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Dr. S. Sánchez-Cabús
Cirurgia HBP i Transplantament
Hospital Clínic de Barcelona
Pr. A. Sa Cunha
Centre Hépato-Biliaire
Hôpital Paul Brousse, Villejuif
Lésions kystiques du pancréas
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Bénignes
•Adénome intracanalaire papillaire et mucineux
•Cystadénome mucineux
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•Tumeur endocrine kystique bénigne
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•Kyste dermoide
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De pronostic incertain (Borderline)
•Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse borderline
•Tumeur kystique mucineuse borderline
•Tumeur solide et pseudopapillaire
Malignes
•Carcinome intracanalaire papillaire et mucineux
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Kosmahl et al. Virchows Arch 2004
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Salvia et al. Surgery 2010
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Lésions kystiques du pancréas: changements au
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Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement
Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement
Cystadénome séreux
Johnson et al. AJR 1988; Farrell et al. Gastroenterology 2013
- Femme (75%), 6-7 décade
- Localisation: dans tout le pancréas
- Lésion unique
- Presentation:
- Lésion microkystique
- Lésion oligokystique
- Lésion macrokystique
•Evolution bénigne, croissance lente
•Risque de dégénérescence: très faible (<1%)
< risque de mortalité après chirurgie pancréatique
Surveillance
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Symptomatique
Cystadénome séreux
Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement
Johnson et al. AJR 1988; Farrell et al. Gastroenterology 2013
- Femme (>95%)
- 4-5 décade
- Pancréas gauche (>95%)
- Lésion macrokystique
(>2cm), unique
- Elévation du ACE dans
l'analyse du liquide
Cystadénome mucineux
Facteur de Risque de Cancer invasif
• Taille
• Nodules muraux
Risque de Cancer invasif= 0
< 5 cm (n=56) Reddy, Clin Gastroenterol Hepatol 2004
< 3 cm (n=344) Goh, World J Surg 2006
< 4 cm et pas de nodules muraux (n=163) Crippa, Ann Surg 2008
< 4 cm (n=60) Le Balleur, Pancreatology 2011
Cystadénome mucineux
- Classiquement, risque très haut de malignité
- Beaucoup TIPMP ont été classés comme cystadénome mucineux
Crippa et al. Ann Surg 2008
Cystadénome mucineux
SV:
- 5 a: 93%
- 10 a: 84%
57%
100%
Benin, borderline , in situ
Invasif
Crippa et al. Ann Surg 2008
Cystadénome mucineux
CM mucineux mini invasif (n=16)
Suivi médian de 44 mois
1 seule récidive après chirurgie
Survie: 88,9%
Cystadénome mucineux
Lewis et al. Am J Surg Pathol 2013
Cystadénome mucineux
Lewis et al. Am J Surg Pathol 2013
•Lésion avec un potentiel malin évident
•Risque de dégénérescence: environ 20%
•Habituellement patients jeunes
•Très bons résultats après la chirurgie, même dans
les cas de carcinome mini-invasive
Chirurgie
Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement
TIPMP
- Homme ≥ Femme
- 6-7 décade
- 2 variants:
- Canal principal
- Canaux secondaires
- Pancréas droit > gauche
- Lésion macrokystique, peut
être multifocal
- Elévation du ACE dans
l'analyse du liquide
Mois
Canal I ou mixte
Canaux II
50 %
15 %
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60
Risque actuariel de cancer (invasif et non-invasif)
Levy et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006
106 malades (âge médian au 1er signe : 61 ans)
TIPMP certaine (n = 76) ou très probable (n = 30).
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TIPMP
• Présence d’une masse solide (nodule pariétal)
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TIPMP: Facteurs prédictifs de malignité
Bernard et al. Arch Surg 2002
TIPMP
Chirurgie:
Tous les TIPMP canal I
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TIPMP – Critères de Sendai
Tanaka et al, Pancreatology 2006
Taille Malin Potentiellement
malin
Bénin
< 2cm 1 13 14
> 2 cm 13 20 17
Fernandez del Castillo et al. Arch Surg 2005; Jang et al. Br J Surg 2014
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TIPMP – Critères de Sendai
TIPMP – Critères de Sendai
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Goh et al, J Gastrointest Surg 2014
TIPMP – Critères de Sendai
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Fritz et al, Ann Surg 2012
Qu'est-ce que nous font penser à une tumeur maligne?
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- Jaunisse obstructive chez un patient avec une lésion
kystique de la tête du pancréas
- Nodule pariétal avec prise du contraste dans le kyste
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Tanaka et al, Pancreatology 2012
Qu'est-ce que nous font penser à une tumeur maligne?
