1. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
DRA. CARMEN LELIS CESPEDES VARGAS

2. GENERALIDADES
• La hemorragia digestiva baja es la que se produce a
partir de lesiones situadas en cualquier localización del
intestino por debajo del ligamento de Treitz hasta el ano
inclusive.
• La sangre expulsada por el ano suelen ser: rectorragia o
hematoquecia.
• Puede presentarse también en forma de melena, en
función del intestino distal.
• Su presentación en forma de hemorragia aguda es mucho
menos frecuente que en la hemorragia digestiva alta, y
suele incidir con mayor frecuencia en pacientes de edad
superior a los 60 años.

3. CLASIFICACIÓN
• Según la evolución e instalación se clasifica en:
• Aguda
– Moderada
– Masiva
• Crónica
• Oculta

4. CLASIFICACIÓN
AGUDA:
• Hemorragia de menos de 3 días de duración.
Moderada:
– Compensación en la hemodinámica inicial, con
restauración gradual del volumen y contenido
plasmático.
– Puede necesitar varios días antes de restaurar la
homeostasis.
Masiva:
– Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión
ortostática, nos indica su gravedad.
– Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o
a una velocidad superior a 100 ml/hr.

5. CLASIFICACIÓN
CRÓNICA:
• Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o
intermitente.
OCULTA:
• Pérdidas digestivas que no modifican las
características macroscópicas de las heces, por lo tanto
se reconocen sólo por la positividad de los exámenes
químicos de detección de sangre en heces.

6. • En la mayoría de los casos, la HDB se autolimita y sólo
en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante.
• La incidencia anual de la HDB grave es de 20.5 a 27
casos/100,000 habitantes y su mortalidad global
inferior al 5 %.
• Predomina ligeramente en el varón
• Se presenta por lo común en edades avanzadas de la
vida, habitualmente por encima de los 75 años,
asociándose con frecuencia a enfermedades graves o
antecedentes de intervenciones quirúrgicas.

7. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA

8. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
Patología Orificial:
• Hemorroides:
– Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja.
– Las características de la pérdida sanguínea causada por
estas lesiones y el fácil acceso a la zona anorrectal
permiten que el diagnóstico diferencial con otras
lesiones sea relativamente fácil.
– Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o
recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico.
• Fisura Anal:
– Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la
porción del canal anal distal a la línea pectínea.

9. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Lesiones Traumáticas.
• Pólipos y Poliposis:
– Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB
y se localizan en la región rectosigmoidea.
– Se caracteriza por la eliminación indolora de
pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con
coágulos al final de la defecación.
• Tumores Colónicos:
– Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la
causa del sangrado son las erosiones de la superficie
luminal.

10. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Neoplasias Recto-Colónica:
– Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de
hemorragia digestiva oculta
– Representan un porcentaje mucho más elevado en
pacientes mayores de 60 años.
– Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez
causan hemorragias agudas graves.
– Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas
crónicas o pequeñas hemorragias intermitentes.

11. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Neoplasias Recto-Colónica:
– El diagnóstico de un tumor sangrante del colon puede
efectuarse con el enema opaco o la colonoscopia,
mientras que la identificación de una masa sangrante en
el intestino delgado suele ser más difícil.
– En una masa sangrante en el intestino delgado, cuando
la radiología con bario (tránsito intestinal o enteroclisis)
no descubre la lesión, ésta pueda detectarse mediante la
arteriografía.
– El tratamiento es habitualmente quirúrgico, aunque
muchos adenomas colónicos sangrantes pueden
resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopia.

12. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Divertículos Colónica:
– Sólo el 3-5% de los pacientes con divertículos cólica
presentan una hemorragia digestiva baja por esta causa.
– La elevada frecuencia de esta entidad en los países
occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 años,
determina que sea la causa más frecuente de hemorragia
de origen intestinal.
– El sangrado se debe a la erosión de un vaso en el fondo del
divertículo.

13. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Diverticulosis Colónica:
– El diagnóstico de hemorragia por divertículos es difícil
de establecer y a menudo debe realizarse por exclusión
de otras lesiones potencialmente sangrantes.
– En alrededor del 70% de los casos en que la arteriografía
demuestra extravasación del contraste, la causa de la
hemorragia la constituyen los divertículos, y en este caso
la localización más frecuente es el colon derecho.
– La hemorragia por divertículos se puede producir de
forma intermitente
• 20% de los pacientes que ingresan por esta causa la
hemorragia recidiva en el transcurso de la
hospitalización.

14. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Divertículos Colónica:
– La perfusión de vasopresina por vía arterial consigue
detener la hemorragia de origen divertícular en el
90% de los casos.
– El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los
pacientes con hemorragia persistente o con una alta
tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento
angiográfico.

15. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:
– Se trata de ectasias vasculares de la mucosa y la
submucosa de la pared intestinal, que pueden producirse
en todo el tubo digestivo.
– Sus localizaciones más frecuentes como causa de
hemorragia son el ciego, el colon ascendente y el íleon
distal.
– Tienen por consecuencia el aumento de la presión
intracapilar, causando dilatación de las paredes de venas y
capilares hasta llegar a la ruptura y provocar una
hemorragia.

16. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:
– En pacientes de edad avanzada es la segunda causa de
hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la
primera en casos de hemorragia de origen no determinado
después de las maniobras diagnósticas iniciales.
– Aunque existe el concepto de que se trata de lesiones
adquiridas, la descripción reciente de algunos casos en
pacientes jóvenes sugiere que podrían ser lesiones
congénitas.
– Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas
enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis
hepática e insuficiencia renal crónica, sin que se haya
podido establecer el mecanismo de esta relación.

17. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:
– Las angiodisplasias sólo empezaron a identificarse con la
incorporación de la angiografía al estudio de las
hemorragias digestivas.
– Los hallazgos angiográficos característicos consisten en:
• La presencia de acumulaciones sanguíneas en fase
capilar o venosa
• Vasos tortuosos y visualización precoz de una vena de
retorno de gran calibre que se mantiene opacificada en
fases tardías
• Esto traduce un enlentecimiento del drenaje venoso de la
zona.

18. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:
– Con una exploración endoscópica cuidadosa realizada con
un alto índice de sospecha es posible observar lesiones en la
superficie mucosa, que traducen la ectasia vascular
subyacente.
– Dichas lesiones se visualizan como manchas rojizas de
pequeño tamaño, planas o poco sobre elevadas, mostrando
con frecuencia el entramado vascular.
– La hemorragia por angiodisplasia suele ser intermitente y,
debido a la frecuencia de lesiones difusas, puede producirse
en distintas localizaciones del tubo digestivo.

19. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:
– Tras una hemicolectomía derecha indicada por
hemorragia debida a angiodisplasia de ciego o colon
derecho, puede aparecer recidiva hemorrágica por
idénticas lesiones en otros puntos del tubo digestivo en
un porcentaje que oscila entre el 5 y el 40% según las
distintas series.

20. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:
– Ello condiciona la actitud quirúrgica y hace aconsejable
la resección de un segmento intestinal sólo en pacientes
con hemorragias incoercibles o con una elevada tasa de
recidivas tras haber fallado las medidas conservadoras.
• La fotocoagulación o la electrocoagulación
transendoscópicas, cuando las lesiones se identifican
por endoscopia
• La Embolización arterial cuando se ha utilizado la
angiografía para el diagnóstico.

21. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
– La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas
del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%.
– La colitis inflamatoria suele causar rectorragia, en
general asociada a deposiciones de consistencia alterada.
– El tratamiento de la hemorragia secundaria a estas
lesiones está condicionado por el grado de actividad de
la enfermedad de base.
– La hemorragia masiva, excepcional, puede requerir una
colectomía de urgencia.

22. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Colitis Isquémica:
– Es la enfermedad isquémica más frecuente del
aparato digestivo y la afección cólica más
frecuente del anciano.
• Las Enterocolitis Infecciosas
– Las bacilares, amebianas, etc., pueden causar
rectorragia en asociación con un cuadro
disentérico.
– Las colitis por citomegalovirus en pacientes
inmunodeprimidos pueden cursar también con
hemorragia digestiva baja.

23. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Enteritis Actínica o Por Radiación:
– Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma
y el íleon se afectan en el 4-10 % de las pacientes
tratadas con radioterapia por tumores
ginecológicos.
• Fiebre Tifoidea:
– Enfermedad infecciosa de origen entérico,
provocada por la bacteria S. Typha, que puede
cursar con complicaciones graves, como
enterorragia y perforación.

24. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Divertículo de Meckel:
– Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes,
pero muy raro en adultos.
– La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un
divertículo intestinal puede causar hemorragia
digestiva baja recidivante o anemia crónica por
microsangrado.
– La radiología convencional con contraste baritado o la
gammagrafía con 99Tc suelen localizar esta lesión.

25. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Divertículo de Meckel:
– Puede considerarse que la hemorragia se debe al
divertículo de Meckel cuando el punto sangrante
localizado por la arteriografía o la gammagrafía con
hematíes marcados coincide con el divertículo
observado en la radiología, o cuando éste es la única
lesión potencialmente sangrante hallada después del
estudio exhaustivo de todo el tubo digestivo.
– El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.

26. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Las úlceras solitarias del recto o del ciego pueden ser
causa de hemorragia.
– Las primeras se encuentran en asociación con estasis
fecal rectal prolongada (pacientes inmovilizados por
traumatismo o accidente vascular cerebral,
demencia, etc.)
– En su etiología se involucran la lesión por decúbito
de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo
por cánulas de enemas administrados con intento de
vaciar el recto.
– Las úlceras solitarias de ciego son lesiones raras y
de etiología oscura.

27. CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
• Trastornos De Coagulación Y Tratamientos
Anticoagulantes.
• Tuberculosis Intestinal.
• Colitis Pseudomembranosa.
• Duplicación Intestinal.
• Intususcepción Intestinal.

28. HISTORIA CLÍNICA
• La historia clínica detallada es fundamental para la
orientación diagnóstica.
• Los datos de la historia clínica a tener en cuenta son:
– Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito,
más rojo el color de la sangre eliminada.
– Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se
elimina al final de la defecación, sugieren patología
orificial.
– Melena precediendo a la hematoquezia, historia
ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos
ulcerogénicos, deben hacer descartar una hemorragia
digestiva alta.

29. HISTORIA CLÍNICA
• Hematoquezia consiste en la emisión por el ano de
sangre evidente, suele ser secundaria a sangrados de
regiones distales del tubo digestivo.
• La melena consiste en sangre químicamente alterada y
de color negro brillante, es característica de sangrados
discretos o moderados de lugares superiores a íleon
distal.
• Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología
orificial.

30. HISTORIA CLÍNICA
• Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o
compromiso del estado general: neoplasia.
• Antecedentes de irradiación: rectitis actínica.
• Otros elementos de valor diagnóstico en la historia:
traumatismos, antecedentes familiares de cáncer
colorrectal, telangectasias, poliposis, y tratamiento
anticoagulante.
• La emisión de pequeñas cantidades de sangre roja por
el ano, mezcladas con la deposición o al final de ésta,
en un paciente con historia de hemorroides sugiere
hemorroides sangrantes.

31. HISTORIA CLÍNICA
• La emisión de sangre roja acompañada de tenesmo
rectal y cambio en el ritmo de las deposiciones debe
orientar hacia una probable reducción del calibre del
colon distal de origen neoplásico o inflamatorio
– Estos síntomas en un paciente mayor de 40 años sin
antecedentes digestivos previos son siempre
sospechosos de cáncer colorrectal.
• Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaña de
moco y/o pus junto con deposiciones diarreicas, el
diagnóstico más probable es la colitis infecciosa o
inflamatoria.

