Aporte

1. Error Humano
Causas de los accidentes de trabajo
By Marco Gonzalez G.

2. "Decir que los accidentes se deben a fallas
humanas es como decir que las caídas se deben a
la gravedad. Es cierto, pero no nos ayuda a
prevenirlos ".
Trevor Kletz: El objetivo de hoy es hablar sobre los
métodos que se conocen para ayudar a gestionar
el Riesgo y no al fracaso humano, en la
administración del riesgo, identificar un peligro,
analizar el riesgo, preparar el plan, implementarlo,
monitorearlo para finalmente darle el seguimiento
nos ayuda a implementar las oportunidades de
mejora. Esto NO es un arte negro, sino un proceso
pragmático y robusto.
Trevor Kletz
Fue un prolífico autor
británico sobre el tema de la
seguridad de la ingeniería
química. Se le atribuye la
introducción del concepto
de seguridad inherente, y fue
un importante promotor de
Hazop.

3. Las verdades relativas
Herbert William Heinrich
(1886-1962)
• La Teoría de la causalidad de
Heinrich: La relación 88-10-2.
• Heinrich declaró que entre las
causas directas y próximas de los
accidentes industriales:
✓ El 88% son actos inseguros de
personas
✓ El 10% son condiciones
mecánicas o físicas inseguras
✓ El 2% no se puede prevenir
(es decir, son actos
generador por la naturaleza
o de Dios).
El Sr. Thomas R. Krause,
Krause tomo esto más lejos…
“En la mayoría de los casos, del 80%
al 95%, los accidentes son causados
por un comportamiento inseguro.
Esta declaración enfáticamente no
significa que la lesión sea culpa del
empleado, ya se comienza a culpar
al sistema”.
Dupont fue aún más lejos…
En su estudio de 10 años en todos los
lugares y empresas donde se había
implementado el sistema de
seguridad DuPont.
Concluyen en su teoría: Que el 96%
de las lesiones resultan de "actos
inseguros" y "prácticas de trabajo
deficientes“.
Difford llega aún más lejos…
"Aunque en general apoya a
Heinrich (1941), Difford revisa el
hallazgo de Heinrich de que el
88% de los accidentes se deben
a actos inseguros y procede a
ajustar esta cifra al 98%".
Paul A. Difford.

4. “Este es el primer accidente en 75 años y espero
que sea el último”,
Dijo el Gerente de la empresa donde sucedió un
accidente muy grave.
“La gente comete errores, y algunas veces los resultados son extremos” agrego el Gerente. Lo que tenemos que hacer es
enviar constantes mensajes a los trabajadores para que estén alertas, tengan cuidado, cumplan con el procedimiento y
sigan las reglas. Absolutamente nadie esta exento de que les pase algo malo, y muchas veces la gente da las cosas por
hechas, conocidas o simples y los resultados no son los que esperábamos obtener por lo tanto todos nosotros debemos de
tener mayor atención al momento de ejecutar nuestras laborales de trabajo.
Después de un accidente …

5. ¿Cómo obtener un entorno de trabajo controlado?
Trabajador
competente
Buena Comunicación
Buena Planificación del
trabajo
Trabajo Seguro
(Trabajo
correcto)

6. ¿Quiénes son los dueños del riesgo y de los errores de los trabajadores?
Principios, Misión y Visión de la empresa.
Políticas del Sistema de la empresa.
Programas corporativos.
Estrategias corporativos.
Coaching, Resolución de problemas, restricciones, etc.
Iniciativa para resolver problemas, ejecución de los trabajo,
informes de conformidad, etc.
Director
Presidente
Vice Presidente
Gerente
Supervisor
Trabajador
Responsabilidad interna del sistema

7. “Los trabajos con alta demanda de tareas, son los
que tiene como desenlace, un resultado no
planificado que pueden producir la discapacidad
del trabajador”
Qué trabajo resulta en accidente …
Trabajadores:
1. No saben
2. No les importa cumplir con las reglas
3. Están cansados
4. Se olvidan
5. No aceptan el cambio
6. Están estresados
7. Se confunden fácilmente
8. Tienen problemas extralaborales
“Pero los trabajadores son los recursos mas necesarios para obtener
los objetivos organizacionales de toda compañía, así que...
¡Se tiene que resolver esto!
El Real Problema

8. Nuestro mundo esta lleno de riesgos…
“El riesgo es la oportunidad o probabilidad de que una persona sufra
daños o experimente un efecto adverso para la salud si se expone a
un peligro. También puede aplicarse a situaciones con pérdida de
propiedad o equipo”
“Creo que olvidamos esto porque creemos que nuestros
procesos de evaluación y control de peligros son sólidos y
no deberíamos tener errores o fallos.”
Evaluación de riesgos simplificada
Haga las siguientes simples preguntas:
¿Porque – Lo estoy haciendo?
¿Qué – puede salir mal?
¿Cómo – podría eso afectarme a mi o a otros?
¿Qué – tan probable es que esto suceda?
¿Qué – puedo yo hacer al respecto?

