6 infeccao trato urinario

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Artigo de infecções do tratourogenital.

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6 infeccao trato urinario

  1. 1. DOSSIERPATOLOGIA UROLÓGICA Infecção do tracto urinário LUÍS COSTA*, PAULO PRÍNCIPE**RESUMOA Infecção do Tracto Urinário (ITU) é um termo utilizado numa grande variedade de situações clíni-cas, desde a bacteriúria assintomática até à urossépsis e morte.É um dos problemas médicos mais frequentes, com apresentações clínicas diversas e dependentes 35 anos a iatrogenia (ex: cateterismodo órgão atingido: pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite. uretral ou cirurgia ginecológica), a obs-O seu correcto diagnóstico e tratamento são essenciais para limitar a morbilidade e mortalidade trução por HBP e as disfunções miccio-desta patologia e para evitar o uso prolongado ou desnecessário de antibióticos, limitando os cus- nais (causadas por prolapsos gineco-tos e efeitos adversos destes fármacos, prolongando a sua eficácia e impedindo a selecção de estir- lógicos e/ou incontinência) são os prin-pes resistentes. cipais factores de risco responsáveis pelo aumento da incidência das ITUPalavras-chave: Infecção; Trato Urinário. nesta faixa etária. O diagnóstico de ITU deve acentar na realização de urocultura com o res- INTRODUÇÃO pectivo antibiograma, o que garante a escolha do antibiótico mais adequado, ITU é uma resposta infla- limitando os custos e efeitos adversos A matória do urotélio à in- vasão bacteriana que está associada a bacteriúria e piúria. Trata-se de um dos diagnósticos médicos mais frequentes. destes fármacos e prolongando a sua eficácia impedindo a selecção de estir- pes resistentes. A apresentação clínica depende do órgão atingido, sendo as formas mais O Quadro I mostra as Taxas de Inci- frequentes a pielonefrite, a cistite, (a dência de ITU por idade e sexo (Hiep T. epididimite, a prostatite) e a uretrite. Nguyen, MD, 2004). Até aos 15 anos de idade a ITU está relacionada com ano- malias congénitas anatómicas e funcio- RIM nais, tais como o refluxo vesicoureteral, a obstrução e as disfunções miccionais. Pielonefrite aguda Dos 16-35 anos a grande maioria das Trata-se de uma infecção relativamente ITU’s surge no sexo feminino sob a for- frequente, comum nos serviços de ma de cistites de repetição. A partir dos urgência. QUADRO I INCIDÊNCIA DE ITU POR IDADE E SEXO E FACTORES DE RISCO ASSOCIADOS Idade Factores de risco <1 0,7% 2,7% Anomalias congénitas anatómicas 1-5 4,5% 0,5% Anomalias congénitas anatómicas *Interno do 4o ano de Urologia 6-15 4,5% 0,5% Anomalias congénitas funcionais do Centro Hospitalar de 16-35 20% 0,5% Coito, diafragmas Vila Nova de Gaia**Assistente Hospitalar de Urologia 36-65 35% 20% Cirurgia, HBP, cateterismo do Centro Hospitalar de >65 40% 35% Incontinência, cateterismo, HBP Vila Nova de Gaia Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25 219
  2. 2. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICA É uma infecção grave, que atinge o renal, também pode estar elevada. O parênquima e pelve renal. sedimento urinário pode mostrar leuco- Afecta, mais frequentemente, os indi- citúria, eritrocitúria, proteinúria e a pre- víduos do sexo feminino e os relativa- sença de nitritos (estes nem sempre pre- mente imunodeprimidos, como os sentes, dado que a polaquiúria frequen- doentes diabéticos e idosos. temente impede a estase urinária ne- Os patogénios são, sobretudo, as cessária para a redução dos nitratos). bactérias aeróbias Gram negativas, O sedimento pode também apresentar como a Escherichiae coli, a Klebsiella, cilindros, quer de glóbulos rubros, quer Proteus, Pseudomonas, Serratia, Citro- de leucócitos, sinal patognomónico de bacter e Enterobacter. São também co- atingimento renal. muns espécies Gram positivas, como o É importante ter a noção, no entan- Enterococcus faecalis e o Staphylococcus to, que este quadro, sendo o «clássico», aureus. não é, necessariamente, o mais fre- A porta de entrada, na esmagadora quente. Calcula-se que cerca de 30% maioria das vezes, é a via ascendente, dos quadros diagnosticados como Cis- a partir do tracto urinário inferior. Ou- tite