GUIAS DIABETES MELLITUS

1. Revisión ADA 2018
MR1 CESAR RAMOS
MR1 HARIANA SOLORZANO

2. Diabetes Cares
 Diabetes Care is a journal for the health care practitioner that is intended
to increase knowledge, stimulate research, and promote better
management of people with diabetes.

3. PERSONALIZAR EL TRATAMIENTO PARA
REDUCIR LAS DESIGUALDADES
 Los profesionales deben evaluar el contexto social, incluidos la posible
inseguridad alimentaria, el alojamiento inestable y los obstáculos
económicos, y aplicar esa información a las decisiones terapéuticas. A
 Los pacientes deben ser derivados a recursos locales de la comunidad
cuando éstos estén disponibles. B
 Se debe proporcionar a los pacientes apoyo para el autocontrol por parte
de instructores de salud, orientadores o trabajadores sanitarios de la
comunidad legos cuando sea posible. A

4. 2. Clasificación y diagnóstico
 Tipo 1 (destrucción autoimmune de islotes pancreáticos, defícit total de
insulina)
 Tipo 2 (pérdida progresiva células beta aunado a resistencia a la insulina)
 Diabetes gestacional (aquella diagnosticada en el II o III trimestre del
embarazo)
 Tipos específicos de diabetes secundarias a otras causas (MODY, diabetes
neonatal, asociadas a enfermedad páncreas y fibrosis quísticas, inducida
por medicamentos o terapias)

5. Diagnóstico y Clasificación

6.  Recordar la prueba de tolerancia en ayunas a la glucosa detecta más
diabéticos que las otras
 Procurar repetir el mismo tipo de examen que se había aplicado
 Validez HbA1c en pacientes diabéticos tipo 1

7. Screening

8. “pre diabetes”
 La intolerancia, es un tipo de condición que muestra mayor riesgo cardiovascular
 Es una condición asociada con obesidad, sobre todo visceral, dislipidemia con TAG altos
y/o HDL bajo, e Hipertensión arterial
 Screening a todos los pacientes asintomáticos de cualquier edad con IMC mayor de 25,
o con uno o más factores.
 Repetir anual o al menos cada 3 años si son resultados normales

9. Diabetes gestacional

10. Otros tipos

11. Vacunas
 Se recomienda la vacunación anual contra la gripe para todas las personas
con diabetes ≥6 meses de edad. C
 Se recomienda la vacuna contra la neumonía para todas las personas con
diabetes tipo 2 hasta los 64 años con la vacuna antineumocócica
polisacárida (PPSV23). Para personas ≥65 años, administrar la vacuna
antineumocócica conjugada (PCV13) al menos un año después de la
vacunación con PPSV23, seguida por otra dosis de PPSV23 al menos un
año después de la PCV13 y al menos 5 años después de la última dosis de
PPSV23. C
 Administrar la serie de tres dosis de la vacuna contra hepatitis B a adultos
con diabetes sin vacunar de 19 a 59 años. C • Considerar administrar la
serie de tres dosis de la vacuna contra hepatitis B a adultos con diabetes
sin vacunar ≥60 años. C

12. EvaluaciÓn de las enfermedades
asociadas
 Enfermedades autoinmunes :Considerar pruebas de detección a los pacientes
con diabetes tipo 1 para detectar enfermedad tiroidea autoinmune y
enfermedad celíaca poco después del diagnóstico. E
 Deterioro cognoscitivo/demencia :En personas con deterioro
cognoscitivo/demencia, no se puede esperar que un control intensivo de la
glucosa resuelva las deficiencias. El tratamiento se debe adaptar para evitar
una hipoglucemia significativa. B
 VIH :se deben realizar pruebas para detectar diabetes y prediabetes con un
nivel de glucosa en ayunas cada 6-12 meses antes de iniciar el tratamiento
antirretroviral y tres meses después de comenzarlo o cambiarlo. Si los
resultados iniciales son normales, se aconseja verificar la glucosa en ayunas en
forma anual. Si se detecta prediabetes, continuar midiendo los niveles de
glucosa en ayunas cada 3-6 meses para controlar la progresión a diabetes. E

