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Projeto Diretrizes: Hiperplasia Prostática Benigna

  1. 1. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Hiperplasia Prostática Benigna Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade Elaboração Final: 20 de junho de 2006 Participantes: Cavalcanti AGLC, Errico G, Araujo JFC, Ribeiro JGA, Scaletsky R O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente. 1
  2. 2. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaDESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Foi realizado levantamento bibliográfico no banco de dados Medline. Apósanálise, estes artigos foram classificados segundo os graus de evidência pro-postos pelo Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, AMB/CFM.Para os principais tópicos no manejo da hiperplasia prostática benigna, osautores determinaram graus de recomendação e contra-indicações, tambémclassificados da mesma forma.GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.OBJETIVO:Oferecer, à classe médica, um guia prático, elaborado com base científicasólida, que irá auxiliar a abordagem de pacientes com hiperplasia prostáticabenigna.CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.2 Hiperplasia Prostática Benigna
  3. 3. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) A HPB é uma das doenças mais comuns no homem idoso, e quando associada aos sintomas do trato urinário inferior (STUI) tem importante impacto na qualidade de vida, por interferir dire- tamente nas atividades diárias e no padrão do sono. Estes sinto- mas são classificados em obstrutivos e irritativos (Tabela 1). Os três principais aspectos que determinam o quadro clínico dos pacientes com HPB são: sintomatologia, crescimento prostático e obstrução infravesical. Sua relação é variável de um paciente para outro. Alguns homens experimentam sintomas do trato urinário inferior, mesmo na ausência de crescimento prostático. Da mesma forma, pacientes com significativo aumen- to do volume prostático podem ser assintomáticos ou apresentar sintomatologia leve, sem impacto em sua qualidade de vida. Para a avaliação inicial de todos os pacientes que apresentam sintomas do trato urinário inferior, potencialmente relacionadas à HPB, deve-se coletar uma história clínica, procurando identifi- car morbidades agregadas que possam promover anormalidades no esvaziamento vesical. Tabela 1 Sintomas da hiperplasia prostática benigna Obstrutivos Irritativos Jato fraco Urgência Esforço miccional Polaciúria Jato interrompido Dor suprapúbica Hesitação Noctúria Gotejamento Miccional Incontinência Paradoxal Esvaziamento Vesical incompletoHiperplasia Prostática Benigna 3
  4. 4. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Na história clínica, deverão ser enfocados: de doença renal ou retenção urinária. Muitasinício e evolução dos sintomas, antecedentes vezes, poderá ser necessária antes da realizaçãocirúrgicos, história familiar de câncer prostático, de exames contrastados3(A).disfunção sexual, hematúria, infecções do tratourinário, doenças neurológicas, diabetes, Classicamente, os sintomas são a base paraestenose uretral, retenção urinária prévia, cálculo a avaliação da obstrução do trato urinário in-vesical e o agravamento dos sintomas após o ferior, indicações de tratamento e avaliaçãouso de medicações, tais como anticolinérgicas dos resultados terapêuticos. O IPSS, Interna-ou alfa-agonistas. tional Prostatic Symptoms Score (idêntico ao AUA Symptom Index), deve ser aplicado na O exame físico (EF) deverá ser iniciado por avaliação de pacientes com sintomas relacio-uma inspeção do abdome e genitália, buscando nado à hiperplasia prostática benigna. Osalterações relacionadas, como: globo vesical sintomas são considerados leves para valorespalpável, anomalias genitais, dermatite entre 0 e 7, moderados, entre 8 e 10 e gra-amoniacal ou a presença de secreção uretral. O ves, entre 20 e 35. É importante considerarexame digital da próstata (EDP) é fundamental que a aplicação de escores de sintomas nãona avaliação dos pacientes com sintomas do trato substitui a abordagem pessoal do médico comurinário inferior. Neste