Caractéristiques préoccupantes (Worrisome features)
- Antecedent de pancréatite aiguë
- Kyste > 3 cm
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- Canal pancréatique principal 5-9 mm
- Nodule pariétal sans prise du contraste dans le kyste
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Tanaka et al, Pancreatology 2012
Bhutani et al. J Gastroint Liver Dis, 2011.
Autres épreuves pour diagnostiquer la malignité
Analyse du liquide intratumorale:
Marqueurs tumoraux:
ACE: Pas de valeur discriminatif de malignité, mais pour
differencier mucineux-sereux (cutoff 200 ng/mL)
CA19.9: Peut aider à discriminer tumeurs malignes
Analyse du ADN
Mutations en KRAS, GNAS, LOH (loss of heterozygosity)
Bhutani et al. J Gastroint Liver Dis, 2011.
Autres épreuves pour diagnostiquer la malignité
Analyse du liquide intratumorale:
Marqueurs tumoraux:
ACE: Pas de valeur discriminatif de malignité, mais pour
differencier mucineux-sereux (cutoff 192ng/mL)
CA19.9: Peut aider à discriminer tumeurs malignes
Analyse du ADN
Mutations en KRAS, GNAS, LOH (loss of heterozygosity)
TIPMP – Critères de Fukuoka
Tanaka et al, Pancreatology 2012
TIPMP – Critères de Fukuoka
Jang et al. Br J Surg 2014
TIPMP
Jang et al. Br J Surg 2014
TIPMP – Critères de Fukuoka
N=240 patients
7/68= 10,3% HGD + CANCER
Sahora et al. Ann Surg 2013
Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cistadénome séreux
- Cistadénome mucineux
- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
- Algorithme de traitement
Tumeur pseudo-papillaire et solide
Femme jeune (>80%)
3-4 décade
Tout le pancréas
Risque de malignité ≈ 15-20%
Echoendo: composante mixte
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Chirurgie
Tumeur neuroendocrine kystique
18% des TNE
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Intérêt de la cytologie
Chirurgie
Lésions kystiques du pancréas: que faire?
- Cistadénome séreux
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- Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du
pancréas (TIPMP)
- Autres tumeurs
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OBS
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Potentiellement
maligne
Patient
non apte
Patient
apte
TIPMP
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Non HRS
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Tumeurs kystiques du pancréas : Quels malades opérer?

  • 1. Dr. S. Sánchez-Cabús Cirurgia HBP i Transplantament Hospital Clínic de Barcelona Pr. A. Sa Cunha Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse, Villejuif
  • 2. Lésions kystiques du pancréas Tumeurs kystiques épithéliales Bénignes •Adénome intracanalaire papillaire et mucineux •Cystadénome mucineux •Cystadénome séreux microkystique •Cystadénome séreux oligokystique et uniloculaire •Tumeur kystique associée à la maladie de von Hippel Lindau •Tumeur endocrine kystique bénigne •Cystadénome à cellules acineuses •Kyste dermoide •Kyste epidermoide sur rate accessoire •Hamartome kystique De pronostic incertain (Borderline) •Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse borderline •Tumeur kystique mucineuse borderline •Tumeur solide et pseudopapillaire Malignes •Carcinome intracanalaire papillaire et mucineux •Cystadénocarcinome mucineux •Adénocarcinome canalaire kystisé •Cystadénocarcinome séreux •Pancréatoblastome kystique •Métastase carcinomateuse kystique •Carcinome endocrine kystique Kystes épithéliaux non tumoraux •Kyste congénital •Kyste lymphoépithélial •Kyste mucineux non néoplasique •Kyste entérogène et kyste cilié •Kyste rétentionnel •Kyste para-ampullaire de la paroi duodénale •Kyste endométriosique Tumeurs kystiques non épithéliales •Tumeurs bénignes (Lymphangiome…) •Tumeurs malignes (Sarcome….) Lésions non tumorales kystiques non épithéliales •Pseudo kystes sur pancréatite •Kystes parasitaires Kosmahl et al. Virchows Arch 2004