13.  Trastornos por ansiedad :Considerar pruebas para detectar ansiedad en
personas que muestran ansiedad o preocupación por las complicaciones
de la diabetes, las inyecciones o infusiones de insulina, la toma de
medicaciones o la hipoglucemia que interfiere en las conductas de
autocontrol, y en aquellos que expresan miedo, aprensión o pensamientos
irracionales, o muestran síntomas de ansiedad como conductas de
abstinencia, comportamientos reiterativos excesivos o aislamiento social. Si
se observan estos problemas se debe derivar para administrar tratamiento.
B

14.  Depresión Recomendaciones • Los profesionales deben considerar
pruebas de detección anuales para todos los pacientes con diabetes,
especialmente en aquellos con antecedentes autocomunicados de
depresión, para identificar síntomas depresivos con mediciones de
detección de depresión apropiadas para la edad, y reconocer que serán
necesarias nuevas evaluaciones para los individuos con resultados
positivos. B
 Trastorno de la conducta alimenticia Recomendaciones • Los profesionales
deben considerar una nueva evaluación del régimen de tratamiento de
personas con diabetes que presentan síntomas de trastornos de la
conducta alimenticia, un trastorno alimenticio o la alteración de los
patrones alimenticios. B

15.  Enfermedad mental grave :Realizar pruebas de detección anuales a
pacientes tratados con medicaciones antipsicóticas atípicas para detectar
prediabetes o diabetes. B

16. Intervenciones sobre los hábitos de
vida
 La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 B deben realizar 150 min o más
de actividad física de intensidad de moderada a vigorosa por semana, distribuida en al
menos 3 días/semana, sin que transcurran más de dos días consecutivos sin actividad.
Las duraciones más breves (mínimo de 75 min/semana) de intensidad vigorosa o
entrenamiento intervalado pueden ser suficientes para individuos más jóvenes y con
mejor aptitud física.
 Los adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2 B deben realizar 2-3 sesiones/semana de
ejercicios de resistencia en días no consecutivos.
 Todos los adultos, y particularmente aquellos con diabetes tipo 2, deben disminuir la
cantidad de tiempo diario en una conducta sedentaria. B
 Se recomiendan ejercicios de flexibilidad y equilibrio 2-3 veces/semana para adultos
mayores con diabetes. Se puede incluir yoga y tai chi según las preferencias individuales
para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. C

17.  ABANDONO DEL TABAQUISMO: TABACO Y CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS
:Aconsejar a todos los pacientes que no fumen cigarrillos ni utilicen otros
productos con tabaco A o cigarrillos electrónicos. E •
 PROBLEMAS PSICOSOCIALES :La atención psicosocial debe integrarse con
un enfoque en colaboración, centrado en el paciente, y es necesario
proporcionarla a todas las personas con diabetes con los objetivos de
optimizar las evoluciones de la salud y la calidad de vida relacionada con la
salud. A

18.  Angustia por la diabetes : Controlar en forma sistemática a las personas
con diabetes para detectar angustia por la enfermedad, particularmente
cuando no se cumplen los objetivos terapéuticos o al comienzo de las
complicaciones de la diabetes. B

19. Prevención o retraso de la diabetes
tipo 2
 Se sugiere un control, al menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes
en pacientes con prediabetes. E
 Se debe derivar a los pacientes con prediabetes a un programa de
intervención intensiva sobre la conducta relacionada con los hábitos de vida
basada en el Diabetes Prevention Program para alcanzar y mantener un
descenso del 7% del peso corporal inicial y aumentar la actividad física de
intensidad moderada (como caminatas enérgicas) a por lo menos 150
min/semana. A
 Los instrumentos asistidos por la tecnología, pueden ser elementos útiles para
una modificación eficaz de los hábitos de vida con el fin de prevenir la
diabetes. B
 Considerando la relación coste-eficacia que implica la prevención de la
diabetes, estos programas de intervención deben estar cubiertos por terceros
pagadores. B

20.  INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS: Se debe considerar el tratamiento
con metformina para prevenir la diabetes tipo 2 en pacientes con
prediabetes, especialmente en aquellos con IMC ≥35 kg/m2 , edad
 El tratamiento a largo plazo con metformina se puede asociar con
deficiencia bioquímica de vitamina B12, y se debe considerar la medición
periódica de los niveles de esta vitamina en pacientes tratados con
metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía
periférica. B

