Apresentação do professor da Universidade Federal de Pelotas, Luiz Facchini, no seminário CONASS Debate – A crise contemporânea dos modelos de atenção à saúde. Brasília, 13 de maio de 2014.

1. Acesso
e
qualidade
da
atenção
ao
diabetes
entre
idosos:
iniquidades
sociais
e
modelo
de
atenção
Brasília-­‐DF,
13
de
maio
de
2013
Luiz
Augusto
Facchini
Universidade
Federal
de
Pelotas

2. O
problema
A
crise
dos
sistemas
de
saúde
-­‐
nos
setores
públicos
e
privados
–
decorrentes
de
transições
demográficas,
tecnológicas,
epidemiológicas
e
nutricionais
A
dificuldade
do
modelo
de
atenção
vigente
em
responder
às
necessidades
de
saúde
e
de
cuidado
da
população,
considerando
a
relevância
das
DCNT
no
atual
perfil
de
morbimortalidade
do
Brasil
e
do
mundo

3. A
abordagem
empírica
• Acesso
e
qualidade
da
atenção
ao
diabetes
entre
idosos:
iniquidades
sociais
e
modelo
de
atenção
• JusOficaOva
– Crescimento
da
população
idosa
e
do
diabetes
(dentre
as
DCNT)
no
Brasil
– Despreparo
do
país
e
do
modelo
de
atenção
para
responder
as
necessidades
sociais
e
de
saúde
de
idosos
e
portadores
de
diabetes
– A
oportunidade
de
avaliar
acesso
e
qualidade
da
atenção
no
país

4. O
estudo
• AQUARES
–
inquérito
epidemiológico
sobre
acesso
e
qualidade
na
rede
de
saúde
do
Brasil
• Coleta
de
dados
–
2009
• Abrangência
– Amostra
representaOva
da
população
urbana
do
país
– 100
municípios
de
todos
os
portes,
638
setores
censitários
– 23
Unidades
da
Federação
das
cinco
regiões
geopolíOcas
– Amostras
independentes
de
crianças,
adultos
e
idosos
(n=6.582)
– Idosos
≥
60
anos,
todos
os
residentes
no
domicílio

5. O
estudo
• As
medidas
da
atenção
ao
diabetes
entre
idosos
(recordatório
de
um
ano
anterior
à
entrevista)
• Acesso
– consultas
médica
devido
à
diabetes
• Qualidade
– exame
dos
pés
por
profissionais
de
saúde
– exame
de
sangue
para
glicemia
de
jejum
– orientações
para
a
alimentação
(manter
o
peso
ideal,
comer
pouco
sal,
doce
ou
açúcar,
gordura
e
fritura)
– orientação
para
a
práOca
de
aOvidade
gsica
• Indicador
sintéOco
-­‐
proporção
dos
indivíduos
que
receberam
todos
os
desfechos
acima
citados
• Iniquidades
sociais
– classificação
econômica
da
ABEP
-­‐
Associação
Brasileira
de
Empresas
de
Pesquisa
-­‐
hjp://www.abep.org
– A
ou
B
–
mais
ricos
à
C
à
D
ou
E
–
mais
pobres

6. DESCRIÇÃO
DA
AMOSTRA
E
PREVALÊNCIA
DE
DIABETES

7. Tabela 1. Descrição das características demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de morbidade, e prevalência de
diabetes em idosos. Brasil, 2009. (n = 6.582 idosos)
Variáveis
n
%
% de diabetes
Sexo
p<0,001
Masculino
2.714
41,0
14,0
Feminino
3.902
59,0
18,9
Cor da pele
p=0,771
Branca
2.604
40,3
16,5
Preta
376
5,8
17,2
Parda
3.412
52,9
18,2
Indígena/Amarela
64
1,0
15,0
Idade (em anos completos)
p=0,250
60 a 64
1.661
25,1
16,5
65 a 69
1.647
25,0
16,8
70 a 79
2.251
34,1
18,0
80 ou mais
1.042
15,8
15,3
Estado civil atual
p=0,001
Casado
3.384
51,1
16,7
Solteiro
685
10,4
12,8
Separado/divorciado
483
7,3
14,9
Viúvo
2.061
31,2
19,1
Escolaridade (em anos completos)
p=0,802
Nenhum
2.470
37,8
16,8
Um a quatro
2.408
36,8
16,8
Cinco a oito
851
13,0
18,0
Nove ou mais
809
12,4
16,2
Classificação econômica (ABEP)
p=0,300
A/B
1.079
17,0
18,5
C
2.650
41,8
16,5
D/E
2.617
41,2
16,7