9. Herbert Heinrich’s Teoría del Domino
¿Cuál es la causa del error?
El 80% de los resultados no
deseados se deben a un error
humano
Modelo de Heinrich sugería que
los accidentes son causadas por
“actos inseguros”

10. Supervisor puede controlar “Los actos Inseguros”
Supervisor interviene
para prevenir el acto
inseguro
El sistema permanece
sin cambios y el
trabajador sigue
cometiendo actos
inseguros
No hay accidentes
Esto podría funcionar pero ¿Es este un sistema “ESCALABLE” o SOSTENIBLE?

11. La Teoría original del Domino de Frank Bird
Los actos y condiciones inseguras se
deben a la falta de control por parte
de la gerencia
Bird se refirió a incidente en lugar
de accidente y amplió el
modelo para incluir daños a la
propiedad
Bird nos pide analizar nuestro “Sistema” para construir algo “ESCALABLE” o SOSTENIBLE?

12. La secuencia actualizada de accidentes de Bird
Análisis de la pérdida

13. Modelo modificado de Germain
Pérdida
Daño no
intencionado
Evento
(Incidente)
Evento
potencial de
producción de
pérdidas
Causas
Inmediatas
Acto sub
estándar/prácti
cas/ Conductas
riesgosas
Condiciones
sub estándar
Causas
Básicas
Factores
individuales
Factores de
trabajo
Control
inadecuado
Inadecuado:
1. Sistema
2. Roles y
responsabilida
des
3. cumplimiento
Modelo de Resolución de problemas
Umbral
del
daño

14. Accidente causado por no asegurar

15. Error Humano
¿Cuál es la causa del error?
Resultados no deseados
Error Humano Fallo de equipos
Error Humano
Debilidades organizativas latentes Individual
80% Error humano
20% Fallo de
equipos
70% Debilidades
organizativas
latentes
30% Debilidades
individuales
Extraído de: Shane Bush, Bushco, Idaho Falls, ID

16. Taxonomía del Error Humano
Errores
Conocimiento Reglas
Estímulos
Evidencias
Lapsus y
modo errores Memoria
Plan
Intención de
acción
Interpretación
Evaluación de
la situación
Transgresión
Acción
Ejecución

17. Taxonomía del Error Humano
James Reason (1992)
Errores Básicos
Acto
Inseguro
Acción
No intencional
Acción
Intencional
Desliz
Equivocación
Error
Violación
Fallas de
atención
Fallas de
memoria
Reglas basadas
en conocimiento
Transgresión,
violaciones

18. Errores Básicos

19. Factores de causa que contribuyen a los accidentes
El enfoque de los Sistemas: Los accidentes ocurren debido a la interacción
entre los componentes del sistema.
Factores causales directos en seguridad:
1. El trabajador que realiza la tarea
2. La tarea en si
3. Equipos utilizados directa o indirectamente en la tarea
4. Otros factores: Social, Psicológico y Medio ambiental
1. Características del personal:
Factores que afectan el reconocimiento del peligro, decisión de la
acción apropiada o no y la habilidad para realizar el acción conforme
lo detalla la norma, el procedimiento.
a) Edad y Género
Las personas jóvenes tienen más accidentes – Rango de edad 15 a 24
años, en su mayoría hombres jóvenes
b) Experiencia en el trabajo
70% de accidentes ocurren entre los 03 primeros años
c) Stress, Fatiga, Drogas y alcohol
Personal que viene con alguna restricción médica mal hábito de vida.
2. Características del trabajo y Equipos:
a) Características del trabajo
Como alta carga de trabajo físico, alta carga de
trabajo mental, monotonía, etc.
b) Equipos
Donde se realiza la mayor parte del análisis de
riesgos. Esto se debe a problemas con:
• Controles y pantallas (Bajo diseño, dificultad
para su uso, posturas no ergonómicas, etc).
• Peligros Eléctricos (Ocurre cuando una persona
esta haciendo reparaciones y otra persona por
desconocimiento enciende el circuito).
• Peligros mecánicos (Da como resultado el corte,
aplastamiento, rotura o tensión).
• Presión y peligros de sustancias toxicas
(Asfixiantes, irritantes, venenosos y
cancerígenos).