21.  PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR : Se sugieren
pruebas de detección y tratamiento de factores de riesgo modificables
para enfermedad cardiovascular en individuos con prediabetes. B
 EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOCONTROL DE LA DIABETES :Los
programas de educación y de apoyo para el autocontrol de la diabetes
pueden ser contextos adecuados para que las personas con prediabetes
reciban educación y apoyo para desarrollar y mantener conductas que
puedan prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes. B

22. Objetivos glucémicos
 Sistemas de autoayuda
 ANÁLISIS DE A1C : Determinar la A1C, al menos, dos veces al año en los
pacientes que han alcanzado los objetivos del tratamiento (y cuyo control
de la glucemia es estable). E
 Determinar la A1C trimestralmente en los pacientes que no alcanzan los
objetivos de control de la glucemia o en los que se cambia el tratamiento.
E

23. Objetivos de la A1c
 Un objetivo razonable de A1C para muchos adultos (salvo embarazadas) es
<7%
 Es razonable que los profesionales sugieran objetivos más estrictos como
<6.5% para ciertos pacientes si esto se puede conseguir sin una
hipoglicemia significativa
 Pueden resultar apropiados objetivos menos estrictos de A1c COMO <8%
en pacientes con antecedentes de hipoglicemia grave

24. Resumen de recomendaciones glucémicas
para adultos con diabetes (salvo
embarazadas)
 A1c <7%
 Glucosa plasmática capilar prepandrial 80-130 mg/Dl
 Glucosa plasmática pospandrial máxima en sangre capilar <180 mg/dL

25. FARMACOTERAPIA
 Cuando se eligen medicaciones reductoras de la glucosa para pacientes
con sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2, se debe considerar su efecto
sobre el peso.
 Siempre que sea posible, reduzca al mínimo las medicaciones para
cuadros asociados que se vinculen con el aumento de peso.
 Las medicaciones para adelgazar pueden ser muy eficaces como
complementos de la dieta, la actividad física y el asesoramiento sobre la
conducta para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 e IMC ≥27
kg/m2 . Los posibles beneficios se deben sopesar con respecto a los
riesgos potenciales de las medicaciones.

26. CIRUGÍA METABÓLICA
 Se debe recomendar la cirugía metabólica para tratar la diabetes tipo 2 en
los candidatos quirúrgicos apropiados con IMC ≥40 kg/m2
 Se debe considerar la cirugía metabólica para adultos con diabetes tipo 2 e
IMC de 30,0-34,9 kg/m2 (27,5-32,4 kg/m2 en estadounidenses de origen
asiático) si la hiperglucemia no está bien controlada pese a un control
médico óptimo con medicaciones orales o inyectables (incluida insulina).

27. Terapia Farmacológica para Diabetes Tipo 1
 La mayoría de las personas con Diabetes tipo 1 deben ser tratados con
inyecciones múltiples diarias de Insulina Prandial e Insulina Basal o
infusiones de Insulina subcutánea continua.
 La mayoría de Individuos con Diabetes Tipo 1 deben usar análogos de
Insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglicemia.
 Considerar educar al individuo con Diabetes Tipo 1 en ajustar las dosis de
Insulina Prandial en base a ingesta de carbohidratos, niveles de glucosa
previa comida y previa actividad física.
 Individuos con Diabetes Tipo 1 que han utilizado exitosamente la infusión
de Insulina subcutánea continua deberán tener acceso continuo a esta
terapia después de los 65 años de edad.

28. El objetivo principal del tratamiento es el control glucémico
 Los objetivos de control glucémico son:
 A1C <7.0%.
 Glucosa capilar preprandial de 80 a 130 mg/dL.
 Glucosa capilar postprandial (2 horas después de la ingesta de
alimentos) <180 mg/dL.