  • 3. Lésions bénignes sans potentiel dégénératif Lésions bénignes avec potentiel dégénératif Lésions malignes Eviter chirurgie inutile Chirurgie prophylactique Chirurgie carcinologique Démarche diagnostique But de la gestion des lesions kystiques du pancréas
  • 4. 103 mauvais diagnostiques 23 Adénocarcinomes (22,3%) 45 lésions épithéliaux non tumoraux (43,7%) Faire le bon diagnostic est difficile Salvia et al. Surgery 2010 476 patients traités chirurgicalement
  • 5. 0% 50% 100% 1978-89 1990-94 1995-99 2000-04 2005-11 CS CM TIPMP II TIPMP I Lésions kystiques du pancréas: changements au cours des dernières années Valsangkar et al. Surgery 2012
  • 6. Lésions kystiques du pancréas: changements au cours des dernières années Valsangkar et al. Surgery 2012 TIPMP 49% CM 16% CS 12% TNE 8% TPPSP 5% ADK 1% AUTRES 9%
  • 7. Lésions kystiques du pancréas: que faire? - Cystadénome séreux - Cystadénome mucineux - Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du pancréas (TIPMP) - Autres tumeurs - Algorithme de traitement
  • 8. Lésions kystiques du pancréas: que faire? - Cystadénome séreux - Cystadénome mucineux - Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du pancréas (TIPMP) - Autres tumeurs - Algorithme de traitement
  • 9. Cystadénome séreux Johnson et al. AJR 1988; Farrell et al. Gastroenterology 2013 - Femme (75%), 6-7 décade - Localisation: dans tout le pancréas - Lésion unique - Presentation: - Lésion microkystique - Lésion oligokystique - Lésion macrokystique
  • 10. •Evolution bénigne, croissance lente •Risque de dégénérescence: très faible (<1%) < risque de mortalité après chirurgie pancréatique Surveillance Indications opératoires: Doute Symptomatique Cystadénome séreux
  • 11. Lésions kystiques du pancréas: que faire? - Cystadénome séreux - Cystadénome mucineux - Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du pancréas (TIPMP) - Autres tumeurs - Algorithme de traitement
  • 12. Johnson et al. AJR 1988; Farrell et al. Gastroenterology 2013 - Femme (>95%) - 4-5 décade - Pancréas gauche (>95%) - Lésion macrokystique (>2cm), unique - Elévation du ACE dans l'analyse du liquide Cystadénome mucineux
  • 13. Facteur de Risque de Cancer invasif • Taille • Nodules muraux Risque de Cancer invasif= 0 < 5 cm (n=56) Reddy, Clin Gastroenterol Hepatol 2004 < 3 cm (n=344) Goh, World J Surg 2006 < 4 cm et pas de nodules muraux (n=163) Crippa, Ann Surg 2008 < 4 cm (n=60) Le Balleur, Pancreatology 2011 Cystadénome mucineux
  • 14. - Classiquement, risque très haut de malignité - Beaucoup TIPMP ont été classés comme cystadénome mucineux Crippa et al. Ann Surg 2008 Cystadénome mucineux SV: - 5 a: 93% - 10 a: 84%
  • 15. 57% 100% Benin, borderline , in situ Invasif Crippa et al. Ann Surg 2008 Cystadénome mucineux
  • 16. CM mucineux mini invasif (n=16) Suivi médian de 44 mois 1 seule récidive après chirurgie Survie: 88,9% Cystadénome mucineux Lewis et al. Am J Surg Pathol 2013
  • 17. Cystadénome mucineux Lewis et al. Am J Surg Pathol 2013 •Lésion avec un potentiel malin évident •Risque de dégénérescence: environ 20% •Habituellement patients jeunes •Très bons résultats après la chirurgie, même dans les cas de carcinome mini-invasive Chirurgie
  • 18. Lésions kystiques du pancréas: que faire? - Cystadénome séreux - Cystadénome mucineux - Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du pancréas (TIPMP) - Autres tumeurs - Algorithme de traitement
  • 19. TIPMP - Homme ≥ Femme - 6-7 décade - 2 variants: - Canal principal - Canaux secondaires - Pancréas droit > gauche - Lésion macrokystique, peut être multifocal - Elévation du ACE dans l'analyse du liquide
  • 20. Mois Canal I ou mixte Canaux II 50 % 15 % 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 Risque actuariel de cancer (invasif et non-invasif) Levy et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006 106 malades (âge médian au 1er signe : 61 ans) TIPMP certaine (n = 76) ou très probable (n = 30). Durée médiane d'évolution = 21 mois [extrêmes : 0-241] (chez les non-opérés , 18 mois [0-78] ). TIPMP