exame, devem ser avali- o seu paciente, na quantificação dos sinto-adas a contração e a sensibilidade do esfíncter mas e avaliação do impacto sobre a qualidadeanal, reflexo bulbo-cavernoso, características de vida2(D).prostáticas (volume, consistência, regularidade,limites, sensibilidade e mobilidade), vesículas RECOMENDAÇÕESseminais e parede retal1(D). • Avaliação inicial dos pacientes com sintomas A presença de elementos anormais e sedi- do trato urinário inferior relacionados àmentos no exame laboratorial da urina detecta HPB deve ser composta por: história clíni-a presença de hematúria microscópica ou infec- ca, exame físico, exame digital da próstata,ções do trato urinário2(D). A dosagem sérica do dosagem sérica do PSA (em pacientesantígeno prostático específico (PSA) tem indi- selecionados) e exame de urina (elementoscação em pacientes com expectativa de vida anormais e sedimentoscopia).superior a 10 anos ou quando o diagnóstico do • Dosagem sérica da creatinina e citologiacâncer pode alterar o manejo dos sintomas. urinária são exames laboratoriais opcionais na avaliação de pacientes com sintomas do A citologia urinária é um exame opcional trato urinário inferior.em pacientes com predomínio dos sintomasirritativos, especialmente na presença de fato-res de risco para neoplasia vesical, como o MÉTODOS DIAGNÓSTICOS OPCIONAIStabagismo1(D). Os métodos diagnósticos opcionais (Tabe- A dosagem sérica da creatinina é recomen- la 2) são aqueles que não são rotineiramentedada na presença de história clínica sugestiva solicitados, porém, podem ajudar na investi-4 Hiperplasia Prostática Benigna
  5. 5. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinagação da HPB. Quando a avaliação inicial do utilizados em pacientes que serão submetidospaciente é sugestiva de uma causa não-prostática a terapias invasivas para a confirmação diagnós-para a sua sintomatologia ou quando se opta tica da etiologia dos sintomas urinários ou ain-por uma terapia invasiva, deve-se complemen- da quando seus resultados puderem interferirtar esta avaliação inicial utilizando-se a fluxo- no tipo de tratamento a ser empregado1,2(D).metria e a medida do volume residual pós-miccional por ultra-sonografia. Estes testes não RECOMENDAÇÕESsão realizados rotineiramente na conduta obser-vadora ou na terapia medicamentosa, todavia, • A urofluxometria e a avaliação do resíduopodem ser úteis em pacientes com história clí- pós-miccional por ultra-sonografia devem sernica complexa e naqueles que desejam ser sub- solicitadas quando houver suspeita que osmetidos a uma terapia invasiva. Outros estu- sintomas do trato urinário inferior nãodos como a curva de fluxo-pressão, uretro- estejam relacionados à HPB, para a confir-cistoscopia ou ultra-sonografia podem ser mação da etiologia dos sintomas. Tabela 2 Métodos diagnósticos em HPB1,2(D) Método Indicação 1a Linha • História clínica Todos os pacientes com sintomas relacionados a hiperplasia prostática benigna • EF e EDP • PSA* • Exame de urina 2a Linha • Laboratoriais • Creatinina Suspeita de dano renal • Citologia urinária Suspeita de tumor vesical ou Ca in situ • Volume pós-miccional Possibilidade de STUI não relacionados a HPB • Urofluxometria Possibilidade de STUI não relacionados a HPB 3a Linha • Ultra-sonografia • Curva fluxo/pressão Avaliação de pacientes com necessidade de tratamentos invasivos 4a Linha • Uretrocistoscopia Investigação de doenças associadas a STUI • Uretrocistografia • Urografia excretora * apenas para pacientes com expectativa de vida com mais de 10 anosHiperplasia Prostática Benigna 5