29. Terapia Farmacológica para Diabetes Tipo 2
(ADA 2018)
En las guías ADA 2018 se actualizó el algoritmo de tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2:

31.  Un agente probado para reducir eventos cardiovasculares adversos
mayores y mortalidad cardiovascular (actualmente: empagliflozin y
liraglutide), después de considerar factores específicos de las drogas y del
paciente.
 Los agentes antihiperglicemiantes como Canagliflozin pueden ser
considerados para reducir eventos cardiovasculares adversos mayores,
basado en factores específicos de la droga y del paciente.

34. Presión arterial inicial entre 140/90 mmHg
y 160/100 mmHg Presión arterial inicial ≥ 160/100mmHg
Iniciar un agente Manejo de Estilos de Vida Iniciar dos agente
Albuminuria Albuminuria
Si SiNO NO
Evaluar control de presión arterial y efectos adversos
Tratamiento tolerado y meta alcanzada Meta no alcanzada
Iniciar una droga:
• ACEi
• ARB
• CCB
• Diuréticos
INICIAR
ACEi ó ARB
Iniciar desde dos o tres
opciones de drogas
• ACEi ó ARB
• CCB
• Diuréticos
Iniciar
• ACEi ó ARB
Y
• CCB ó Diurético
Continuar Terapia
Añadir un agente de clase
de drogas complementaria
• ACEi ó ARB
• CCB
• Diurético
Considerar cambio a medicación
alterna
• ACEi ó ARB
• CCB
• Diurético
Efectos Adversos
Efectos adversos
Evaluar control de presión arterial y efectos adversos
No alcanzó meta con
dos agentes
Tratamiento tolerado y
meta alcanzada
No alcanzó meta ó efectos adversos usando
una droga de cada una de las tres clases
Continuar Terapia Considerar agregar Antagonistas de los receptores de Mineralocorticoides,
Referir a Especialista con experiencia en el manejo de Presión Arterial
Guías ADA 2018

35. Terapia y monitoreo de Lípidos
Guía ADA 2018
A estas nuevas guías se le agregaron algunas nuevas recomendaciones para
esta sección como ser:
 Se recomienda obtener un perfil lipídico al iniciar estatinas u otra terapia
de disminución lipídica, 4 ó 12 semanas después de iniciar ó cambiar dosis,
y anualmente con el objetivo monitorizar la respuesta al tratamiento e
informar su adherencia.

36. Terapia y monitoreo de Lípidos
Guía ADA 2018
Recomendaciones para la terapia combinada con estatinas en adultos
Edad Riesgo Cardiovascular Intensidad recomendada de
tratamiento
Menor de 40 años No Ninguno
Si Alta intensidad
Mayor o igual de 40 años No Moderada
Si Alta intensidad

37.  Para pacientes con Diabetes y Enfermedad Cardiovascular aterosclerótica,
si el colesterol LDL es ≥ 70 mg/dL en la dosis máxima tolerada de estatina,
considerar agregar terapia adicional de reducción de LDL (como el
ezetimibe ó el inhibidor de PCSK9) después de evaluar el potencial para
lograr promover la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, efectos adversos específicos de los medicamentos, y
preferencias de cada paciente.

38. Aproximadamente una de cada cuatro de las personas mayores de 65 años de
edad padecen Diabetes y una de cada dos de los adultos mayores padece
prediabetes, es por eso que en las nuevas guías ADA 2018 se agregan las
siguientes recomendaciones:
 En cuanto a las metas de tratamiento en adultos mayores quienes están
estables con algunas enfermedades crónicas coexistentes y función
cognitiva intacta, el estado funcional debería tener metas glicémicas bajas
(A1C <7.5% [58 mmol/mol]),mientras aquellos con múltiples enfermedades
crónicas coexistentes, compromiso cognitivo ó dependencia funcional
deberían tener metas glicémicas menos restrictivas (A1C<8-8.5%).
Cuidado Médico de la Diabetes en el
Adulto Mayor (Guías ADA 2018)

39. Terapia Farmacológica
 En adultos mayores con riesgo incrementado de hipoglicemia, las clases de
medicamentos con riesgo bajo de hipoglicemia son preferibles.
 Sobremedicación de Diabetes es común en adultos mayores y debe ser
evitado.
 Simplificar los esquemas complejos de medicamentos es recomendado
para reducir el riesgo de hipoglicemia, si puede ser alcanzado dentro de la
meta A1C individualizada.