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Descentralização da saúde no Brasil - Vanessa elias

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I Seminário Brasileiro sobre Implementação de Políticas Públicas.

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Descentralização da saúde no Brasil - Vanessa elias

  1. 1. DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL: Diretrizes Prioritárias e Problemas de Implementação como Indutores das Relações Intergovernamentais Vanessa Elias de Oliveira (UFABC)
  2. 2. Argumento ■ A clássica frase de Lowi (1972): policies determine politics. ■ Aspecto específico das políticas públicas (policies), que é a sua implementação e os problemas dela decorrentes => relações intergovernamentais na saúde (politics). ■ Posiciono as diretrizes prioritárias e os problemas de implementação (policies) no centro da análise sobre o desenvolvimento das relações intergovernamentais (politics) na saúde. ■ Principais fases da descentralização da política de saúde no Brasil.
  3. 3. Argumento
  4. 4. Diretrizes prioritárias ■ Pressuposto: as políticas públicas são guiadas por diretrizes prioritárias que, por sua vez, norteiam as subpolíticas, programas e mudanças incrementais dela decorrentes. ■ Hall (1993) identificou três tipos distintos de mudanças: – as de “primeira ordem”: ajustes pontuais em instrumentos; – as de “segunda ordem”: mudanças em um conjunto de instrumentos; – e as de “terceira ordem”: mudanças nos próprios objetivos da política. ■ Howlett e Ramesh (2003) complementam o argumento de Hall => quatro tipos de mudanças possíveis nas políticas:
  5. 5. Diretrizes prioritárias Nível de generalidade do conteúdo da política pública Elemento afetado da política pública Conceito/política Prática/programa Fins Objetivos da política Especificidades do programa Meios Tipos de instrumento Componentes do instrumento Fonte: Howlett e Ramesh (2003), adaptado a partir de Hall (1993)
  6. 6. Diretrizes prioritárias ■ Fases e as mudanças nas diretrizes prioritárias das políticas, que:  envolvem alterações profundas (mas não necessariamente bruscas, como em Hall) na política pública e seus principais instrumentos de implementação;  acontecem em contextos de superação dos principais problemas de implementação da diretriz prioritária antecedente.
  7. 7. Problemas de implementação ■ Cline (2000) compara dois modelos analíticos relacionados aos problemas de implementação. ■ O primeiro, chamado de “modelo comunicacional” (communication model – CM) => problemas organizacionais, especialmente relacionados as falhas de comunicação, que levam a problemas de implementação. ■ O outro modelo é o “arcabouço do regime de implementação” (implementation regime framework – IRF) => problemas de implementação decorrem da dificuldade de se gerar a cooperação necessária entre os atores da implementação (contextos federativos). ■ “a principal tarefa da implementação é criar um contexto que induz os participantes a cooperar na presença de conflito de interesses” (p.556).
  8. 8. Fases da Descentralização da Saúde ■ Fases da descentralização da política de saúde no Brasil: respostas institucionais adotadas frente aos problemas de implementação de cada momento do SUS geraram novos padrões de relações intergovernamentais. ■ As fases da descentralização não são explicadas unicamente por definição de novas regras institucionais em conjunturas críticas (OUVERNY e FLEURY, 2017), mas pela superação dos problemas de implementação da política.
  9. 9. Fase da “descentralização autonomista” ■ Diretriz prioritária: descentralização dos serviços de saúde e a municipalização dos serviços de atenção básica. ■ Falta de clareza sobre o papel de cada ente federado | ampla autonomia dos entes. ■ Principais regras: – NOB 01/91 – repasses por serviço prestado; – NOB 01/93 – primeiras formas de habilitação de estados e municípios ao SUS; criação fóruns federativos (CIB e CIT); – NOB 01/96 – recursos per capita para AB e por prestação de serviços para média e alta complexidades. ■ Portaria Ministerial nº 2121/1998: municípios aderiram massivamente ao PAB =>, que transforma o PAB em Piso de Atenção Básica | introduz o PABVariável.
  10. 10. Fase da “descentralização autonomista” ANO NÚMERO DE MUNICÍPIOS MUNICÍPIOS HABILITADOS % HABILITAÇÃO 1991 4491 321 7,1% 1992 4491 886 19,7% 1993 4974 1074 21,6% 1994 4974 2397 48,2% 1995 4974 2799 56,3% 1996 4974 3078 61,9% 1999 5506 5343 97% Evolução da habilitação dos municípios às formas de gestão Fonte: Scatena e Tanaka (2001)
  11. 11. Fase da “descentralização dirigida” ■ Diretriz prioritária: recursos para atenção básica em saúde | ampliação acesso AB ■ Principais regras: – EC 29/2000: gasto mínimo obrigatório em saúde; – NOAS 2001 e NOAS 2002: aumentou de responsabilidades AB | PMS | metas municipais e formas de articulação do município na rede loco-regional de saúde. – Portaria Ministerial 2.023/04: fim às formas de habilitação. Municípios responsáveis e valor per capita para AB. ■ Êxito na ampliação do PSF. ■ Aumento de gastos na AB + limitação de autonomia municipal na definição das estratégias de gasto em saúde
  12. 12. Fase da “descentralização dirigida” 1998 2003 2007 2013 Nº municípios com ACS 2947 5125 5232 5425 Estimativa cobertura pop. ACS 24,1% 53,8% 56,5% 64,7% Nº de ESF 2742 18706 26934 34494 Nº municípios com ESF 1004 4429 5079 5427 Estimativa cobertura pop. ESF 5,8% 35,1% 46,0% 56,2% Cobertura do PSF, 1998-2013 Fonte: Silva e Medeiros (2015)
  13. 13. Fonte: Bhalotra, Rocha e Soares (2017)
  14. 14. Fase da “descentralização para regionalização” ■ Diretriz prioritária: acesso a serviços especializados por meio da regionalização ■ Principais regras: – Pacto pela Saúde (PS), de 2006 => critérios territoriais | pacto como parâmetro para alocação de recursos financeiros; – Decreto nº 7.508/2011 => “articulação interfederativa” no SUS, definindo região de saúde | Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde – COAP | incorporação de critérios de avaliação. ■ COAP não resolveu transferências intergovernamentais de recursos => instrumento ainda menos aceito pelos gestores do que o Pacto.

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