2. Concepto
• Infección protozoaria, transmitida por el
mosquito Anofheles, de desarrollo crónico y
recidivante. Se caracteriza por episodios
paroxísticos de fiebre, escalofríos y
sudoraciones; evoluciona con anemia y
esplenomegalia.
4. EPIDEMIOLOGIA
• Determinantes epidemiológicos:
Composición inmunológica y genética de la población.
Especie del parasito.
Especie de mosquito en la comunidad en riesgo.
Temperatura y nivel de lluvia.
La distribución de los criaderos de mosquitos.
El uso de fármacos antipalúdicos.
5. Epidemiología: cont.
• Reservorio: el hombre.
• Modo de transmisión: picadura del mosquito de la hembra
infectada.
• El mosquito hembra ingiere la sangre con el parasito en sus
etapas sexuales (gametocito).Los gametos masculinos y
femeninos se unen y forman el oocineto en el estomago del
mosquito, que penetra en la pared gástrica y forma un quiste
del cual se desarrollan miles de esporozoitos (entre 8 y 35 días
según la especie del parasito y la temperatura a la que este
expuesta el vector), los esporozoitos emigran a los órganos del
mosquito y algunos llegan a las glándulas salivales, maduran y
son infectantes cada vez que llegan a otra persona luego de la
picadura.
9. Patogénesis
4 Daño tisular como: 2
- Incremento de la permeabilidad de la Formación de rosetas por los receptores HS,
barrera hematoencefálica Grupo sanguíneo A, B, CD36, Factor 1 del
- Señalización complemento con el fibrinógeno e IgM, IgG
- Liberación de ON
Oclusión
Vascular
3
Citoadherencia a los receptores CD36, TSP, CSA, ICAM-1, PECAM-1, VCAM-1, E-Selectina
por:
Activación endotelial por:
- Citoquinas inducidas por el parásito
- Rodamiento sobre ICAM-1, CD36, VCAM-1
- Inmovilización sobre CD36, CSA
1
- Unión de eritrocitos al endotelio - Adhesión reforzada por la sinergia de CD36-ICAM-1
10. Epidemiologia: Cont.
• Periodo de incubación:
• De 7 a 14 días P. Falciparum.
• De 8 a 14 días P. Vivax y P. Ovale.
• De 7 a 30 días P. Malarie.
• En el caso de la infección por transfusión de sangre, el periodo
de incubación depende del numero de parásitos
inoculados, en general es breve.
• Periodo de transmisibilidad:
• ‘Mas de 3 años para P.malarie.
• ‘De 1 a 2 años para P. Vivax.
• ‘Menos de 1 año para P.falciparum.
• La susceptibilidad es universal.
11. Cuadro Clínico.
Los primeros síntomas son inespecíficos:
Malestar general.
Cefalea, fatiga, dolores abdominales y musculares seguidos de
fiebre y escalofríos.
Otros: dolores toráxicos, nauseas, vómitos, diarreas.
Fiebre y escalofríos recurrentes a intervalos de 48 horas en el
caso de P.vivax y P. ovale y de 72 h. en P. malarie. En el caso
del falciparum los intervalos son irregulares.
(en la actualidad los accesos palúdicos clásicos son raros).
Examen físico: escasos signos, a veces palidez ligera y
esplenomegalia
12. Paludismo Grave:
1.Coma y-o paludismo cerebral. El coma debe persistir durante 30 minutos
después de una convulsión.
2.Anemia grave, con nivel de parasitemia mayor que 10 000-mL.
3.Insuficiencia renal aguda.
4.Edema pulmonar y-o síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
5.Hipoglicemia severa.
6.Hipotensión y-o Shock.
7.Hemorragias y-o CID.
8.Convulsiones: mas de 2 convulsiones generalizadas en 24 h.
9.Acidosis láctica.
10.Otros signos:
a) hiperparasitemia.
b) ictericia.
c) hiperpirexia: mas e 40 grados centígrados de temp.
13. Malaria cerebral
• Monitorear y vigilar el nivel de conciencia, utilizando la escala
de Glasgow.
• Realizar cambios frecuentes de posición
• Monitorear signos vitales y registro completo de
administración y eliminación de líquidos
14. Malaria cerebral
• Iniciar quinina parenteral
• Administrar fenobarbital sódico: 10 a 15 mg/kg, dosis única
o diazepam (0.15 mg/kg).
• No hay pruebas del beneficio de los esteroides en la malaria
cerebral
• Manitol o la urea en la práctica clínica ?
• Control de la entrada y salida de líquidos.
• Monitorear la parasitemia cada doce horas hasta la
negativización de la parasitemia asexual y luego a los días
7, 14, 21 y 28.
15. Hipoglicemia
• Administrar bolo I.V. de 50 ml de dextrosa hipertónica a 50%.
• Administrar seguidamente, una perfusión intravenosa de
suero glucosado a 5 ó 10%
• Monitorear la glicemia para regular el goteo de dextrosa
• No olvidar que la hipoglicemia puede aparecer inclusive
después de administrar un bolo intravenoso de suero
glucosado a 50%.
