1. FOTO
FITXA INDIVIDUAL
DESTINACIÓ: ______________________________
Dates: del _____ / _____ / 2013 al _____ / _____ / _____2014.
Verificació de dades: (verificar les dades i signar per el treballador social del centre i per al responsable del torn)
Verificat:
Verificat:
Nom: ______________________
Treballador Social del centre
Nom: ______________________
Responsable del torn:
Data:
Data:
/
/ 2013
/
/ 2013
DADES PERSONALS:
Cognoms i Nom: ________________________________________________
Data de Naixement: ______ / ________________ / _________
Adreça: ____________________________________ núm. ____ esc ____ pis ____ porta ____
Població:_____________________________________________ Codi Postal:_____________
D.N.I.: ___________________________ Nº Seg. Soc.: _______________________________
Telèfon: _______________ Nom (
); _______________ Nom (
)
_______________ Nom (
); _______________ Nom (
)
Telèfon mòbil de l’interessat: ________________________________
Ompliu aquesta fitxa amb el màxim de cura possible. Els responsables del viatge han de tenir la màxima informació i el mes exacta
possible per al correcte desenvolupament de les diferents activitats. Marqueu amb una x la opció que vulgueu remarcar.
El pare, la mare o el tutor ha de signar a la pàgina 8, al final de la medicació i la pàgina de l’autorització.
1

2. ÀMBIT DE CURA PERSONAL:
1-
Higiene: (marcar amb una x el que correspongui)
SUPORT QUE LI CAL?
SUPORT VERBAL
(cal recordar-li,
indicar..)
CAP TIPUS
DE SUPORT
ACOMPANYAMENT
(supervisió, ajut físic)
DUTXA DIÀRIA
RASPALLAT DE DENTS
CURA DIÀRIA
(rentar mans, pentinar…)
AFAITAT
MENSTRUACIÓ
A L’HORA D’ANAR AL WC.
2- VESTIT
A l’hora de vestir-se
Es vesteix i canvia de roba adequadament?
___ Sí
___ No
Necessita algun tipus de suport?
___ Cap ___ Recordar-li ___ Guia verbal ___ Supervisar
___ Posar-li
Quina/es peça /es? ______________________________
Reconeix la seva roba i objectes personals?
___ Sí ___ No
Especifiqueu ______________________________
Necessita suport per a fer i desfer l’equipatge?
___ Sí ___ No
Especifiqueu ______________________________
3- ALIMENTACIÓ
- A l’hora dels àpats:
Menja i beu sol/a correctament? ___ Sí
___ No
Quin tipus de suport li cal?
___ Cap tipus de suport ___ Verbal ___ Acompanyament
___ (recordar-li, supervisió i guia verbal) ___ (supervisió, ajut físic)
ÀMBIT DE LA COMUNICACIÓ:
Té alguna dificultat en la parla? ___ No
Llegeix? ___ Sí
Escriu? ___ Sí
___ Amb dificultat
___ Amb dificultat
___ Sí
___ Quina? _____________________________
___ Molt poc
___ Gens
___ Només alguna paraula
___ No
2

3. ÀMBIT DE LA COMPETÈNCIA MOTRIU/FÍSICA:
Té alguna dificultat per caminar? ___ No
___ Sí
Quin tipus de suport li cal?
___ Agafar-lo ___ Cadira de rodes
..___ Altres
Quina? __________________________________
___ Caminador
___ Bastó
___ Crosses
___ Casc
Quins? ____________________________________________________________
ÀMBIT DE LES HABILITATS SOCIALS:
- A l’hora de relacionar-se:
Dintre del seu nucli de convivència habitual:
___ Bona relació, col·laborador ___ Desavinences puntuals ___ Desavinences freqüents
___ Desavinences contínues ___ Necessita contenció ___ Altres: ______________________
Amb els seus companys:
Estableix fàcilment relacions amistoses
Li cal ajuda per a relacionar-se
Li cal ajuda per a començar la relació, però la manté
Greus dificultats per a relacionar-se
Com es mostra?
___ Tímid/a ___ Reservat/da ___ Confiat/da ___ Desconfiat/da ___ Obert/a
___ Divertit/da ___Extravertit/da ___ Introvertit/da ___ Tolerant ___ Intolerant
___ Parlador/a ___ Alegre ___ Afectiu/va ___ Gelós/a ___ Tossut/da
___ Altres: ______________________________
Pot fingir situacions/malalties per cridar l’atenció?
___ Mai ___ En ocasions ___ Habitualment
De quin tipus? ______________________________
A l’hora de resoldre situacions conflictives, desacords, desavinences... amb els monitors o els seus
companys, ho fa:
___
___
___
___
___
___
___
___
Parlant, és molt col·laborador, sent fàcil arribar a acords amb ell/a.
Parlant, però li costa molt, és una mica tossut
Es pot empipar ràpidament, pot aixecar la veu
Es pot empipar ràpidament, aixecant la veu i ser agressiu de forma verbal
Pot trencar objectes
Pot ser agressiu de forma física
Pot autolesionar-se
Altres:_____________________________________
Quines pautes donen millor resultat quan s’empipa? _________________________
Amb l’entorn:
___ S’adapta fàcilment a situacions noves/comportament adequat a la situació
___ Necessita algun temps per adaptar-se, arribant a mantenir un comportament adequat a la situació
___ No tolera be els canvis/ dificultats per adaptar-se a les normes
___ Altres ________________________________________________________________
3

