pueden ir desde indicar la compañía o custodia permanentes al oportunas y rápidas, que pueden ir desde indicar la compañía o custodia permanentes al paciente hasta el aislamiento del medio familiar, ingreso involuntario, sujeción mecánica, etc. El segundo aspecto consiste en la clásica prescripción terapéutica que en este caso puede ser de tratamiento farmacológico o psicológico al paciente. El tercer aspecto incluye el concepto de conducta o cuidado clínicos, que se refiere al conjunto de decisiones que se requieren para resolver una situación clínica.
- 13. Plan disposicional En este apartado se incluyen dos preguntas. La primera es dónde se remite al paciente tras la evaluación. Lógicamente, puede remitírsele a su domicilio, o bien a alguna institución, ya sea psiquiátrica o no psiquiátrica. Se sabe que la decisión se desvía poco de lo que vaticina o desea el acompañante o familiar. La segunda es saber quién se hará cargo del caso, lo cual puede ser casi obvio si el paciente ingresa en un hospital, pero bastante más difícil si no es así.
- 14. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica • Conducta Suicida El síndrome suicida puede aparecer básicamente en tres formas: a) paciente que manifiesta pensamientos suicidas sin ninguna iniciativa encaminada al acto; b) paciente que ha efectuado una tentativa suicida de forma finalista o indirecta, es decir, su conducta es una expresión aparatosa de queja o de llamada de atención más que realmente autolítica (es la forma más frecuente, y aunque se tiende a infravalorar estos casos, lo cierto es que este tipo de pacientes suelen repetir estos intentos y a veces consiguen suicidarse), y c) paciente que ha intentado suicidarse con intenciones serias de consumar su muerte, pero que ha sido sorprendido o le han fallado accidentalmente sus métodos.
- 15. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica En el segundo caso, cuando se ha producido ya la conducta suicida, deben valorarse su gravedad y la probabilidad de repetición, para lo cual se tendrán en cuenta los siguientes criterios: • Potencia letal del intento • Posibilidad de rescate o ayuda • Historia familiar o personal de conducta suicida • Trastorno psiquiátrico • Otros factores generales
- 16. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica • Intervención y tratamiento Es importante establecer una adecuada empatía y alianza con él para prevenir la potencial repetición de conductas suicidas (Granboulan y cols., 2001). Por lo tanto, la entrevista clínica será una herramienta muy útil que permitirá, por un lado, recoger información específica sobre la conducta suicida (métodos, planes, circunstancias, etc.) y, por otro, establecer una relación clínica adecuada de carácter terapéutico. Las benzodiazepinas serán los fármacos utilizados en general, ya que son seguros y carecen prácticamente de potencialidad letal. Los antidepresivos y los neurolépticos se aplicarán cuando sean necesarios, en las depresiones y en los trastornos psicóticos.
- 17. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica • Agitación psicomotriz Se ha definido como un estado de exaltación motora (inquietud, gesticulación, deambulación, correr, etc.), compuesto de movimientos automáticos o intencionales, pero que en general carecen de un objetivo estable común (tabla 35-2). Además va acompañado de un estado afectivo de ansiedad, cólera, pánico o euforia, según los casos, y puede haber desinhibición verbal y falta de conexión ideativa. Todo ello comporta un peligro potencial tanto para el enfermo como para las otras personas y el entorno, ya que la conducta puede ser impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada.
- 18. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica • Puede tener causas Orgánicas, Psiquiátricas, Patología dual y Situacionales-Reactivas. Orgánicas: 1. Toxicas 2. Metabólicas 3. Neurológicas Psiquiátricas: 1. Las psicóticas, en las que existe una notable desconexión de la realidad. 2. Las no psicóticas, en las que no se produce una pérdida grave del contacto con la realidad.