  6. 6. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina• A avaliação da curva de fluxo/pressão e do possibilidade de que estes sintomas venham a volume prostático pela ultra-sonografia evoluir com o tempo não pode ser mensurada, abdominal ou transretal é uma opção em sendo esperada, em alguns pacientes, uma pacientes que serão submetidos a terapias estabilização dos sintomas4(B)5(C). Também invasivas ou quando seus resultados podem pode ser uma opção para pacientes com sinto- interferir na decisão terapêutica. mas moderados ou graves, sem complicações. CONDUTA TERAPÊUTICA Na indicação de uma conduta observadora, é importante considerar que os sintomas do trato A etiologia dos sintomas do trato urinário urinário inferior progridem com o tempo, eminferior é bastante complexa, estando rela- uma parcela significativa dos pacientes 6(B),cionada a fatores diversos, como o aumento devendo o paciente estar ciente desta possibili-do volume prostático, tônus da musculatura dade. A capacidade de aceitar os sintomaslisa prostática/colo vesical e alterações na urinários é extremamente variada. Desta forma,musculatura detrussora. Desta forma, a de- alguns pacientes podem tolerar uma condutacisão sobre o tratamento deve ser cuidado- observadora, mesmo com escores de sintomassamente refletida e aplicada individualmen- elevados. O desconforto gerado pelos sintomaste. A participação do paciente na escolha do pode ser reduzido através de orientaçõesseu tratamento tem importância fundamen- comportamentais como a redução da ingesta detal, uma vez que o impacto dos sintomas na líquidos à noite, exercícios para treinamentoqualidade de vida é considerado decisivo nesta vesical, redução de álcool, café e cigarros. Casoescolha. esta conduta seja preferida, a reavaliação deverá ser realizada anualmente2(D). As opções para o manejo de pacientes comhiperplasia prostática benigna incluem a RECOMENDAÇÕESobser vação (watchful waiting), terapiamedicamentosa, terapias minimamente A conduta expectante é uma opção segurainvasivas e tratamento cirúrgico. Estes tópicos em pacientes com sintomas urinários leves,serão discutidos a seguir. A Figura1 mostra o pacientes com aumento prostático assinto-fluxograma para manejo diagnóstico e mático ou ainda em pacientes com sintomasterapêutico dos pacientes com HPB. moderados/graves sem complicações, desde que esta seja a sua preferência. Observação “Watchful Waiting” TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Observação e acompanhamento criteriosoé a estratégia preferencial no manejo de pa- Atualmente, estão disponíveis quatrocientes com sintomas leves relacionados à opções de tratamento medicamentoso:HPB. Nesta conduta, o paciente é monitori- α-bloqueadores, inibidores da 5 α-redutase,zado e seguido pelo seu médico, porém não fitoterápicos e a terapia combinada. A utiliza-recebe qualquer intervenção terapêutica. A ção de um tratamento medicamentoso para a6 Hiperplasia Prostática Benigna
  7. 7. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Figura 1 Fluxograma para manejo diagnóstico e terapêutico de pacientes com HPB1(D) Avaliação Inicial • História • EF e EDP • Exame de Urina Presença de: • PSA • Retenção urinária persistente • Uretero-hidronefrose IPSS • Insuficiência renal devido à HPB • Infecção urinária recorrente + • Hematúria macroscópica Sintomas Moderados/Graves recorrente de origem prostática + IPSS > 8 • Cálculo vesical devido à HPB Sintomas Leves • Pacientes refratários a outras IPSS < 8 terapias. Testes diagnósticos opcionais: • Divertículos vesicais associados a • Fluxometria * infecção recorrente ou disfunção • Resíduo Pós-miccional vesical + Discussão sobre opções Cirurgia de tratamento Paciente prefere métodos Paciente prefere método não invasivos invasivo Observação Terapia Medicamentosa Testes diagnósticos opcionais Terapias Minimamente Cirurgia InvasivasHPB proporciona alívio eficaz dos sintomas α-BLOQUEADOREScom efeitos colaterais de menor intensidade, A utilização de α-bloqueadores no tratamen-porém, esta eficácia não é comparada aos re- to da HPB baseia-se no fato de que o aumentosultados obtidos com a ressecção transuretral do tônus da musculatura lisa prostática, media-da próstata, que ainda é considerado o trata- da por receptores α-1-adrenérgicos, seria ummento padrão7(C) 8,9(D). dos fatores geradores do processo obstrutivoHiperplasia Prostática Benigna 7
