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Doble agregación plaquetaria: indicaciones y duración

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Doble agregación plaquetaria: indicaciones y duración

  1. 1. BTA2.0 Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice. Doble antiagregación plaquetaria: indicaciones y duración BTA 2.0 2016; (3)
  2. 2. BTA2.0 Justificación: Objetivo: Revisar las indicaciones y la duración del tratamiento con DAGP. Las enfermedades cardiovasculares presentan elevada morbilidad y son una importante causa de discapacidad y muerte. La antiagregación plaquetaria sería el segundo paso en prevención cardiovascular tras la modificación del estilo de vida y el control de los factores de riesgo. La doble antiagregación plaquetaria (DAGP) ha demostrado su eficacia en la reducción del riesgo isquémico y la prevención de eventos vasculares, pero incrementa el riesgo hemorrágico. La duración del tratamiento debe ajustarse para conseguir el equilibrio entre riesgo isquémico y hemorrágico.
  3. 3. BTA2.0 AAS DAGP Clopidogrel o ticagrelor o prasugrel AAS monoterapia indefinidamente Nuevo evento = ¿Qué es la doble antiagregación plaquetaria (DAGP)? Antiagregante de elección Duración prescrita + Uno de los nuevos antiagregantes “reset”
  4. 4. BTA2.0 Doble antiagregación plaquetaria (DAGP) en los dos niveles asistenciales Atención hospitalaria Prescripción Duración Adherencia Duración Atención primaria Identificación de la indicación y la duración prescrita Seguimiento
  5. 5. BTA2.0 Indicaciones Prevención secundaria del síndrome coronario agudo (SCA) Prevención de trombosis sobre stent Prevención primaria de ictus cardioembólico Prevención secundaria de casos excepcionales de ictus no cardioembólico
  6. 6. BTA2.0 Duración óptima no establecida, depende del riesgo isquémico y hemorrágico de cada paciente Prevención secundaria de síndrome coronario agudo (SCA) Principales evidencias sobre eficacia y duración de la DAGP en la reducción en la variable primaria compuesta por: muerte cardiovascular+infarto de miocardio+ictus. • Ensayo CHARISMA (2006): AAS+clopidogrel ≈28 meses. • Ensayo DAPT (2014): AAS+clopidogrel o prasugrel 30 meses. • Ensayo PEGASUS-TIMI 54 (2015): AAS+ticagrelor 36 meses: La recomendación: “Al menos 6-12 meses” AAS+placebo o AAS+ticagrelor 90 mg/12 h o AAS+ticagrelor 60 mg/12 h • Algunos metanálisis (2014-2016) muestran un incremento en la incidencia de muerte general y no cardiovascular asociada a la prolongación de la DAGP. IM en 1-3 años previos AAS 9,9% 7,8% 7,7% % Eventos a 36 meses 4 eventos isquémicos evitados 4 eventos hemorrágicos comunicados 4 eventos isquémicos evitados 3 eventos hemorrágicos comunicados Frecuencia de eventos por cada 1.000 pacientes/año
  7. 7. BTA2.0 Algoritmo de tratamiento con doble antiagregación plaquetaria (DAGP) en síndrome coronario agudo (SCA) y enfermedad coronaria estable (ECE)
  8. 8. BTA2.0 Factores de riesgo isquémico y hemorrágico que influyen en la duración del tratamiento ACO: anticoagulantes orales; AINE: antinflamatorios no esterideos; DAGP: doble antiagregación plaquetaria; IM: infarto de miocardio; SCA: síndrome coronario agudo; SLF: stent liberador de fármacos Factores de riesgo isquémico Considerar prolongación de DAGP Factores de riesgo hemorrágico Considerar reducción de DAGP Edad avanzada Hemorragia anterior SCA Tratamiento con ACO Múltiples IM anteriores Sexo femenino Enfermedad arterial coronaria Edad avanzada Diabetes mellitus Bajo peso Enfermedad renal Enfermedad renal Factores que aumentan el riesgo de trombosis sobre stent: Diabetes mellitus SCA Anemia Diabetes mellitus Tratamiento con esteroides o AINE Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40% SLF de 1ª generación Stent de pequeño tamaño Stent infraexpandido Stent de diámetro pequeño Stent de mayor longitud Stent de bifurcaciones Reestenosis intra-stent
