1. Universidad Michoacana San Nicolás de
Hidalgo
Facultad de Ciencias Medicas y
Biológicas
“Dr. Ignacio Chávez”
Historia Clínica
Elaborado por.
Diana Sujey Ramos Valencia
Shamash Salomón Rivera Martínez
César Iván Camacho Sánchez
Cuauhtémoc Conejo Mascote
5° año sección 10
Dr. Fernando Ponce de Leon y Felix

2. Historia Clínica
Ficha de identificación
Nombre Domicilio
Edad Ocupación
Sexo Escolaridad
Edo civil
Familiar
Responsable
Lugar de origen

3. Siempre registrar quien trajo al paciente y
quién aporta los datos de la historia clínica

4. Historia Clínica
Antecedentes Heredofamiliares
Abuelos maternos,
paternos.
Padre, madre, hermanos,
tíos.
Otras personas que habitan
en la misma casa.
üEdad de aparición
– üFactores condicionantes
üDesenlace

5. Antecedentes Familiares
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6. Historia Clínica
Antecedentes personales no patológicos
Habitación
Hábitos higiénicos
Hábitos dietéticos
Tabaquismo
Alcoholismo
Otras toxicomanías
Inmunizaciones

7. Historia Clínica
Antecedentes Gineco-obstétricos
Menarca
Ritmo
Eumeno- dismenorreica
FUM
Inicio de vida sexual
Gesta, para, aborto,
cesárea
Método anticonceptivo
Lactancia menopausia
Citologías

8. Historia clínica
Antecedentes personales patológicos
Enf. Congénitas
Enf. En la infancia
Qx
Traumáticos
Alérgicos
Transfusionales cabeza?-
-¿Desde Cuándo le duele la cabeza?
-¿Le duele toda la
Intoxicaciones
-¿Le duele todo el día o en algún momento en especial?
-¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?-
Hospitalizaciones
-¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?-
Tratamiento empleado
-¿Hay alguna situación que lo empeora?-
-¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?-
-¿Le duele en alguna época en especial?-
-¿El dolor es tolerable o es muy intenso?-

9. Historia clínica
Padecimiento actual
-Motivo de la consulta
Síntomas Cardinales
Cronología
Inicio
Duración
Frecuencia
Localización
Calidad
Cantidad
Severidad
Factores que aumentan/disminuyen la sintomatología
Sintomatología asociada

10. Historia clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
General

11. Historia clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Sentidos

12. Historia clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Cardiopulmonar

13. Historia clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Genitourinario

14. Historia clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Digestivo

15. Historia clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Hematológico

16. Historia clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Endocrino

17. Historia clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Nervioso

18. Historia clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Psiquiatrico

19. Historia clinica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Musculo-esqueletico

20. Historia clinica
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales

21. Historia clinica
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección General
Habitus
exterior

22. Historia clinica
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza

23. Historia clinica
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cuello

24. Historia clinica
EXPLORACIÓN FÍSICA
Tórax

25. Historia Clínica
• ExploraciónEXPLORACIÓN FÍSICA
física
•
• Abdomen

26. Historia Clínica
• ExploraciónEXPLORACIÓN FÍSICA
física
Extremidades

27. Historia Clínica
• ExploraciónEXPLORACIÓN FÍSICA
física
Genitales

28. Historia clínica
• ExploraciónEXPLORACIÓN FÍSICA
física
Tacto vaginal,
ano y recto

29. Historia Clínica
• Impresión diagnóstica
•
• Plan diagnóstico
•
• Plan terapéutico
•
• Pronóstico