aguda, em doentes apiréticos, são, tras, menos frequentes, são as vias he- de facto, pielonefrites1. Nas crianças a matogénea, a linfática ou por extensão apresentação é especialmente engana- directa. dora, podendo apresentar unicamente O quadro típico é o de um doente dor abdominal difusa e náuseas. febril, com dor lombar e sintomas ge- Perante uma infecção urinária é, as- rais, como astenia e anorexia. Pode sim, necessário ter um elevado nível de apresentar sintomas urinários irrita- suspeita clínica. tivos, como disúria, polaquiúria e im- A pielonefrite aguda é um diagnósti- periosidade, e a urina apresenta-se tur- co clínico, não necessitando de confir- va e com odor intenso. mação por exames de imagem. A eco- A febre é, tipicamente, elevada e a dor grafia renovesical, o exame mais pedi- lombar, geralmente descrita como «sur- do nestas situações, é normal em cer- da», é de intensidade moderada e não ca de 70% dos casos4. É, no entanto, um sofre irradiação. exame recomendável nas formas graves Os sintomas urinários podem prece- e em caso de má resposta terapêutica. der, em alguns dias, a febre, a dor lom- Nestas situações serve, não para con- bar e os sintomas gerais (o que corres- firmar o diagnóstico, mas para excluir ponde a um quadro de cistite inicial, complicações, como a presença de obs- com posterior ureterite e pielonefrite). trução do aparelho excretor ou abce- No exame físico, a par da febre, de- dação. paramo-nos com um doente taquicárdi- Não existe necessidade em realizar co, taquipneico, muitas vezes com dis- outros exames de imagem como a uro- tensão abdominal e dor à palpação re- grafia endovenosa de eliminação (altera- nal bimanual e à percussão do ângulo da em 25% dos casos, mas pouco práti- costovertebral do lado afectado (o cha- ca) e a tomografia computorizada. Esta mado sinal de Murphy). última deve ser reservada para formas Em termos analíticos, ocorre leucoci- complicadas. tose com neutrofilia, com desvio esquer- Estabelecido o diagnóstico, impõe-se do, ou seja, presença de formas jovens o início da terapêutica. no esfregaço. Ocorre, também, aumen- Os doentes com bom estado geral, to dos níveis de proteínas de fase agu- com formas pouco graves, podem ser da, como a LDH, a PCR e o fibrinogénio. tratados em ambulatório. A TGO, enzima presente no parênquima Deve iniciar-se antibioterapia oral,220 Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25
  3. 3. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICAassociada a um anti-inflamatório não O doente apresenta-se, geralmente,esteróide, precedida de uma colheita de com um quadro séptico, de gravidadeurina para urocultura com teste de sen- variável, que pode evoluir rapidamentesibilidade bacteriana. para o choque. Os exames analíticos A escolha do antibiótico faz-se de for- são sobreponíveis aos de um quadro dema empírica, devendo optar-se por uma pielonefrite aguda grave, com a excep-quinolona ou pela associação Trimetro- ção dos exames de urina (exame doprim-Sulfametoxazole. A terapêutica sedimento e urocultura), em que, se adeverá ser mantida durante 10 a 14 obstrução for total, podem não mostrardias, ajustando-se de acordo com o re- quaisquer alterações. O tratamento ésultado do teste de sensibilidade. Ou- considerado emergente e consiste emtras medidas recomendadas são o re- antibioterapia parentérica de largo es-pouso e a hidratação oral abundante. pectro, associada a derivação urinária.No fim do tratamento deve ser realiza- Esta pode ser por via endoscópica, comda nova urocultura, para confirmação cateterismo uretral, ou por via per-da esterilização do tracto urinário. cutânea, com a colocação de uma ne- Os doentes com formas clínicas gra- frostomia, geralmente ecoguiada.ves, imunodeprimidos, debilitados oudiabéticos, devem ser tratados em regi- Pielonefrite Crónicame de internamento hospitalar. Nestes Caracteriza-se por uma infecção persis-casos, a par da urocultura, devem ser tente, quase sempre associada a umapedidas hemoculturas, e o tratamento anomalia estrutural do tracto urinário,administrado por via parentérica, as- como a presença de litíase, dilataçãosociado a repouso e fluidoterapia en- crónica ou antecedentes cirúrgicos.dovenosa. A escolha do antibiótico deve A apresentação clínica é marcada porrecair sobre a associação ampicilina períodos relativamente assintomáticos,com um aminoglicosídeo, uma quino- em que a única alteração pode ser umalona ou uma cefalosporina de terceira insuficiência renal crónica, intercala-geração. Esta terapêutica deve manter- dos por episódios de infecção aguda.