Suporte avançado de vida em cardiologia

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Abordagem em PASSOS da FV/TV de acordo com as diretrizes de 2010 do ACLS/AHA

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Suporte avançado de vida em cardiologia

  1. 1. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – Edição 2010RITMOS DE PARADA EM ADULTOS – EVENTO HOSPITALARRitmos Chocáveis – Fibrilação Ventricular / Taquicardia VentricularInstável*Daniel Valente BatistaPaciente de 58 anos dá entrada no Pronto-Socorro junto comfamiliares, referindo história de dor torácica típica há cerca de 90minutos. Quando você se dirigia para abordá-lo, o doente tem umaqueda súbita e fica irresponsivo. O que fazer?PASSO 1- Garantir a segurança da cena.PASSO 2 – Testar a responsividade do doente. Posicione-se próximo à cabeça dopaciente e movimente seus ombros com suas mãos, de maneira firme, e pergunte:‘Senhor, você está bem? Você me ouve?’. Se o paciente não responder, siga parao próximo passo. Não se usam mais aquelas desconfortáveis manobras de torçãomamilar, compressão esternal ou de leito ungueal.PASSO 3- Caso o mesmo não responda, OBSERVE SUA RESPIRAÇÃO: Se odoente não respira, ou respira de maneira anormal (gasping), vá para o passoseguintePASSO 4 – Chame ajuda e peça por um cardiodesfibrilador urgente. Se vocêestiver só com o paciente na sala, saia para pedir ajuda; do contrário, peça paraalguém fazê-lo. Lembre-se: caso a pessoa que você selecione para essa funçãoseja um leigo, p.e. um acompanhante do paciente, seja claro no que você quer e ooriente que peça ao pessoal da Enfermagem o ‘APARELHO DE CHOQUE’.Dificilmente ele irá se esquecer de avisar à equipe que o médico precisa doaparelho de choque, ao passo que memorizar o nome cardiodesfibrilador poderáfazê-lo esquecer, e aí você perderá segundos preciosos.PASSO 5– Por ser profissional de Saúde habilitado, você poderá checar o pulsocarotídeo do paciente do lado ipsilateral ao seu, mas não por mais de 10segundos. Se não conseguir palpar o mesmo, siga adiante.PASSO 6- Comece a Reanimação CardioPulmonar (RCP) por meio dascompressões torácicas efetivas na freqüência de 30 compressões para 2 incursões*Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Oficial do Serviçode Saúde do Exército Brasileiro. Ex-integrante da Liga do Coração.
  2. 2. Ventilatórias, a serem feitas com dispositivo de Bolsa-Valva-Mascara ouinterface boca-valva-boca. Caso não haja dispositivo no momento, podem-sepular as ventilações e executar apenas compressões torácicas na freqüência dePELO MENOS 100 por minuto.Observe que você inicia a RCP direto com a compressão torácica, e não maiscom a abertura de via aérea através da hiperextensão cervical ou anteriorizaçãoda mandíbula, e também não executa mais a manobra do VER-OUVIR-SENTIR.Esses passos foram excluídos, pois geravam muitas dúvidas nos socorristas(mesmo em médicos treinados) e atrasavam a manobra mais importante de todaRCP: Compressões Torácicas Efetivas.A sequência a ser seguida agora é a C – A – B.Mas o que vem a ser uma Compressão Torácica Efetiva? Para que o estímulocompressor seja efetivo, ele deve seguir alguns princípios essenciais:1) Posição adequada do Socorrista: o socorrista deve entrelaçar as mãos, demaneira que a porção hipotenar (ou calcanhar) da mão dominante entre emcontato direito com a região esternal a 2 dedos do manúbrio do esterno, ou,aproximadamente, na região da linha intermamilar. Os cotovelos do mesmodevem estar estendidos e os membros superiores entrelaçados devem fazer umângulo de 90º com o corpo da vítima. Observe também que a força para ascompressões vem da contração dos músculos da coluna vertebral, e não damusculatura do membro superior.Figura 1 - Esquema acima demonstrando o local correto de se exercer as compressões torácicas, a região hipotenar damão (ou calcanhar da mão), o correto entrelaçamento dos dedos e a posição do membro superior do socorrista emrelação ao tórax do doente. Retirado de: http://www.portalenf.net/guide_15_Reanimacao-cadiorrespiratoria.html2) Velocidade de compressão: pelo menos 100 compressões por minuto3) Intervalo adequado: entre cada compressão deve ser permitido o retornocompleto do tórax a sua posição inicial4) Profundidade: cada compressão deve se aprofundar pelo menos 5 cm