- 19. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica • Crisis de angustia Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos acompañados de síntomas corporales de hiperactividad vegetativa que se inician bruscamente y alcanzan la máxima intensidad en los primeros 10 min Intervención en crisis de ansiedad • Diagnóstico – Exploración física – ECG – Gasometría – Analítica general que incluya electrolitos, función tiroidea y detección de tóxicos • Diagnóstico diferencial – Descartar origen orgánico • Prolapso de la válvula mitral, hipertiroidismo, intoxicación con fármacos o drogas (incluido hachís) o abstinencia.
- 20. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica Tratamiento • Tranquilización: – Mantener la calma – Proporcionar un clima de seguridad – Informar de que no existe riesgo vital • Técnicas de respiración lenta – Respiración abdominal – Si hiperventila y hay parestesias: respirar en una bolsa • Benzodiacepinas de vida media corta – Alprazolam de 0,5 - 1,5 mg. Puede utilizarse la vía sublingual.
- 21. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica • Síndrome de abstinencia alcohólica La interrupción (deliberada o accidental) de una ingesta continuada y elevada de alcohol produce un cuadro clínico de abstinencia característico, cuya intensidad puede oscilar desde un estado de malestar e inquietud general hasta un trastorno de gravedad (delirium tremens). Delirium tremens En el 90% de los casos se presenta la sintomatología dentro de los primeros 7 días de la abstinencia absoluta o relativa; a este respecto conviene recordar que el 25% de delirium tremens lo son con alcoholemias altas. La mortalidad se sitúa alrededor del 10% como resultado de colapso vascular periférico, trastornos electrolíticos, hipertermia, arritmias cardíacas, infecciones y también suicidio (p. ej., defenestración huyendo de imágenes alucinatorias terroríficas).
- 22. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica Tratamiento en ambos escenarios: • Sedación • Reposición Vitamínica • Control del equilibrio hidroelectrolítico
- 23. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica Reacciones a catástrofes y desastres: En el ámbito clínico, estos acontecimientos producen unas reacciones inmediatas emocionales, conductuales y físicas . En la fase de impacto o choque se puede producir una sensación de confusión, irrealidad y falta de atención, que va acompañada en ocasiones de una inhibición psicomotriz o de una necesidad de deambular sin rumbo fijo. La respuesta emocional se caracteriza por reacciones de miedo, pánico, sensación de pérdida de control, culpa; estos síntomas además se pueden acompañar de alteraciones físicas, como por ejemplo síntomas de tipo digestivo, sudoración, hipertensión arterial, cefaleas y temblores.
- 24. Principales síndromes de urgencia psiquiátrica Intervención: Las principales indicaciones que se realizan en la fase inicial son (Martín y cols.,2003): 1. Alejar al afectado del lugar del desastre, y no sólo del peligro. 2. Protección de la hiperexposición a estímulos. Crear un ambiente seguro con baja estimulación sensorial. Evitar la exposición a curiosos y medios de información. 3. No medicalizar al paciente que realiza la consulta. 4. Explicar al paciente que los síntomas que presenta son reacciones normales. 5. Acompañamiento empático y compasivo, evitando los juicios de valor; son elementos importantes en la recuperación y la readaptación. 6. Reconexión con familiares y seres queridos o significados, así como, en segundo término, con instituciones o profesionales adecuados. 7. Facilitar el ejercicio físico. 8. Detección y valoración de las reacciones extremas de pánico y de duelo. 9. Cuidar al equipo profesional que interviene en situaciones de catástrofes y desastres.
- 25. ¿Preguntas? ¡MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!
- 26. Bibliografía • Introducción a la Psicopatología, 7e, J. Vallejo Ruiloba, 2011 Elsevier España, S.L. • Salud mental y medicina psicológica, 3e, Juan Ramón de la Fuente, Gerhard Heinze. • https://www.unioviedo.es/psiquiatria/wp-content/uploads/2017/01/Urgencias- psiqui%C3%A1tricas_2017.pdf
Notas do Editor
- Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que causan ideas y percepciones anormales. Las personas con psicosis pierden el contacto con la realidad. Dos de los síntomas principales son delirios y alucinaciones. Las reacciones vivenciales anormales están en relación con la agresividad. Se trata de explosiones de cólera o de conductas agresivas que se desencadenan por estímulos insignificantes. En ocasiones se trata de actos en cortocircuito, es decir, actos impulsivos en los que se produce un salto psicológico: la secuencia vivencia-reflexión-actuación se ve abreviada al saltarse el paso de la reflexión, con lo que la vivencia lleva a actuar de modo anómalo sin que esa persona haya reflexionado sobre lo sucedido.