-se durante cerca de 5 a 7 dias, com- Em termos de imagem são evidentesplementada com antibioterapia oral du- rins pequenos, atróficos, de contornosrante 10 a 14 dias adicionais. irregulares, com focos de cicatrização, cálices deformados, má diferenciaçãoHidronefrose Infectada e corticomedular e má captação de con-Pionefrose traste. Quando atinge apenas um dosTrata-se de uma forma complicada de rins, tipicamente ocorre hipertrofiapielonefrite aguda, em que, a par da in- compensadora contralateral.fecção, ocorre obstrução do aparelho O tratamento consiste na correcçãoexcretor renal. das anomalias estruturais, associada à A hidronefrose infectada (ou uretero- prevenção de novos episódios infeccio--hidronefrose se o ureter estiver envol- sos agudos. Em certas situações, comvido) corresponde a urina infectada, en- quadros sépticos repetidos e má funçãoquanto que, na pionefrose, existe pús renal, pode estar indicada a nefrecto-franco, evidente aquando da drenagem mia.e sugerido pela presença de ecos inter-nos na ecografia renovesical. Pielonefrite Enfisematosa Estas situações são extremamente Trata-se de uma pielonefrite aguda,graves, apresentando elevada taxa de complicada por necrose parênquima-mortalidade se não forem reconhecidas tosa e infecção peri-renal, com produ-e tratadas rapidamente. ção de gás. Acarreta elevada morbilida- Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25 221
  4. 4. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICA de e mortalidade. Atinge preferencial- Abcesso Renal mente doentes diabéticos (cerca de 90 Trata-se de uma infecção grave, com a 95% dos casos), geralmente do sexo presença de uma loca abcedada renal. feminino, por vezes com uropatia obs- Pode ocorrer como complicação de um trutiva (10 a 20% têm litíase ou necrose quadro pielonefrítico, ou isoladamente, papilar associada)2. sem infecção urinária prévia. Na era É importante diferenciar esta infec- pré-antibiótica era mais frequente o seu ção de uma pielonefrite aguda com pre- desenvolvimento por via hematogénea, sença de gás no aparelho excretor. Nes- constituindo o denominado carbúncu- te caso trata-se de uma infecção por lo renal. Os patogénios mais frequentes bactérias produtoras de gás, não sendo por esta via são os cocos gram posi- um quadro clínico tão grave quanto o tivos, em especial o Staphylococcus au- anterior. reus. Os agentes patogénicos mais fre- Estes abcessos, tipicamente corti- quentes da pielonefrite enfisematosa cais, ainda ocorrem hoje em dia, geral- são as bactérias aeróbicas Gram nega- mente como complicação de infecções tivas, nomeadamente a Escherichiae cutâneas ou dentárias negligenciadas. coli., Klebsiella e Proteus. Cerca de 10% A maior parte dos casos decorre de dos casos são polimicrobianos1. quadros pielonefríticos. Desenvolvem- O diagnóstico é estabelecido pelo -se, tipicamente, em doentes com facto- quadro clínico de pielonefrite aguda gra- res predisponentes, nomeadamente ve, por vezes com pneumatúria, asso- diabetes mellitus, litíase, necrose papi- ciada à presença de gás intraparênqui- lar, refluxo vesico-ureteral ou antece- matoso e perinéfrico, visível nos exa- dentes de cirurgia urológica. São geral- mes de imagem, nomeadamente o RX mente de localização cortico-medular, e renovesical, a Ecografia renovesical e a os patogénios mais frequentes são as Tomografia computorizada (nesta últi- Enterobacteriaceae. ma o uso de contraste está contra-in- A apresentação clínica é marcada por dicado). uma evolução arrastada, em que o Trata-se de uma doença que evolui doente refere dor lombar contínua, de rapidamente para o choque séptico, intensidade moderada, associada a pi- com uma taxa de mortalidade entre os cos febris, náuseas, vómitos, astenia, 40 e 90%, dependendo das co-morbili- anorexia e perda de peso. O exame físi- dades e