16. Falla Renal
• Si el hematocrito cae debajo de 20% o la concentración de
hemoblogina por debajo de 7 g/dl, suministrar sangre
completa o glóbulos rojos empaquetados.
• La condición clínica del paciente orientar el manejo más que
el hematocrito solo.
• Si la función renal del paciente es adecuada, dar una pequeña
dosis de furosemida (20mg) durante la transfusión para evitar
la sobrecarga circulatoria.
• Recordar incluir el volumen de sangre o células transfundidas
en el cálculo del balance de líquidos.
17. Edema pulmonar
Colocar al paciente en posición semisentada y
bajando los pies de la cama.
Furosemida 40 mg IV; si no
responde, aumentar progresivamente hasta un
máximo de 200 mgs.
Ventilación mecánica con presión positiva al
final de la expiración, medicamentos
vasoactivos y monitorización hemodinámica si
existe monitorización en cuidados intensivos.
18. Edema pulmonar
Si la causa del edema pulmonar es por
sobrehidratación:
Disminuir o ajustar el volumen de líquidos IV
• Hemofiltración
• Administrar furosemida: en caso de no
respuesta, extraer 250 ml de sangre por
venodisección (excepto en los pacientes
anémicos) y evaluar la posibilidad, según
evolución clínica y concentración de
oxígeno, ventilación mecánica positiva (nivel
evidencia 5D).
19. Falla Renal
Excluir la deshidratación
Mantener un balance hídrico adecuado
Exámenes de función renal
En pacientes con falla renal o hepática y en
aquellos con intervalo QT prolongado utilizar
con precaución la quinina.
La dosis se debe reducir a 10 mg/kg cada 24
horas en vez de 10 mg/kg cada ocho horas.
20. Acidosis Metabólica
Investigar signos de deshidratación y de hipovolemia
Administrar solución salina a 0,9% o suero glucosado a 5%
por perfusión
Vigilar la tensión arterial, el volumen urinario, la hora y la
presión venosa central (PVC)
Aumentar la concentración de oxígeno en el aire inspirado
Mantener despejadas las vías aéreas
Ventilación asistida si es necesario
• Se recomienda la toma electrolitos y gases arteriales para el
cálculo de la brecha aniónica como indicador pronóstico en
pacientes con malaria severa.
21. Colapso circulatorio
Corregir la hipovolemia
Si persiste la hipotensión, administrar dopamina
Realizar hemocultivos seriados para gérmenes aerobios y
anaerobios
Iniciar la administración de penicilina G sódica dos millones IV
cada seis horas, más gentamicina 1 m/kg IV o IM cada ocho
horas, de acuerdo con los niveles de creatinina
Una vez estabilizado el paciente se debe continuar con la
terapia antimalárica.
22. Hemoglobinuria antimalárica
• Suspender la administración de primaquina
• Transfundir sangre fresca para mantener
hematocrito arriba del 20%
• Vigilar la función renal
• Si aún persisten formas asexuadas en gota
gruesa, no se debe suspender con
cloroquina, amodiaquina o quinina.
23. Hemorragias y coagulación intravascular
diseminada (CID)
Los primeros signos son la aparición de
petequias, principalmente en la conjuntiva, franca
hemorragia (epistaxis, hemorragia
gastrointestinal)
Transfundir lentamente sangre fresca o glóbulos
rojos empacados o factores de coagulación o
plaquetas, según disponibilidad y necesidad
Administrar vitamina K, 10 mg IV, si el tiempo de
protrombina (TP) o el tiempo parcial de
protrombina (TPP) están prolongados.
24. Tratamiento
• MEDIDAS PREVENTIVAS:
• Eliminar los criaderos, uso de larvicidas y el control biológico.
• Educar a la población sobre la enfermedad.
• Aplicar insecticidas de acción residual según las características
de cada zona.
• Instalar telas metálicas y utilizar mosquiteros y repelentes.
• Utiliza ropas de mangas largas y pantalones en horas de la
tarde y la noche.
• Vigilar las donaciones de sangre.
• Instruir a las personas que viajen a países endémicos
25. MEDIDAS PREVENTIVAS,cont:
• Indicar gota gruesa a:
Todos los pacientes febriles actuales (1mes) que hayan
viajado a las áreas de riesgo, así como a viajeros que
hayan permanecido en países donde existe la
transmisión de paludismo.
Pacientes sospechosos de paludismo por síntomas
clínicos y antecedentes epidemiológicos.
A todos los febriles adultos y niños que no se haya
precisado diagnostico.
26. Tabla
Esquema de tratamiento de primera línea para malaria por P falciparum no
complicada y con una parasitemia asexual menor o igual a 50.000/µl en todas
las regiones endémicas de malaria en Colombia.
Medicamentos y Dosis y Vía de Dosis y Vía de
Presentación Administración Adultos Administración Niños
Amodiaquina Clorhidrato Dósis Total: Dósis Total:
Tabletas: 25 mg. Base/Kg. 25 mg. Base/Kg.
