La TAVI es ahora el tratamiento estándar para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que presentan un riesgo extremadamente alto o son "inoperables", y es una alternativa válida a la cirugía para pacientes seleccionados de alto riesgo pero "operables". Los avances técnicos y la experiencia han mejorado la seguridad y los resultados de la TAVI. Sin embargo, es necesario mejorar la selección de pacientes, reducir las complicaciones y el coste para una mayor aplicabilidad del procedimiento.

1. Carmen Olmos Blanco
Septiembre de 2013
Estenosis aórtica severa sintomática.
TAVI: A FAVOR

2. Eur Heart J 2003; 24, 1244-53
Estenosis Aórtica

3. Estenosis Aórtica
• En pacientes con
estenosis aórtica, la
supervivencia una vez
que aparecen los
síntomas es del 50% a
los 2 años y del 20% a
los 5 años.
Chest 1998;113:1109-14
Circulation 1968;38:61-7

4. Lancet 2006; 368, 2005-11
Estenosis Aórtica

5. Estenosis aórtica: SVA
J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 308-15

6. Eur Heart J 2005; 26, 2714-20
Estenosis aórtica

7. Estenosis aórtica
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:953-7.

8. Estenosis aórtica
• La sustitución valvular aórtica es el tratamiento de
referencia en la actualidad para los pacientes con estenosis
aórtica severa.
• Y es un buen tratamiento. Pero…
• Más de un 30% de pacientes no son intervenidos.
• A nadie le gustan las cirugías, ¡y menos la cirugía cardiaca!
“TAVI is now the standard of care for extremely high risk or
‘inoperable’ patients and is a valid alternative to surgery for
selected high-risk but ‘operable’ patients with symptomatic
aortic stenosis.”
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

9. Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496
Indicaciones de la SVA

10. Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496
Indicaciones para TAVI

11. Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496
Contraindicaciones de TAVI

12. Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496

13. Modelos de TAVI disponibles

14. Piazza N. ESC 2013

15. Historia de la TAVI
Pasado, presente y futuro…

16. Primeros estudios

17. El estudio PARTNER

32. Registro ADVANCE
EuroPCR 2013
• EuroScore 19 ± 12
• Seguimiento de 1 año

33. Registro ADVANCE
EuroPCR 2013

34. EuroPCR 2013

35. Circulation 2011;124:425-433
Registro SOURCE

36. Registro SOURCE
Circulation 2011;124:425-433

37. Situación actual de la TAVI
• 80.000 procedimientos.
• Registros: Source, Advance, UK TAVI, FRANCE 2…
• Mortalidad a los 30 días 5-7%
• Mortalidad a 1 año 20%
• Complicaciones vasculares 12%
• Ictus 3-6%
• Necesidad de marcapasos 3-12% (Edwards)
15-30% (Corevalve)
• Insuficiencia perivalvular 7-15%
• Predictor de mortalidad incluso si es leve

38. Futuro: SURTAVI

39. Futuro: PARTNER 2

40. BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLESRIESGO INTERMEDIO

41. BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLESRIESGO INTERMEDIO
SVA

42. BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLESRIESGO INTERMEDIO
PARTNER 2
SURTAVISVA

43. BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLESRIESGO INTERMEDIO
TAVISVA
PARTNER 2
SURTAVI

44. BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLESRIESGO INTERMEDIO
TAVI TAVISVA
PARTNER 2
SURTAVI

45. Y en pacientes de riesgo intermedio…
¿Hay alguna evidencia?

46. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51

47. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51

48. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51

49. J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7

50. J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7

51. J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7

52. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51

53. European Heart Journal 2013; 34: 1894–
1905

54. European Heart Journal 2013; 34: 1894–
1905

55. European Heart Journal 2013; 34: 1894–
1905

56. ¿Sabemos algo de la durabilidad?

57. Dr. Ross, 1982
“Undoubtedly, valve durability emerges as the most persistent
criticism of biological valves. However, we have come to recognize
that failure or degeneration in a biologic valve is a slowly
progressive process. This means that there is adequate warning
and plenty of time for a safe, planned second operation.
The message I am trying to deliver is that we should not be
deflected by the mechanical valve proponents into believing that
valve durability is the key factor keeping patients alive. The fact
that the valve is fine, after the patient is dead, is of little
interest to anyone but the manufactures. It is imperative that
we remember that valve safety ranks more importantly than
durability when related to the clinical scene”.

58. J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75

59. J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75

60. J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75

61. J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75

62. J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9

63. J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9

64. J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9

65. BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLESRIESGO INTERMEDIO
TAVI TAVISVA
PARTNER 2
SURTAVI

66. BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLESRIESGO INTERMEDIO
TAVI TAVISVA
Futilidad
PARTNER 2
SURTAVI
Comorbilidad cardiaca y/o no cardiaca demasiado
importante, con un riesgo elevado de mortalidad en los
próximos 12 meses.

67. Alto riesgo
Fragilidad
Potenciales
beneficios
Anatomía
adecuada
TAVI

68. La prioridad: disminuir las complicaciones
Menor tamaño de
los dispositivos
TAVI
Complicaciones vasculares Insuficiencia paravalvular
Ictus
Nuevos modelos
Correcta valoración
anatómica
Dispositivos de
protección de embolias
Nuevos abordajes
Curva de aprendizaje

69. La curva de aprendizaje
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

70. Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400
Evolución de las válvulas

71. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:578–81
Insuficiencia paravalvular

72. Prevención de ictus

73. ¿Qué se debe mejorar?
Selección adecuada de los pacientes:
• Elevada mortalidad de causa no cardiaca.
• Identificación de predictores de mal pronóstico.
Coste

74. Predictores de mal pronóstico
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

75. J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75

76. European Heart Journal 2013; 34: 684–92

77. Coste efectividad
PARTNER IB
•TAVI:
• 78542 dólares por hospitalización; 106076 dólares al año.
• Aproximadamente 50000 dólares más caro que tto médico.
• Mejor calidad de vida:
• Incremento del ratio coste-efectividad:
• 50212 dólares por año de vida ganado.
• 61889 dólares por QALY.
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

78. Coste efectividad
PARTNER IA
•TAVI:
• 71955 dólares por hospitalización; 94206 dólares al año.
• Coste similar a la cirugía convencional
• Pequeño beneficio en.
• Años de vida ganados: 0.065 (IC 95%: 0.011 – 0.125).
• QALYs: 0.068 (IC 95%: 0.017 – 0.123).
En un 75% de los casos de TAVI transfemoral, el coste es
menor de 50000 dólares por QALY.
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

79. Conclusiones
• Técnica con indicaciones claras en el momento actual y con
perspectivas de crecimiento.
• Los avances técnicos y la experiencia han mejorado la
aplicabilidad, la seguridad y los resultados del
procedimiento.
• Una correcta selección de los pacientes es esencial.
• En un futuro cercano se extenderá su uso a pacientes de
menor riesgo quirúrgico.