do tempo decorrido até ao diag- co revela distensão abdominal, com dor nóstico10. à palpação do flanco homolateral e sinal A terapêutica consiste em medidas de «Murphy» renal positivo. O diagnós- de suporte gerais, associadas a anti- tico é feito com recurso a exames de bioterapia parentérica e derivação uri- imagem, sendo o exame que permite a nária emergente em caso de obstrução, melhor caracterização. seja por Nefrostomia percutânea, ou por A terapêutica corresponde a me- cateterismo ureteral. A resposta tera- didas gerais de suporte, associadas pêutica pode ser seguida, quer por pa- a antibioterapia parentérica empírica e râmetros clínicos e analíticos, quer por drenagem do abcesso. A drenagem exames de imagem, uma vez que, sendo percutânea, guiada por tomografia o CO2 rapidamente difusível nos teci- computorizada ou ecografia, é geral- dos, a persistência de gás indica infec- mente a primeira opção. Em caso de má ção e necrose continuadas. Em caso de resposta clínica, locas múltiplas, mau má resposta terapêutica impõe-se o acesso percutâneo ou drenagem inefi- desbridamento cirúrgico e/ou a nefrec- caz, impõe-se a drenagem cirúrgica tomia. aberta.222 Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25
  5. 5. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICAPielonefrite Xantogranulomatosa fecção é geralmente ascendente desdeTrata-se de uma infecção crónica, indo- a região perimeato uretral, vagina e flo-lente, num rim com obstrução do apa- ra fecal.relho excretor. Ocorre acumulação de A apresentação clínica consiste nacélulas xantomatosas, com formação presença de sintomatologia urináriade granulomas, destruição parên- baixa («LUTS») do tipo irritativo, tais co-quimatosa e fistulização para órgãos vi- mo: disúria, frequência e urgência. Dorzinhos. Os doentes são geralmente do supra púbica, hematúria e urina turvasexo feminino (relação de 3 para 1), com e de odor intenso são também sintomasidades entre os 40 e 70 anos e com comuns. A febre e sintomas constitu-uropatia obstrutiva. Esta infecção pre- cionais estão ausentes.dispõe ao desenvolvimento de carcino- Tipicamente a urina revela leucóci-mas secundários, sejam de células re- tos e hematúria, que pode ser macros-nais, epidermóides ou de células de cópica. O diagnóstico é clínico e confir-transição. (Schoborg et al, 1980). Os mado por urocultura que identifica o or-agentes mais frequentes são a Es- ganismo responsável e a sua sensibili-cherichiae coli e o Proteus mirabilis. dade aos antibióticos. Os patogénios A apresentação clínica consiste em habituais são os Gram negativos, sendodor lombar, febre e a presença de uma a E. coli a responsável na grande maio-massa palpável no flanco (presente em ria dos casos.cerca de 60% dos casos). As urocul- Numa infecção isolada, na mulherturas são geralmente positivas e o exa- em idade fértil, com um quadro clínicome citológico da urina pode mostrar a e análise de urina sugestivos, a culturapresença de células xantomatosas. A de urina poderá ser dispensada (Hieptomografia computorizada, exame de T. Nguyen, MD, 2004). Os estudos ima-eleição, mostra a presença de zonas re- giológicos na cistite aguda são desne-nais abcedadas, associadas a dilatação, cessários.litíase, e invasão dos tecidos vizinhos O tratamento consiste num cursopela massa inflamatória. curto de antibiótico por via oral, em ge- O tratamento consiste na Nefrecto- ral 3 a 5 dias. O tratamento com dosemia com excisão de todos os tecidos única, por ser menos efectivo, não estávizinhos atingidos. Em alguns casos, recomendado (Philbrieck, 1986). TMP-com processo inflamatório limitado, -SMX, nitrofurantoína e as fluoroqui-pode ser possível a nefrectomia parcial. nolonas têm uma excelente actividadeA drenagem percutânea está contra-in- contra a maioria dos patogénios quedicada devido ao risco do desenvolvi- causam cistite. A resistência às peni-mento de trajectos fistulosos. Em cer- cilinas e aminoglicosideos é muito ele-tas situações, o quadro de pielonefrite vada, tornando estes fármacos não re-xantogranulomatosa é indistinguível do comendados para este tipo de infecçõesduma neoplasia maligna, sendo que, (Hiep T. Nguyen, MD, 2004).muitas vezes, o diagnóstico é anátomo--patológico. Cistite Recorrente A cistite de repetição é causada por per- sistência bacteriana ou por reinfecção BEXIGA por outro microorganismo. Assim, tor- na-se indispensável a urocultura siste-Cistite aguda mática para distinguir estas duas situa-É uma das ITU’s mais frequentes, que ções, pois o seu tratamento é distinto.atinge principalmente as mulheres se- Em caso de persistência bacterianaxualmente activas em idade fértil. A in- é necessário excluir a presença de «fo- Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25 223
