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Desarrollo de un Programa
          de Cirugía Mínimamente
          Invasiva
          Gregorio Rábago




jueves 16 de diciembre de 2010
¿Por Qué?




    Cirugía cardiaca mínima invasiva: “es aquella que no se realiza
                mediante una esternotomía completa”
jueves 16 de diciembre de 2010
Various Approaches/Incisions of Minimally-Invasive
          Valve Surgery
          Thoracotomy                                    Inverted T sternotomy

          Right anterior thoracotomy, second and third   Reversed L-shaped partial upper sternotomy
          intercostal spaces
                                                         Reversed L incision
          Right anterior thoracotomy, fourth and fifth
          intercostal spaces                             Inverse L incision

          Left lateral thoracotomy                       J incision

          Left posterior thoracotomy                     V incision

          Right vertical infra-axillary thoracotomy      Video-assisted

          Partial sternotomy                             Port access

          Parasternal incision                           Robot-assisted AESOP 3000 (Computer Motion,
                                                         Goleta, California)
          Transsternal incision
                                                         Da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale,
          Upper sternotomy                               California)

          T mini-sternotomy                              Zeus (Computer Motion, Goleta, California)




jueves 16 de diciembre de 2010
Desde cuando




                                                            Canulación Convencional o Femoral
                     Paraesternal
                                                                  3º o 4º cartílago costal
          Minimally Invasive Mitral Valve Operations
            José L. Navia, MD, Delos M. Cosgrove, III, MD
                 Ann Thorac Surg 1996;62:1542-1544



jueves 16 de diciembre de 2010
Evolución de la cirugía
                 Estermotomía         CEC central

                   Toracotomía

              Minitoracotomía        CEC periférica


                           Directo    Visión Directa



                     Endoclamp        Video asistida
jueves 16 de diciembre de 2010
Indicaciones HeartPort
               Valvulopatías Mitro Tricuspídeas (reoperaciones)
                     Reparación
                     Sustitución
               Mixomas auriculares
               Cierres de CIA
               Cables de MP infectados



jueves 16 de diciembre de 2010
Cirugía por HeartPort
               Que debe ofrecer
                     Resultados similares o mejores
                     Menor morbilidad
                     Mismos resultados en tasa de reparación
               Que exige al cirujano
                     Menor control cardiaco
                     Mayor experiencia y habilidad
                     Evitar otras complicaciones


jueves 16 de diciembre de 2010
Cirugía Video Asistida
               Ventajas:
                     Iluminación directa
                     Visión excelentes (valvas, aparato subvalvular)
                     Visualizado por todo el equipo
               Inconvenientes
                     Trabajas en 2D
                     Menor control del corazón



jueves 16 de diciembre de 2010
Beneficios                 Inconvenientes
              Mínima agresión            Menor control cardiaco
              Recuperación más rápida    Mayor complejidad
              Hospitalización menor      Mayor especialidad
              Coste/beneficio             Material especial




jueves 16 de diciembre de 2010
Contraindicaciones HeartPort



                                            }
            Vasculares
                  Vasculopatía periférica
                  AA dilatada (>40 mm)
                  Aneurisma de aorta




                                             }
            Cardiaca
                  Patología aortica o coronaria
                  asociada
                  Calcificación extensa mitral
                  Patología pulmonar previa
jueves 16 de diciembre de 2010
Preparación

        Decúbito lateral
        Intubación tubo
        doble luz
        Canulación yugular
        ETE




jueves 16 de diciembre de 2010
Puertos Torácicos
        Mini toracotomía
        (5-8 cm)
        Camara (1 cm)
        CO2 y Vent (1 cm)
        Retractor ( 0,5 cm)




jueves 16 de diciembre de 2010
Acceso Vacular
         Cánula venosa
         23-25 F
         Cánula arterial
         con garaje
         19-23 F




jueves 16 de diciembre de 2010
CEC y Endoclamp
      Endoclamp
            Oclusión Aortica
            Perfusión coronaria
            Aspirar raiz aorta




jueves 16 de diciembre de 2010
Cirugía                Videoasistida
                                 Instrumental especial




jueves 16 de diciembre de 2010
HeartPort

        Mínimo acceso
        CEC periférica
        Video asistido
        Utilización de CO2
        Cirugía convencional




jueves 16 de diciembre de 2010
HeartPort

        Mínimo acceso
        CEC periférica
        Video asistido
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        Cirugía convencional




jueves 16 de diciembre de 2010
Esternotomía versus
        HeartPort
             13 estudios
             Estancia: St 5,6-13 HP: 6,25-15
             Ventajas:
                   Menos dolor
                   Menos sangrado
                   Extubación precoz
                   Menor estancia en UCI
                   Menor infección de herida
             Inconvenientes:
                   Aumento tiempo CEC 30 min
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jueves 16 de diciembre de 2010
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jueves 16 de diciembre de 2010
Endoclamp versus Clamp
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                                                               Externo
                         Dificultad                   ++          +
                         Necesidad de ETE             Yes        No
                         Curva de aprendizaje         +++        ++
                         Riesgo de migración           +         no
                         Cardioplegia                 No         Yes
                         Reoperación                  Yes        No
                         Lesión en la aorta            ±         ++
                         Lesión arteria pulmonar      No         Yes
                         Arteriopatía periférica      No         Yes
                         Riesgo de rotura             ±          No
                         Coste                        ++          +

jueves 16 de diciembre de 2010
jueves 16 de diciembre de 2010
Conclusión
                                 Paciente:
                                   Resultados similares a cirugía convencional
                                   Mínima agresión
                                   Mejor recuperación
                                 Equipo Quirúrgico:
                                   Multidisciplinario
                                   Equipo diferente
                                   Aprendizaje especifico (video, ETE,
                                   instrumental)
jueves 16 de diciembre de 2010

