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O que é considerado normal ?
Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d)
Duração: 3-7 d
Volume: 20 a 80 mL
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Climatério – pré menopausa
• Disfuncional
• Patologia benigna
(mioma, pólipos)
• Câncer endométrio
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Climatério – pós menopausa
• Atrofia endometrial
• Patologia endometrial
(hiperplasia, pólipos)
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Como desconfiar que o
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Tratamento – Manutenção
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Causa orgânica
Tratamento específico
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• AINE:
– Testado apenas em menorragia e
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– Reduz em 25 a 35% o sangramento
– Todos são iguais
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• Antifibrinolíticos:
– Testados apenas em sangramento regular
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– Reduzem em 30 a 5...
• SIU-LNG:
– Reduz em 90% o sangramento
– Melhor que AINE e antifibrinolíticos
Lethaby AE, Cooke I, Rees M.. Progesterone ...
Para redução de volume e/ou duração
do sangramento em ciclo regular
Resumo do tratamento
• Sangramento anovulatório agudo:
– Cessação:
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Resumo do tratamento
• Sem resposta ao tratamento
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OBRIGADA!
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Sangramento
Agudo
Frequentemente
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Descartar Gravidez
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Crônico
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Investigar
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disfuncional?
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  1. 1. TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro Setor de Reprodução Humana Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP O Cotidiano do Consultório
  2. 2. CONFLITO DE INTERESSE NADA A DECLARAR
  3. 3. TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL • O que anormal Normal • Mecanismos Menstruação • Como diagnosticar padrão sangramento • Causas SUA • Tratamento • Fase aguda • Manutenção
  4. 4. O que é considerado normal ? Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d) Duração: 3-7 d Volume: 20 a 80 mL
  5. 5. MEMBRANAS LISOSSOMAIS Endométrio / Endotélio Exposição das ART. ESPIRALADAS ENZIMAS LÍTICAS Autodigestão Camada Funcional do Endométrio Parede vasos
  6. 6. MEMBRANAS LISOSSOMAIS ARTERÍOLAS ESPIRALADAS ENZIMAS LÍTICAS Endométrio / Endotélio Autodigestão Camada Basal do Endométrio Parede vasos Prostaglandinas E e Prostaciclina Vasodilatação ATIVADORES PLASMINOGÊNIO PLASMINA Evitar coagulação Conteúdo intra-uterino QUEDA NÍVEIS DE PROGESTERONA
  7. 7. TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA TROMBOSE VASCULAR HEMOSTASIA FIBRINA
  8. 8. PROSTACICLINA Vasoconstrição TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA TROMBOSE VASCULAR HEMOSTASIA FIBRINA RE- EPITELIZAÇÃO REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃO ENDOMETRIAL 5º - 6º dia do ciclo X
  9. 9. Sangramento Uterino Anormal Como fazer diagnóstico do padrão de sangramento ???
  10. 10. Como diagnosticar o padrão de sangramento? Intervalo Duração Calendário Menstrual Volume
  11. 11. Como diagnosticar o padrão de sangramento? Volume História da paciente 1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 mL / ciclo consideram seu sangramento como leve ou moderado. 15% das que apresentam perda < 20mL / ciclo relatam terem ciclos intensos. Brenner, 1996.
