Trastornos de la diferenciacion gonadal

1. TRASTORNOS DE LA
DIFERENCIACION GONADAL:
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner

2. ALGUNOS CONCEPTOS
 Pseudohermafroditismo femenino
 Pseudohermafroditismo masculino
 Hermafroditismo verdadero

5. TÚBULOS SEMINÍFEROS
O
SINDROME DE
KLINEFELTER
47,
XXY

6. Que es?
▶ Fue la primera anomalía descrita de los cromosomas sexuales
▶ Disgenesia de túbulos seminíferos considera la anomalía
gonosómica más común en humanos
▶ Los afectados presentan un cromosoma X supernumerario, lo que
conduce a falla testicular primaria con infertilidad e
hipoandrogenismo.

7. ▶ IIncidencia de 1en 500recién
nacidos vivos varones
▶ A pesar de la relativa frecuencia
del padecimiento en recién
nacidos vivos, se estima que la
mitad de los productos 47,XXY se
abortan de manera espontánea.
El síndrome de Klinefelter es
considerado la causa más
recurrente de hipogonadismo
hipergonadotrópico.

8. 1942: Harry Klinefelter et. al. del Hospital General de
Massachusetts en Boston, publicaron un reporte de 9
hombres con grandes pechos, escaso pelo facial y
corporal, testículos pequeños e incapacidad de
producción de esperma.
Años 50: se descubre que los hombres con SK
tenían un cromosoma sexual extra (XXY)
Años 70: los investigadores de todo el mundo
buscaron identificar hombres con cromosoma
sexual extra. El Instituto Nacional de la Salud Infantil
chequeó los cromosomas de más de 40 000 niños.
HISTORIA

10. • Un 75 % de estos individuos
tienen un cariotipo 47,XXY.
• 20 % son mosaicos
(46,XY/47,XXY)
• 5 % son
48,XXXY
variantes de tipo
49,XXXXY
ETIOLOGIA

11. ▶ En 1956, dos grupos de
investigadores demostraron de
manera simultánea la presencia
de corpúsculo de Barr en
pacientes con síndrome de
Klinefelter
▶ 1959 se identificó que el cariotipo
de un sujeto con la enfermedad
era 47,XXY
.

12. Patogénesis
▶ El cromosoma X adicional de los pacientes con síndrome de
Klinefelter a menudo es adquirido por un error de disyunción
durante la gametogénesis de alguno de los padres, originando
gametos con 24 cromosomas debido a un X supernumerario.
▶ Un 56%de individuos 47,XXY se deben a no disyunción materna (el
X supernumerario proviene de la madre), mientras que 44% son
secundariosa errores en la meiosispaterna.
▶ La anormalidad cromosómica puede originarse también por un
error durante las divisiones mitóticas del cigoto, produciendose así
loscasosde mosaicismo.

13. ▶ El síndrome de Klinefelter
constituye una falla testicular
primaria caracterizada por
producción deficiente de
testosterona, que conduce a
cifras elevadas de
gonadotropinas (principalmente
FSH)
▶ Entre los 12 y 14 años de edad
en los sujetos 47.XXY, las
concentraciones de
gonadotropinas se
incrementan y la testosterona
permanece en límites inferiores
para la edad
▶ Después de la pubertad se
aprecia hialinización y fibrosis
de los túbulos seminíferos lo
que origina disminución del
volumen testicular y aumento
de la consistencia

14. ▶ Se observa ausencia de células
germinales e hiperplasia y
agregación de las células de
Leydig, como respuestas a
hiperestimulación por la LH. Las
alteraciones histológicas se hacen
más evidentes con la edad.
▶ La ausencia de espermatogénesis en
el síndrome de Klinefelter
, es
secundaria a la presencia de
cromosomas X supernumerarios que
se mantienen activos durante la
gametogénesis
▶ La patogénesis de la ginecomastia en
el síndrome de Klinefelter es poco
clara.

15. ▶ La presencia de una línea celular
46,XY normal puede modificar la
expresión del síndrome y ocasionar
grados menores de deficiencia
androgénica.
▶ El cariotipo en mosaico, más
frecuente en el síndrome de
Klinefelter es 46,XY/47,XXY, que se
presenta en 6%de los casos.
▶ En los cariotipos considerados como
variantes, mientras mayor sea el
número de cromosomas X
supernumerarios, mayor será la
frecuencia y grado de retraso
mental, así como de
malformaciones.

16. El fenotipo es muy variable y depende del inicio y grado de deficiencia
androgénica experimentada por el paciente.
CUADRO C LÍNICO

17. En la infancia, por criptorquidia, por dificultades de
aprendizaje, trastornos de conducta.
En la adolescencia, volumen testicular disminuido, ginecomastia,
hábito eunucoide, talla alta.