4. ÀMBIT DE L’ÚS DE LA COMUNITAT:
- Al desplaçar-se:
___
___
___
___
Sap escollir i agafar adequadament transports públics dins i fora de la seva localitat
Pot agafar transport públic dins del seu context habitual
Pot agafar transport públic sol en recorreguts que ha après amb anterioritat
Necessita que l’acompanyin per a desplaçar-se en transports públics
- Pel carrer:
Sap desplaçar-se de manera adequada?
___ Sí ___ Necessita vigilància ___ Necessita acompanyament
- En comerços i cafeteries:
Sap escollir, demanar i pagar en diferents comerços/locals?
___ Sí, autònomament
___ Sí, amb ajuda
___ Per demanar
___ Per pagar
___ Per decidir
- Ús de diners:
___
___
___
___
Se sap administrar ell/a sol /a els diners
Coneix el valor dels diners i controla el canvi
Coneix el valor dels diners en quantitats petites però te dificultats amb el canvi
Sap de l’existència del diner però no sap utilitzar-lo
Quin tipus de suport li cal? ___ Cap
___ Portar-li el control d’una part dels diners
___ Portar-li el control de la totalitat dels diners
ÀMBIT DE L’AUTO DIRECCIÓ:
- A l’hora de seguir un horari:
___ Coneix l’existència de l’horari, el segueix i s’adapta a ell.
___ Coneix l’existència de l’horari però necessita que li vagin indicant per a seguir-lo
___ Té importants dificultats per a seguir un horari
És capaç d’adaptar-se a nous horaris i seguir-los correctament?
___
___
___
___
Sí, és capaç d’adaptar-se amb molta facilitat
Al principi li costa una mica però s’adapta i els segueix correctament.
Té dificultats per adaptar-se i seguir-los.
No tolera els canvis d’horaris
- A l’hora de decidir iniciar/realitzar activitats:
___
___
___
___
Sap fer-ho autònomament d’acord amb la situació i el lloc on es trobi
Necessita suport en la recerca d’una activitat però te capacitat per a mantenir-la
Necessita suport de manera puntual per a mantenir la activitat
Necessita suport constant per a mantenir l’activitat
Pot arribar a perdre l’autocontrol?
___ No
___ Molt poc ___ Habitualment
___ En quines ocasions? _________________________________________
4

