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Abordajes retroperitoneales

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Abordajes retroperitoneales

  1. 1. Abordajes  retroperitoneales   Dr  Aníbal  Ibáñez  M   2015  
  2. 2. Órganos  y  Estructuras  Neuro-­‐Vasculares   del  Retroperitoneo  
  3. 3. Patologías  Retroperitoneal   Ø  Pancrea99s    Necro9zante   Ø  Hematomas   Ø  Abscesos     Ø  Fibrosis  retroperitoneal  idiopá<ca   Ø  Tumores  primarios  y  metastásicos   Ø  Cirugía  urológica   Ø  Entre  otros…  
  4. 4. Pancrea99s  Aguda    
  5. 5. Pancrea99s  Aguda   Nero9zante   •  Indicación  de  cirugía.   – PA  severa  con  catastrofe  intra  abdominal  sin   respuesta  a  las  24-­‐48hrs  de  manejo  intensivo.     •   Necrosis  amurallada  que  presente:   – Infeccion  documentada  con  gas  en  la  coleccion   por  TC  o  PAAF   – Esteril  pero  sintoma<ca  ,  deterioro  clinico   progresivo.  
  6. 6. Manejo  Quirúrgico   •  El  obje<vo  es  romper  las  colecciones  y   debridar  el  tejido  necro<co  evitando  la   limpieza  completa  de  la  cavidad.   •  “La  perfeccion  es  el  enemigo  de  dios”   •  EL  lavado  sistema<co  y  drenajes     percutaneos  permiten  remover  restos  de   tejido  necro<co.  
  7. 7. Necrosectomía  abierta   •  Métodos:   – Necrosectomía    (tecnica  cerrada)  seguida  de   lavado  post  operatorio  con<nuo.  <10%  mort.   – Aseo  quirúrgico  y  drenaje  con  reoperacion   segun  necesidad   – Necrosectomía  con  técnica  abierta  y  mantener   laparostomizado  con  aseo  reglados   – Abordaje  retroperitoneal  abierto  a  traves  de  la   base  de  la  12°  cos<lla.  
  8. 8. Técnica  Abierta     Abordaje  trans-­‐mesocólico   –  Incisión  subcostal    bilateral.   –  Se  expone  cavidad  abdominal.   –  Desplazar  colon  transverso  y  omento  en  dirección   antero-­‐  superior.   –  Ingresar  a  traves  de  ventana  avascular  del  mesocolon.   –  Iden<ficar  saco  necró<co  con  el  `pico  color  blanco-­‐ amarillento  de  grasa  saponificada.   –  Ingresar  lateral  al  ángulo  de  Treitz.   –  Debridar  
  9. 9. Abordaje  Subcostal   •  Incisión:     –  1  cm  por  debajo  del  borde   inferior  de  la  duodécima   cos<lla   –  terminar  cerca  del  borde   lateral  del  musculo  recto  
  10. 10. Abordaje  Subcostal  
  11. 11. Incisión:   –  Músculos  dorsal  ancho  y  serrato  menor  posterior  efectuando  el   corte  en  sen<do  inverso  desde  sus  bordes  anteriores  libres   –  Corte  los  músculos  oblicuo  externo  e  interno  a  par<r  de  su  borde   posterior  libre.   –  Vigilar  12°  nervio  intercostal  que  se  encuentra  entre  los  músculos   oblicuo  interno  y  transverso   –  Abrir  fascia  lumbodorsal  blanca     –  Separe  disección  roma  de  m.  transverso   –  Exponer  el  peritoneo  y  rechazarse  hacia  delante   –  Abrir  la  capa  posterior  de  la  fascia  lumbodorsal  y  dirijase  hacia   atrás  desde  el  borde  anterior  de  los  músculos  de  la  masa  común  de   modo  que  quede  expuesto  el  ligamento  costo-­‐transverso   –  Corte  el  ligamento  costo-­‐transverso.   –  Evitar  cortar  la  arteria  intercostal  o  entrar  a  la  cavidad  pleural   –  Abrir  fascia  de  Gerota   Abordaje  Subcostal  