  • 21. • Présence d’une masse solide (nodule pariétal) • Dilatation de la VBP • Type canal I > canaux II • Taille de la tumeur ≥ 30 mm • Diamètre du canal pancréatique ≥ 7-10 mm TIPMP: Facteurs prédictifs de malignité Bernard et al. Arch Surg 2002 TIPMP Chirurgie: Tous les TIPMP canal I Canaux II: atteinte sauf si facteurs de risque
  • 22. TIPMP – Critères de Sendai Tanaka et al, Pancreatology 2006
  • 23. Taille Malin Potentiellement malin Bénin < 2cm 1 13 14 > 2 cm 13 20 17 Fernandez del Castillo et al. Arch Surg 2005; Jang et al. Br J Surg 2014 Taille de la lésion TIPMP – Critères de Sendai
  • 24. TIPMP – Critères de Sendai Sendai positive: 350 (70%) lésions bénignes Sendai negative: 18 (10%) lésions malignes Goh et al, J Gastrointest Surg 2014
  • 25. TIPMP – Critères de Sendai 287 TIPMP canaux secondaires Sendai negative: 24,6% lésions malignes Fritz et al, Ann Surg 2012
  • 26. Qu'est-ce que nous font penser à une tumeur maligne? Actualisation des critères Stigmates à haut risque (High-risk stigmata) - Jaunisse obstructive chez un patient avec une lésion kystique de la tête du pancréas - Nodule pariétal avec prise du contraste dans le kyste - Canal pancréatique principal >10mm Tanaka et al, Pancreatology 2012
  • 27. Qu'est-ce que nous font penser à une tumeur maligne? Caractéristiques préoccupantes (Worrisome features) - Antecedent de pancréatite aiguë - Kyste > 3 cm - Épaississement de la paroi du kyste - Canal pancréatique principal 5-9 mm - Nodule pariétal sans prise du contraste dans le kyste - Changement brusque dans le calibre du canal pancréatique avec atrophie pancréatique distale - Augmentation des ganglions lymphatiques Tanaka et al, Pancreatology 2012
  • 28. Bhutani et al. J Gastroint Liver Dis, 2011. Autres épreuves pour diagnostiquer la malignité Analyse du liquide intratumorale: Marqueurs tumoraux: ACE: Pas de valeur discriminatif de malignité, mais pour differencier mucineux-sereux (cutoff 200 ng/mL) CA19.9: Peut aider à discriminer tumeurs malignes Analyse du ADN Mutations en KRAS, GNAS, LOH (loss of heterozygosity)
  • 29. Bhutani et al. J Gastroint Liver Dis, 2011. Autres épreuves pour diagnostiquer la malignité Analyse du liquide intratumorale: Marqueurs tumoraux: ACE: Pas de valeur discriminatif de malignité, mais pour differencier mucineux-sereux (cutoff 192ng/mL) CA19.9: Peut aider à discriminer tumeurs malignes Analyse du ADN Mutations en KRAS, GNAS, LOH (loss of heterozygosity)
  • 30. TIPMP – Critères de Fukuoka Tanaka et al, Pancreatology 2012
  • 31. TIPMP – Critères de Fukuoka Jang et al. Br J Surg 2014
  • 32. TIPMP Jang et al. Br J Surg 2014
  • 33. TIPMP – Critères de Fukuoka N=240 patients 7/68= 10,3% HGD + CANCER Sahora et al. Ann Surg 2013
  • 34. Lésions kystiques du pancréas: que faire? - Cistadénome séreux - Cistadénome mucineux - Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du pancréas (TIPMP) - Autres tumeurs - Algorithme de traitement
  • 35. Tumeur pseudo-papillaire et solide Femme jeune (>80%) 3-4 décade Tout le pancréas Risque de malignité ≈ 15-20% Echoendo: composante mixte solide et kystique Chirurgie
  • 36. Tumeur neuroendocrine kystique 18% des TNE Sex Ratio= 1 Pas de localisation préférentielle Plus fréquent NEM-1 Intérêt de la cytologie Chirurgie
  • 37. Lésions kystiques du pancréas: que faire? - Cistadénome séreux - Cistadénome mucineux - Tumeur intracanallaire papillaire et mucineux du pancréas (TIPMP) - Autres tumeurs - Algorithme de traitement
  • 38. Algorithme Non symptomatique Benin OBS Change Maligne? Inchangé Renoncer au contrôle Potentiellement maligne Patient non apte Patient apte TIPMP Type II Non HRS Non WF Contrôle selon taille WF HRS Type I CM TNE TPSQ Symptomatique Tumeur kystique du pancréas Chirurgie Patient apte Confirmation avec echo-endo
  • 39. Merci beaucoup pour votre attention