Enfermedad comun en la sociedad.

1. Atención de Enfermería del Paciente Diabético
Paciente con Cetoacidosis
La cetoacidosis diabética (CAD) es una de las complicaciones graves más
frecuentes de la diabetes mellitus y puede evolucionar rápidamente hasta provocar
la muerte debido a que desencadena complicaciones secundarias como
neumonía, infarto de miocardio, infecciones, etc. Se presenta comúnmente en
pacientes con diabetes insulinodependientes tipo I y rara vez afecta a pacientes
con diabetes tipo II no insulinodependientes.
La CAD representa un problema de salud pública muy importante con un impacto
económico enorme, es motivo de ingreso de un alto porcentaje de pacientes a los
servicios de Urgencias de los hospitales. En los Estados Unidos se reportan
anualmente entre 45,000 y 130,000 hospitalizaciones en una población de 10
millones de diabéticos, de los cuales el 20% se trata de pacientes con diabetes de
reciente diagnóstico, y el 80% en pacientes con diabetes ya conocida. Los
pacientes que la padecen en su mayoría son de edad avanzada, con un promedio
de 43 años, con menor frecuencia en adolescentes y jóvenes. La tasa de
mortalidad se reporta alrededor del 9-10%, y es mayor en mujeres que en
hombres. Otro dato estadístico importante refiere que la tasa de mortalidad es 3
veces mayor en individuos de raza no blanca que en individuos de raza blanca.
Etiología
Los factores externos que alteren el autocontrol permanente de la diabetes
pueden romper el delicado equilibrio entre glucosa e insulina, tales como la
suspensión de la administración de la dosis de insulina, aumento de la ingesta de
alimentos o disminución de la actividad física sin un adecuado ajuste de la dosis
de insulina. Los cambios fisiológicos bruscos como procedimientos quirúrgicos,
infecciones, estrés o traumatismos pueden requerir de un aumento en la dosis de
insulina, ya que incrementan las concentraciones de glucosa con la liberación de
adrenalina y/o noradrenalina que a su vez desencadenan un aumento en la
secreción de glucagón. Fisiopatología
La deficiencia en el aporte de insulina en combinación con el aumento de la
concentración de glucagón y de las hormonas contra reguladoras (hormona del
crecimiento, adrenalina y cortisol) desequilibran el metabolismo de la glucosa,
provocan alteración en los lípidos con elevación de los ácidos libres en hígado y
plasma, aumento de la cetogénesis, disminución de la reserva alcalina, aumento
en la producción y disminución en la captación de glucosa, aumento en la
proteólisis con la consecuente liberación de aminoácidos plasmáticos, que a nivel
hepático favorecen el aumento en la gluconeogénesis, conservando y
perpetuando así la hiperglucemia. Como consecuencia se presenta diuresis
osmótica con pérdida importante de electrólitos, deshidratación celular, depleción
de volumen y estado de acidosis, que ameritan su corrección de manera inmediata
y eficiente, ya que pueden conducir a un estado de depresión del sistema
nervioso, coma con cetoacidosis metabólica, colapso vascular y muerte en tan
sólo unas horas.

2. Diagnóstico médico
 Presencia de signos y síntomas relacionados sugestivos o determinantes
con antecedentes de diabetes.
 Hiperglucemia superior a 250 mg/dl.
 Cetonemia y cetonuria.
 Disminución del pH sanguíneo arterial >7,3.
 Disminución del bicarbonato plasmático >15mEq/l.
 Osmolaridad sérica y urinaria aumentada.
 Creatinina elevada.
 Alteraciones en sodio, potasio y otros electrólitos.
 Biometría hemática con datos de hemoconcentración y leucocitosis
importante independientemente de la presencia de infección.
Si el paciente no es diabético conocido deben descartarse otras causas de
acidosis metabólica antes de iniciar el tratamiento. Es importante realizar el
diagnóstico diferencial con otros padecimientos como: Alcoholismo, ingestión de
tóxicos químicos, acidosis láctica, uremia, incluido el ayuno prolongado.
Tratamiento
La CAD requiere de un tratamiento intensivo para prevenir la severidad de la
descompensación, debe enfocarse a:
Restaurar el equilibrio entre insulina y glucagón para romper el ciclo cetósico
Esto se logra con la administración de insulina, aunque pueden utilizarse
diferentes esquemas, el uso de grandes dosis se ha ido sustituyendo poco a poco
por la administración de pequeñas dosis intravenosas. Suele administrarse un bolo
inicial de 0.3 U/kg para saturar los receptores celulares de insulina, seguido de
dosis bajas de insulina intravenosa 5-10 U/h. La administración de insulina no
debe suspenderse totalmente aun cuando la glucemia se encuentre cerca de los
límites normales. Debe apoyarse con la hidratación y el uso de soluciones
glucosadas para restaurar el contenido del líquido intracelular y diluir la
concentración sérica de cetonas, urea y glucosa.
Corregir la deshidratación y prevenir el colapso circulatorio
El paciente con CAD suele cursar con deshidratación severa, con déficit hídrico de
3-5 litros. Es recomendable iniciar la reposición con soluciones salinas fisiológicas
para revertir el déficit intravascular, la hipotensión y la pérdida de líquido
extracelular. Debe continuar con soluciones bajas en sodio, para disminuir la
osmolaridad sérica. La velocidad y cantidad dependerá del volumen urinario, la
presencia de otras enfermedades y los factores que precipitaron el cuadro. La
infusión posterior de soluciones glucosadas favorece la estabilidad de los niveles
de glucosa y previene la presencia de daño cerebral por hipoglucemia súbita.
Reposición de electrólitos
Es importante la vigilancia estrecha de sodio, potasio y fosfatos que ayude a
determinar el momento adecuado para su administración, es frecuente que

