1. CURSO USO RACIONAL DE
ANTIBIÓTICOS
ANTIBIÓTICOS EN SITUACIONES
ESPECIALES
Rosa Bravo Jover
Servicio Medicina Interna - UEI
9/2/22

2. ANTIBIÓTICOS Y EMBARAZO

3. INTRODUCCIÓN
• Infecciones son habituales durante el embarazo y los
antimicrobianos son utilizados frecuentemente.
• Cambios fisiológicos >> varían mucho del 1º→3º trimestre.
• Cambios farmacocinéticos (volumen de distribución, metabolismo hepático,
aclaramiento renal) pueden alterar los efectos farmacológicos.
Posible riesgo teratogénico y la toxicidad en el embrión y el feto.
• Escasa información farmacocinética, uso y dosis en embarazadas.
Datos relacionados con el potencial teratogénico y la toxicidad
embrionaria, fetal y neonatal son limitados.
• Se utilizan antimicrobianos en embarazadas, pero sin ensayos
clínicos en esta población.

4. ANTIBIÓTICOS:
PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS
• No hay pruebas de que sean teratogénicas en animales o en
humanos, y, por tanto, estos antibióticos se consideran antibióticos
seguros durante el embarazo.
• Ensayo clínico ORACLE:
– Tratamiento con amoxicilina+ácido clavulánico
• NO efecto significativo en la prolongación del período de gestación
• Se asoció con ↑ incidencia enterocolitis necrosante en expuestos.
– Estudio de seguimiento durante 7 años NO se observó que la
exposición al tratamiento amoxicilina+ ácido clavulánico se asociara
con alteraciones funcionales en los niños expuestos

5. ANTIBIÓTICOS:
MACRÓLIDOS Y LICOSAMINAS
• Concentraciones plasma eritromicina en embarazadas muy
variables.
• No se recomienda tto con sales de estolato de eritromicina →
aumenta riesgo de hepatotoxicidad en embarazadas.
• Datos sobre claritromicina, azitromicina y roxitromicina → muy
limitados.
• Evitar telitromicina → se desconoce si atraviesa la placenta, no hay
experiencia en embarazadas, y se han descrito casos de
hepatotoxicidad grave en pacientes tratados.
• Clindamicina no se ha observado un aumento de defectos
congénitos.

6. ANTIBIÓTICOS:
QUINOLONAS
 Alta afinidad por el tejido óseo y el cartílago.
 Estudios de teratogenia en animales se han observado artropatías
prácticamente en todas las especies estudiadas, y en algunos
casos con dosis y concentraciones tisulares dentro del margen
terapéutico potencial.
• Se desaconseja el uso de quinolonas en las mujeres embarazadas
y en los niños.

7. ANTIBIÓTICOS:
SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM
• Efecto antifolato → potencial riesgo durante el embarazo.
• En animales tratados con sulfonamidas → efectos teratogénicos.
1º trimestre embarazo → no se ha observado un efecto
teratogénico.
No se recomienda 3º trimestre → riesgo de hiperbilirrubinemia o
kernicterus en el neonato.
• En animales tratados con trimetoprim → efectos teratogénicos.
1º trimestre embarazo → aumentar riesgo malformaciones
congénitas.
Datos empíricos en humanos son escasos y contradictorios.
Administración de ácido fólico durante 1º trimestre, puede reducir
riesgo, son necesarios más estudios.

8. ANTIBIÓTICOS:
TETRACICLINAS
• Casos de hepatotoxicidad, algunos muy graves, en mujeres
embarazadas (altas dosis de tetraciclinas iv.)
• Se unen por quelación al calcio de las estructuras óseas y dentales
del embrión y del feto en desarrollo.
• Se han objetivado malformaciones congénitas, sobretodo cuando se
administran durante 2º y 3º trimestre del embarazo.
• Coloración amarillenta o marrón de los dientes e hipoplasia del
esmalte dental, administrados despues de semana 24 de gestación,
e inhibición del crecimiento óseo y otras alteraciones esqueléticas,
sobretodo en prematuros.

9. ANTIBIÓTICOS:
AMINOGLUCÓSIDOS
• Sorderas congénitas en neonatos cuyas madres fueron tratadas con
estreptomicina y kanamicina durante el embarazo, no se han
descrito con otros aminoglucósidos (gentamicina o amikacina) , se
considera que es un riesgo de todos los aminoglucósidos.
• Aumento de riesgo de nefrotoxicidad, sobretodo cuando se
administran junto a cefalosporinas.
• Bloqueo neuromuscular cuando se combinan con fármacos
bloqueadores musculares o sulfato de magnesio.