20. Factores de causa que contribuyen a los accidentes
3. El entorno físico:
a) Iluminación
Deslumbramiento, baja visibilidad, oscuridad, entre otros
b) Ruido y vibración
Afectación a la destreza, a la salud del trabajador
c) Temperatura y humedad
Agotamiento por calor, falta de atención por frío y/o condiciones
ambientales extremas, uso de ropa restrictiva
d) Riesgos de incendio
Llamas abiertas, chispas eléctricas y superficies calientes
e) Riesgos de radiación
Material radioactivo, daños al tejido humano
f) Caídas
Que resultan en lesiones o la muerte, son relativamente comunes
4. Entorno social
El comportamiento humano es influenciado por el
contexto social.
Normas sociales, prácticas de manejo social,
moral, entrenamiento, incentivos (Por ejemplo los
trabajadores no usaran los equipos de seguridad, si
nadie los usa), crea un mecanismo para la
“desviación normalizada”.
Normalización
del Desvío

21. Categorías de los Mecanismos de Error
Basado en
la habilidad
Fallas de
atención
Fallas de
memoria
Fallas en la
ejecución
Basado en la
percepción
Visual
Auditivo
Táctil
Basado en
reglas
Mala aplicación
de una regla
Aplicación de
una mala regla
Basado en
conocimiento
Incompleto conocimiento
del sistema
Implementación
deficiente del sistema
Errores
de
decisión

22. Fallas de Atención
a) Intrusión
Ingresar a un área para la cual no se tiene autorización ni las
competencias para ingresar a un área peligrosa.
b) Comisión
Realizar una acto sub estándar que expone al trabajador o a
terceros.
c) Omisión
Omitir algún paso al momento de ejecutar un trabajo.
d) Detención
Intentar detener un trabajo o deshacer una actividad que fue
iniciada.
e) Ejecución fuera de un estándar
Tarea o un conjunto de tareas ejecutadas no siguiendo el
procedimiento o estándar de trabajo.
f) Ejecución fuera de tiempo
Trabajador no realiza la tarea dentro de los tiempos establecidos y/o
planificados.

23. Precursores de la accidentabilidad
Planificación de actividades
• Presión de tiempo
• Alta carga de trabajo
• Tareas múltiples y simultaneas
• Acciones repetitivas y monótonas
• Debilidad en la planificación
• Regla mal interpretada
• Metas poco claras o subjetivas
• Falta de estándares o subjetivos
Capacidades individuales
• Desconocimiento de la tarea
• Falta de conocimiento
• Nuevo procedimiento y/o técnica
• Hábito de comunicación impreciso
• Falta de habilidad / inexperiencia
• Improvisación en la resolución de
problemas
• Actitud peligrosa para una tarea
crítica
• Enfermedad/fatiga
Naturaleza humana
• Stress (atención limitada)
• Patrones y hábitos sub estándar
• Suposiciones (imagen mental
inexacta)
• Complacencia
• Permisibilidad al comportamiento
inseguro
• Baja percepción del riesgo
• Atajos mentales
• Memoria limitada a corto plazo
Entorno de trabajo
• Distracción/interrupciones
• Cambios/fuera de la rutina de
trabajo
• Controles de operación confusos
• Soluciones alternativas sub estándar
• Respuesta oculta del sistema
• Condiciones sub estándar del
equipo
• Restricciones en el entorno de
trabajo
• Conflictos personales

24. Modos de desempeño / Problemas de atención
Modos de desarrollo de tareas
(Rassmussen)
De: Cada 1,000 casos 1 es un error
De: Cada 100 casos 1 es un error
De: Cada 2 casos 1 es un error