  6. 6. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICA cos» no trato urinário, tais como: cálcu- fazem parte das doenças sexualmente los, refluxo vesico-ureteral, pielonefrite transmissíveis (DST). crónica, malformações congénitas, obs- A escorrência uretral e a disúria do- trução, etc. A remoção destes «focos» é minam o quadro clínico, podendo, em geralmente curativa. caso de infecções repetidas e mal tra- Quando a reinfecção urinária é a tadas, evoluir para estenose da uretra causa da cistite de repetição, a doente com o aparecimento de sintomas obs- deve ser avaliada quanto à existência de trutivos. A quantidade de escorrência é factores de risco tais como: pobre inges- muito variável, sendo tipicamente tão hídrica com diminuição da frequên- abundante e purulenta na uretrite go- cia das micções, uso de diafragmas nocócica. e/ou de espermicidas, excesso de cui- O diagnóstico é feito por exame e cul- dados de higiene com o uso de produ- tura do esfregaço da uretra. Aproxima- tos que diminuem a flora comensal e a damente 30% dos homens infectados obstipação. Em algumas mulheres é com N. gonorrhoeae têm concomitante- possível estabelecer relação entre a acti- mente infecção por Chlamydia. vidade sexual e a infecção. O hábito de A uretrite gonocócica deve ser trata- urinar após o coito pode por si só di- da com ceftrixone (250 mg IM em dose minuir as recorrências. única) ou com fluoroquinolonas (cipro- Quando, apesar da correcção destes floxacina (250 mg PO) ou norfloxacina factores de risco permanecem as in- (800 mg). Deve ser sempre associada fecções de repetição, deve-se utilizar a uma tetraciclina ou azitromicina dada terapêutica farmacológica. a presença provável de infecção com Antibioprofilaxia contínua em baixas Chlamydia. doses diminuiu as recorrências 95% As uretrites não gonocócicas são mais eficazmente que o placebo. (Man- tratadas com uma tetraciclina, eritro- giarotti, Pizzini and Fanos, 2000; Nicolle micina ou azitromicina. É fundamental and Ronald, 1987). Em geral é utiliza- não esquecer o tratamento simultâneo do o TMP-SMX ou a nitrofurantoína em do parceiro sexual (e recomendar o uso toma única diária, ou então após o coito de preservativo). nas mulheres em que as infecções sur- gem relacionadas com a actividade se- xual. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Nas mulheres pós-menopausa está indicada a reposição intravaginal de es- 1. Schaeffer A. Infections and inflamma- trogéneos. tions of the genitourinary tract. In: Walsh PC, Pode ser tentada a estimulação do Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. sistema imunitário (vacinação), recor- Campbell`s Urology. 8th ed. Vol I: Philadel- rendo à administração oral de estratos phia: WB Saunders; 2002. p. 513-90. de bactérias (ex.: Urovaxon®). 2. Nguyen HT. Bacterial Infections of the Genitorurinary Tract. In: Tanagho EA, McA- ninch JW, editors. Smith`s General Urolo- URETRA gy. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2004. p. 203-28. 3. I. Ponce de Léon Castell: Formas clíni- A infecção da uretra pode ser classifi- cas especiales de pielonefritis. In: R. Romero, cada em dois grupos: causada pela A. Caralps: Infeccion urinaria, 1987:153-65. Neisseria gonorrhoea ou por outros mi- 4. Rostoker G, Benmaadi A, Lagrue G. In- croorganismos (Ureaplasma, Mycoplas- fecciones urinarias altas: pileonefritis. In: ma, Chlamydia, Trichomonas e Herpes Encyclopédie Medico chirurgicale. Paris: simples vírus). A maioria das uretrites Éditions Scienfifiques et Médicales Elsevier;224 Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25
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