  9. 9. BTA2.0 Prevención de trombosis sobre stent Implante de stent para restaurar flujo sanguíneo normal. Sobre la superficie del stent pueden producirse trombosis y causar nuevos eventos. placa ateroma catéter stent ● ECE: ICP electiva/stent: - stent metálicos (SM) - stent liberador de fármacos (SLF) DAGP: doble antiagregación plaquetaria; ECE: enfermedad coronaria estable; ICP: intervención coronaria percutánea; SCA: síndrome coronario agudo; SLF: stent liberador de fármacos; SM: stent metálico. Al menos 6-12 meses Evidencias de seguridad de SLF Acortar a 3 meses Alto riesgo hemorrágico DAGP DAGP ● Tratamiento de SCA DAGP Al menos 1 mes Al menos 6 meses
  10. 10. BTA2.0 Prevención primaria de ictus cardioembólico Como parte de la triple terapia antitrombótica (ACO+DAGP) en pacientes con: fibrilación auricular + alto riesgo de ictus (CHADS2 o CHA2DS2-VASc ≥2) + implante de stent por enfermedad coronaria
  11. 11. BTA2.0 Prevención secundaria de ictus o accidente isquémico transitorio (TIA) no cardioembólico •Antithrombotics: indications and management. SIGN (2012). •Prevención cardiovascular. ESC (2016). •Ictus. PAI (2015). MONOTERAPIA: AAS (75-100 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día) No se recomienda la DAGP a largo plazo para prevención secundaria de ictus o TIA En casos excepcionales: ictus asociado a estenosis grave de arteria intracraneal importante: DAGP AAS (75-150 mg/día) + clopidogrel (75 mg/día) 90 días •Canadian Stroke Best Practice Recommendations. CSBP (2014). •Prevention of Stroke. AHA/ASA (2014). AHA/ASA: American College of Cardiology/American Heart Association; CSBP: Canadian Stroke Best Practices; ESC: European Society of Cardiology; PAI: Proceso Asistencial Integrado; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
  12. 12. BTA2.0 Puntos clave • Indicaciones de la doble antiagregación plaquetaria (DAGP): - prevención secundaria de síndrome coronario agudo (SCA). - prevención de trombosis sobre stent. - prevención primaria de ictus cardioembólico en determinados pacientes con fibrilación auricular como parte de la triple terapia antitrombótica (anticoagulantes orales+DAGP). • La duración óptima del tratamiento con DAGP no se ha establecido y las guías recomiendan ajustarla en cada paciente para conseguir el equilibrio entre disminución de riesgo isquémico e incremento del riesgo hemorrágico. • Las guías consideran de forma general duración del tratamiento de: - tras SCA: al menos 6-12 meses. - en pacientes con enfermedad coronaria estable (ECE) en los que se realiza intervención coronaria percutánea: ≥1 mes (stent metálico). 6 meses (stent liberador de fármacos). • Salvo en casos excepcionales, no se recomienda la DAGP como prevención secundaria de ictus o accidente isquémico transitorio (TIA) no cardioembólico.
  13. 13. BTA2.0 Bibliografía recomendada: • Bonaca MP et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791-800. • Levine GN et al. 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease......Circulation. 2016;134(10):e123-55. • Roffi M et al. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1125.e1-e64. • Anticoagulantes + antiagregantes en fibrilación auricular y enfermedad coronaria: indicaciones y duración. Bol Ter Andal. 2015;30(2). • Kernan WN et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the AHA/ASA. Stroke. 2014;45(7):2160-236. • Jiménez Hernández MD et al. Ictus. PAI. 2015. • Shelagh B et al. Canadian Stroke Best Practices Advisory Committee. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: secondary prevention of stroke guidelines, update 2014. Int J Stroke. 2015;10(3):282-91.
  14. 14. BTA2.0 Más información: Bol Ter Andal. 2016; 31(3) http://www.cadime.es/

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