Défense assurances
Cancer Féminin
bulletin d’pWXGH premium n° :
Demande d’adhésion à l’association A.D.A.M. et aux contrats groupes n° 0900102ME pour l’assurance
souscrite par ADAM auprès de CCMO Mutuelle et n° 921494 pour les garanties d’assistance
souscrites auprès de Mondial Assistance.
OUI, je souhaite adhérer à l’association A.D.A.M. et aux garanties
proposées par le contrat DEFENSE ASSURANCES CANCER FÉMININ PREMIUM
• Je choisis la formule : (cochez la case de votre choix)
don association*
500 €
500 €
500 €
500 €
500 €
capital total
10 000 €
20 000 €
30 000 €
40 000 €
50 000 €
assistance
(si vous souhaitez garantir plusieurs personnes, elles bénéficieront de la même option que vous).
• Je choisis la fréquence de versement du capital : (cochez la case de votre choix)
VERSEMENT UNIQUE
VERSEMENT EN 12 MENSUALITÉS
• Voici les personnes à garantir :
Date de Âge à
Nom Prénom N° Sécurité sociale naissance l’adhésion Cotisation
Vous qttttttttttte €
2ème Assuré qttttttttttte €
CF_Premium_CCMO_DA 11-14
(total des colonnes 1 à 2)
capital diagnostic
9 500 €
19 500 €
29 500 €
39 500 €
49 500 €
plan
Complétez le feuillet 2
Votre adhésion Cancer Féminin se compose de deux feuillets
oui
oui
oui
oui
oui
• La cotisation mensuelle ttc pour le(es) assuré(s) sera de :
j'ai bien noté que ma cotisation inclut la cotisation pour l'association A.D.A.M.
fixée à 1 €/mois par adhésion et pour tous les bénéficiaires.
€
*Je souhaite que le don auquel me donne droit mon adhésion à Défense Assurances Cancer Féminin
Premium soit versé à : (cochez la case correspondante pour l’Association choisie)
Association Rose (Magasine Rose)
Institut Curie
Le Cancer du sein parlons-en !
Etincelle
Fondation Arc
Les Seintinelles
La ligue nationale contre le cancer
Europa Donna
Vivre comme avant

• Mes coordonnées :
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone fixe : ae ae ae ae ae Téléphone mobile : ae ae ae ae ae
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Mes déclarations :
feuillet 2
• Voici mes instructions pour le règlement de ma cotisation :
Date de prélèvement : 5 10 15 de chaque mois
Mode de règlement : (merci de vous munir de votre carte bancaire et/ou de votre Relevé d’identité bancaire-IBAN)
Je choisis le règlement par carte bancaire
Je choisis le règlement par prélèvement automatique sur mon compte
Je souhaite percevoir mes indemnités sur un 2nd Relevé d’identité bancaire-IBAN
Date de mon 1er prélèvement : qttttttttttte
Pour des raisons de sécurité, les coordonnées de votre carte bancaire et celles servant
au mandat de prélèvement aux normes européennes SEPA vous serons demandées et
consignées par notre Conseiller. Vous n’avez rien à écrire. Vous recevrez votre mandat SEPA confirmant votre
accord qui se fera soit par la signature électronique (ou manuscrite si vous le souhaitez).
• Date d’effet de l’adhésion : qttttttttttte
• Vous :
Fait à : le :
Signature
• 2ème Adhérent :
paiement sécurisé
• Le souscripteur : ADAM Association pour le Développement des Assurances pour Mieux vivre, régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901,
enregistrée à la Préfecture de Police de Paris sous le N° W751212956 - Sise 19, Bd Morland - 75004 Paris • L’assureur : CCMO Mutuelle - Mutuelle régie par le livre II
du Code de la Mutualité inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 780508073 - Siège social : 6, avenue du Beauvaisis - PAE du Haut-Villé - CS 50993
60014 Beauvais Cedex • L’assisteur : MONDIAL ASSISTANCE FRANCE SAS Société par Actions Simplifiée au capital de 7 584 076,86 € - 490 381 753 RCS Paris
Société de courtage d'assurances - Inscription ORIAS 07 026 669 - Siège social : 54, rue de Londres 75008 PARIS • Le courtier : AZIMUT - département courtage
d'assurances - RCS Paris 392 378 154 - Orias 13001943 - Siège social : 11, rue Marsollier 75002 Paris.
A.D.A.M.
Fait à : le :
Signature
• J’ai bien noté que je bénéficiais d’un droit de
rétractation de 30 jours à compter de la date d’effet de
mon adhésion et que les paiements effectués pendant
cette période me seront intégralement remboursés.
• Je déclare, à ma connaissance :
- ne pas avoir souffert et ne pas souffrir d’un cancer
ou d’une tumeur maligne,
- qu’il ne m’a jamais été diagnostiqué de carcinome
même in situ au niveau des seins, des organes repro-ducteurs
et du sexe féminins.
- ne pas avoir subi, au cours des 5 dernières années,
une ou plusieurs biopsie(s) du sein ou des autres
organes couverts.
- qu’au cours des 12 derniers mois, je n’ai pas
présenté de résultats anormaux lors d’examens
d’imagerie mammaire ou de frottis cervico vaginaux,
- qu’aucun cancer garanti dans ce contrat n’a été
diagnostiqué à ma mère ou à l’une des mes soeurs
avant qu’elles n’aient atteint l’âge de 65 ans.
Paris