- El primer modelo Se aplica en trastornos psiquiátricos graves como la psicosis, ante los que se requiere recuperar el control a través de una intervención generalmente farmacológica y de tipo directivo. el modelo de intervención en crisis (De Clerq, 1997) tiene un esquema más psicosocial y hace hincapié, más que en el diagnóstico, en la identificación de los factores que precipitan el cambio o la crisis del individuo, y consecutivamente, en la elaboración psicológica por parte de él del impacto inicial, de la cual pueden derivarse una adaptación adecuada, y una superación de la crisis o bien un fallo, que puede conducir a una ruptura transitoria o definitiva del equilibrio inicial.
- En ocasiones, la presencia de cuadros de agitación, conductas autodestructivas o de problemas médicos graves requieren un plan de disposición inmediato. Por ejemplo, si se aprecia un cuadro confusional asociado con insuficiencia respiratoria aguda, es más importante remitir al paciente a una unidad donde pueda ser tratado del problema respiratorio que llevar a cabo una exploración psicopatológica más exhaustiva o prolongada.
- Las bases y el desarrollo de la entrevista han sido abordadas ya en el capítulo correspondiente, por lo que aquí solamente haremos mención de los puntos claves que es preciso considerar en la situación de urgencia psiquiátrica: 1. Aspecto general, apariencia y lenguaje. Actitud frente a la entrevista (colaboración o no). Datos de filiación. 2. Signos premonitorios de violencia o agresividad (autoagresividad o heteroagresividad). heteroagresividad). 3. Motivo de la consulta (urgente) y quién la solicita. Historia de la enfermedad actual. 4. Criterio de realidad y juicio. Versión del paciente de su presencia. Interpretación de las cosas. 5. Nivel de orientación, memoria, atención y vigilia. 6. Ideación delirante y alucinaciones (en especial auditivas y visuales). 7. Estado afectivo (depresión, ansiedad, pánico, euforia, indiferencia, etc.). 8. Antecedentes personales médicos y sobre todo psiquiátricos (ingresos, tratamientos, etc.). 9. Antecedentes familiares. Alcoholismo, psicosis, trastornos afectivos, demencia (ingresos, tratamientos, etc.). 10. Historia anterior y evaluación actual de la conducta suicida. 11. Historia anterior y evaluación actual de consumo de alcohol, fármacos y drogas.
- Así pues, deberá averiguarse el contexto en el que se ha producido la emergencia, y la existencia de factores precipitantes, identificar quién ha solicitado la visita y saber si el paciente viene solo o acompañado. Es oportuno conocer el nivel de adaptación e integración previo del paciente a su medio, así como la presencia o ausencia de apoyo en el entorno y de problemática legal. Por último, es ilustrativo el nivel de desarrollo profesional o laboral y el nivel de solvencia económica.
- Generalmente este proceso se identifica con el tratamiento, pero tiene un espectro mayor ya que de lo que se trata es de consensuar con el paciente y la familia un plan terapéutico asistencial o, dicho de otro modo, responder a la pregunta: ¿qué conducta está indicada ante este caso? La respuesta incluye diferentes acciones, desde medidas farmacológicas hasta consulta con otro especialista médico para valoración, consulta a asistencia social, requerimiento de la familia, solicitud de información y suministro de ésta, plan de aislamiento, etc. En la mayoría de casos de urgencia psiquiátrica la información y el apoyo familiares pueden resultar sumamente determinantes de la solución que se pueda dar al caso. Además, aquellos que han propiciado la consulta (el paciente mismo o familiares, etc.) con frecuencia tienen una expectativa positiva elevada frente a ésta, que no siempre es posible cumplir, o viceversa, una expectativa demasiado negativa que reduce la confianza; así, en ocasiones se ven actitudes de huida, abandono de pacientes, actitudes antifarmacológicas o antipsiquiátricas, etc. Todas estas situaciones es preciso abordarlas con un cuidado clínico adecuado, el cual tiene una gran aplicabilidad especialmente en la consulta psiquiátrica urgente, ya que en ésta, además de las clásicas prescripciones, es preciso aplicar un conjunto de medidas socioambientales y articular diferentes niveles de decisión.