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Desarrollo de un programa de cirugía mínimamente invasiva

  • 1. Desarrollo de un Programa de Cirugía Mínimamente Invasiva Gregorio Rábago jueves 16 de diciembre de 2010
  • 2. ¿Por Qué? Cirugía cardiaca mínima invasiva: “es aquella que no se realiza mediante una esternotomía completa” jueves 16 de diciembre de 2010
  • 3. Various Approaches/Incisions of Minimally-Invasive Valve Surgery Thoracotomy Inverted T sternotomy Right anterior thoracotomy, second and third Reversed L-shaped partial upper sternotomy intercostal spaces Reversed L incision Right anterior thoracotomy, fourth and fifth intercostal spaces Inverse L incision Left lateral thoracotomy J incision Left posterior thoracotomy V incision Right vertical infra-axillary thoracotomy Video-assisted Partial sternotomy Port access Parasternal incision Robot-assisted AESOP 3000 (Computer Motion, Goleta, California) Transsternal incision Da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, Upper sternotomy California) T mini-sternotomy Zeus (Computer Motion, Goleta, California) jueves 16 de diciembre de 2010
  • 4. Desde cuando Canulación Convencional o Femoral Paraesternal 3º o 4º cartílago costal Minimally Invasive Mitral Valve Operations José L. Navia, MD, Delos M. Cosgrove, III, MD Ann Thorac Surg 1996;62:1542-1544 jueves 16 de diciembre de 2010
  • 5. Evolución de la cirugía Estermotomía CEC central Toracotomía Minitoracotomía CEC periférica Directo Visión Directa Endoclamp Video asistida jueves 16 de diciembre de 2010
  • 6. Indicaciones HeartPort Valvulopatías Mitro Tricuspídeas (reoperaciones) Reparación Sustitución Mixomas auriculares Cierres de CIA Cables de MP infectados jueves 16 de diciembre de 2010
  • 7. Cirugía por HeartPort Que debe ofrecer Resultados similares o mejores Menor morbilidad Mismos resultados en tasa de reparación Que exige al cirujano Menor control cardiaco Mayor experiencia y habilidad Evitar otras complicaciones jueves 16 de diciembre de 2010
  • 8. Cirugía Video Asistida Ventajas: Iluminación directa Visión excelentes (valvas, aparato subvalvular) Visualizado por todo el equipo Inconvenientes Trabajas en 2D Menor control del corazón jueves 16 de diciembre de 2010
  • 9. Beneficios Inconvenientes Mínima agresión Menor control cardiaco Recuperación más rápida Mayor complejidad Hospitalización menor Mayor especialidad Coste/beneficio Material especial jueves 16 de diciembre de 2010
  • 10. Contraindicaciones HeartPort } Vasculares Vasculopatía periférica AA dilatada (>40 mm) Aneurisma de aorta } Cardiaca Patología aortica o coronaria asociada Calcificación extensa mitral Patología pulmonar previa jueves 16 de diciembre de 2010
  • 11. Preparación Decúbito lateral Intubación tubo doble luz Canulación yugular ETE jueves 16 de diciembre de 2010
  • 12. Puertos Torácicos Mini toracotomía (5-8 cm) Camara (1 cm) CO2 y Vent (1 cm) Retractor ( 0,5 cm) jueves 16 de diciembre de 2010
  • 13. Acceso Vacular Cánula venosa 23-25 F Cánula arterial con garaje 19-23 F jueves 16 de diciembre de 2010
  • 14. CEC y Endoclamp Endoclamp Oclusión Aortica Perfusión coronaria Aspirar raiz aorta jueves 16 de diciembre de 2010
  • 15. Cirugía Videoasistida Instrumental especial jueves 16 de diciembre de 2010
  • 16. HeartPort Mínimo acceso CEC periférica Video asistido Utilización de CO2 Cirugía convencional jueves 16 de diciembre de 2010
  • 17. HeartPort Mínimo acceso CEC periférica Video asistido Utilización de CO2 Cirugía convencional jueves 16 de diciembre de 2010
  • 18. Esternotomía versus HeartPort 13 estudios Estancia: St 5,6-13 HP: 6,25-15 Ventajas: Menos dolor Menos sangrado Extubación precoz Menor estancia en UCI Menor infección de herida Inconvenientes: Aumento tiempo CEC 30 min Aumento tiempo quirúrgico jueves 16 de diciembre de 2010
  • 19. Endoclamp jueves 16 de diciembre de 2010
  • 20. Endoclamp jueves 16 de diciembre de 2010
  • 21. Endoclamp versus Clamp externo jueves 16 de diciembre de 2010
  • 22. Endoclamp versus Clamp externo Endoclamp Clamp Externo Dificultad ++ + Necesidad de ETE Yes No Curva de aprendizaje +++ ++ Riesgo de migración + no Cardioplegia No Yes Reoperación Yes No Lesión en la aorta ± ++ Lesión arteria pulmonar No Yes Arteriopatía periférica No Yes Riesgo de rotura ± No Coste ++ + jueves 16 de diciembre de 2010
  • 23. jueves 16 de diciembre de 2010
  • 24. Conclusión Paciente: Resultados similares a cirugía convencional Mínima agresión Mejor recuperación Equipo Quirúrgico: Multidisciplinario Equipo diferente Aprendizaje especifico (video, ETE, instrumental) jueves 16 de diciembre de 2010