10. ANTIBIÓTICOS:
ANTITUBERCULOSOS
• Isoniazida, rifampicina y etambutol son se consideran los más seguros en el
tratamiento de las mujeres embarazadas.
• No se recomienda el uso de estreptomicina porque se han descrito
sorderas (hasta un 15%) en los hijos de las mujeres tratadas.
• Pirazinamida, etionamida y cicloserina, no ha sido suficientemente
evaluado y no se recomienda su uso en las mujeres embarazadas.

11. OTROS ANTIBIÓTICOS
• Cloramfenicol:
– Altas dosis durante 3º trimestre → efecto tóxico característico, un
colapso cardiovascular denominado sme gris del RN (prematuros)
– Algunos autores → contraindicado durante 3º trimestre, parto y 1º
mes de vida.
• Metronidazol:
– Test de Ames (in vitro) → efecto mutagénico, sugerido efecto
carcinogenético. Dosis mayores a las utilizadas en clínica.
– En humanos no se han identificado problemas de carciogénesis.
– Se recomienda no utilizar metronidazol durante 1º trimestre
• Fosfomicina:
– Antibiótico seguro en el tto de las ITUs en embarazadas.

12. ANTIBIÓTICOS

13. ANTIBIÓTICOS

14. Summary of treatment of pregnant women
with pneumonia. UpToDate
The choice of antibiotics for treatment is similar to those used in nonpregnant patients
but because of an increase in renal clearance, higher and more frequent doses may
be indicated. However, the use of tetracyclines, clarithromycin, and the
fluoroquinolones should be avoided.
 For pregnant women with community-acquired pneumonia who have mild
disease for which outpatient therapy is indicated, we suggest a combination of
amoxicillin or amoxicillin/clavulanate plus azithromycin. For those with a type
I allergy to beta-lactams, clindamycin can be substituted for the beta-lactam.
 For pregnant women with community-acquired pneumonia who are
hospitalized but have no features of severe disease, we suggest combination
therapy with an antipneumococcal beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime,
ampicillin-sulbactam) plus azithromycin. Those with past allergic reactions to
cephalosporins can be treated with clindamycin plus aztreonam, unless they have
severe pneumonia. For patients with severe pneumonia and past reactions to
cephalosporins, we suggest vancomycin plus azithromycin plus aztreonam.

15. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria
and cystitis in pregnancy. UpToDate
• Nitrofurantoin 100 mg vo/12 h, 5-7 days. (Does not achieve therapeutic levels in the
kidneys so should not be used if pyelonephritis is suspected. Avoid use during the first trimester
and at term if other options are available. )
• Amoxicillin 500 mg vo / 8 h or 875 mg vo / 12 h, 5-7 days. (Resistance may
limit its utility among gram-negative pathogens. )
• Amoxicillin-clavulanate 500 mg vo/ 8h or 875 mg /12 h, 5-7 days
• Cephalexin 250 to 500 mg vo / 6h, 5-7 days
• Cefpodoxime 100 mg vo / 12 h, 5-7days
• Fosfomycin 3 g orally as single dose ( Does not achieve therapeutic levels in the
kidneys so should not be used if pyelonephritis is suspected. )
• Trimethoprim-sulfamethoxazole 800/160 mg /12 h, 3 days (Avoid during the
first trimester and at term)

16. Parenteral regimens for empiric treatment of
pyelonephritis in pregnancy. UpToDate
• Antibiotic Dose, interval Mild to moderate pyelonephritis
• Ceftriaxone 1 g every 24 hours
• Cefepime 1 g every 12 hours
• Aztreonam ( RAM B lactamicosl) 1 g every 8 hours
• Ampicillin 1-2 g every 6 hours + Gentamicin ( ototoxicidad fetal) 1.5 mg/kg every 8 hours
• Severe pyelonephritis with an impaired immune system and/or incomplete
urinary drainage
• Piperacillin-tazobactam 3.375 g every 6 hours
• Meropenem 1 g every 8 hours
• Ertapenem 1 g every 24 hours
• Doripenem 500 mg every 8 hours

17. ANTIFUNGICOS TÓPICOS
• Absorción sistémica nistatina tópica cutánea-mucosa →
prácticamente nula
• Imidazoles tópicos → absorción sistémica escasa y variable (1-
10%).
• Estudios de teratogenia en animales, dosis muy elevadas de
miconazol → efectos teratogénicos y prolongación de la gestación.
• Embarazadas tto con miconazol vaginal no se han observado
efectos adversos en las mujeres ni malformaciones fetales.