  3. 3. E como se dá o controle sobre as ventilações do paciente? Como saber se estãoefetivas? Observe os princípios essenciais:1) Se o paciente não tem uma via aérea segura, o mesmo deverá ser ventiladonuma frequência de 30:2 com um dispositivo Bolsa-Valva-Máscara-Reservatóriocom Fluxo de 02 de 15 l/min.2) Caso haja via aérea obtida por meio de combitubo, máscara laríngea,intubação orotraqueal ou via traqueóstomo, deve-se realizar 1 ventilação a cada6-8 segundos, sem necessidade de pausas nas compressões torácicas.3) Não há necessidade de se utilizarem grandes volumes, inclusive essa prática édanosa ao paciente. Deverá ser feito uso do volume de ar necessário paraelevação visível do tórax.4) A ventilação deverá durar cerca de 1 segundo, e o responsável pela mesmadeverá permanecer calmo e não deixar que ‘sua vontade de ajudar’ transforme-senuma hiperventilação descontrolada.Após cerca de 60 segundos, chega ao local a enfermeira, junto a 3auxiliares de enfermagem, trazendo o carrinho de parada e ocardiodesfibrilador. Até então, o único profissional de saúde presentena cena era você, médico plantonista. E agora?Bem, a partir do momento que existe um time de parada, algumas noções decomunicação dentro da equipe são fundamentais. O ACLS preconiza o sistemade alça-fechada de comunicação. Nesse sistema, o líder da equipe (em geral oMédico, quando presente) determina funções de maneira precisa e nominal aosoutros auxiliares, e estes respondem também de maneira precisa ao mesmo. Porexemplo, os assistentes serão denominados de 1,2,3 e 4.Exemplo: Médico: Assistente 1 (A1), puncione um acesso venoso no doente.A1: Estou puncionando acesso. Acesso PuncionadoMédico: A1, prepare 1 ampola de adrenalina.A1: 1 ampola de adrenalina 1 mg preparada!Médico: A1, aplique 1 ampola de adrenalina seguida de flush de 20 ml SF 0,9%no acesso e eleve o membro após a aplicação.A1: Adrenalina feita.
  4. 4. A comunicação em Alça-fechada evita, ou pelo menos se propõe a evitar,confusão de tarefas a serem executadas no momento da PCR, no qual não sedefinem o executor de cada atividade e, assim, acumulam-se funções diversaspara um mesmo profissional. Por exemplo, o médico que fica massageando,ventilando e coordenando a parada. A Enfermeira que fica ventilando, contandoo tempo e preparando medicação. Isso leva, quase sempre, a um mau desfecho,em que poucos fazem muito e fazem mal.É importante observar também que, a partir do momento da chegada da equipe, olíder (idealmente) sai de uma posição de executor para a de coordenador daequipe e, se possível, deve até afastar-se um pouco do paciente, de maneira quepossa coordenar/orientar ações a serem tomadas, de uma maneira mais clara ecom raciocínio mais lógico. É visível que, quando próximo ao paciente, o lídertende a querer executar tarefas (checar ritmo, ajudar a puncionar um acesso, fazercompressões torácicas), e esses atos visivelmente prejudicam a avaliação daseqüência de reanimação. Obviamente, deverá ser avaliada a quantidade demembros na equipe.PASSO 7 – Determinar tarefas. Agora, sua equipe conta com 5 profissionais.Divida as funções:‘A1 – Você tente puncionar um acesso venoso.’‘A2 – Assuma as compressões torácicas na freqüência de 30: 2’‘A3 – Assuma a ventilação com Bolsa-Valva-Máscara com Reservatório a 100%com 15 litros/O2 por minuto. Lembrem-se, A2 e A3, de trocar suas funções acada 2 minutos de RCP’‘A4 – Conte o tempo de parada e registre as drogas feitas e me avise ao final decada ciclo de 2 minutos’PASSO 8 – Verifique o ritmo do paciente. Pegue o cardiodesfibrilador na funçãopás, aplique gel condutor, posicione corretamente as pás sobre o tórax (em geralcoloca-se uma pá no apex e outra na região paraesternal direita) e cheque o ritmo,o paciente está parada há cerca de 90 segundos.