18. CUADRO CLÍNICO
▶ Extremidadesinferiores largas.
▶ T
estículospequeños.
▶ Anomalías en el aprendizaje.
▶ Retraso en el desarrollo del lenguaje.
▶ Habitus eunocoide
▶ Vello facial, corporal, axilar y púbico
escasos o ausentes,
▶ Disminución de la masa muscular,
▶ Distribución ginecoide de la
grasa corporal,
▶ Ginecomastia,
▶ Testículos pequeños por lo general
menores de 2 cm de longitud o de 4
mi de volumen de consistencia dura
y pene pequeño

19. ANOMALÍAS EN EL SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO:
Masa muscular poco desarrollada.
Clinodactilia.
Osteoporosis.
Escoliosis.

20. DESARROLLO SEXUAL
Testículos pequeños.
Vello corporal escaso y distribución ginecoide.
Tejido celular subcutáneo en distribución femenina.
Ginecomastia.
Actividad sexual deprimida.
Hialinización y fibrosis de los túbulos seminíferos.

21. Azoospermia.
Infértiles.
Criptorquídia.

22. Alteraciones intelectuales y
psiquiátricas
▶ Se ha observado con gran
frecuencia anomalías en el
aprendizaje y deficiencias en el
control de los impulsos
▶ Aprovechamiento escolar es bajo,
con anomalías en el área de
lenguaje, la memoria y la
atención; y el coeficiente
intelectual de estos sujetos es
entre 10 y 15 puntos menor.

23. Bebés-Adolecentes Adultos
Se sientan, gatean y caminan después
que otros niños.
Son más altos pero tienen menos
control muscular.
Se aprecia problemas de lenguaje
Son tranquilos y poco exigentes.
Entrando en la pubertad, no producen
suficiente testosterona.
Son más altos.
Aumento en el riesgo de desarrollar:
Cáncer de mama.
Enfermedades venosas.
Enfermedades autoinmunes.
Son infértiles.

24. Anomalías relacionadas
Cáncer
Lupus
eritematoso
Artritis
reumatoide
Osteoporosis
Diabetes
mellitus

25. Enfermedades reumáticas autoinmunes:
Se ha observado una mayor prevalencia de lupus eritematoso sistémico
(LES) y de otras colagenopatías en pacientes con SK que en hombres
normales.
Los pacientes con SK presentaron niveles significativamente más elevados
de IgG, IgA, IgM, IL-2 y IL-4, y de la relación CD4+/CD8+. Bizzarro y col.
observaron alteraciones inmunológicas, tanto humorales como celulares.

26. En síntesis, los pacientes con SK presentan una mayor prevalencia de
enfermedades reumáticas autoinmunes, aparentemente relacionadas
con su estado hipogonádismo.

27. • Ante la sospecha de un posible síndrome de Klinefelter, se
procede a la realización de un cariotipo
• Intrauterino: amniocentesis en la etapa prenatal.
No hay hallazgos ecográficos ni marcadores bioquímicos.
• Al nacer, el 75% no son diagnosticados
• Solo el 25% son diagnosticados RN
• El 10% son diagnosticados en la pubertad
DIAGNOSTICO

28. Tratamiento Hormonal con Testosterona
Es para toda la vida y uso previene la aparición de osteoporosis, obesidad,
sx. metabólico y diabetes.
Objetivo:
• Inducir la aparición de caracteres sexuales secundarios
• Alcanzar una adecuada masa ósea
• Optimizar el crecimiento y proporciones corporales
TRATAMIENTO

29. ▶ Se recomienda iniciar el
tratamiento con enantato de
testosterona intramuscular a
la edad de 12 años para que
se presenten los cambios
puberales a la edad
fisiológica. La administración
de testosterona disminuye las
cifras de gonadotropinas.
▶ En caso necesario, deberá
realizarse corrección
quirúrgica de la
ginecomastia

31. DISGENESIA GONADAL
O
SINDROME DE
TURNER
45, X

32. Turner describió en 1938 los
Henry
rasgos
Infantilismo
clínicos característicos.
sexual, talla baja, cuello
alado, etc. El merito de este endocrino
fue darse cuenta de que todos signos se
agrupaban en una sola entidad con solo
ver a 7 niñas. A esto llamo Síndrome de
Turner.
El síndrome de disgenesia gonadal
incluye:
El síndrome de Turner o disgenesia
gonadal típica 45, X, y las variantes
cromatino positiva y cromatino negativa
de éste síndrome.

33. Se presenta en 1 de cada 2 500 niñas.
Es una enfermedad genética, que solo afecta a las
mujeres. En lugar de tener una cariotipo 45XX, tienen
45X.
Consiste en la perdida parcial o total del segundo
cromosoma X durante el desarrollo del embrión.