25. Taxonomía de los errores humanos
Errores
NO encontrar una solución adecuada. Tiene lugar a los niveles de
percepción, memoria o conocimiento.
1. Conocimiento basado en errores
Solución incorrecta porque el trabajador no evaluó con precisión la
situación. Causado por malas practicas/hábitos, información insuficiente o
sobrecarga de información.
2. Error basados en reglas
Aplicación de una regla incorrecta para una determinada situación.
Realizada y ejecutada de manera continua.
Desliz
Intención correcta ejecutada incorrectamente.
Errores de captura
Una acción rutinaria genera una acción incorrecta “esta” situación es
probable que resulte cuando:
1. Acción equivocada es similar al comportamiento de rutina
Al presionar la tecla “ENTER” el software pregunta “¿Seguro que desea salir
sin guardar?”.
2. Tanto la acción y la respuesta están relacionados con una respuesta
incorrecta
Presionar “4” en lugar de “5” en el teléfono para escuchar el siguiente
mensaje, porque “4” era lo que había escuchado sin revisar el manual.
3. La respuesta es automática, no verificada antes de
ejecutarla
Volver a encender su automóvil mientras el motor ya esta
funcionando.

26. Lapsus y modo de error
Lapsus – Imposibilidad de llevar a cabo una acción
Error de omisión (Memoria del trabajador).
Ejemplo: Olvidar de cerrar la tapa de gasolina.
Modo de error – Realizar el trabajo, pero ejecutando un procedimiento
incorrecto
Ejemplo: Llegar a la dirección enviada pero con un vehículo que no
cuenta con los estándares de seguridad.

27. Prevención / Remediación de errores
Diseño de la tarea
Diseñar tareas teniendo en cuenta la capacidad de memoria del
trabajador.
Diseño de equipos
1. Minimizar las confusiones perceptivas del trabajador
(Por ejemplo: Equipos con controles fácil de visualizar y diferenciar al
momento de manipularlos).
2. Hacer visibles las consecuencias de la acción, antes de
ejecutarlas/retroalimentación inmediata.
(Por ejemplo: Las ventanas previas de información que utilizan
algunos software o programas) “Estas seguro que quieres borrar”).
3. Bloqueos: Diseño para evitar acciones incorrectas.
(Por ejemplo: Vehículo que no te deja cerrar la puerta desde afuera
sin llave).
4. Recordatorios: Compensa las fallas de memoria
(Por ejemplo: el cajero automático le recuerda que debe retirar su
tarjeta”).

28. Prevención / Remediación de errores
Entrenamiento
Proporcionar oportunidades de mejora para minimizar los errores
mediante el entrenamiento, para que pueda prevenirlos.
(Por ejemplo: Simulaciones).
Asistencia y reglas
Listas de verificación a seguir
(Por ejemplo: Listas de verificación diaria de los equipos).
Sistemas no tolerantes a errores:
El sistema permite la corrección de errores o se hace cargo cuando el
operador comete un error grave.
(Por ejemplo: Botón de “Deshacer”).
Botón “Deshacer”
Listas de Verificación

29. Error Humano
Débil filtro de
selección/inexperiencia
Débil programa de
reinducción y formación
de competencias
Débil
supervisión/asesoramiento
/baja comunicación
Debilidad en la Gestión de
las condiciones de
trabajo/herramientas y
entorno de trabajo
Debilidad en los factores
organizacionales/Factores
latentes
Debilidad en los factores
organizacionales/Factores
latentes
Defensas fallidas o
ausente/precursores de
errores
CICLO DE CULPA

30. Que recordar…
• El comportamiento humano se puede predecir con una precisión
razonable.
• Ser selectivo en la separación del error, lapsus, olvido y/o violación,
ello representa un paso muy valioso.
• La selección de empleados y el desarrollo de competencias es una
parte importante en la gestión del riesgo de errores.
Un pensamiento total…
La influencia mas poderosa en el comportamiento humano es el
resultado.
Por lo tanto, gestionar el fracaso humano requiere un alto grado de
honestidad corporativa.
¿Que comportamiento es realmente recompensado?
¿Estamos dispuestos a observar los factores organizacionales,
especialmente cuando vemos que rompen las reglas?
¿Estamos dispuestos a hacer las inversiones necesarias para evitar que
vuelva a ocurrir?
¿Generas planes de acción, medidas de control y estrategias
preventivas objetivas, medibles y pragmáticas?

31. Bibliografía
• Causes of Workplace Accidents – Glyn Jones 2014
• Error Humano – James Reason
• The Field Guide to Human Error Investigations – Sidney Dekker
• Manuele PS Hienrich and Bird Theories
• Heinrich Deconstructed a safety revolution in Progress – Wayde Pardy
• Paradigmas en el trabajo – Raul de Lama Moran