3. durante la acidosis se presente hiperpotasemia, sin embargo, la administración de
insulina provoca el retorno del potasio a las células habitualmente durante las
primeras 4 horas de tratamiento con insulina y es en esta fase cuando se puede
presentar la hipopotasemia. El aporte de potasio debe realizarse bajo la
determinación precisa de potasio serio.
Valoración de enfermería
La CAD habitualmente se presenta con signos y síntomas como malestar general,
cefalea, poliuria, polidipsia y polifagia. Continúa con náusea, vómito, cansancio
extremo, dolor abdominal, taquipnea con respiración acidótica, deshidratación y
pérdida de peso. El estado neurológico varía según el grado de alteración del
equilibrio hídrico, el paciente puede estar letárgico, estuporoso o inconsciente
(coma), asociado a la presencia de edema cerebral. La exploración física arroja
signos de deshidratación, como piel seca y caliente, sequedad de mucosas orales
y elasticidad de la piel con mantenimiento de su posición por más de tres
segundos, hundimiento de los globos oculares. En situación extrema de
deshidratación se ausculta taquicardia e hipotensión. La temperatura puede estar
por debajo de lo normal excepto en caso de infección, la cual, si existe, puede ser
la causa que originó el cuadro.
Diagnósticos de enfermería
Debido a la necesidad urgente de atención que necesitan
los pacientes con CAD, los cuidados de enfermería deben
implementarse de manera rápida y eficiente basándose en
las prioridades de los diagnósticos enfermeros. Déficit de
volumen de líquidos
Relacionado con la diuresis osmótica secundaria a la
hiperglucemia.
Disminución del gasto cardiaco
Relacionado con disminución de la precarga secundaria a
déficit de volumen de líquidos.
Alteración de la nutrición
Por defecto relacionado con la disfunción orgánica.
Ansiedad
Relacionada con la pérdida de la integridad biológica, psicológica y/o social.
Déficit de conocimientos
Autocuidado de la diabetes mellitus relacionado con la ausencia de información
previa a la exposición.
Planeación e implementación de los cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería para los pacientes de CAD deben planearse

4. basándose en las prioridades de los diagnósticos enfermeros, debido a la
necesidad urgente de atención que amerita este padecimiento
Normalizar la glucosa sanguínea
La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con
determinaciones de laboratorio o utilizando un glucómetro capilar durante la etapa
de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones
relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia debe
observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones médicas, de acuerdo a
la respuesta del paciente.
Optimizar el equilibrio hídrico
La hidratación sin sobrecarga circulatoria es un aspecto que debe vigilarse
constantemente. Los pacientes con deshidratación se encuentran taquicárdicos y
con cifras bajas de TA, PVC, PAP, GC, por este motivo las enfermeras (os) deben
mantener una estrecha vigilancia de estas constantes incluyendo ritmo cardiaco y
resto de factores hemodinámicos.
La rápida administración de volumen y su expansión puede provocar sobrecarga
circulatoria, especialmente en los pacientes con función limítrofe renal, cardiaca o
ambas. La aparición de disnea, la baja saturación de oxígeno (SaO2), el aumento
de la FC y FR, PAP y PVC, acompañadas de ruidos crepitantes pulmonares y
distensión de venas yugulares señalan una sobrecarga de líquidos. Esto ameritará
una disminución de la velocidad de infusión de las soluciones intravenosas
elevación de la cabecera de la cama y administración de O2 hasta que las
constantes vitales se normalicen.
Vigilancia de la diuresis
La cuantificación horaria del volumen urinario es indispensable para el cálculo de
las soluciones que se administrarán y para la valoración de la función renal. La
determinación de glucosa, cetonas y densidad urinarias son datos importantes
para la vigilancia de la evolución y respuesta al tratamiento.
La colocación de una sonda vesical debe ser valorada meticulosamente por el
médico tratante por el riesgo que conlleva de agregar infecciones secundarias.
Control de electrólitos
El paciente con CAD tiene un riesgo muy elevado de presentar hiperpotasemia
durante la fase aguda de acidosis; en un monitor de cabecera se observa como
ondas T grandes y acuminadas, ondas P planas y ensanchamiento del QRS,
puede observarse bradicardia e incluso fibrilación ventricular. Otras
manifestaciones de hiperpotasemia pueden manifestarse con trastornos
gastrointestinales como náusea y diarrea o síntomas neuromusculares como
debilidad, alteraciones musculares y parálisis flácida. Los datos de hipopotasemia
se manifiestan electrocardiográficamente con aumento del intervalo QT, ondas T
aplanadas y depresión del segmento ST, con síntomas clínicos de debilidad
muscular, disminución de la motilidad intestinal con distensión abdominal,
hipotensión y pulso débil. En estados graves puede producirse paro respiratorio.