  8. 8. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinanestes pacientes10-12(D). A ação destas drogas doxazosina, 0,8 mg para a tansulozina e de 10também pode estar associada à promoção da mg para a terazosina. A eficácia é compro-apoptose nas células da musculatura lisa da vadamente dose-dependente para a doxazosinapróstata13(D). Os antagonistas dos recepto- e a terazosina1(D).res α-1-adrenérgicos comercialmente dispo-níveis para o tratamento da HPB (terazosina, Muitos estudos bem conduzidos vêmalfuzosina, doxazosina, tansulozina) inibem demonstrando que a utilização de α−bloquea-este processo e foram amplamente discutidos dores em pacientes com retenção urinária agudana literatura durante a última década14(A). por HPB aumenta a chance de micção espontâ-Os dados da literatura são insuficientes para nea após a retirada do cateter, esquemas e dro-a recomendação do uso do prazosim no ma- gas diferentes vêm sendo utilizados com bonsnejo de pacientes com sintomas relacionados resultados20(A)21(B). Apesar disto, estes estu-à HPB2(D). A utilização de α-bloqueadores dos ainda não demonstram a possibilidade deno tratamento sintomático de pacientes com prevenção secundária para um novo episódio deHPB reduziu de forma dramática o número retenção ou para a necessidade de cirurgia. Cri-de indicações para o tratamento cirúrgico no térios para a identificação de pacientes de mai-decorrer dos últimos anos, demonstrando sua or ou menor risco para eventos secundáriosefetividade no controle sintomático destespacientes. devem ser pesquisados, para que a indicação de um tratamento medicamentoso ou cirúrgico seja melhor aplicada a pacientes com retenção Todas as medicações α-bloqueadores para otratamento da HPB apresentam uma efetividade urinária aguda22(A)23(D).comparável no controle dos sintomas urinários,levando a uma redução média de 4 a 6 pontos no Dados preliminares sugerem que a utilizaçãoescore de sintomas da AUA e a um aumento de α-bloqueadores por longo prazo pode prevenirdo fluxo urinário (Qmax), com resultados sig- o desenvolvimento de hipertrofia da paredenificativamente superiores a utilização do vesical, em ratos e reduzir a hipertrofia da pare-placebo15(A)16,17(B). Quando comparada ao uso de, em homens com obstrução por HPB. A uti-de inibidores da 5-α-redutase, é possível obser- lização de drogas como a tansulozina reduz osvar um alívio dos sintomas de forma mais rápida riscos de retenção aguda de urina e a necessida-e pronunciada com o uso de α-bloqueadores18(A). de de tratamento cirúrgico, da mesma forma que inibidores da 5 α-redutase, como a A utilização de um segundo agente finasterida24(B)25(D).α-bloqueador, após a falha de uma primeiramedicação, não apresenta vantagens na melho- Os efeitos colaterais mais comuns relacio-ra dos sintomas19(A). nados à utilização de α-bloqueadores são: hipotensão ortostática, vertigem, astenia, As doses máximas toleráveis e clinicamente problemas ejaculatórios e congestão nasal26(B).efetivas não estão completamente definidas paranenhum dos α-bloqueadoes disponíveis, porém, A tansulozina apresenta os menores riscosdados clínicos demonstram ser de 8 mg para a de hipotensão postural, porém apresenta maiores8 Hiperplasia Prostática Benigna
  9. 9. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinaincidências de disfunções ejaculatórias27(B). Em inapropriada em pacientes que não apresentemhomens com hipertensão e fatores de risco aumento significativo da próstata, volumecardíaco, a doxazosina com monoterapia parece inferior a 40 - 50 cm3 29(A).aumentar o risco do desenvolvimento de insufi-ciência cardíaca congestiva, quando comparada A utilização de inibidores da 5 α-redutasea outros agentes anti-hipertensivos. A utiliza- reduz os riscos de episódios de retenção urináriação destas medicações não deve ser considerada aguda ou de cirurgia em pacientes com HPB.para o manejo da hipertensão em pacientes com O paciente deverá estar ciente das desvantagensHPB. Nestes casos, uma medicação específica desta conduta, como riscos de disfunção sexualpara o tratamento anti-hipertensivo deve ser e necessidade de uso da medicação diariamenteaplicada, separadamente ao uso do α-bloqueador e por um longo período30,31(A)32(B).utilizado para o alívio dos sintomas urinários. Os efeitos colaterais associados ao uso de Recomendações inibidores da 5-α-redutase são basicamente da• Os α-bloqueadores disponíveis para o esfera sexual, como impotência, redução da li- tratamento