18. ANTIFUNGICOS SISTÉMICOS
• Anfotericina B:
– Cruza la placenta y difunde a la circulación fetal.
– Estudios en animales → no malformaciones fetales.
– Embarazadas → no ↑ riesgo malformaciones congénitas.
• Azoles (fluconazol, ketoconazol, itraconazol)
– Cruzan la placenta. Efecto teratogénico en animales.
– Casos malformaciones fetales, Fluconazol dosis dependiente
• Griseofulvina
– Cruza la placenta.
– Estudios animales → efectos teratogénicos
– Estudios humanos limitados y contradictorios. Evitar durante el
embarazo.
• No datos teratogenia de nuevos antifúngicos (caspofungina, anidalafungina,
voriconazol)

19. ANTIFUNGICOS-ANTIPARASITARIOS

20. ANTIVIRALES:
ACTIVOS FRENTE A VHS Y VVZ
• No incremento del riesgo de malformaciones fetales en neonatos de
mujeres embarazadas tratadas con aciclovir en 1º trimestre
• Tampoco se han observado efectos adversos en neonatos de
mujeres tratadas en el 3º trimestre.
• Se recomienda el tratamiento con aciclovir iv en mujeres
embarazadas con infección herpética diseminada → reduce
mortalidad materna y fetal.
• Aciclovir vo en infecciones genitales primarias previene las
complicaciones de la infección herpética (retraso de crecimiento
intrauterino, prematuridad y la infección herpética neonatal).

21. ANTIVIRALES:
ACTIVOS FRENTE A V. INFLUENZA
• Efectos teratogénicos desconocidos o poco conocidos.
• Sólo se deberían utilizar en la mujeres embarazadas cuando los
potenciales beneficios justifiquen la exposición al potencial riesgo
teratogénico.
• Bajo peso molecular → probable que atraviesen la placenta.
• Epidemia de gripe estacional se recomienda NO utilizar oseltamivir y
zanamivir durante la gestación.
• Pandemia por virus A/H1N1, según la Agencia Europea de Medicamentos
las pruebas disponibles sugieren que los efectos beneficiosos del
tratamiento con los antivirales zanamivir y oseltamivir durante la gestación
superan los riesgos.

22. OTROS ANTIVIRALES
• Ribavirina
• Contraindicado en embarazadas.
• Estudios en animales se ha observado teratogenia o mortalidad
fetal en todas las especies animales en que se ha evaluado y
con dosis inferiores a las utilizadas en humanos.
• Ganciclovir
• Cruza la placenta.
• Datos de uso en embarazadas muy limitados. No se han
observado malformaciones congénitas o problemas tóxicos.
• Evitar su uso durante 1º trimestre.
• Sólo se recomienda en embarazadas con infecciones muy
graves producidas por CMV.

23. ANTIVIRALES

24. ANTIPARASITARIOS:
ANTIMALÁRICOS
• Todos administrados a dosis altas son teratogénicos.
• Aminoquinolinas:
• Cloroquina cruza la placenta y teratogénica (animales).
Amodiaquina es mutagénica y genotóxica (estudios preclínicos)
• Humanos indican que cloroquina y amodiaquina son seguras.
• Metanolquinolinas:
• Evitar quinina en embarazo. Escasos datos en embarazadas
expuestas a mefloquina durante 1º trimestre; sugieren aumento de
muertes fetales.
• Antifolatos:
• Combinación sulfadoxina-pirimetamina → muy utilizada
embarazadas. Estudios son limitados. Datos tto durante 2º y 3º
trimestre, no ↑ malformaciones, ni 2arios
• Teratogenia piremetamina en ratas, con dosis elevadas.
• No efectos adversos en los fetos ni en los neonatos atribuibles a
proguanil.

25. ANTIPARASITARIOS:
PENTAMIDINA
• Tratamiento de la infección por Pneumocystis jirovecii.
• En estudios en animales la pentamidina ha mostrado efectos
tóxicos en los embriones.
• La experiencia de uso de pentamidina en mujeres embarazadas es
muy limitada y no se han evidenciado efectos adversos fetales

26. ANTIPARASITARIOS:
BENZIMIDAZOLES
• Mebendazol:
• Efectos teratogénicos observados en los estudios con animales.
• No se evidencia un ↑riesgo de abortos ni malformaciones
congénitas, en mujeres tratadas durante 1º trimestre.
• Albendazol:
• Estudios teratogenia en animales se han observado efectos
embriotóxicos.
• Embarazadas, los casos descritos no han evidenciado ↑
aumento del riesgo de aborto o defectos congénitos.
• No se recomienda el tratamiento durante embarazo debido a la
toxicidad observada en los estudios con animales y a los
escasos datos en humanos