5. - Cas de que necessiti ajuda:
En cas de trobar-se en una situació que fos o pogués ser perillosa, demanaria ajuda?
___ Sí
___ No reconeix totes les situacions potencialment perilloses
___ No reconeix perills
En aquelles situacions quotidianes en les que necessités ajuda, la demanaria?
___ Sempre
___ Habitualment
És capaç d’autodefensar-se?
___ En ocasions
___ Sí
___ No
___ Mai
___ En ocasions Quines? ___________________
ÀMBIT DE LLEURE I PREFERÈNCIES:
- A l’hora d’organitzar-se el lleure:
___ Té capacitat per a organitzar-se, participa en activitats de lleure
___ Precisa de suport inicial per participar
___ Pot mantenir una activitat de lleure habitual, sent necessari motivació per participar en activitats
noves
___ Precisa motivació continua per participar en activitats de lleure
Que li agrada fer?
___
___
___
___
Llegir ___ Escriure ___ Dibuixar ___ Anar al cinema ___ Anar al teatre
Escoltar música ___ Passejar ___ Anar a la discoteca ___ Ballar ___ Cantar
Manualitats ___ Veure TV ___ Anar a piscina ___ Competicions ___ Visitar Museus
Fer esports ___ Quin/s________________ Jocs de taula ___ Quin/s _________________
Té hobbies?
___ Sí
___ No
Quins? ________________________________________
Hi ha alguna activitat que no li agradi fer?
___ No
___ Sí
Quina? ________________________
Pot seguir un ritme intens d’activitat? ___ Sí ___ Lentament ___ Amb ajuda ___ No
Quina? _____________________________________________________________________
Acostuma a fer la migdiada?
___ Sí
___ En ocasions
___ Mai
ÀMBIT DE SALUT I SEGURETAT:
- Salut
Presenta algun tipus de problema mèdic? ___ No ___ Sí
De quin tipus?
___ Circulatori ___ Auditiu ___ Respiratori ___ Cardíac ___ Visual ___ Motriu
Quin? _________________________________________________________________________
Operacions significatives: __________________________________________________________
Malalties significatives: ____________________________________________________________
És diabètic?
Se sap punxar?
Sap dosificar?
___ No
___ Sí
___ Sí
___ Sí
___ No
___ No
Tipus ____________________________________________
Quin suport li cal? ________________________________
Quin suport li cal? ___________________________________
5

6. És epilèptic?
___ No
___ Sí
Amb quina freqüència pot tenir crisis? ______________________________________________
Cau al terra?
___ No
Presenta absències?
Té convulsions?
___ En ocasions
___ No
___ No
___ Sí
___ En ocasions
___ Sí
___ Sí
Com són els atacs? ___ Encadenats ___ Intermitents
Especifiqueu __________________________________________________________________
Quins símptomes té abans de la crisi? __________________________________________________
Quins símptomes té després de la crisi? ________________________________________________
Porta casc?
___ Sí
___ No
Se li manifesten durant la nit?
___ Sí
___ No,
Té incontinència urinària durant les crisis
___ Sí
com?________________________________
___ No
___ En ocasions
Quina durada poden tenir les crisis?_____________________________________
Sobrepassat aquest temps, cal ingrés?
___ Sí
___ No
Observacions: __________________________________________________________________
Quines situacions li poden desencadenar una crisi?
_______________________________________________________________________________
Fuma?
___ Sí
___ No
___ De manera compulsiva
Quantitat diària aproximada ___________ Observacions _______________________________________
- En cas de trobar-se malament:
Ho comunica?
___ Sí
___ No
En cas de que no ho comuniqui, com es pot deduir? (Per ex.: plora, es nega a menjar …)
____________________________________________________________________________
- Seguretat:
És prudent?
En la interacció amb desconeguts
En la platja / piscina
En el carrer / circulació …
En l’alimentació
Amb les ferides, rascades …
En llocs desconeguts
En l’aspecte sexual (mesures…
___
___
___
___
___
___
___
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
___
___
___
___
___
___
___
No
No
No
No
No
No
No
Observacions________________________________________________________________
S’orienta amb facilitat?
___
___
___
___
Sí, tant en espais coneguts com nous
Sí en espais coneguts, amb ajuda en espais nous
Només en espais coneguts
Es desorienta amb freqüència
Sap nedar?
___ Sí
___ No
___ Amb suport
Quin?_____________________________
Té por/fòbia a alguna cosa? ___ Sí ___ No ___ A quina/es? _____________________________
6

7. - Hàbits alimentaris
Menja de tot? ___ Sí ___ No ___ Compulsivament
Observacions: _________________
Quina quantitat?
___ Normal
Acostuma a picar entre hores?
___ Poca
___ No
___ Molta
___ De vegades
___ Habitualment
- Dietes:
Fa algun tipus de dieta?
Quina?
___ No
___ Hipocalòrica
___ Sí
___ Diabètica
___ Hiposòdica
___ Altres_________________
Per quin motiu segueix la dieta? ___________________________________________________
Sap que ha de fer-la i està conforme?
___ Sí
___ No
És imprescindible que la segueixi a vacances?
___ Sí
___ No
En cas de seguir una dieta, feu una relació de:
ALIMENTS PERMESOS
ALIMENTS NO PERMESOS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quin equipament caldrà que porti?
___ Ulleres ___ Audiòfon ___ Pròtesi dental ___ Pitets ___ Casc ___ Cadira de rodes
___ Caminador ___ Crosses ___ Altres ___________________________________________
En cas d’enuresi/encopresi:
___ Bolquers
___ Llençols empapadors
Seguidament podeu afegir o exposar totes aquelles qüestions que creieu que són d’interès i no hagin estat
reflectides en aquest qüestionari:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Begudes:
Marqueu amb una X el requadre corresponent:
TIPUS DE BEGUDA
Alcohol
Cervesa amb alcohol
Cervesa sense alcohol
Coca-Cola
Cafè
Cafè descafeïnat
Altres
Si pot prendre
No pot prendre
Li agrada
7