da HPB são uma opção segura bido e disfunção ejaculatória, sendo reversíveis e eficaz no manejo de pacientes com HPB após a descontinuidade do tratamento e uso a sintomática. longo prazo33(D). A dutasterida é um novo e promissor• As diferentes drogas (terazosina, alfuzosina, inibidor da 5-α-redutase tipo 1 e tipo 2. É doxazosina e tansulozina) apresentam bem tolerada, com efeitos aparentemente se- eficácia comparada quanto à redução dos melhantes à finasterida, quando comparamos sintomas e melhora do fluxo urinário. os resultados na diminuição do volume prostático, diminuição dos sintomas, melhora INIBIDORES DA 5-α-REDUTASE do fluxo urinário e utilização na prevenção da progressão da HPB34,35(A). Também apresen- A utilização da finasterida, um inibidor da ta redução semelhante dos níveis do PSA sérico5-α-redutase tipo 2, tem resultados compro- após seis meses36(D).vados no manejo de pacientes com HPB. Seusefeitos estão baseados redução dos níveis séricos Recomendaçõese intraprostáticos da di-hidrotestosterona, po- • Os inibidores da α-5-redutase, finasterida erém não comparada à castração. A diminui- dutasterida, apresentam eficiência e seguran-ção dos valores do PSA experimentados por ça em pacientes com sintomas do tratoestes pacientes é esperada em cerca de 50% do urinário inferior associados a significativovalor basal, após seis meses da utilização da aumento do volume prostático.medicação, e este fato deve ser considerado nadetecção do câncer de próstata28(C). É impor- • Pacientes com aumento prostáticotante considerar que seus resultados na dimi- assintomático ou com sintomas leves podemnuição dos sintomas são inferiores aos utilizar inibidores da α-5-redutase comα-bloqueadores, sendo a sua utilização objetivo de prevenir a progressão da HPB.Hiperplasia Prostática Benigna 9
  10. 10. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina TERAPIA COMBINADA suportar a recomendação da utilização de fitoterápicos no manejo da HPB. Alguns estudos demonstraram não existirvantagens na associação de α-bloqueadores e TERAPIAS MINIMAMENTE INVASIVASfinasterida. A associação das drogas não trariaefeito adicional sobre a melhora nos sintomas e Os procedimentos minimamenteaumento do Qmax18,29(A)37(D). Estudo publi- invasivos (Tabela 3) fornecem outro modocado em 2003 apresenta resultados diferentes, atraente de manejar a hiperplasia prostáticamostrando que a utilização de finasterida e benigna sintomática. Termoterapiadoxazosina de forma combinada reduz os riscos transuretral com micro-ondas (TUMT), cujade retenção urinária aguda e da necessidade de efetividade reside na termo-ablação do teci-procedimentos invasivos em pacientes com do prostático obstruído, eleva a temperaturaHPB, quando comparada à utilização isolada intraprostática a 45 - 70 graus centígrados,destas drogas3(A). causando necrose de coagulação e subseqüen- te cavitação no interior do parênquima Recomendações prostático. Adicionalmente, a destruição de• A combinação de α-bloqueadores e 5-α- neuroreceptores α-adrenérgicos diminuiria o redutase pode ser útil em pacientes com tônus muscular liso capsular 40(A). Em geral HPB e alto risco de progressão para a re- estes métodos são mais efetivos do que a te- tenção urinária aguda ou procedimentos ci- rapia medicamentosa, porém menos eficazes rúrgicos. em comparação com a ressecção trans-uretral da próstata. FITOTERÁPICOS A ablação prostática através de agulha Apesar da fitoterapia ser uma opção ampla- trans-uretral (TUNA) utiliza radiofreqüênciamente utilizada no tratamento da HPB, em todo intersticial, com agulhas guiadas através dao mundo, apenas um pequeno número de estu- uretra, com controle cistoscópico e coloca-dos controlados e randomizados encontra-se das nos lobos laterais, causando necrose dedisponível para a avaliação. Muitos destes estu- coagulação. A tem peratura no tecidodos foram inadequadamente desenhados ou con- obstrutivo atinge cerca de 80 a 100 graustinham uma amostra pequena de pacientes. O centígrados, com a formação de cavidade comefeito da fitoterapia foi comparado ao da cerca de 1 cm. Estas, eventualmente,finasterida38(A). A utilização do extrato de coalescem, criando cavitações no parênquimaSerenoa repens apresentou eficácia superior à prostático. O procedimento é realizado comtansulosina, no manejo de pacientes com esco- anestesia local e o paciente ideal é aquelere de sintomas superior a 1039(A). que apresenta uma próstata menor que 60 gramas, com aumento predominante dos Recomendações lobos laterais. Seus resultados parecem• No momento, estudos clínicos bem ser superiores à medicação e semelhantes à estruturados não estão disponíveis para TUMT 41,42(D).10 Hiperplasia Prostática Benigna
