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clínico
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R2MI Carlos Gallardo Méndez
Contexto
Edad 77 años
Género Hombre
Tabaquismo Negado
Etilismo 60 años/semanal
Toxicomanias negado
Inmunizaciones Dos dosis, Agosto/ no
marca
Biomasa Sulfito de amonio 20 años
Antecedentes
personales no
patológicos
Tabaquismo Negado
Etilismo 60 años/semanal
Toxicomanias negado
Inmunizaciones Dos dosis, Agosto/ no
marca
Biomasa Sulfito de amonio 20 años
Antecedentes
patológicos
Interrogado y
negado
Padecimiento actual
30 Días previos
Astenia+ adinamia +
fiebre 38°C
Vespertino
Diaforesis
Tos cianozante + dinsea
5 días
Cefalea occipital
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convulsiva
Exploración física
Peso
Actu
al
Peso
Previ
o
Talla IMC Pulsio
ximetr
ia
FR: FC TA TA
M
TEM
P
64 85 163 24.6K
G/M2
93% 26 110 100/6
6mm
Hg
77
mm
Hg
38.5°
C
NEUROLOGICO:
desorientado en tiempo, espacio, persona,
Signos Meníngeos: Kerning, Brudzinsky ausentes y
Binda presente
No alteración nervios craneales
Extremidad superior derecha con fuerza 3/5, inferior
izquierda 4/5, extremidades integras,
Monouerona superior:izquierda
disminución de sensibilidad a nivel de T2 a T6
TÓRAX:
Campos pulmonares
Requerimiento de oxigneo suplementario
Percuisón mate
No se integra síndrome pleuropulmonar
Área cardiaca rítmica, sin soplos, ni ruidos agregados
Abdomen:
asingológico
Piel y anexos:
Mucosas subhidratadas
No edema
Llenado capilar 2seg.
Extremidades:
Extremidades móviles
, eutróficas,
llenado capilar inmediato
Laboratorios
BH HB:12, HTO:33.9, VGM: 90.9,
HCM:32.2, PQL:206, LEUCOS:
12.000, LINFOS:13% (1.96),
Monocitos 5% (0.75), Eosinófilos
0.4%, Neutros totales 80.3%
Química
sanguínea
BUN: 8, UREA:17.12M CR:0.5,
BT:2.6, BD:2.5, BI:0.1, Lipasa:14,
Amilasa:37, AST:20, ALT: 29
DHL:284
Electrolitos K:3.1, NA:126.5,.
LCR Color xantocrómico, ligeramente
turbio, tinta china negativo,
bacterias negativo, sin reactivo
para gram, no se observan
levaduras. Leucocitos 300/mm3,
PMN:65%MN:8%,
Glucosa:9mg/dl, Proteínas
totales 1000ng/dl, DHL:80000
Laboratorios UCI
ES urinarios
Magnesio en orina: 5, Potasio en
orina 8.2, Sodio en orina:208.
EGO: Densidad 1.005,
Osmolaridad urinaria: 500, Calcio
en orina:6.70, Fosforo en
orina:42.40
Química
sanguínea
Glucosa: 125, BUN:15,
UREA:32.10, CR:0.7,
AU:2.5Osmolaridad plasmática:
322 mOsm/Kg
Electrolitos , P:3, CA:7.1M CL:122, K:2.8, NA:155,
MG. 2.6
Evolución UCI
• vancomicina y cefalosporina de tercera generación  regular respuesta
• 3500cc sin apoyo de diuréticos.
• 3 días posteriores a su ingreso inicia con hemiparesia y afasia con posterior evolución a estupor y coma
Integración
Datos clave
Signos vitales y
somatometría
Bioquímicos
Pérdida de Peso
Apoyo oxígeno
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Diagnósticos
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  • 2. Contexto Edad 77 años Género Hombre Tabaquismo Negado Etilismo 60 años/semanal Toxicomanias negado Inmunizaciones Dos dosis, Agosto/ no marca Biomasa Sulfito de amonio 20 años
  • 3. Antecedentes personales no patológicos Tabaquismo Negado Etilismo 60 años/semanal Toxicomanias negado Inmunizaciones Dos dosis, Agosto/ no marca Biomasa Sulfito de amonio 20 años
  • 5. Padecimiento actual 30 Días previos Astenia+ adinamia + fiebre 38°C Vespertino Diaforesis Tos cianozante + dinsea 5 días Cefalea occipital 1 día previo Alteración estado de alerta + crisis convulsiva
  • 6. Exploración física Peso Actu al Peso Previ o Talla IMC Pulsio ximetr ia FR: FC TA TA M TEM P 64 85 163 24.6K G/M2 93% 26 110 100/6 6mm Hg 77 mm Hg 38.5° C
  • 7. NEUROLOGICO: desorientado en tiempo, espacio, persona, Signos Meníngeos: Kerning, Brudzinsky ausentes y Binda presente No alteración nervios craneales Extremidad superior derecha con fuerza 3/5, inferior izquierda 4/5, extremidades integras, Monouerona superior:izquierda disminución de sensibilidad a nivel de T2 a T6 TÓRAX: Campos pulmonares Requerimiento de oxigneo suplementario Percuisón mate No se integra síndrome pleuropulmonar Área cardiaca rítmica, sin soplos, ni ruidos agregados Abdomen: asingológico Piel y anexos: Mucosas subhidratadas No edema Llenado capilar 2seg. Extremidades: Extremidades móviles , eutróficas, llenado capilar inmediato
  • 8. Laboratorios BH HB:12, HTO:33.9, VGM: 90.9, HCM:32.2, PQL:206, LEUCOS: 12.000, LINFOS:13% (1.96), Monocitos 5% (0.75), Eosinófilos 0.4%, Neutros totales 80.3% Química sanguínea BUN: 8, UREA:17.12M CR:0.5, BT:2.6, BD:2.5, BI:0.1, Lipasa:14, Amilasa:37, AST:20, ALT: 29 DHL:284 Electrolitos K:3.1, NA:126.5,. LCR Color xantocrómico, ligeramente turbio, tinta china negativo, bacterias negativo, sin reactivo para gram, no se observan levaduras. Leucocitos 300/mm3, PMN:65%MN:8%, Glucosa:9mg/dl, Proteínas totales 1000ng/dl, DHL:80000
  • 9. Laboratorios UCI ES urinarios Magnesio en orina: 5, Potasio en orina 8.2, Sodio en orina:208. EGO: Densidad 1.005, Osmolaridad urinaria: 500, Calcio en orina:6.70, Fosforo en orina:42.40 Química sanguínea Glucosa: 125, BUN:15, UREA:32.10, CR:0.7, AU:2.5Osmolaridad plasmática: 322 mOsm/Kg Electrolitos , P:3, CA:7.1M CL:122, K:2.8, NA:155, MG. 2.6
  • 10. Evolución UCI • vancomicina y cefalosporina de tercera generación  regular respuesta • 3500cc sin apoyo de diuréticos. • 3 días posteriores a su ingreso inicia con hemiparesia y afasia con posterior evolución a estupor y coma
  • 12. Datos clave Signos vitales y somatometría Bioquímicos Pérdida de Peso Apoyo oxígeno sumplementario - Hiponatremia hipotónica euvolémica - LCR : hipoglucorraquia hiperproteinorraquia
  • 13. Diagnósticos Sintomático • Déficit conciencia agudo Nosológico Sindromático • Síndrome consuntivo • Síndrome febril • Síndrome motoneurona superior izquierdo