250 mg, contenido de base 150 10 mg/Kg inicial. 10 mg/Kg inicial.
mg.* 7.5 mg/Kg a las 24 y 48 Horas 7.5 mg/Kg a las 24 y 48 Horas
Sulfadoxina Pirimetamina. Dosis Total: Dosis Total:
Comprimidos de: 1500 mg de Sulfadoxina y 25 mg/Kg de Sulfadoxina y
500 mg de Sulfadoxina y 75 mg de Pirimetamina, dosis 1 mg/Kg de Pirimetamina, dosis
25 mg de Pirimetamina. única. ** única.
Primaquina*** Dosis Total: 45 mg, dosis única. Dosis Única: 0.75 mg/Kg.
Tabletas de 15 mg y 5 mg
27. Tabla
Esquema de tratamiento para malaria por P. falciparum no complicada en
Amazonia, segunda línea.
Medicamentos y Dosis y Vía de Dosis y Vía de
Presentación Administración Administración Niños
Adultos
Sulfato de Quinina. 10 mg/kg cada 8 horas 10 mg/Kg cada 8 horas por
Cápsulas de 300 mg. por 7 días. 7 dias.
Clindamicina. 20 mg/Kg /día, 20 mg/Kg /día, repartidos
Cápsulas de 300 mg. repartidos en dos dosis en cuatro dosis durante 7
durante 7 días. días. (nivel de evidencia 5
grado de recomendación D)
Primaquina. 45 mg en dosis única. Dosis única: 0.75 mg/Kg en
Tabletas de 15 mg. niños mayores de dos años.
28. Tabla
Esquema de tratamiento de la malaria por P. vivax
Medicamentos y Dosis y Vía de Dosis y Vía de
Presentación Administración Adultos Administración Niños
Cloroquina Difosfato. Dosis Total: 25 mg base/Kg Dosis Total: 25 mg/Kg
Tabletas 250 mg, contenido base 150 10 mg/Kg inicial. 10mg/ Kg inicial.
mg. 7.5 mg/Kg a las 24 y 48 horas. 7.5 mg/Kg a las 24 y 48 horas.
Primaquina* Dosis Total: 15 mg dosis diaria Dosis única: 0.25 mg/Kg por día por
Tabletas de 15 mg y 5 mg por 14 días. 14 días.
* No Administrar a mujeres gestantes y niños menores de 2 años.
29. Tabla
Tratamiento de la malaria complicada o malaria no complicada con
parasitemia asexual igual o mayor a 50.000 µl.
Medicamentos y Dosis y Vía de Dosis y Vía de
Presentación Administración Adultos Administración Niños
Quinina Clorhidrato Dosis Inicial:
600 mg/2ml Solución Bolo de 20 mg/Kg, disuelto en 300-500 ml de dextrosa en solución salina al
inyectable. 5% o al 10% en proporción de 5 a 10 ml por Kg (máximo 500 ml) para pasar
en cuatro a ocho horas.
Dosis de Mantenimiento:
10 mg/Kg cada 8 horas disolver y pasar en 4 horas igual que para la dosis
inicial. Pasar a sulfato de quinina vía oral una vez esté consciente el paciente
hasta completar 7 días de tratamiento con Quinina (IV + oral).
Sulfadoxina – Pirimetamina. 1500 mg de Sulfadoxina y 75 mg de 25 mg/Kg, de Sulfadoxina y 1
Tabletas 500 mg y 75 mg Pirimetamina. mg/Kg de Pirimetamina.
respectivamente. Dosis única. Administrar vía oral por sonda
Administrar vía oral por sonda nasogástrica.
nasogástrica.
Primaquina 45 mg en dosis única. Dosis única: 0.6 mg/Kg.
Tabletas de 15 mg.
30. Tabla
Tratamiento de la malaria en gestantes con resistencia a la
Cloroquina
Medicamentos y Dosis y Vía de Administración
Presentación Adultos
Sulfato de Quinina. 10 mg/kg cada 8 horas por 5 a 7 días.
Cápsulas de 300 mg.
Clindamicina. 20 mg/Kg /día, repartidos en cuatro dosis
Cápsulas de 300 mg. durante 5 días.
31. Tabla 1
Tratamiento de la malaria por P. falciparum resistente.
Medicamentos y Dosis y Vía de Dosis y Vía de
Presentación Administración Adultos Administración Niños
Sulfato de Quinina. 10 mg/kg cada 8 horas por 10 mg/Kg cada 8 horas por 3
Cápsulas de 300 mg. 3 días. días.
Clindamicina. 20 mg/Kg /día, repartidos Solo se debe administrar a
Cápsulas de 300 mg. en cuatro dosis durante 5 niños mayores de 8 años.
días.
Primaquina. 45 mg en dosis única. Dosis única: 0.3 mg/Kg en
Tabletas de 15 mg. niños mayores de dos años.