8. MEDICACIÓ:
Pren medicació?
.
.
___ No
___ Sí
Coneix quins medicaments pren i la pauta?
___ Sí
___ No
Se la sap administrar sol?
.
___ Sí
___ No
.
___ Sí
___ No
.
Li agrada / accepta prendre-la?
.
Observacions _____________________________________________________________________
- Pauta:
Nota: És important que calculeu bé les quantitats de medicació (pastilles i gotes) necessàries per a tots els dies
d’estada abans de lliurar-la a Grandalla,Sccl. (especifiqueu els mil·ligrams i l'horari, si ha de ser estricte).
D O S I
MEDICAMENT
Esmorzar
Mig matí
Dinar
Berenar
Sopar
Abans
de dormir
Observacions _______________________________________________________________________
Contraindicacions ___________________________________________________________________
Al·lèrgies __________________________________________________________________________
El sotasignat assumeix la veracitat de totes les dades facilitades en aquesta fitxa.
Sabadell,
_________, de
de 20 ___.
Signatura del Pare/Mare/Tutor/a:
Signat___________________________________
8

9. AUTORITZACIÓ VIATGE DE VACANCES
En/na ___________________________________________________ (nom del pare/mare o tutor)
amb DNI núm. ___________________ com a responsable
d’en/na __________________________________________________ (nom del participant)
l’autoritzo a:
Participar a les vacances que es realitzaran a _______________________________ (destinació)
durant els dies del 29 de desembre de 2013 al 4 de gener de 2014.
En les estones de lleure, sempre amb el coneixement i autorització dels monitors, dono permís
per que el meu fill/filla pugui sortir amb un grup d’amics però sense monitor.
Durant el dia
Durant la nit
___ Sí
___ Sí
___ No
___ No
Com a Participant, em comprometo a respectar les pautes de funcionament de les activitats, així
com als meus companys/es i monitors/es.
A la vegada autoritzo al/a la coordinador/a del grup de vacances i als representants legals de
Grandalla,sccl, en cas de malaltia o accident a prendre totes les decisions d’urgència, tant
mèdiques com quirúrgiques.
D’acord amb la Llei de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades
personals que figuren en aquest document s’inclouran en un fitxer automatitzat i es destinaran a
la gestió de la relació cooperativista i a trameteu-vos informació sobre les activitats i serveis de
Grandalla, SCCL. Si desitgeu fer ús del dret d’accés, rectificació o cancel·lació de les vostres
dades, adreceu un escrit a Grandalla, SCCL. C/Sallarès i Pla, 71 baixos, 08202-Sabadell.
El/la signant cedeix els drets d’imatge de les fotografies que Grandalla, SCCL., pugui prendre
dels participants als actes i activitats, per tota la durada d’aquest drets i per tot el món, i autoritza
expressament Grandalla, SCCL. a la seva difusió, transformació i reproducció.
La signatura d’aquest document suposa l’acceptació de la normativa del servei de vacances
establerta per Grandalla, sccl., i el càrrec dels rebuts en el compte bancari següent:
__ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
L’activitat de vacances es planteja com una activitat de lleure, lúdica, gratificant i lliurement
escollida. És per això que, sí per qualsevol motiu el/la participant no es troba en condicions (o no
vol) començar o continuar l’activitat de vacances, els seus tutors legals es comprometen a
recollir-lo/a i fer-se’n càrrec del participant i de les despeses extraordinàries ocasionades.
I per a que així consti, signem la present a ________ de _____________________ de 20___.
Signatura Pare/Mare/Tutor/a:
Signat _______________________
Signatura interessat/da:
Signat _________________________
En cas d’urgència trucar als telèfons _______________ Nom ( ______________ )
_______________ Nom ( ______________ )
_______________ Nom ( ______________ )
9