- En ocasiones hay que proceder a una disposición de ingreso psiquiátrico, precisamente por falta de otra viabilidad disposicional, o viceversa, no se puede ingresar por falta de camas a pesar de que el cuadro clínico lo aconsejaba. Habrá que especificar si se le remite al médico de cabecera, al especialista, etc. Por último, señalaremos que una solicitud de asistencia en régimen de urgencia siempre conlleva una cierta presión y elevación de la expectativa, lo cual a la vez supone un mayor nivel de apremio de decisiones a los demás, en este caso al médico que atiende el caso. Este proceso, que a veces será preciso analizar en otro marco posteriormente, sin embargo en ese momento requiere respuestas claras en lo que a la disposición del caso se refiere, es decir, respecto a dónde vamos a proponer que esté el paciente y respecto a quién se hará cargo de él tras nuestra visita.
- En la evaluación del suicidio se diferencia entre el paciente que refiere ideas o impulsos suicidas y el paciente que sobrevive a un intento. En el caso de la evaluación de la ideación autolítica, se exploran los factores que indican una elevada potencialidad suicida: 1. El grado de desesperanza: «el paciente no ve salida». 2. La presencia de ideación autolítica de manera persistente durante mucho tiempo. 3. El grado de planificación: valorar si ha realizado un plan detallado y si dispone de medios para ejecutarlo. 4. La historia de intentos de suicidio previos o de violencia en general. Los antecedentes de conductas violentas incrementan el riesgo de cometer un acto suicida. 5. El nivel socioeconómico; en concreto, la pérdida de empleo reciente es una condición que debe tenerse en cuenta. 6. La presencia de sintomatología de ansiedad es un factor que puede precipitar un intento de suicidio (Fawcet, 1992). 7. La comorbilidad médica, la presencia de una enfermedad crónica.
- Potencia letal del intento Por ejemplo, métodos como la venoclisis, el ahorcamiento o un disparo son más graves que la ingestión de aspirinas. ¿Estaba convencido el paciente de que el método funcionaría? Conviene preguntar a este respecto si está sorprendido de estar aún con vida. Por otra parte, hay que indagar si el intento fue un acto impulsivo o había sido premeditado, y si el paciente había hecho recientemente testamento, contratado seguros de vida o realizado alguna otra maniobra financiera de «despedida» (p. ej., donaciones de bienes, acciones, etc.). Posibilidad de rescate o ayuda Por ejemplo, el que ingiere tabletas y lo comunica inmediatamente presenta un riesgo menor que el que espera a quedarse solo para suicidarse. ¿Quería el paciente simplemente morir o pretendía manifestar un mensaje de queja, venganza, etc.? Historia familiar o personal de conducta suicida Historia familiar o personal de conducta suicida En estos casos se aumenta de forma considerable el riesgo, así como en aniversarios de suicidios consumados o de muertes relevantes. Trastorno psiquiátrico Si el paciente está psicótico (p. ej., con delirios y alucinaciones) o intoxicado por alcohol o drogas, el riesgo es mayor. El 90% de los que intentan suicidarse padecen algún tipo de trastorno mental; así, por ejemplo, el 15% de depresivos se suicidan, y son especialmente proclives los pacientes con depresiones delirantes. Asimismo, entre un 10 y un 15% de los alcohólicos se suicidan. Otros factores generales El riesgo aumenta con la edad, la soltería, el divorcio o la viudedad, el sexo (los hombres efectúan más intentos graves y las mujeres lo intentan más), los trastornos físicos graves, el desempleo, la soledad, los aniversarios y los cambios importantes en la vida del individuo (p. ej., un despido o un relevo que ocasionan sentimientos de fracaso).
