La thérapie comportementale dialectique (Linehan, 1993) est reconnue comme approche de choix auprès des personnes souffrant d’un trouble de personnalité limite et à risque suicidaire. Pour l’intervenant intéressé qui travaille auprès des adolescents à risque, certaines techniques et éléments sont potentiellement utiles même en absence d’un programme TCD complet. Ce webinaire se propose de présenter (avec des exercices et applications) les stratégies de validation, orientation et engagement ainsi que la démarche d’analyse comportementale en chaîne.

1. Éléments de thérapie comportementale
dialectique utiles dans la prévention des
comportements suicidaires chez les adolescents.
Présentation offerte dans le cadre des webinaires du
CRISE
Université du Québec à Montréal (UQAM)
Vendredi 29 novembre 2018
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l’auteur, Bogdan Balan. © Tous droits réservés, Bogdan Balan, psychologue, PhD, Université du Québec à Montréal,
2018

2. Éléments de thérapie
comportementale dialectique utiles
dans la prévention des comportements
suicidaires chez les adolescents.
Bogdan Balan, psychologue, PhD.

3. Objectifs du webinaire
 Familiariser les intervenants en prévention avec certains principes et outils
de la thérapie dialectique comportementale (Linehan 1993)
 Encourager l’intégration de ces outils dans la pratique auprès des
personnes présentant un risque de comportement suicidaire.

4. Dialectical Behavior Therapy (DBT) de Marsha Linehan
1993 – publication du livre. Traduction française en 2000.
“Gold standard” pour le traitement des personnes présentant un trouble de personnalité limite (TPL) et à haut
risque suicidaire.
A été aussi utilisée pour :
- Abus de substances
- Troubles alimentaires
- Troubles bipolaires
- Dépression et anxiété
- Autres (TDAH, thérapie de couple,
etc.)
Adaptations du contenu pour:
- Enfants
- Adolescents
- Adultes avec DI
Très utilisée partout dans le monde. De plus en plus utilisée au Québec.
Relativement complexe et couteuse dans l’implantation et la formation.

5. Livres de référence
Marsha Linehan, 1993
Bases théoriques et Manuel d’enseignement des compétences
Pour adultes. Traduit en français en 2000.

6. Livres de référence
Rathus et Miller, 2014
Manuel d’enseignement des compétences + manuel de fiches
Pour adolescents et familles
N’est pas encore traduit en français.

7. Livres de référence
Marsha Linehan, 2014
Manuel d’enseignement des compétences + manuel de fiches
Pour adultes.

8. Livres de référence
Traduction en français, 2017
https://boutique.revmed.ch/manuel-d-entrainement-aux-competences-tcd
Les fiches de travail sont disponibles en ligne (pour les acheteurs du livre)
https://boutique.revmed.ch/tcd/

9. Les modalités de traitement
(pour un programme TCD complet)
 Thérapie individuelle 1 fois/semaine, durée variable
6-24 mois.
 Entraînement aux compétences en groupe 1 fois/
semaine, 24 semaines
 « Coaching » téléphonique
 Équipe de consultation
 Traitements auxiliaires (ancillary)/Intervention familiale

10. En absence d’un programme TCD complet ?
Les principes fondamentaux de la TCD peuvent être intégrés dans toute
intervention auprès des personnes suicidaires (si une difficulté de régulation des
émotions est présente).
Certains outils de la TCD peuvent être utiles pour tous les intervenants auprès de
personnes à risque de comportement suicidaire.

11. Le modèle bio-social
 Modèle de compréhension du trouble de personnalité limite.
 Outil fondamental dans l’orientation et l’engagement au traitement.
 La présentation de ce modèle au patient est une des premières étapes d’une
intervention de type TCD.
Le trouble de personnalité limite:
- est une difficulté chronique, sévère et envahissante de la régulation
émotionnelle.
- le résultat d’une interaction de deux éléments:
- une vulnérabilité biologique aux émotions
- un environnement invalidant qui ne permet pas d’apprendre comment
gérer effectivement ces émotions

15. Trois éléments essentiels d’une démarche
d’intervention (TCD ou autre):
 Validation:
 Communiquer au patient que ses pensées, émotions et
comportements ont un sens et que vous pouvez le
comprendre.
 Orientation:
 Voila comment je comprends la situation, ce que je
pense faire et comment je pense que cela va vous aider.
 Engagement
 Es-tu d’accord qu’on le fasse ? Est-ce que cela a du sens
pour toi ?