  5. 5. O Monitor do Cardiodesfibrilador mostra o ritmo baixo:Figura 2 - Fibrilação VentricularouFigura 3 - Taquicardia VentricularSe o ritmo for Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular, administre ochoque. Se for um Desfibrilador Bifásico, coloque em 200 Joules; se monofásico,360 Joules.PASSO 9 – Aplicando o 1º Choque. Antes de aplicar o choque, avise aosmembros da equipe e certifique-se de que nenhum, inclusive você, está emcontato com o paciente, da seguinte maneira:‘Atenção, Equipe, vou chocar’‘Eu estou afastado, vocês estão afastados, todos estão afastados’PASSO 10 – Pressione com firmeza as pás sobre o tórax do paciente e aperte,simultaneamente, os botões para administrar o choque. Certifique-se de que obotão SINCRONIZADOR está desligado. Às vezes, quando esta função estáinadvertidamente acionada, o choque não é administrado, pois o aparelho ficatentando reconhecer um QRS.PASSO 11 – Reinicie imediatamente as compressões torácicas após o choque.NÃO CHEQUE PULSO NESTE MOMENTO. Mesmo que o paciente tenha sido
  6. 6. desfibrilado com sucesso, a RCP após o evento é fundamental para manterperfusão coronária, num período em que o coração ainda está batendo com poucaeficácia. Neste ciclo, antecipe-se ao fato de que a desfibrilação pode ter sidoineficaz e peça para o membro A1 preparar uma dose de adrenalina. Afinal, se ochoque tiver sido ineficaz, teremos de entrar na fase de Suporte Avançado deVida, que cursa com o uso de drogas.Você: ‘A1, Prepare uma ampola de adrenalina 1 mg e uma seringa com 20 ml deSF 0,9%’A1 – ‘1 ampola adrenalina pronta!’PASSO 12 – Neste momento, estamos na RCP imediata após choque. É nestahora o momento de reforçar a aplicação da massagem e ventilação junto aosmembros da equipe, bem como questionar se está indo tudo bem:Você: ‘A2 – Lembre-se de comprimir rápido e forte, numa freqüência de pelomenos 100 comp/min, e aprofundando o tórax de 4-5 cm. Cuidado para nãocomprimir rápido demais o tórax! Atente para o fato de que, após cadacompressão, o tórax deverá retornar à posição original, para permitir umenchimento ventricular mínimo e, só então, deve-se proceder à nova compressão.Você: ‘A3 – Vede bem o espaço entre a máscara e a face do paciente. Ventile porcerca de 1 segundo apenas até ver elevação visível do tórax. Evite ahiperinsuflação’A4- Fim do ciclo, Doutor. Já se passaram 2 minutos após o choque.PASSO 13 – Checar o ritmo do paciente com o uso das pás do desfibrilador oupor meio do monitor. Lembre-se: você checa o RITMO e NÃO o pulso. Você sóirá palpar a carótida do paciente se o ritmo for compatível com pulso, ou seja, seno monitor aparecer um ritmo sinusal. Assim sendo, se na checagem do ritmo,você observar novamente uma fibrilação ventricular, você deve imediatamenterealizar nova desfibrilação.Outro fator essencial é que essa aferição de ritmo deve durar APENAS 10segundos.O ritmo mostra, novamente, fibrilação ventricular.PASSO 14 – Na permanência de FV, deveremos realizar nova desfibrilação eentrar no uso de drogas, de acordo com as recomendações para FV/TV refratária.Então: Administre novo choque.