  12. 12. Hematoma  Retroperitoneal     Zona  1:  Centro  Medial     -­‐  Supramesocólica,  inframesocólica.   Zona  2:  Flancos   -­‐  Perirenal,  paraduodenal,  pericolónica.     Zona  3:  Pélvica  
  13. 13. Trauma  Vascular   •  Abordaje  según  lesión:     – Supramesocólico  para    aorta    suprarenal.   – Inframesocólico  para  aorta  infrarenal,  vena   renal  izquierda  o  vena  cava.   •  Hematoma  zona  I  son  explorados.   •  Hematoma  zona  II-­‐III:  TC  explorar  si   hematoma  pulsa<l,  rápidamente  expansivo   o  roto.  
  14. 14. Clamp  Aorta  Supra  Celiaca   •  Aor<c  Cross-­‐Clamp   –  Abrir  ligamento  gastro-­‐hepá<co.   –  Desplazar  parcialmente  lóbulo  hepá<co  izquierdo.   –  Palpar  SNG  y  desplazar  esófago  hacia  las  izquierda.   –  Incisión  de  crura  diafragmá<ca  derecha  y  exponer   aorta.   –  Divulsión  digital  antero-­‐lateral  supra  celiaco.   –  Clamp  aór<co.  
  15. 15. Trauma  Vascular   •  Lesión  de  venas,  cava  y  renal   derecha.   •  Ingresar  por  línea  avascular  de   Toldt.   •  Movilizar  colon  derecho  y   ángulo  hepá<co  hacia  la   izquierda   •  Realizar  maniobra  de  Kocher.   •  Incisión  en  tejido   retroperitoneal  que  cubre  los   vasos  lesionados  
  16. 16. Trauma  Vascular  
  17. 17. Trauma  Vascular   •  Aorta  abdominal  suprarenal.   •  Ingresar  por  línea  avascular  de  Toldt.   •  Movilizar  colon  izquierdo,  riñón,  bazo,  cola   de  páncreas  y  fondo  gástrico  hacia  la   izquierda.  
  18. 18. Trauma  Vascular  
  19. 19. Trauma  Vascular   •  Lesión  vascular  cercana  a  hilio  renal,  aneurisma  aorta   infra-­‐renal.   •  Control  en  línea  media  de  retroperitoneo.   •  Desplazar  meso-­‐colon    transverso  hacia  superior.   •  Eviscerar  intes<no  delgado  o  desplazar  hacia  la  derecha.   •  Desplazar  vena  mesentérica  inferior    hacia  la  izquierda  a   nivel  de  ligamento  de  Treitz.   •  Iden<ficar  arteria  renal  izquierda  superior  y  posterior  a   vena  renal.   •  Desplazar  vena  cava  para  exponer  arteria  renal  derecha.  
  20. 20. Trauma  Vascular     Zona  2   –  Lesión  vascular  distal  o  parénquima  renal.   –  Abordaje  con  opción  de  control  de  art.  Renal  línea   media  previo  a  exploración.   –  Ingreso  retroperitoneal  lateral  y  evaluar   directamente  lesión  renal.  
  21. 21. Trauma  Vascular     Zona  3   – Hematoma  pélvico  con  ausencia  de  pulso   femoral  debe  ser  explorado.   – Abordaje  a  través  de  línea  avascular  de  Toldt   con  desplazamiento  medial.     – Iden<ficar  uréter    cruzando  bifurcación  de  art.   Iliaca  común  y  evitar  de-­‐vascularización.  
  22. 22. Absceso  del  Psoas   •  Manejo  inicial  debe  ser  medico  (90%  éxito)   •  Cirugía  ocasional  para  recurrencias   complicadas.   •  TC  método  diagnos<co  de  elección.   •  Drenaje  abierto  aumenta  mortalidad  en   paciente  sép<co.   •  Drenaje  percutáneo  guiado  por  TC  (standard)  
  23. 23. Lumbotomía  dorsal   •  Incisión:     –  Oblicua  desde  el  ángulo  de   la  12°  cos<lla,  hasta  llegar  a   la  cresta  iliaca   –  Seccione  la  lamina  posterior   de  la  fascia  lumbo-­‐dorsal  en   la  línea  de  incisión  
  24. 24.       GRACIAS  

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