16. Les stratégies de validation en Thérapie Dialectique et
Comportementale (Linehan, 1997)
 Ouvertement inspirées de l’approche humaniste
de Carl Rogers mais avec des éléments ajoutés.
 Un des éléments fondamentaux de l’approche
TCD mais transférable dans n’importe quelle
relation humaine (thérapeutique ou non).
 Communiquer au patient que ses pensées,
émotions et comportements ont un sens, sont
explicables et compréhensibles.

17. Équilibre…
Acceptation de la réalité
Validation de l’état du client
dans le moment présent
en équilibre avec
Incitation au changement
Application de stratégies de résolution de
problèmes
et de modification des comportements
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18. Niveaux de validation
V 1: Porter attention
V 2: Refléter fidèlement
V 3: Nommer le non-dit
V 4: Comprendre
V 5: Reconnaitre le valide
V 6: Authenticité radicale
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19. Niveaux de validation
V 1: Porter attention
 Écouter et observer
 Ce que le client dit, ressent et fait
 Garder toute son attention centrée sur le
client, au moment présent
 Faire un effort conscient pour comprendre ce
qui est dit et observé
 De manière intéressée, impartiale, sans préjugé
 Interagir de façon engagée
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20. Niveaux de validation
V 2: Refléter fidèlement
 Refléter précisément les émotions, pensées,
croyances et comportements
 Communiquer sa compréhension en
répétant et reformulant, en utilisant des
mots près de ceux du client sans ajouter
d’interprétation
 Primordial d’adopter une position non
jugeante
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21. Niveaux de validation
V 3: Nommer le non-dit (lire les pensées)
(émotions, pensées, comportements non verbalisés)
 Communiquer sa compréhension des aspects de
l’expérience et réponses du client qui n’ont pas été
verbalisées
 Dire tout haut ce que le client a peut-être observé,
mais a peur de dire ou d’admettre
 Attention à ne pas invalider (interprétations, communication
incorrecte)
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22. Niveaux de validation
V 4: Comprendre le comportement
 Le comportement est justifié car
il a été causé par quelque chose:
o Histoire (antécédents)
o Événements courants invalidants
o Désordre biologique
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23. Niveaux de validation
V 5: Reconnaitre le valide dans le
comportement
 Rechercher activement comment le
comportement du client a du sens dans les
circonstances actuelles
 Le comportement est justifié, raisonnable,
significatif et efficace selon les événements
actuels, le fonctionnement biologique normal et
les buts de vie de la personne.
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24. Niveaux de validation
V 6: Authenticité radicale:
 Agir de manière à communiquer le respect
pour le client comme une personne égale,
plutôt que comme un « patient » ou un
« malade ».
 Valider la personne plutôt que les
comportements
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25. Validation
 Par les mots
 Fonctionnelle: par l’action
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26. Validation
 La validation se passe dans la tête du patient pas dans
le message
 Le même contenu peut être vécu comme validant ou
invalidant par le même patient à des moments
différents
 Allez vérifier ! « J’ai l’impression que quelque chose que
j’ai fait ou dit vous a dérangé. Je ne suis pas certaine
quoi – et c’est très important. »
 On ne se défend pas – si le patient s’est senti invalidé
on accepte qu’il a raison. On s’excuse (si nécessaire) et
on s’engage à ne plus le faire (si possible).
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27. Exercices:
 Ado: "Mes parents sont tellement méchants avec moi."
 Intervenant: "Par exemple ?"
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 Ado: "Il n'y a rien que je puisse faire"
 Intervenant: "Tu n'as plus aucun espoir…"
 Ado: "Je ne sais pas pourquoi je n'ai pas été capable de venir au RV."
 Intervenant: "Est-ce que ça pourrait être la honte ?"
 Ado: "Je deviens folle quand il fait ça"
 Intervenant: "Tu es une fille très sensible et tu as vécu tellement d'abandons que
maintenant tu réagis beaucoup, parfois a des choses minimes"
 Ado: "Ça n'a pas d'allure de faire ce que j'ai fait"
 Intervenant: "Regarde, aussi plat que ce soit, ça nous donne une occasion de mieux
comprendre ce qui se passe avec toi dans de telles situations et comment mieux faire
la prochaine fois"
 Ado: "Tout le monde s'en fout de moi, ils seraient tous contents si j’étais morte."
 Intervenant: "Moi, cela me ferait beaucoup de peine."