27. RESUMEN
• Cambios fisiológicos → cambios farmacocinéticos
• efectividad antimicrobianos
• posible riesgo teratogénico y la toxicidad sobre el embrión y el feto.
• En general, las mujeres embarazadas son excluidas de
los ensayos clínicos y hay escasa información
farmacocinética respecto al uso y la dosificación
adecuados de los antimicrobianos en las mujeres
embarazadas.
• La mayoría de antimicrobianos cruzan la barrera
hematoplacentaria, pero los datos relacionados con su
potencial teratogénico y su toxicidad fetal y neonatal
también son limitados y tienen una fiabilidad variable

28. USO DE ANTIMICROBIANOS EN
PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
O HEPÁTICA

29. INTRODUCCIÓN
• Elección posología fármaco → procesos farmacocinéticos:
absorción, distribución y eliminación.
• Alteracion eliminación AB, es muy frecuentes en los pacientes que
los precisan y la repercusión sobre los fármacos es especialmente
notable.
• Investigación clínica >> el grado de alteración de la farmacocinética
en pacientes que presentan:
• Diferentes grados de IR e incluso en hemodiálisis.
• Impacto de alguno de los tipos de IH (cirrosis).
• Extrapolación NO es posible cuando en el paciente concurren
otras circunstancias (alteraciones de la función hepática ≠
cirrosis, hemofiltración continua, en las que hay numerosas
variables independientes)

30. ¿CÓMO DETECTAR EL IMPACTO DE LAS
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL
Y/O HEPÁTICA SOBRE LOS FÁRMACOS?
• Fármacocinética >>> ambas situaciones cursan con
una reducción del aclaramiento del fármaco y que, si no
se produce al mismo tiempo una alteración paralela de
la distribución del fármaco, tendrá una repercusión
directa sobre la semivida de eliminación que aumentará.
• Reconocer los fármacos que precisan el ajuste del
intervalo, comprobar el grado de participación del riñón y
del metabolismo hepático en la excreción del fármaco
activo y, a veces, la de sus metabolitos.

31. ¿CÓMO DETECTAR EL IMPACTO DE LAS
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL
Y/O HEPÁTICA SOBRE LOS FÁRMACOS?
 Vías preferentes de eliminación de los fármacos
Renal Metabolismo Renal/Metabolismo Otras (biliar..)
Betalactámicos Macrólidos Linezolid Tetraciclinas
Aminoglucósidos Lincosaminas Ciprofloxacino Glicinciclinas
Glucopéptidos Macrólidos Moxifloxacino Anfotericina B
Levofloxacino Aminofenicoles Sulfamidas
Daptomicina Nitroimidazoles
Polipéptidos Rifamicinas
Etambutol Isoniacida
Antiherpéticos Pirazinamida
Antigripales Azoles
Inh. Transcriptasa
análogos
Equinocandinas
Terbinafina
IP. Inh. Transc. No
analogos

32. ¿CÓMO AJUSTAR LA DOSIS DE LOS
FÁRMACOS CUANDO HAY INSUFICIENCIA
RENAL O HEPÁTICA?
• Posología: Dosis e intervalo entre dosis. Conocer si la alteración de
la función excretora exige adaptar cualquiera de ellos, o incluso
ambos.
• Dosis de un fármaco >> Responsable directa de producir una
concentración plasmática concreta.
• Intervalo >> mantener la concentración en el tiempo (normalmente
es lo que hay que ajustar)
• Insuficiencia renal plantea >> retraso de la velocidad de eliminación
se relaciona con la reducción del aclaramiento de creatinina (ClCr).

33. ¿CÓMO AJUSTAR LA DOSIS DE LOS
FÁRMACOS CUANDO HAY INSUFICIENCIA
RENAL O HEPÁTICA?
• Insuficiencia hepática + problemática:
• Diferente repercusión en función hepática de cada enfermedad
• Ausencia de relación entre alteraciones de pruebas y eliminación de fcos.
• Eliminación vía hepática: met. microsomal/no microsomal y excreción biliar
• Metabolismo: inactivar /activar fco y/o metabolitos + tóxicos.
• Cirrosis hepática (alteración global estructura hepática), puede modificar
de forma muy importante la farmacocinética.
• ↑ biodisponibilidad:
• ↓ 1º paso, por ↓ actividad enzimática y/o presencia derivación y/o ↓ flujo
sanguíneo hepático.
• Hipoalbuminemia producirá un aumento de la fracción libre.
• ↓ hepatocitos se asocia a ↓ actividad enzimática (CYP450), ↓ Cl fco, ↑
semivida.