5. Conservación de la higiene oral
Es de gran valor la utilización de esponjas o gasas húmedas para la higiene e
hidratación de la cavidad oral, acompañadas de cremas labiales para mantener
lubricada el área. Estos cuidados tienen el propósito de eliminar las bacterias que
aumentan en la boca ante la débil defensa de la saliva que disminuye su
producción por la deshidratación. El cepillado dental y el uso de enjuagues
bucales ayudan de manera significativa en este riesgo de infección.
Mantenimiento de la integridad de la piel
La piel es un órgano que puede verse seriamente afectado en los pacientes con
CAD, la deshidratación, la hipovolemia y la fosfatemia alteran el transporte de
oxígeno a nivel celular provocando dificultad en la perfusión y lesión tisular. Se
recomienda el uso de un colchón neumático con cambios de posición al menos
cada dos horas para disminuir la presión capilar, así como la protección de las
prominencias óseas y la estimulación de la circulación por medio de masajes y
lubricación de la piel, sobre todo en pacientes bajos de peso.
Prevención de infecciones
Las infecciones son un riesgo constante en los pacientes con CAD y pueden
representar la complicación agregada más grave que desencadenen incluso la
muerte. Es de suma importancia mantener una asepsia estricta con técnicas
estériles en la instalación de vías intravenosas y vigilar metódicamente los puntos
de inserción en busca de datos de inflamación, flebitis o infiltración durante su
permanencia. Criterios que deben seguirse ante cualquier procedimiento invasivo
incluidos el manejo de la vía aérea y la inserción de sonda vesical.
Educación al paciente y su familia
Los pacientes con CAD necesitan tener un alto grado de conocimientos sobre su
padecimiento que les permita realizar el autocuidado con seguridad y tener un
estilo de vida de la manera más normal posible. En los pacientes con diabetes de
reciente aparición debe proporcionarse información que reúna instrucciones
completas sobre el proceso fisiopatológico, los efectos de la farmacología
incluyendo los efectos nocivos, signos de alarma y cuidados específicos. Durante
la fase aguda de la CAD debe ponerse mayor énfasis en reducir la ansiedad y el
temor del paciente y su familia asociados al medio ambiente de la unidad de
cuidados críticos donde suele manejarse este padecimiento. Este aspecto amerita
la intervención del equipo de salud multidisciplinario compuesto por enfermeras
(os), educadores especializados en diabetes, nutriólogos psicoterapeutas y
médicos. En los pacientes con enfermedad diabética ya conocida se debe
investigar el grado de conocimiento sobre su enfermedad y la calidad del
autocuidado que llevan, para reforzar los puntos débiles y eliminar las conductas
inadecuadas.
Evaluación
Se lleva a cabo basándose en los criterios de resultado de acuerdo a los
diagnósticos de enfermería identificados:

6.  El paciente muestra cifras de glucemia dentro de los límites aceptables (100
mg/dl).
 La acidosis metabólica se ha resuelto y las cifras de pH se encuentran en
7.35.
 La signología vital muestra datos de estabilidad hemodinámica.
 Los datos de laboratorio de electrólitos revelan que se encuentran en
rangos normales.
 Se observa un estado de hidratación aceptable y el gasto urinario se ha
modificado hasta alcanzar volúmenes normales.
 Las alteraciones del estado de conciencia han desaparecido y el paciente
se encuentra orientado y alerta.
 El paciente inicia su etapa de convalecencia y rehabilitación integral.
 Se observa un nivel de conocimiento, comprensión y aceptación de la
responsabilidad para el autocuidado en su enfermedad, congruente a su
situación y estilo de vida.