  11. 11. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina As endopróteses uretrais (stents) são dis- Recomendaçõespositivos metálicos ou de poliuretano, coloca- • A utilização de TUMT em pacientes comdos na uretra prostática por via endoscópica, HPB leva a alívio parcial dos sintomascom controle fluoroscópico. Quando expandi- prostáticos.dos na uretra, estes aliviam parcialmente a • Não há evidências de que os diferentes tiposobstrução e, dentro de algumas semanas, são de aparelhos utilizados para TUMTcobertos pelo epitélio uretral normal. Em ge- apresentem diferenças quanto a sua eficácia.ral, pacientes submetidos a este tipo de trata- • Devido ao seu alto índice de complicações,mento estão em retenção urinária, possuindo os stents devem ser considerados apenas emco-morbidades graves, não estando aptos a pacientes de altíssimo risco, especialmentenenhum outro tipo de tratamento. O uso de em retenção urinária.stents uretrais está associado a complicaçõessignificativas, como incrustações, infecções, TRATAMENTO CIRÚRGICOdor crônica e falhas por migração ou re-obs-trução. O uso de dilatação uretral com balão O paciente mais apropriado para ser sub-não é recomendado para o tratamento de HPB metido à cirurgia, como tratamento inicial parasintomática2(D). a HPB, é aquele que apresenta sintomas mais graves ou complicações pela HPB. A escolha do Nos últimos anos, várias terapias vêm acesso cirúrgico (cirurgia aberta ou endoscópica)surgindo como opção no manejo da HPB, en- e da fonte de energia (eletrocautério ou LASER)tre elas podemos destacar: ultra-som focado de são decisões técnicas, baseadas no volumealta intensidade (HIFU), injeções intra- prostático, preferência individual do cirurgião eprostáticas de etanol, laser instersticial e co-morbidades do paciente. Da mesma formatermoterapia induzida por água. Na presente que a terapia medicamentosa ou opções mini-data, não há suporte adequado na literatura para mamente invasivas, o paciente deve estar cientea recomendação destas opções terapêuticas1(D). dos riscos e benefícios do tratamento cirúrgico. Tabela 3 Terapias Minimamente Invasivas para HPB Termoterapia transuretral com microondas Ablação transuretral com agulha Endopróteses uretrais ou stents Dilatação uretral com balão Ultra-som focado de alta intensidade Coagulação intersticial com laser Termoterapia induzida por água Injeção intraprostática de etanolHiperplasia Prostática Benigna 11
  12. 12. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaA Tabela 4 lista as indicações absolutas para tra- perfuração da cápsula prostática comtamento cirúrgico em pacientes com HPB. extravasamento de líquido para o retroperitôneo ocorre em cerca de 2% dos casos e, em geral, é RESSECÇÃO TRANSURETRAL tratada com a interrupção do procedimento e DA PRÓSTATA (RTUP) colocação de um cateter de drenagem. A síndrome pós-RTUP (2%), caracterizada por A RTUP é considerada o tratamento confusão mental, náuseas, vômitos, hipertensão,padrão-ouro entre as terapias cirúrgicas, base- bradicardia e distúrbios visuais, está relacionadaando-se em estudos clínicos randomizados com à hiponatremia por absorção de líquido nalongo tempo de seguimento. Leva à melhora dos corrente sanguínea. Incontinência urinária porsintomas em torno de 85%, após um ano e 75%, lesão esfincteriana ocorre em 1% dos casos.após três anos, com melhora do fluxo urinário Outras complicações tardias podem ocorrer,em cerca de 95%, sendo menor do que a obtida como: ejaculação retrógrada (50%), disfunçãopor prostatectomia aberta43(A)7(C). erétil (1% a 12%, que pode não estar