34. ¿CÓMO AJUSTAR LA DOSIS DE LOS
FÁRMACOS CUANDO HAY INSUFICIENCIA
RENAL O HEPÁTICA?
Inicio tto AB, recomendaciones:
• Ajuste de dosis/intervalos de acuerdo al grado de insuficiencia renal
(ClCr).
• Reducir un 30% de la dosis diaria cuando ClCr 30–50ml/min
• Al menos el 60% de la dosis diaria cuando el ClCr < 30 ml/min.
• Información específica para ajuste más fino que en algunas ocasiones,
como con aminoglucósidos y glucopéptidos, requerirá incluso la
monitorización de los valores plasmáticos.
• No hay ninguna regla general para el ajuste de dosis cuando se
utiliza un fármaco que se elimina a través de metabolismo y hay
alteración de la función hepática.

35. ¿CÓMO AJUSTAR LA DOSIS DE LOS
FÁRMACOS CUANDO HAY INSUFICIENCIA
RENAL O HEPÁTICA?
• Fármacos que se eliminan de forma mixta (renal y hepática), manejo
sencillo, cuando hay alteraciones en una de las vías excretoras , si
la otra está indemne, tenderá a compensar la eliminación del
fármaco. No precisa ajuste, salvo si hay alteración de ambas vías.
• Algunos fármacos, entre ellos algunos antibióticos, se eliminan de
forma preferente por otras vías, como la vía biliar. El impacto de la
alteración de la función renal será mínimo, mientras que el de la
insuficiencia hepática dependerá del grado de afección de la función
biliar.

36. ¿CÓMO DEBE REALIZARSE EL AJUSTE DE
LAS DOSIS EN PACIENTES QUE PRECISAN
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTERNA?
• La presencia de insuficiencia de los órganos excretores exige la
utilización de técnicas de DE para intentar mantener el equilibrio
homeostásico.
• Uso cada vez + frecuente y eficiente.
• Condiciones utilizadas en cada paciente son distintas, hasta el
punto de generarse impactos muy diferentes sobre la eliminación de
los fármacos, lo que impide realizar extrapolaciones sin riesgos
evidentes.
• Técnica es más convencional, hemodiálisis crónica de 4h de
duración, se dispone de información acerca de su impacto en la
eliminación de muchos de los fármacos y especialmente de los más
modernos.

37. ¿CÓMO DEBE REALIZARSE EL AJUSTE DE
LAS DOSIS EN PACIENTES QUE PRECISAN
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTERNA?
• Principios generales que rigen la depuración de un fármaco:
• Relación del tamaño del fármaco con el del poro del filtro
• Cantidad en la que el fármaco está presente en el plasma.
• El tamaño de un fármaco se mide a través de su peso molecular:
• Las moléculas grandes (peso molecular elevado) tienen muy pocas
probabilidades de ser dializadas por la técnica convencional.
• Las moléculas pequeñas que circulan en plasma unidas a proteínas en
una proporción elevada tienen un tamaño muy elevado , lo que impide
que el fármaco unido a la proteína atraviese el filtro.

38. ¿CÓMO DEBE REALIZARSE EL AJUSTE DE
LAS DOSIS EN PACIENTES QUE PRECISAN
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTERNA?
• La hemodiálisis depura solutos que están en la sangre, en el
momento de la diálisis ( si no es así no será dializado, con independencia de su
tamaño).
• Volumen de distribución: volumen de agua corporal en el que el fco
está disuelto.
• Volumen de distribución < 20l (0,25l/kg) (territorio vascular y líquido
intersticial) pueden ser dializados si su tamaño lo facilita.
• Mayor volumen de distribución, mayor presencia intracelular y en
depósitos tisulares específicos, y por ello menos probabilidad de ser
dializado

39. RESUMEN
• IR y/o alteración función hepática ► ajuste dosis antibiótico
• Insuficiencia renal ► reducir dosis un 30% para cada uno de los
niveles de alteración de la función renal (moderada y grave).
• Disfunción hepática ► no regla global ► información específica
• Hemodiálisis ► elimina fco peso molecular y/o fijación a proteínas
y/o volumen de distribución reducidos ► dosis inmediatamente
después de la sesión, e incluso de dosis supletoria.
• Técnicas de depuración externa más extremas, sólo la presencia de
un volumen de distribución elevado garantiza que el antibiótico no
sea eliminado.