- Los cuadros más habituales son los síndromes confusionales (delirium), que se acompañan de cierta obnubilación de conciencia, desorientación, dificultades de atención y a veces también de alucinaciones (generalmente visuales) o delirios; son de aparición relativamente brusca, se prolongan pocos días y son fluctuantes, alternándose períodos de calma con otros de agitación. La etiología es siempre médica, no psiquiátrica. Las causas más habituales son las siguientes: Tóxicas Alcohol, fármacos con actividad anticolinérgica (p. ej., atropina, antiparkinsonianos, antidepresivos, antihistamínicos, etc.), digitálicos, corticoides, lidocaína, ansiolíticos, etc.; en general, los cambios relativamente bruscos de niveles plasmáticos de fármacos con alguna actividad sobre el sistema nervioso central (p. ej., al iniciar o abandonar un con alguna actividad sobre el sistema nervioso central (p. ej., al iniciar o abandonar un tratamiento o cuando hay absorción irregular) comportan un riesgo de delirium, en especial en grupos predispuestos, como los ancianos o los consumidores de drogas ilegales. Metabólicas Encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, hiponatremia, hipo e hipermagnesemias, hipo e hipercalcemia, acidosis, hipoxia, hipercapnia, fiebre, deshidratación, enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo, síndrome de Cushing, síndrome de Addison), etc. Neurológicas Confusión posconvulsiva en epilepsia, traumatismo craneal (vigilar hematomas subdurales), anoxia cerebral (p. ej., tras parada cardíaca o cirugía cardíaca), infecciones intracraneales (comprobar meningismo), accidente cerebrovascular (ACV) y encefalopatía hipertensiva. Es particularmente frecuente la presentación de cuadros confusionales en enfermos con patología cerebral previa, como demencias o ACV. Psiquiátricas En la agitación de origen psiquiátrico, el paciente está vigil y orientado, sin presentar alteración de la conciencia. Se distinguen dos tipos principales de agitaciones psiquiátricas: las psicóticas, en las que existe una notable desconexión de la realidad (p. ej., con ideas delirantes paranoides), y las no psicóticas, en las que no se produce una pérdida grave del contacto con la realidad. Entre las psicosis, las más importantes son la esquizofrenia (delirios de tipo persecutorio o de perjuicio, alucinaciones auditivas, despersonalización, lenguaje disgregado, etc.) y la manía (verborrea, aumento de la autoestima, hiperactividad, ideas o delirios de grandeza, por ejemplo, acerca de identidad, riqueza o poder, conductas temerarias, etc.). Ambas se diferencian de los cuadros confusionales orgánicos citados por la ausencia de los trastornos de conciencia, atención y orientación, que, por lo tanto, hay que explorar en todo caso de agitación. Además, en estos casos de psicosis suele haber antecedentes psicopatológicos personales o familiares. Entre las agitaciones menores no psicóticas destacan las crisis de angustia (ataques de pánico), que en ocasiones van acompañadas de solicitud de atención urgente. Patología dual La coexistencia de trastornos psiquiátricos y abuso y dependencia de drogas constituye una de las urgencias psiquiátricas que con mayor frecuencia deben contemplarse en el diagnóstico diferencial de cuadros de agitación psicomotriz (McCrone y cols., 2000). Situacionales-reactivas Resulta difícil encontrar agitaciones situacionales puras, ya que con frecuencia hay Resulta difícil encontrar agitaciones situacionales puras, ya que con frecuencia hay factores predisponentes psicopatológicos u orgánicos. Pueden aparecer, sin embargo, cuadros de agitación ante situaciones catastróficas que comportan una amenaza grave para el individuo o sus allegados (accidentes, muerte súbita de familiares, como por ejemplo hijos menores, etc.) o también ante situaciones de relativa desconexión sensorial, como ocurre tras las intervenciones oftalmológicas o en las unidades de cuidados intensivos (UCI).