29. Orientation au traitement
 Expliquer au patient:
 Comment vous comprenez la situation, quel est le
problème selon vous et comment vous expliquez le
problème.
 Comment vous pensez intervenir
 Pourquoi cette intervention est supposée fonctionner.
 On présente « notre » compréhension – on convient
que lui il pourrait penser autrement.
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30. Engagement
 S’assurer qu’il a bien compris vos explications
 Questionner sur le sens que la démarche proposée a
pour lui.
 Si le patient n’est pas engagé, on peut essayer
d’augmenter son « niveau d’engagement ».
 La TCD utilise des stratégies spécifiques
d’engagement.
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31. Engagement - stratégies
 Créer un lien entre le changement et les objectifs de
vie ou les valeurs du patient – « Life Worth Living »
 Vendre l’engagement: évaluer les « Pour » et les
« Contre »
 Jouer l’avocat du diable
 « Pied dans la porte » et « porte au nez »
 Liberté de choisir et absence de choix (« illusion du
choix »)
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32. Exercices pratiques
 Adolescente qui arrive au poste en détresse et en pleurant.
Elle montre des marques d’automutilation sur ses bras.
L’intervenante ne connaît pas en détail le dossier.
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Intervenante « Tu as très bien fait de venir me voir. Je vois
que tu ne files pas bien maintenant. Je ne connais pas ton
dossier, mais je sais que les jeunes s’automutilent
seulement lorsqu’ils se sentent très mal. Tu as dû vivre
beaucoup de peine pour faire ça. Maintenant, ce qu’on
va faire – d’abord tu me laisses m’occuper de tes plaies et
de ton environnement pour m’assurer qu’il n’y a pas
d’autre danger. Après on va prendre quelques minutes
pour essayer de diminuer ta détresse. Puis, si tu le veux, on
peut parler un peu, voir comment c’est arrivé et peut-être
même trouver des choses à faire pour éviter que cela se
répète. Te sens-tu capable de faire ça ?

33. Analyse en chaîne du comportement

34. Analyse en chaîne du comportement
Évaluation contextuelle d’un comportement cible:
 Centrée sur l’individu dans son environnement
 Nécessite la participation active du patient
 Décrit chaque pas dans la séquence
d’événements qui mène au comportement visé

35. Postulats sur le comportement humain
 Les comportements humains respectent des lois.
Les comportements sont donc compréhensibles et
prévisibles.
 Les comportements humains sont (en grande
partie) contrôlés par les facteurs de
l’environnement.
 Un traitement efficace, qui vise un changement
comportemental, nécessite une description et
identification des variables qui contrôlent le
comportement, ainsi que leur gestion.

36. Analyse en chaîne du comportement – comment faire
 L’intervenant et le patient s’entendent sur un comportement
cible. Le comportement est bien identifié et précisé (orientation,
engagement)
 L’intervenant identifie des « unités de comportement » (les mailles
de la chaîne) en faisant attention aux antécédents et aux
conséquences à plusieurs niveaux (émotions, sensations
corporelles, pensées, actions, événements)
 L’intervenant est responsable de maintenir la motivation du
patient (et sa propre motivation).
 Le thérapeute va générer des hypothèses sur les variables qui
contrôlent le comportement (et va les vérifier auprès du patient).