  7. 7. PASSO 15 – Retorno imediato as Compressões Torácicas/Ventilações,orientando A2 e A3 a mudarem de posição, alternando suas tarefas eminimizando a fadiga de quem comprime o tóraxPASSO 16 – Administre Adrenalina de 1 mg + 20 ml de SF 0,9% em flush,elevando o membro após o flush. Lembre que essa adrenalina já estavaadequadamente preparada desde o ciclo anterior.Você: ‘A1, administre 1 mg de adrenalina + 20 ml SF 0,9% em flush, elevando omembro após o flush’A1: ‘ Adrenalina feita’Um detalhe importante sobre a administração das drogas foi feito no item 16. Opaciente em PCR não tem uma circulação e retorno venoso apropriado. A rigor,grande parte da sua circulação está estagnada. Por isso, ao administrarmedicamentos na vigência deste evento, deve ser feito ‘de tudo’ para que osmesmos atinjam seus objetivos através do alcance adequado aos órgãos nobres,dentre eles o coração. Por isso, todas as drogas devem ser seguidas de um flushrápido com SF 0,9% e elevação do membro (auxílio da força da gravidade).PASSO 17 - Da mesma maneira como feito para adrenalina, antecipe-se a umapossível refratariedade de uma nova desfibrilação e já peça para A1 preparar adroga antiarrítmica que será intercalada com a adrenalina: Amiodarona 300 mg.Você: ‘A1, prepare 2 ampolas (150mg /amp) de Amiodarona para seremadministradas em caso de falha de um novo choque’A1: ‘ 2 ampolas de amiodarona prontas’PASSO 18 - Relembre o que já foi feito, e o tempo de parada, com o membroresponsável pelas anotações:Você: ‘A4 – Quanto tempo temos de parada? O que já fizemos?’A4: ‘ Temos 3:30 min de parada pesenciada. Já fizemos 1 Choque de 200 J eadministramos adrenalina há cerca de 1 minuto’PASSO 19 – Após 2 minutos checar ritmo. Máximo: 10 segundosRitmo continua em Fibrilação VentricularPASSO 20 – Administre novo choque(Se Bifásico: 200 J, Se Monofásico: 360 J)PASSO 21 – Reiniciar compressões imediatamente por mais 2 minutos
  8. 8. PASSO 22 – Administrar 300 mg de amiodarona (que já haviam sido preparadosantes) em bolus. Você consegue entender o quão é importante se antecipar aoseventos? Atender uma parada cardiorrespiratória é um exercício de treinamento erepetição, mas também de antecipação. Não só na preparação das drogas, mas nachecagem inicial do Cardiodesfibrilador, ao se chegar ao plantão, ao avaliar se asdrogas do carrinho de parada estão prontas, com validade em dia, ao se certificarque a equipe do Pronto-Socorro está atualizada com as novas diretrizes e estáapta a participar de um evento de tal magnitude.Após mais dois minutos, você é avisado que chegou fim do ciclo e checaritmo:Figura 4 - Ritmo SinusalObserva-se ritmo sinusal ao monitor. Qual passo imediato?PASSO 23 – Checar PULSO carotídeo. Se presente, significa para revertida, seausente, deveremos entrar no Protocolo de AESP/ASSITOLIA.Paciente com pulso carotídeo amploPASSO 24– Inicie as medidas pós-parada na seguinte sequência:Quem tem pulso tem pressão (aferir pressão arterial), quem tem pressão temsaturação (coloque um oxímetro de pulso, se o mesmo já não estiver presente).Obtenha freqüência cardíaca e RODE UM ELETROCARDIOGRAMA. Lembre-se: o paciente tinha dor pré-cordial típica!Se o paciente estiver inconsciente, esta é a hora de se obter uma via aéreadefinitiva, ou seja, colocação de tubo na traquéia, com insuflação de cuff eproteção contra aspiração. Veja que só após a reversão da PCR é que estamos nospreocupando em realizar a IOT do paciente. Esse tópico inclusive é muito importante haja vista a idéia altamentepropagada, parecendo fazer parte até de um ‘inconsciente’ coletivo, no meiomédico, de que a PCR = Intubação Orotraqueal imediata. As novas diretrizes de2010 da American Heart Association são bem claras, inclusive isso é bastante
