Le Parcours du patients en stade précoce et en stade avancé Didier Samuel .pdf
Tumeurs kystiques du pancréas : Quels malades opérer?
1. Dr. S. Sánchez-Cabús
Cirurgia HBP i Transplantament
Hospital Clínic de Barcelona
Pr. A. Sa Cunha
Centre Hépato-Biliaire
Hôpital Paul Brousse, Villejuif
2. Lésions kystiques du pancréas
Tumeurs kystiques épithéliales
Bénignes
•Adénome intracanalaire papillaire et mucineux
•Cystadénome mucineux
•Cystadénome séreux microkystique
•Cystadénome séreux oligokystique et uniloculaire
•Tumeur kystique associée à la maladie de von Hippel Lindau
•Tumeur endocrine kystique bénigne
•Cystadénome à cellules acineuses
•Kyste dermoide
•Kyste epidermoide sur rate accessoire
•Hamartome kystique
De pronostic incertain (Borderline)
•Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse borderline
•Tumeur kystique mucineuse borderline
•Tumeur solide et pseudopapillaire
Malignes
•Carcinome intracanalaire papillaire et mucineux
•Cystadénocarcinome mucineux
•Adénocarcinome canalaire kystisé
•Cystadénocarcinome séreux
•Pancréatoblastome kystique
•Métastase carcinomateuse kystique
•Carcinome endocrine kystique
Kystes épithéliaux non tumoraux
•Kyste congénital
•Kyste lymphoépithélial
•Kyste mucineux non néoplasique
•Kyste entérogène et kyste cilié
•Kyste rétentionnel
•Kyste para-ampullaire de la paroi duodénale
•Kyste endométriosique
Tumeurs kystiques non épithéliales
•Tumeurs bénignes (Lymphangiome…)
•Tumeurs malignes (Sarcome….)
Lésions non tumorales kystiques non épithéliales
•Pseudo kystes sur pancréatite
•Kystes parasitaires
Kosmahl et al. Virchows Arch 2004
3. Lésions bénignes
sans potentiel dégénératif
Lésions bénignes
avec potentiel dégénératif
Lésions malignes
Eviter chirurgie inutile Chirurgie prophylactique Chirurgie carcinologique
Démarche diagnostique
But de la gestion des lesions kystiques du pancréas
4. 103 mauvais diagnostiques
23 Adénocarcinomes (22,3%)
45 lésions épithéliaux non tumoraux (43,7%)
Faire le bon diagnostic est difficile
Salvia et al. Surgery 2010
476 patients traités chirurgicalement
6. Lésions kystiques du pancréas: changements au
cours des dernières années
Valsangkar et al. Surgery 2012
TIPMP
49%
CM
16%
CS
12%
TNE
8%
TPPSP
5%
ADK
1%
AUTRES
9%
7. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement
8. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement
9. Cystadénome séreux
Johnson et al. AJR 1988; Farrell et al. Gastroenterology 2013
- Femme (75%), 6-7 décade
- Localisation: dans tout le pancréas
- Lésion unique
- Presentation:
- Lésion microkystique
- Lésion oligokystique
- Lésion macrokystique
10. •Evolution bénigne, croissance lente
•Risque de dégénérescence: très faible (<1%)
< risque de mortalité après chirurgie pancréatique
Surveillance
Indications opératoires: Doute
Symptomatique
Cystadénome séreux
11. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement
12. Johnson et al. AJR 1988; Farrell et al. Gastroenterology 2013
- Femme (>95%)
- 4-5 décade
- Pancréas gauche (>95%)
- Lésion macrokystique
(>2cm), unique
- Elévation du ACE dans
l'analyse du liquide
Cystadénome mucineux
13. Facteur de Risque de Cancer invasif
• Taille
• Nodules muraux
Risque de Cancer invasif= 0
< 5 cm (n=56) Reddy, Clin Gastroenterol Hepatol 2004
< 3 cm (n=344) Goh, World J Surg 2006
< 4 cm et pas de nodules muraux (n=163) Crippa, Ann Surg 2008
< 4 cm (n=60) Le Balleur, Pancreatology 2011
Cystadénome mucineux
14. - Classiquement, risque très haut de malignité
- Beaucoup TIPMP ont été classés comme cystadénome mucineux
Crippa et al. Ann Surg 2008
Cystadénome mucineux
SV:
- 5 a: 93%
- 10 a: 84%
16. CM mucineux mini invasif (n=16)
Suivi médian de 44 mois
1 seule récidive après chirurgie
Survie: 88,9%
Cystadénome mucineux
Lewis et al. Am J Surg Pathol 2013
17. Cystadénome mucineux
Lewis et al. Am J Surg Pathol 2013
•Lésion avec un potentiel malin évident
•Risque de dégénérescence: environ 20%
•Habituellement patients jeunes
•Très bons résultats après la chirurgie, même dans
les cas de carcinome mini-invasive
Chirurgie
18. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement
19. TIPMP
- Homme ≥ Femme
- 6-7 décade
- 2 variants:
- Canal principal
- Canaux secondaires
- Pancréas droit > gauche
- Lésion macrokystique, peut
être multifocal
- Elévation du ACE dans
l'analyse du liquide
20. Mois
Canal I ou mixte
Canaux II
50 %
15 %
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60
Risque actuariel de cancer (invasif et non-invasif)
Levy et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006
106 malades (âge médian au 1er signe : 61 ans)
TIPMP certaine (n = 76) ou très probable (n = 30).