  12. 12. PBCA (Pictorial blood assessment chart) Score > 100 = aumento de volume Hematina alcalina Hb Hematina alcalina Estima Hb por espectofotometria sensibilidade = 86%;especificidade = 89% Padrão ouro
  13. 13. Sangramento Uterino Anormal Qual é a causa ? (orgânica ou disfuncional)
  14. 14. Sangramento Uterino Anormal Sangramento Uterino Disfuncional Causas orgânicas Ginecológicas Não-ginecológicas (hemostasia, endócrinas, etc) Disfuncional Sangramento uterino anormal sem causa orgânica demonstrável Diagnóstico de Exclusão
  15. 15. Pré-menarca • Trauma • Infecções vaginais por hábitos inadequados • Puberdade precoce • Lesões malignas • Abuso sexual 21% de lesões são malignas Processo orgânico
  16. 16. Pós-menarca (adolescência) • Imaturidade do eixo Hipotâlamo-Hipófise- Ovariano – 80% • Distúrbios da coagulação (Doença de von-Willebrand) – 17% • Gravidez/aborto Processo Disfuncional
  17. 17. COÁGULO PLACA PLAQUETÁRIA LESÃO ENDOTELIAL NORMAL LESÃO ENDOTELIAL von WILLEBRAND PLAQUETA FIBRINA Incidência (doença de von Willebrand): - população em geral: 1 a 2% - adolescentes com menorragia: 5 a 30%
  18. 18. Von Willebrand Alt.plaquetas Alt. de fatores de coagulação 1 - 2% 1/ 10.000 1/ 100.000 a 1/ 2.000.000
  19. 19. Menacme • Gravidez/aborto • Causas uterinas benignas (miomas, pólipos, adenomiose) • Iatrogênica (medicações) • Tireoidopatia (sangramento irregular e menorragia) • Disfuncional (SOP) Processo orgânico
  20. 20. ESHRE, Human Reproduction Update 2007, 13(5): 421–431. Causas de SUA de 30 a 50 anos
  21. 21. Hipotireoidismo A menorragia pode ser sintoma de apresentação do hipotireoidismo . Oligo/amenorréia (investigar após 2 anos da menarca) Leva a ↓ do vWF (coagulopatia adquirida) A reposição de levotiroxina corrige a coagulopatia e o sintoma de sangramento Wilansky et al. Am J Obst Gynecol, 1989 Blesing et al. Postgrad Med, 1990.
  22. 22. Climatério – pré menopausa • Disfuncional • Patologia benigna (mioma, pólipos) • Câncer endométrio Processo Disfuncional
  23. 23. Climatério – pós menopausa • Atrofia endometrial • Patologia endometrial (hiperplasia, pólipos) • Câncer endométrio Processo orgânico
  24. 24. Sangramento Uterino Anormal Como desconfiar que o sangramento é disfuncional?
  25. 25. SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Menorragia Quanto mais regular o sangramento, maior a probabilidade de ser uma causa orgânica Fertil Steril 2005;84:1345–51.
  26. 26. Sangramento Uterino Anormal Protocolo Mínimo de Investigação
  27. 27. Propedêutica Intervalo < 2anos da menarca Observar •Sangramento importante •Anemia recorrente •História (+) p/ alt. Hematológica US, TSH e avaliação hematologista HMG e ββββhCG Ciclo regular •US (todos casos) + TSH •Avaliação hematologista (hiper ou menorragia) •Causas de anovulação (SOP) •US NÃO Ciclo irregular SIM Ciclo irregular Ciclo regular Exame Físico
  28. 28. Tratamento Sangramento Uterino Anormal
  29. 29. Tratamento do SUA CONTROLAR O SANGRAMENTO PREVENIR RECORRÊNCIA PRESERVAR A FERTILIDADE CORRIGIR DISTÚRBIOS ASSOCIADOS (ANEMIA) OBJETIVOS
  30. 30. Passos para o tratamento de sangramento agudo • Estabilizar a paciente se for o caso; • Parar o sangramento; • Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos; • Repor deficiências (ferro).
  31. 31. PROSTACICLINA Vasoconstrição TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA TROMBOSE VASCULAR HEMOSTASIA FIBRINA RE- EPITELIZAÇÃO REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃO ENDOMETRIAL 5º - 6º dia do ciclo X AINH Antifibrinolíticos X
  32. 32. PROSTACICLINA Vasoconstrição TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA TROMBOSE VASCULAR HEMOSTASIA FIBRINA RE- EPITELIZAÇÃO REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃO ENDOMETRIAL 5º - 6º dia do ciclo X AINH Antifibrinolíticos X Estrogênio
  33. 33. Tratamento – Cessação do sangramento Instabilidade hemodinâmica?SIM 1. Estabilização hemodinâmica (repor volemia) 2. Medicações para cessar: •EEC 25 mg EV de 4/4h ou •VE 2 a 4 mg a cada 4 a 6 horas VO por 24 h •Antifibrinolítico •IPSILON (ácido épsilon aminocapróico – amp de 1g) 50 mg/kg/dose, de 6/6 h (1 a 3 amp de 6/6h). Diluir em SF0,9%, ringer ou glicosado. Transicionar para VO. Tempo total de tto: 3 a 7 dias. •Transamin (Ácido tranexâmico – 1 amp -250 mg) 25-30 mg/kg ao dia (8/8 h) – 1 a 2 amp a cada 6- 8h Lembrar de descamar o endométrio
  34. 34. Tratamento – Cessação do sangramento Instabilidade hemodinâmica?NÃO •COC (20-30 mcg de EE +P) 1 cp de 12/12h por 7d OU •EE 10 mcg + 2 mg de NETA 1 cp de 8/8 h por 7-10 dias OU •2 mg de VE ou 1,25 de EEC 4 – 6 h por 24 h, depois mantém 1,25 mg de EEC ou 2mg de VE por 7 dias, seguidos uso de progestagênio por 12-14 dias •OU •AINE ou antifibrinolítico
  35. 35. Curetagem para casos que não resolvem com anti-fibrinolitico EV – CONDUTA DE EXCEÇÃO. AMP-D 150 mg não tem lugar na terapia de parada de sangramento grave, apenas para manutenção. Histerectomia e Ablação – casos refratários após compensação da paciente.
  36. 36. Menstruação Pós-parto •Vasoconstrição arteríolas espiraladas •Coagulação •Regeneração de endométrio •Contração do miométrio •Coagulação Medicações de contração do miométrio não tem função na parada da menstruação
  37. 37. Tratamento – Manutenção É necessário? Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos
  38. 38. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL TRATAMENTO de MANUTENÇÃO AMP 5-10 mg/dia, micronizada 200 mg/dia, diidrogesterona 10 mg/dia 10-14 dias Valerato de Estradiol + P (AMP, LNG, micronizada, diidrogeste- rona) Contracepção Hormonal (via, combinado ou não) GnRH análogo = casos graves onde deseja- se a amenorréia (6 a 9 meses)
  39. 39. Causa orgânica Tratamento específico
  40. 40. ANTIANTI--INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDESINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES ANTIFIBRINOLÍTICOSANTIFIBRINOLÍTICOS ABLAÇÃO ENDOMETRIALABLAÇÃO ENDOMETRIAL HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS Casos refratários (prole constituída) Déficit cognitivo-motor grave
  41. 41. • AINE: – Testado apenas em menorragia e hipermenorréia – Reduz em 25 a 35% o sangramento – Todos são iguais • Ac Mefenâmico 500 mg de 8/8h • Ibuprofeno 400 mg de 8/8h Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
  42. 42. • Antifibrinolíticos: – Testados apenas em sangramento regular aumentado (menorragia e hipermenorréia) – Reduzem em 30 a 55% o sangramento – Melhor que AINE – 3 a 7dias – > 7 dias de uso, pode dar trombose Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
  43. 43. • SIU-LNG: – Reduz em 90% o sangramento – Melhor que AINE e antifibrinolíticos Lethaby AE, Cooke I, Rees M.. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software
  44. 44. Para redução de volume e/ou duração do sangramento em ciclo regular
  45. 45. Resumo do tratamento • Sangramento anovulatório agudo: – Cessação: • 1.Severo: antifibrinolíticos EV ou VO com hormonioterapia. Curetagem de exceção; • 2. Moderado: hormonioterapia ou antifibrinolítico VO; • 3. Leve: AINE, hormonioterapia VO ou antifibrinolítico VO. – Manutenção (pelo menos 3 ciclos): contracepção hormonal, TH, P cíclica. GnRH a em casos reservados – Cirúrgicas: ablação endometrial (exceção) e histerectomia (exceção)
  46. 46. Resumo do tratamento • Sem resposta ao tratamento medicamentoso, investigar se não há causa orgânica; • Alteração do volume ou duração = AINE, antifibrinolítico ou hormonal • Ciclos regulares com alteração do volume e duração são mais preditivos de alteração orgânica do que os anovulatórios.
  47. 47. OBRIGADA!
  48. 48. Hemostasia Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA
  49. 49. Sangramento Agudo Frequentemente SUD Descartar Gravidez Tratar como SUD Crônico SUD ou orgânico Investigar Tratar
  50. 50. Sangramento Uterino Anormal Porque ocorre sangramento disfuncional?
  51. 51. Sangramento Uterino disfuncional - fisiopatologia Anovulatório 1. Supressão Nível crítico para descamação (descamação universal)[]E2 2. Ruptura Suporte vascular inadequado

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