relaciona- da ao procedimento), sintomas miccionais O procedimento apresenta contra-indica- irritativos, contratura do colo vesical (2,7%),ções relativas, como: volume prostático superi- infecção urinaria e hematúria recorrente43(A)44,45(D).or a 80 cm3, cálculos ou divertículos vesicais,estenose uretral ou anquilose importante de qua- ELETROVAPORIZAÇÃO TRANSURETRALdril. A RTUP está relacionada a complicações DA PRÓSTATA (ETUP)peri-operatórias, pós-operatórias imediatas etardias. Sangramento significativo pode ocor- A eletrovaporização consiste em um proce-rer durante a cirurgia (2,5%), ocasionando, dimento onde se utiliza uma alça de ressecçãomuitas vezes, tamponamento vesical (3,3%) no especial (rollerball), com corrente de alta freqüênciapós-operatório e necessidade de transfusão. A (250 W). Apresenta como vantagem a menor Tabela 4 Indicações de tratamento cirúrgico em pacientes com hiperplasia prostática benigna • Retenção urinária persistente e refratária às tentativas de tratamento • Uretero-hidronefrose, com ou sem alteração da função renal • Insuficiência renal devido à hiperplasia prostática benigna • Infecções recorrentes do trato urinário • Hematúria macroscópica recorrente de origem prostática • Cálculo vesical devido à hiperplasia prostática benigna • Pacientes refratários a outras terapias • Divertículos vesicais associados à infecção recorrente ou disfunção vesical12 Hiperplasia Prostática Benigna
  13. 13. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinapossibilidade de sangramento, porém, a impos- COAGULAÇÃO TRANSURETRAL COM LASERsibilidade de utilização de fragmentos para examehistopatológico deve ser considerada. Estudos A coagulação transuretral com Laser (visualdemonstram resultados semelhantes à RTUP laser ablation of the prostate-VLAP ) consiste naquanto à melhora dos sintomas, em curto se- utilização de uma fibra de ângulo reto, que seguimento. Apesar disto, a chance de desenvol- aproxima do tecido prostático a uma distânciavimento de sintomas irritativos, disúria e reten- mínima de 2 mm. Esta emissão de energia iráção urinária é superior46,47(B). provocar um efeito de coagulação, sem contato direto com o tecido prostático. Os resultados, a INCISÃO TRANSURETRAL DA curto prazo, aproximam-se da RTUP quanto PRÓSTATA (ITUP) ao alívio dos sintomas, melhora do fluxo urinário e da qualidade de vida do paciente. Apesar disto, A incisão transuretral da próstata é um o método encontra-se associado a índicesprocedimento cirúrgico endoscópico limita- indesejados de complicações, como retençãodo a próstatas de menor volume, inferior a urinária aguda, com necessidade de cateterismo30 cm 3 . Pode ser realizado em regime vesical e desenvolvimento de sintomasambulatorial, sob anestesia local. O procedi- miccionais irritativos50(C)51(D).mento consiste na realização de incisões, 1 a2 , iniciadas próximas ao meato ureteral, es- VAPORIZAÇÃO TRANSURETRAL COM LASERtendendo-se até próximo ao verumontanum,devendo atingir a cápsula prostática. Os re- Este procedimento possui os mesmossultados, quanto à melhora dos sintomas e princípios da vaporização com eletrocautério.do fluxo urinário, são semelhantes à RTUP, Diferentemente da coagulação, existe con-inclusive para seguimento a longo prazo. tato da fibra com o tecido prostático. Apre-Apresenta morbidade bastante inferior à senta resultados, a curto prazo, que asseme-RTUP, especialmente quanto ao desenvolvi- lham à RTUP, porém, da mesma forma quemento de ejaculação precoce (< 15%). Desta o uso do eletrocautério, está associado a ele-forma, tem indicação em pacientes jovens com vados índices de retenção urinária no pós-sintomas do trato urinário inferior relacio- operatório e desenvolvimento de sintomasnados à HPB. Também pode ser considerada irritativos.em pacientes com elevado risco cirúrgico,que não suportariam procedimentos mais RESSECÇÃO/ENUCLEAÇÃO TRANSURETRALinvasivos48,49(C). COM HOLMIUM LASER TERAPIA COM LASER Trata-se de uma técnica relativamente re- cente, onde o adenoma prostático é ressecado O laser pode ser utilizado como fonte de utilizando-se uma fibra de Holmium Laser, es-energia para a destruição do tecido prostático pecialmente adaptada a um ressectoscópio.por meio de variadas metodologias: coagulação, Apresenta resultados semelhantes à RTUP,vaporização e ressecção/enucleação. associados à redução na chance de sangramento,Hiperplasia Prostática Benigna 13