Durée médiane d'évolution = 21 mois [extrêmes : 0-241]
(chez les non-opérés , 18 mois [0-78] ).
TIPMP
21. • Présence d’une masse solide (nodule pariétal)
• Dilatation de la VBP
• Type canal I > canaux II
• Taille de la tumeur ≥ 30 mm
• Diamètre du canal pancréatique ≥ 7-10 mm
TIPMP: Facteurs prédictifs de malignité
Bernard et al. Arch Surg 2002
TIPMP
Chirurgie:
Tous les TIPMP canal I
Canaux II: atteinte sauf si facteurs de risque
25. TIPMP – Critères de Sendai
287 TIPMP canaux secondaires
Sendai negative:
24,6% lésions malignes
Fritz et al, Ann Surg 2012
26. Qu'est-ce que nous font penser à une tumeur maligne?
Actualisation des critères
Stigmates à haut risque (High-risk stigmata)
- Jaunisse obstructive chez un patient avec une lésion
kystique de la tête du pancréas
- Nodule pariétal avec prise du contraste dans le kyste
- Canal pancréatique principal >10mm
Tanaka et al, Pancreatology 2012
27. Qu'est-ce que nous font penser à une tumeur maligne?
Caractéristiques préoccupantes (Worrisome features)
- Antecedent de pancréatite aiguë
- Kyste > 3 cm
- Épaississement de la paroi du kyste
- Canal pancréatique principal 5-9 mm
- Nodule pariétal sans prise du contraste dans le kyste
- Changement brusque dans le calibre du canal pancréatique
avec atrophie pancréatique distale
- Augmentation des ganglions lymphatiques
Tanaka et al, Pancreatology 2012
28. Bhutani et al. J Gastroint Liver Dis, 2011.
Autres épreuves pour diagnostiquer la malignité
Analyse du liquide intratumorale:
Marqueurs tumoraux:
ACE: Pas de valeur discriminatif de malignité, mais pour
differencier mucineux-sereux (cutoff 200 ng/mL)
CA19.9: Peut aider à discriminer tumeurs malignes
Analyse du ADN
Mutations en KRAS, GNAS, LOH (loss of heterozygosity)
29. Bhutani et al. J Gastroint Liver Dis, 2011.
Autres épreuves pour diagnostiquer la malignité
Analyse du liquide intratumorale:
Marqueurs tumoraux:
ACE: Pas de valeur discriminatif de malignité, mais pour
differencier mucineux-sereux (cutoff 192ng/mL)
CA19.9: Peut aider à discriminer tumeurs malignes
Analyse du ADN
Mutations en KRAS, GNAS, LOH (loss of heterozygosity)
33. TIPMP – Critères de Fukuoka
N=240 patients
7/68= 10,3% HGD + CANCER
Sahora et al. Ann Surg 2013
34. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cistadénome séreux
- Cistadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement
35. Tumeur pseudo-papillaire et solide
Femme jeune (>80%)
3-4 décade
Tout le pancréas
Risque de malignité ≈ 15-20%
Echoendo: composante mixte
solide et kystique
Chirurgie
36. Tumeur neuroendocrine kystique
18% des TNE
Sex Ratio= 1
Pas de localisation préférentielle
Plus fréquent NEM-1
Intérêt de la cytologie
Chirurgie
37. Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cistadénome séreux
- Cistadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement