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Ipertensione Polmonare – Tromboembolismo Cronico Pavia, 9 Giugno 2011 Andrea Azzaretti, U.O. Radiologia Interventistica Fo...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Diagnostica vascolare polmonare </li></ul><ul><li>Angiografia convenzionale anni ’50 </li></ul><...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Diagnostica vascolare polmonare </li></ul><ul><li>TC monostrato (anni ’80) </li></ul><ul><li>TC ...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Diagnostica vascolare polmonare </li></ul><ul><li>“ ..CT and angiography have complementary role...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Diagnostica vascolare polmonare </li></ul><ul><li>Angio-rm (MRA) </li></ul><ul><li>..MRA is sens...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Gold standard morfologico, con ottima definizione del lume pervio fino alle ramificazioni subseg...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>digiuno da almeno 5-6 ore </li></ul><ul><li>esami di laboratorio (elettroforesi, funzionalità re...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>MINIMIZZAZIONE COMPLICANZE ACCESSO VASCOLARE </li></ul><ul><li>(pz in TAO!) </li></ul><ul><li>Ac...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>si veicola attraverso la siringa una guida 0.025” (0.64mm) in vena cava superiore </li></ul><ul>...
ANGIOPNEUMOGRAFIA TECNICA D’ESAME Studio selettivo con catetere nell’arteria polmonare destra o sinistra: Proiezioni AP e ...
ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare sinistra: proiezione antero-posteriore
ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare sinistra: proiezione latero-laterale
ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare destra: proiezione antero-posteriore
ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare destra: proiezione laterale
ANGIOPNEUMOGRAFIA CIRCOLO VENOSO POLMONARE
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>NOSTRA ESPERIENZA </li></ul><ul><li>PERIODO 1998 – APRILE 2009 </li></ul><ul><li>TC SIEMENS SOMA...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>DISCORDANZA DSA-TC NEI PZ  NON  OPERATI </li></ul><ul><li>(nessun impatto chirurgicamente signif...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>DISCORDANZA DSA-TC NEI PZ  OPERATI </li></ul><ul><li>(0,4%) </li></ul><ul><li>1 DSA + per materi...
ANGIOPNEUMOGRAFIA 1 CASO <ul><li>Paziente di anni 76 </li></ul><ul><li>2005 episodio di embolia polmonare massiva bilatera...
ANGIOPNEUMOGRAFIA 1 CASO: Arteriografia polmonare globale
ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P DESTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L DESTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P SINISTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L SINISTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA 2 CASO <ul><li>Paziente di anni 68 </li></ul><ul><li>1999 episodi di fibrillazione atriale parossistica ...
ANGIOPNEUMOGRAFIA 2 CASO: A-P DESTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L DESTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P SINISTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L SINISTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA 3 CASO <ul><li>Paziente di anni 74 </li></ul><ul><li>Agosto 2006 episodio di dispnea parossistica, peggi...
ANGIOPNEUMOGRAFIA 3 CASO A-P DESTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L DESTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P SINISTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L SINISTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P DESTRA POST TEAP  L-L DESTRA POST TEAP
ANGIOPNEUMOGRAFIA DD TEP- ANGIOSARCOMA Il catetere è veicolato su microguida attraverso i vasi sino alla sede dell’ostruzi...
ANGIOPNEUMOGRAFIA OLTRE L’IMAGING: BIOPSIA ENDOVASCOLARE
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Uomo, 45 aa </li></ul><ul><li>Tc: sospetta  neoplasia endovascolare  nelle arterie polmonari tro...
ANGIOPNEUMOGRAFIA 1 CASO BIOPSIA POLMONARE
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Donna, 41 aa </li></ul><ul><li>Classe NYHA III, TVP arti inferiori, sospetta IPCTE </li></ul><ul...
ANGIOPNEUMOGRAFIA 2 CASO BIOPSIA POLMONARE
ANGIOPNEUMOGRAFIA
ANGIOPNEUMOGRAFIA
ANGIOPNEUMOGRAFIA
ANGIOPNEUMOGRAFIA OLTRE L’IMAGING: ANGIOPLASTICA POLMONARE
ANGIOPNEUMOGRAFIA OLTRE L’IMAGING: STENT POLMONARE <ul><li>Paziente sottoposto a Pneumonectomia destra e protesi su a. pol...
ANGIOPNEUMOGRAFIA TC A 6 MESI
ANGIOPNEUMOGRAFIA TC A 9 MESI
ANGIOPNEUMOGRAFIA PTA ARTERIA POLMONARE SINISTRA
ANGIOPNEUMOGRAFIA
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>64 anni </li></ul><ul><li>Sospetto di IPCTE </li></ul><ul><li>Conferma angiografica di TEP croni...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Studio selettivo del ramo discendente dell’a.polmonare destra; completa ricanalizzazione… </li><...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>… conferma angiografica di pseudoaneurisma di ramo sub-segmentario postero-basale </li></ul>OLTR...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Embolizzazione del ramo afferente ed efferente lo PSA con spirali metalliche a rilascio controll...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>La valutazione diagnostica dell’ipertensione polmonare cronica trombo-embolica ha subito profond...
ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>esame diagnostico di II livello (TC o RM dubbia) </li></ul><ul><li>Nuove prospettive di tipo dia...
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Imaging con Angiografia Polmonare

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Imaging con Angiografia Polmonare

  1. 1. Ipertensione Polmonare – Tromboembolismo Cronico Pavia, 9 Giugno 2011 Andrea Azzaretti, U.O. Radiologia Interventistica Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico S. Matteo IMAGING con ANGIOGRAFIA POLMONARE
  2. 2. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Diagnostica vascolare polmonare </li></ul><ul><li>Angiografia convenzionale anni ’50 </li></ul><ul><li>Angiografia digitale a sottrazione anni ’80 </li></ul><ul><li>..”The information provided by DSA …was equal to or better than that of scintigraphy, especially in patients with COPD, and the reliability of DSA was superior to that of radionuclide scintigraphy ”. Digital subtraction angiography of the pulmonary arteries for the diagnosis of pulmonary embolism. Ludwig JW e coll. Radiology. 1983 Jun;147(3):639-45 </li></ul>GOLD STANDARD
  3. 3. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Diagnostica vascolare polmonare </li></ul><ul><li>TC monostrato (anni ’80) </li></ul><ul><li>TC spirale (anni ’90) </li></ul><ul><li>TC multidetettore (anni 2000) </li></ul><ul><li>“ ..Multislice-CT and selective pulmonary DSA are equivalent for diagnosis of vessel occlusions at the level of segmental and subsegmental arteries…” [Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: diagnostic impact of Multislice-CT and selective Pulmonary-DSA] Pitton MB e coll. </li></ul><ul><li>Rofo. 2002 Apr;174(4):474-9 </li></ul>
  4. 4. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Diagnostica vascolare polmonare </li></ul><ul><li>“ ..CT and angiography have complementary roles in the accurate diagnosis of acute and chronic thromboembolic disease. Conventional angiography should be used as a problem-solving technique after CT angiography has been performed because CT angiography is less invasive.” Acute and chronic pulmonary emboli: angiography-CT correlation. Wittram C e coll. </li></ul><ul><li>AJR Am J Roentgenol. 2006 Jun;186(6 Suppl 2):S421-9. </li></ul>
  5. 5. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Diagnostica vascolare polmonare </li></ul><ul><li>Angio-rm (MRA) </li></ul><ul><li>..MRA is sensitive and specific for segmental or larger pulmonary embolism. Results are similar to those obtained with helical computed tomography, but MRA has safer contrast agents and does not involve ionising radiation. MRA could become part of the diagnostic strategy for pulmonary embolism. </li></ul><ul><li>Comparison of contrast-enhanced magnetic resonance angiography and conventional pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective study. </li></ul><ul><li>Oudkerk M e coll, Lancet. 2002 May 11;359(9318):1643-7 </li></ul>
  6. 6. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Gold standard morfologico, con ottima definizione del lume pervio fino alle ramificazioni subsegmentarie </li></ul><ul><li>Fornisce anche informazioni qualitative funzionali (perfusionali) del parenchima polmonare e del distretto venoso (ostruzioni, stenosi, anomalie del ritorno venoso polmonare) </li></ul><ul><li>Minore sensibilità rispetto a TC e RM per trombosi murali prossimali (parietali) non stenosanti il lume </li></ul>
  7. 7. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>digiuno da almeno 5-6 ore </li></ul><ul><li>esami di laboratorio (elettroforesi, funzionalità renale e coagulazione) </li></ul><ul><li>Monitoraggio paziente (ECG, saturazione O2, Pa, HR) indispensabile per rilevare eventuali alterazioni della frequenza cardiaca (possibili aritmie durante il cateterismo). </li></ul>
  8. 8. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>MINIMIZZAZIONE COMPLICANZE ACCESSO VASCOLARE </li></ul><ul><li>(pz in TAO!) </li></ul><ul><li>Accesso giugulare ecoguidato </li></ul><ul><li>Kit per micropuntura </li></ul><ul><li>Se trombosi delle giugulari o calibro esile accesso femorale </li></ul>
  9. 9. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>si veicola attraverso la siringa una guida 0.025” (0.64mm) in vena cava superiore </li></ul><ul><li>si posiziona l’introduttore </li></ul><ul><li>catetere diagnostico tipo Pig-Tail 6F angolato (maggiore stabilità durante l’iniezione), viene condotto dapprima in arteria polmonare su guida 0.035F. </li></ul><ul><li>Successivo studio selettivo destro e sinistro </li></ul>
  10. 10. ANGIOPNEUMOGRAFIA TECNICA D’ESAME Studio selettivo con catetere nell’arteria polmonare destra o sinistra: Proiezioni AP e LL, e raramente OAD o OAS (45°), sequenza 6/s, durata 5-8 s. Campo di vista limitato alla zona di interesse: polmone destro o polmone sinistro Iniezione di 15-18 ml di mdc idrosolubile non ionico a 12-10ml ml/s.
  11. 11. ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare sinistra: proiezione antero-posteriore
  12. 12. ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare sinistra: proiezione latero-laterale
  13. 13. ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare destra: proiezione antero-posteriore
  14. 14. ANGIOPNEUMOGRAFIA Arteria polmonare destra: proiezione laterale
  15. 15. ANGIOPNEUMOGRAFIA CIRCOLO VENOSO POLMONARE
  16. 16. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>NOSTRA ESPERIENZA </li></ul><ul><li>PERIODO 1998 – APRILE 2009 </li></ul><ul><li>TC SIEMENS SOMATOM PLUS (1998-2002), SENSATION 16 (2002-2008) </li></ul><ul><li>ANGIOGRAFI PHILIPS INTEGRIS 5000 – ALLURA MONOPLANO (dal 2003) </li></ul><ul><li>PAZIENTI SOTTOPOSTI A DSA 380 </li></ul>
  17. 17. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>DISCORDANZA DSA-TC NEI PZ NON OPERATI </li></ul><ul><li>(nessun impatto chirurgicamente significativo) </li></ul><ul><li>(1.1%) </li></ul><ul><li>1 differenza per sede (materiale trombotico in periferia) </li></ul><ul><li>1 dsa - per qualità inadeguata (TC + in periferia) </li></ul><ul><li>1 dsa + in periferia (TC – per tromboembolia) </li></ul>
  18. 18. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>DISCORDANZA DSA-TC NEI PZ OPERATI </li></ul><ul><li>(0,4%) </li></ul><ul><li>1 DSA + per materiale periferico segmentale-subsegmentale (TC – in periferia) </li></ul><ul><li>impatto chirurgicamente NON significativo </li></ul><ul><li>CONCORDANZA DSA-TC (98,5%) </li></ul>
  19. 19. ANGIOPNEUMOGRAFIA 1 CASO <ul><li>Paziente di anni 76 </li></ul><ul><li>2005 episodio di embolia polmonare massiva bilaterale trattata mediante r-TPA. </li></ul><ul><li>2006 recidiva di embolia polmonare acuta. </li></ul><ul><li>2007 ingresso in classe NYHA IV. </li></ul><ul><li>Angiopneumografia 04/04/2007 </li></ul>
  20. 20. ANGIOPNEUMOGRAFIA 1 CASO: Arteriografia polmonare globale
  21. 21. ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P DESTRA
  22. 22. ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L DESTRA
  23. 23. ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P SINISTRA
  24. 24. ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L SINISTRA
  25. 25. ANGIOPNEUMOGRAFIA 2 CASO <ul><li>Paziente di anni 68 </li></ul><ul><li>1999 episodi di fibrillazione atriale parossistica associata a dolore toracico e dispnea NYHA IV. </li></ul><ul><li>22/06/2007 Angio Tc positiva per tromboembolia polmonare </li></ul><ul><li>2/07/2007 Angiopneumografia </li></ul>
  26. 26. ANGIOPNEUMOGRAFIA 2 CASO: A-P DESTRA
  27. 27. ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L DESTRA
  28. 28. ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P SINISTRA
  29. 29. ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L SINISTRA
  30. 30. ANGIOPNEUMOGRAFIA 3 CASO <ul><li>Paziente di anni 74 </li></ul><ul><li>Agosto 2006 episodio di dispnea parossistica, peggiorata ad ottobre 2006 classe NYHA III </li></ul><ul><li>Marzo 2007 diagnosi di embolia polmonare bilaterale per TVP arti inferiori </li></ul><ul><li>21/03/2007 angiopneumografia </li></ul><ul><li>30/4/07 TEAP polmonare </li></ul><ul><li>5/10/2007 Angiopneumografia di controllo </li></ul>
  31. 31. ANGIOPNEUMOGRAFIA 3 CASO A-P DESTRA
  32. 32. ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L DESTRA
  33. 33. ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P SINISTRA
  34. 34. ANGIOPNEUMOGRAFIA L-L SINISTRA
  35. 35. ANGIOPNEUMOGRAFIA A-P DESTRA POST TEAP L-L DESTRA POST TEAP
  36. 36. ANGIOPNEUMOGRAFIA DD TEP- ANGIOSARCOMA Il catetere è veicolato su microguida attraverso i vasi sino alla sede dell’ostruzione. Una volta giunto in sede una sottile lama rotante viene attivata. Il catetere viene fatto avanzare attraverso l’ostruzione rimuovendo parte del materiale ostruente. Il materiale asportato viene raccolto all’interno della punta del catetere e rimosso con esso. Quest’operazione può essere ripetuta più volte sino a raggiungere la quantità di materiale desiderata.                                                                 OLTRE L’IMAGING: BIOPSIA ENDOVASCOLARE
  37. 37. ANGIOPNEUMOGRAFIA OLTRE L’IMAGING: BIOPSIA ENDOVASCOLARE
  38. 38. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Uomo, 45 aa </li></ul><ul><li>Tc: sospetta neoplasia endovascolare nelle arterie polmonari tronco comune, oclusa l’arteria polmonare principale di dx. Possibili disseminazioni anche a sx riconoscibili in 2 rami segmentali. Non noduli polmonari. </li></ul><ul><li>Angiopneumografia: amputazione dell'a.polmonare dx a monte dell'origine del ramo per il lobo medio. </li></ul>1 CASO BIOPSIA POLMONARE