38. TEORIA MEIÓTICA
• Durante la gametogénesis, alguno de los gametos pudo haber sufrido
un error llevando un cromosoma sexual menos y el individuo que se
forma a partir de una posible fertilización, también portara el error.
TEORIA MITÓTICA
• La perdida del cromosoma no ocurre en los gametos, sino que
durante la primera etapa del desarrollo embrionario.
Las causas de la enfermedad aun son desconocidas, pero hay dos teorías
acerca de su origen:

41. La enfermedad se puede diagnosticar en el la etapa prenatal, recién
nacido, en la niñez y adolescencia.
El diagnostico definitivo se hace mediante un cariotipo.
Para descartar anomalías en otros órganos del cuerpo, se saben realizar exámenes
para así también poder establecer lo mas pronto posible un tratamiento.

42. SOSPECHA PRENATAL
-Hallazgos ultrasonográficos-
• Hidropesía fetal.
• Aumento en la translucencia nucal
• Higroma quístico
• Polihidramnios
• Retardo en el crecimiento intrauterino

45. DESPUES DEL NACIMIENTO
• Del 20 al 30% de las pacientes afectadas son
diagnosticadas por sus características fenotípicas.
EN LA ADOLESCEN CIA
• El 35% por la baja estatura.
• Niveles elevados de FSH
• Ausencia de características sexuales secundarias

46. CARIOTIPO
• Cerca del 50% de los casos muestran una monosomía
X (45,X)
• Las anomalías estructurales del cromosoma X son
también frecuentes.
• Isocromosoma
• Deleciones
• Anillos
• Translocaciones.

48. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Resultados del triple o cuádruple marcador
materno
• Alfa feto proteína (AFP).
• hGC.
• Inhibina A
• Estriol no conjugado.

49.  Hallazgo: Estatura baja
 Frecuencia: 100%

50.  Hallazgo: Disgenesia ovárica
 Frecuencia: 90-96%

51.  Hallazgo: Manos y pies hinchados
 Frecuencia: 80%

52.  Hallazgo: Tórax Ancho
 Frecuencia: 80%
 Hallazgo: Mamas hipoplasicas y muy separadas
 Frecuencia: 80%

53.  Hallazgo: Línea posterior del cabello baja
 Frecuencia: 80%

54.  Hallazgo: Rotación y forma anormal de las orejas
 Frecuencia: 80%
 Hallazgo: Micrognatia
 Frecuencia: 70%

55.  Hallazgo: Metacarpiano IV más corto.
 Frecuencia: 60%

56.  Hallazgo: Cuello corto
 Frecuencia: 40%

57.  Hallazgo: Estrabismo
 Frecuencia: 18%

58. ADEMAS PUEDEN PRESENTAR:
• Cúbito valgo 47%
• Uñas débiles y dobladas hacía dorsal 70%
• Ostopenía y Osteoporosís 50-80%
• Hipertensión arterial 50%
• Sordera neurosensorial 27-40%
• Hipotiroidismo 15-30%
• Escoliosis 10%
• Alopecia 2-5%
• Vitiligo 3-5 %
• Enfermedad celíaca 4-6 %

59. Complicaciones
• Defectos cardiovasculares
• Anomalías renales
• Alteraciones metabólicas
• Artritis
• Tiroiditis de Hashimoto
• Cataratas
• Escoliosis
• Infección oído medio
• Disfunción gonadal

60. No existe cura
para esta
enfermedad
Tratamientos para
dar algún tipo de
calidad de vida
• No se puede prevenir
• Inyección diaria de
somatotropina (GH)
• Terapia con estrógenos
• Cirugía de extensión ósea

61. Tratamiento de la disgenesia gonadal
 La inducción de la pubertad mediante estrógeno y progesterona
comienza a la edad de 12-13 años (edad ósea de 11 años) para
tratar de simular lo mayor posible a la pubertad natural.
 La administración de estrógenos a los 13 años, con 0.3mg de
estrógenos conjugados, o 0.5mcg de etinilestradiol
 La dosis se aumenta en los siguientes 3 años hasta 0.625 a 1.25mg
de est conjugados o 10 a 30mcg de etinilestradiol diarios durante
21 días
 El progestágeno más usado es el acetato de medroxiprogesterona
en dosis de 5 a 10 mg diarios
 Chequeo ginecológico anual
 Ver función hepática

62. Tratamiento de la talla baja
• La terapia con hormona del crecimiento (GH) cual fue
aprobada por la FDA en 1996. La talla de las pacientes
con ST en promedio es de 145 cm. Con la G H se obtiene
una talla final media de 1.50 y con G H más oxandrolona
(un anabolizante androgénico con poca acció virilizante)
152.1, casi 6 cm más que los controles históricos.
• La oxandrolona se ha usado a dosis de 0.125mg/kg por via
oral.

63. Pronostico
• Pueden tener una vida normal con un control cuidadoso
medico.
• El embarazo solo es posible con técnicas de fertilización
in vitro con donación ovular
Nombres alternativos
• Sd de Bonnevie-Ullrich cuando se acompaña de linfedema
de las extremidades
• Disgesia gonadal

66. GRACIAS