  14. 14. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinatransfusão sanguínea e síndrome pós-RTU. Este Recomendaçõesmétodo vem sendo aplicado para tratamento de • A ressecção transuretral da próstata é o padrão-próstatas de maior volume, com resultados se- ouro no tratamento cirúrgico da HPB.melhantes à cirurgia aberta. Porém, dados de • A incisão transuretral da próstata é uma op-resultados a longo prazo ainda são necessários ção terapêutica segura e eficaz no tratamen-para uma avaliação mais completa do to de pacientes jovens, com sintomas do tra-método52(A)53(B). to urinário inferior associados a próstatas de menor volume, principalmente quando os ris- CIRURGIA ABERTA cos de ejaculação retrógrada são indesejáveis. • A terapia com laser apresenta-se como uma A prostatectomia aberta consiste na opção segura e eficaz no tratamento de pa-enucleação da porção interna da próstata por via cientes com hiperplasia prostática benignasuprapúbica ou retropúbica. Este procedimento sintomática, sendo preferidos métodos queé indicado quando o volume prostático é superi- utilizem a ressecção/enucleação do tecidoor a 80 - 100 gramas44(D). prostático.14 Hiperplasia Prostática Benigna
  15. 15. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina REFERÊNCIAS transurethral resection of prostate on the quality of life of patients with benign 1. Benign Prostatic Hyperplasia. Updated prostatic hyperplasia. J Am Coll Surg 2004; Guidelines and New Perspectives. Am J 198:394-403. Urol Review 2004;2(4):Suppl 3. 8. Jepsen JV, Bruskewitz RC. Surgical and 2. AUA guideline on management of benign nonsurgical invasive treatment of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: prostatic hyperplasia. Drugs Today Diagnosis and treatment recommendations. 1998;4:353-60. J Urol 2003;170:530-47. 9. Littlejohn JO Jr, Ghafar MA, Kang YM, 3. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista Kaplan SA. Transurethral resection of the OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek prostate: the new old standard. Curr Opin JW, et al. Medical Therapy of Prostatic Urol 2002;12:19-23. Symptoms (MTOPS) Research Group. The long-term effect of doxazosin, 10. Caine M. The present role of alpha- finasteride, and combination therapy on the adrenergic blockers in the treatment of clinical progression of benign prostatic benign prostatic hypertrophy. J Urol hyperplasia. N Engl J Med 2003;349: 1986;136:1-4. 2387-98. 11. Lepor H. The pathophysiology of lower 4. Franco G, de Nunzio C, Minardi V, urinary tract symptoms in the ageing male Rocchegiani A, Iori F, Leonardo C, et al. population. Br J Urol 1998;81(Suppl Patients with bladder outlet obstruction who 1):29-33. refuse treatment show no clinical and urodynamic change after long-term follow- up. Arch Ital Urol Androl 2004;76:6-10. 12. Roehrborn CG, Schwinn DA. Alpha1- adrenergic receptors and their inhibitors in 5. Girman CJ, Panser LA, Chutle CG, lower urinary tract symptoms and benign Osterling JE, Barret DM, Chen CC, et al. prostatic hyperplasia. J Urol 2004;171: Natural history of prostatism: urinary flow 1029-35. rates in a community-based study. J Urol 1993;150:887-92. 13. Kyprianou N. Doxazosin and terazosin suppress prostate growth by inducing 6. Lee AJ, Garraway WM, Simpson RJ, Fisher apoptosis: clinical significance. J Urol W, King D. The natural history of untreated 2003;169:1520-5. lower urinary tract symptoms in middle aged and eldery men over a period of 5 years. 14. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Eur Urol 1998;34:325-32. Haakenson C, Jones K. The impact of medical therapy on bother due to symptoms, 7. O’Sullivan M, Murphy C, Deasy C, Iohom quality of life and global outcome and G, Kiely EA, Shorten G. Effects of factors predicting response. Veterans AffairsHiperplasia Prostática Benigna 15
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