  39. 39. ANGIOPNEUMOGRAFIA 1 CASO BIOPSIA POLMONARE
  40. 40. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Donna, 41 aa </li></ul><ul><li>Classe NYHA III, TVP arti inferiori, sospetta IPCTE </li></ul><ul><li>Scintigrafia: mismatch con ridotta perfusione a sinistra </li></ul><ul><li>TC: nodulo polmonare, sospetto per neoplasia del LSS </li></ul><ul><li>Angiografia preliminare: trombosi completa del ramo principale sinistro </li></ul>2 CASO BIOPSIA POLMONARE
  41. 41. ANGIOPNEUMOGRAFIA 2 CASO BIOPSIA POLMONARE
  42. 42. ANGIOPNEUMOGRAFIA
  43. 43. ANGIOPNEUMOGRAFIA
  44. 44. ANGIOPNEUMOGRAFIA
  45. 45. ANGIOPNEUMOGRAFIA OLTRE L’IMAGING: ANGIOPLASTICA POLMONARE
  46. 46. ANGIOPNEUMOGRAFIA OLTRE L’IMAGING: STENT POLMONARE <ul><li>Paziente sottoposto a Pneumonectomia destra e protesi su a. polmonare sinistra. </li></ul><ul><li>Tc a distanza di 6 mesi </li></ul>
  47. 47. ANGIOPNEUMOGRAFIA TC A 6 MESI
  48. 48. ANGIOPNEUMOGRAFIA TC A 9 MESI
  49. 49. ANGIOPNEUMOGRAFIA PTA ARTERIA POLMONARE SINISTRA
  50. 50. ANGIOPNEUMOGRAFIA
  51. 51. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>64 anni </li></ul><ul><li>Sospetto di IPCTE </li></ul><ul><li>Conferma angiografica di TEP cronica, con trombosi bilaterale del ramo discendente a indicazione chirurgica </li></ul><ul><li>TC postoperatoria: emotorace e addensamento emorragico parenchimale alla base destra, con evidenza in fase angio di pseudoaneurisma di ramo segmentario basale adiacente l’addensamento </li></ul><ul><li>Angiografia polmonare in sala emodinamica (pz. non trasportabile in sala angiografica) </li></ul>OLTRE L’IMAGING: EMBOLIZZAZIONE
  52. 52. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Studio selettivo del ramo discendente dell’a.polmonare destra; completa ricanalizzazione… </li></ul>OLTRE L’IMAGING: EMBOLIZZAZIONE
  53. 53. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>… conferma angiografica di pseudoaneurisma di ramo sub-segmentario postero-basale </li></ul>OLTRE L’IMAGING: EMBOLIZZAZIONE
  54. 54. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>Embolizzazione del ramo afferente ed efferente lo PSA con spirali metalliche a rilascio controllato (di derivazione neuroradiologica) e glubran, con completa esclusione angiografica e pervietà dei segmentari residui </li></ul>OLTRE L’IMAGING: EMBOLIZZAZIONE
  55. 55. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>La valutazione diagnostica dell’ipertensione polmonare cronica trombo-embolica ha subito profonde modificazioni negli ultimi anni, con l’avvento di metodiche non invasive (angio-CT, angio-RM) che hanno raggiunto il livello qualitativo della angiografia digitalizzata (DSA), il “gold standard” morfologico. </li></ul><ul><li>Nonostante ciò la DSA conserva un migliore dettaglio periferico e informazione “dinamica” (perfusione). </li></ul>CONCLUSIONI
  56. 56. ANGIOPNEUMOGRAFIA <ul><li>esame diagnostico di II livello (TC o RM dubbia) </li></ul><ul><li>Nuove prospettive di tipo diagnostico invasivo (biopsia endovascolare) </li></ul><ul><li>Ruolo terapeutico? </li></ul><ul><li>procedure di rivascolarizzazione in casi selezionati (patologia non accessibile chirurgicamente, restenosi protesiche, pazienti non candidabili all’intervento) </li></ul><ul><li>Trattamento di complicanze emorragiche chirurgicamente inaccessibili (periferiche) o più demolitive </li></ul>

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