32. HISTORIA CLÍNICA
• Si se sospecha una colitis inflamatoria, es útil conocer la
existencia de episodios previos de características
similares o el antecedente de haber recibido radioterapia
en la zona pelviana, que puede haber producido una
rectosigmoiditis actínica.
• En los pacientes mayores de 60 años con historia de
hemorragias previas intermitentes y sin síntomas
sugestivos de cáncer (cambio del ritmo deposicional,
pérdida de peso), los diagnósticos más probables son la
diverticulosis o la angiodisplasia.

33. EXAMEN FÍSICO
• Control de signos de shock:
– Pulso, aspecto de la piel, presión arterial en decúbito y
de pie, presión venosa central, diuresis, estado de
conciencia.
– La frecuencia de los controles dependerá de la
magnitud del compromiso hemodinámico.
• Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas
susceptibles de daño por shock.

34. EXAMEN FÍSICO
• Control de la persistencia o recurrencia de la
hemorragia:
– Se basa en la evolución de los parámetros
hemodinámicos y en la presencia de sangre por sonda
nasogástrica.
• Tacto rectal:
•
– La simple exploración digital del recto es
imprescindible, pues permite conocer el aspecto del
contenido rectal cuando no se ha observado
directamente la deposición hemática y descartar
lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la
pared rectal que puedan orientar el origen de la
hemorragia.

35. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Los exámenes complementarios disponibles son:
• Laboratorio:
– Hemograma con hematocrito disminuido o no y
recuento de plaquetas
– Grupo sanguíneo y factor Rh
– Protrombina, tiempo de sangría
– Calcemia y estado ácido-base.
• Electrocardiograma y Enzimas Cardíacas:
– Son necesarias en pacientes con riesgo
cardiovascular, para detectar isquemia y/o
necrosis miocárdica en relación al trastorno
hemodinámico o frente al uso de vasopresina.

36. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Anuscopía-Proctosigmoidoscopía y Fibrosigmoidoscopia
– Esta simple exploración instrumental está indicada
cuando la hemorragia se ha manifestado en forma de
rectorragia, en especial cuando se sospecha una lesión en
la zona anorrectosigmoide, como hemorroides, fisuras,
proctitis ulcerosa o infecciosa, úlcera o cáncer rectal.
– Su realización entraña dificultades cuando la hemorragia
es activa y de alto débito en el momento de la
exploración.

37. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Colonoscopia
– La colonoscopia es una exploración mediante la
cual un endoscopista experto consigue visualizar
hasta el ciego en el 90% de los casos.
– Esta técnica requiere generalmente una preparación
previa del colon con enemas de limpieza o
soluciones osmóticas por vía oral y sedación del
paciente.
– La colonoscopia permite establecer el diagnóstico
en alrededor del 30-40% de los casos de
hemorragia digestiva baja en los que el enema
opaco no había conseguido detectar la lesión.

38. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Angiografía.
– La radiología convencional y la endoscopia tienen poca
sensibilidad diagnóstica en la hemorragia digestiva baja
originada en segmentos proximales a la región
rectosigmoide.
– En esta situación la angiografía tiene una utilidad mucho
mayor que en la hemorragia digestiva alta, en la que la
endoscopia sí tiene un alto porcentaje de aciertos
diagnósticos.
– En la hemorragia de débito superior a 0. 5 mL/min, la
arteriografía mesentérica suele localizar el punto sangrante
mediante la observación de contraste extravasado.

39. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Angiografía.
– Esta técnica tiene gran valor diagnóstico en los
pacientes con hemorragia secundaria a anomalías
vasculares (angiodisplasia, hemangioma, fístula
aortoentérica) o lesiones tumorales que distorsionan
la vascularización de la zona donde asientan.
– La cateterización selectiva también permite la
inyección de agentes vasoconstrictores como la
vasopresina, o embolizantes como el gelfoam, con
finalidad terapéutica.

40. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
• Radiología con contraste.
– La utilización del enema opaco en el diagnóstico de la
hemorragia digestiva baja ha sido desplazada por las
técnicas endoscópicas y arteriográficas.
– En los casos de hemorragia activa el enema de bario
es tan difícil de realizar como de interpretar y, aunque
se observen lesiones, es aventurado atribuirles la
responsabilidad de la hemorragia.
– En la fase de inactividad de la hemorragia, pueden
detectar lesiones potencialmente sangrantes o
completar el estudio endoscópico realizado
previamente.

41. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
• Radioisótopos.
– La gammagrafía abdominal con hematíes marcados
con sulfuro de 99Tc coloidal es útil para detectar
puntos sangrantes en el intestino, incluso con débitos
tan bajos como 0.1 mL/min.
• Enteroscopía:
– Permite ver lesiones intestinales altas, distales al
ligamento de Treitz, que no han podido ser
demostradas con los procedimientos anteriores.

42. TRATAMIENTO
• Con medidas conservadoras (reposo del colon,
reposición del volumen, etc.), la hemorragia se
detiene en aproximadamente el 80 % de los casos, lo
que permite el estudio electivo, con adecuada
preparación, y el diagnóstico etiológico certero.
• Pese a todos los recursos, en un 10% de la HDB no
se establece la causa.

43. TRATAMIENTO
• Las prioridades ante una hemorragia digestiva baja son:
• Valoración y control del estado hemodinámico:
– Determinando la cuantía del sangrado, valorizando
la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y el estado
de perfusión periférica.
– Para estabilizar hemodinámicamente al paciente, se
debe restaurar el volumen intravascular.

44. TRATAMIENTO
• Reposición de la volemia:
– Soluciones isotónicas, como con suero salino
isotónico o Ringer lactato.
• Transfusión de sangre, únicamente si el paciente esta
descompensado.
• Colocación de sondas nasogástricas y vesical.

45. TRATAMIENTO
• Pacientes estables o con sangrado crónico:
– Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a
los métodos diagnósticos descritos.
– El tratamiento dependerá de la causa de la
hemorragia.

46. TRATAMIENTO
• Pacientes hemodinámicamente inestables o con
hemorragia masiva:
– Deben estudiarse idealmente en la unidad de
Cuidados Intensivos durante la fase de la
estabilización hemodinámica.

47. TRATAMIENTO
– La vasopresina, colocada mediante una infusión
endovenosa en solución glucosada, por una vena
periférica, detiene la hemorragia en un alto
porcentaje de los casos, y aunque su efecto es
transitorio, permite completar el estudio.
– La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min durante 20 a 40 min
produce vasoconstricción del territorio esplácnico.
– Debe usarse con cautela, porque puede producir
vasoconstricción de otras áreas vasculares, tales
como cerebro, extremidades e intestino.

48. TRATAMIENTO
• Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirán
tratamiento y control médico, tratamiento
endoscópico o quirúrgico electivo:
• Endoscopia:
– Se puede realizar tratamiento endoscópico en el
27-40 % de los enfermos.
– Las lesiones más habitualmente tratadas son
hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones
ulceradas en pólipos, cáncer o de otra naturaleza,
hemorragia pospolipectomía y hemorroides.

49. TRATAMIENTO
• Angiografía:
– La indicación principal es la presencia de hemorragia
activa durante la exploración.
– Puede realizarse con fármacos vasoactivos (hoy poco
frecuente) o mediante embolización supraselectiva del
vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales.
• Cirugía:
– Las indicaciones de intervención son:
– La hemorragia masiva
– El sangrado persistente que requiera más de 4-6
unidades de sangre en 24 h
– La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes
de que requiera 10 unidades
– La recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su
limitación