  9. 9. enfatizado no Curso Prático atual, de que não é necessário obter uma via aéreadefinitiva no processo de reanimação. Muitas vezes, um tempo precioso deminutos é perdido com interrupção das compressões, na tentativa de se intubarum paciente, principalmente naqueles com dificuldades anatômicas. A recomendação atual é que: se a ventilação com bolsa valva máscaraestiver sendo efetiva, ela é a preferência durante a RCP. Caso se queira garantiruma melhor forma de ventilar, deve-se tentar a utilização dos dispositivos supra-glóticos, quais sejam, Máscara Laríngea ou Combitubo (infelizmente, essesdispositivos ainda não são uma realidade no nosso meio). Caso se queira obterum IOT, esta deve ser feita o mais rápido possível e, idealmente, sem interrupçãodas compressões torácicas, e lembre-se: Paciente em PCR não precisa demedicação pra ser intubado! Continuando os cuidados pós-parada, atualmente se está reforçando apossibilidade da hipotermia terapêutica nos pacientes com PCR revertida quepermanecem desacordados. O uso da hipotermia deve ser estimulado por meio deprotocolos institucionais do cuidado na Pós parada. Os objetivos dos parâmetros na pós-parada são: 1) Saturação de 02 >94% 2) Evitar hiperventilação 3) Monitorização com Capnografia 4) Manter a Pressão Sistólica >90 mmHg através da reposição volêmica ou uso de vasopressores, se necessários 5) Buscar as causas da PCR 5H e 5Ts Hs: Hipóxia, Hipovolemia, Hiper/Hipocalemia, H+ (Acidose), Hipotermia (Hipoglicemia não faz mais parte das recomendações do ACLS 2010) Ts:Tensão no Tórax (Pneumotórax), Trombose coronariana,Trauma, Tamponamento Pericárdico, Trombose Pulmonar 6) Fazer o antiarrítmico de manutenção caso a parada tenha sido revertida na vigência do seu uso. No caso acima: Amiodarona 7) Solicitar Vaga de UTIERROS/FALHAS COMUNS 1) Falta de equipe completa para realizar a reanimação. A grande realidade brasileira conta com 2 ou 3 profissionais para realizar um atendimento que necessita de , pelo menos, 5 pessoas.
  10. 10. 2) Falta de treinamento dos demais profissionais de saúde, eventualmente até dos próprios médicos, que, desatualizados e sem os protocolos na cabeça, quase que nem nível medular, lentificam o processo de reanimação, atrasam os procedimentos necessários e deixam de executar corretamente as compressões torácicas. Assim sendo, não adianta muito só você, médico, estar capacitado, se sua equipe não tiver noções de BLS. “Uma andorinha só não faz verão”. 3) Falta de checagem de material antes de acontecer o evento. Ao assumir seu plantão em um Serviço de Emergência, cheque se o Desfibrilador Funciona, se o carrinho está equipado, se o laringoscópio está com pilhas funcionando. Os equipamentos de Reanimação CardioPulmonar devem ser considerados itens tais quais extintores de incêncio: esperamos nunca precisar utilizá-los, mas sempre devem estar sempre prontos para uso. 4) Afobação na ventilação, muitas vezes cursando com Hiperventilação. Isso é muito comum quando o paciente está com tubo orotraqueal e você observa quem está na ventilação com uma frequência de 1 ventilação a cada 1 ou 2 segundos, quando o preconizado é de 1 ventilação a cada 6 segundos. Chega a ser dantesco!BIBLIOGRAFIA1) 2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. CirculationNovember 2, 2010, Volume 122, Issue 18 suppl 32) Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – ACLS – Curso para o Aluno –Instituto Paulista de Treinamento e Ensino /IPATRE – American HeartAssociation, ministrado em 2012.13) Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP eACE. Editor: Hazinski MF, MD. Highlights da American Heart Association.

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