8. Tabela 1 (continuação). Descrição das características demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de
morbidade, e prevalência de diabetes em idosos. Brasil, 2009. (n = 6.582 idosos).
Variáveis
n
%
% de diabetes
Insuficientemente ativos
p=0,100
Não
887
13,5
14,9
Sim
5.707
86,5
17,2
IMC (Kg/m2)
p<0,001
≤ 22
1059
19,7
9,3
> 22 à < 27
2.188
40,6
14,8
≥ 27
2.136
39,7
22,7
Hipertensão
p<0,001
Não
3168
48,2
9,7
Sim
3.412
51,8
23,4
Problema de nervos
p=0,015
Não
5.619
85,4
16,4
Sim
957
14,6
19,6

9. Nota: *Valores percentuais referentes ao total de idosos que realizaram consulta médica. Perda de informação: pés
examinados = 27; glicemia de jejum = 12; Orientação para alimentação = 11; Orientação para atividade física = 9.
Prevalência
dos
indicadores
de
acesso
e
qualidade
da
atenção
16,9%
dos
idosos

10. PREVALÊNCIA
DOS
INDICADORES
DE
QUALIDADE
SEGUNDO
VARIÁVEIS
INDEPENDENTES

11. Tabela 2. Prevalências de indicadores de acesso e qualidade da atenção segundo as variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de morbidades em idosos.
Brasil, 2009.
Variáveis
Atendimento médico
(%)
Pés examinados
(%)
Exame de sangue
glicemia de jejum (%)
Orientação para
alimentação (%)
Orientação para
atividade física (%)
Recebimento de todos
os indicadores (%)
Sexo
p=0,879
p=1,000
p=0,143
p=0,036
p=0,035
p=0,267
Masculino
78
36,6
88,3
33,1
40,9
8,0
Feminino
77,6
36,6
91,4
40,4
48,5
10,4
Cor da pele autorreferida
p=0,056
p=0,089
p=0,628
p=0,609
p=0,281
p=0,521
Branca
73,1
40,6
91,3
36,8
48,2
9,6
Preta
80,9
36,5
88,9
46,3
54,6
9,6
Parda
79,8
33,6
89,4
37,4
44
9,3
Indígena/Amarela
88,9
62,5
100
37,5
62,5
25,0
Idade (em anos completos)
p=0,292
p=0,810
p=0,518
p=0,029
p=0,002
p=0,052
60 a 64
80,2
36,8
91,1
38,1
49,1
12,2
65 a 69
76,5
34,6
91,8
43,8
45,9
9,8
70 a 79
78,9
36,6
90,2
37,9
49,7
10,2
80 ou mais
72,8
40,2
86,8
26,8
29,8
2,7
Estado civil atual
p=0,671
p=0,410
p=0,741
p=0,342
p=0,231
p=0,051
Casado
78,1
36,3
91,2
37,2
48,5
11,4
Solteiro
73,6
41,3
92,2
33,3
48,4
4,8
Separado/divorciado
74,7
26,9
88,7
49
49,1
16,0
Viúvo
78,8
37,8
89,1
38,1
41,2
7,0
Escolaridade (em anos
completos)
p=0,923
p=0,011
p<0,001*
p=0,051
p=0,003*
p=0,005
Nenhum
78,2
31,8
86
31,9
39,4
5,4
Um a quatro
77,9
37,6
91,9
40,3
47,9
11,2
Cinco a oito
75,7
34,8
92,2
43,5
49,6
9,8
Nove ou mais
78,5
50
97
41,6
54,5
16,5
Classificação econômica
(ABEP)
p=0,985
p<0,001*
p<0,001*
p=0,007*
p<0,001*
p<0,001*
A/B
77,4
52,4
97,4
44,7
61,8
15,9
C
77,9
35,2
92,5
39,7
49,3
11,1
D/E
78,0
31,6
84,5
32,7
35,6
5,5
* Teste de tendência linear.

12. Tabela 2 (continuação). Prevalências de indicadores de acesso e qualidade da atenção segundo as variáveis demográficas, socioeconômicas,
comportamentais e de morbidades em idosos. Brasil, 2009.
Variáveis
Atendimento
médico
(%)
Pés examinados
(%)
Exame de sangue
glicemia de jejum
(%)
Orientação para
alimentação (%)
Orientação para
atividade física (%)
Recebimento de
todos
os indicadores (%)
Insuficientemente
ativos
p=0,997
p=0,341
p=0,323
p=0,300
p=0,001
p=0,046
Não
77,9
41
93,1
42,6
61,8
15,2
Sim
77,9
36,1
90
37,3
43,7
8,8
IMC (Kg/m2)
p=0,233
p=0,985
p=0,182
p<0,001*
p=0,002*
p=0,056
≥ 22
71,4
33,3
95,7
24,3
40
8,7
> 22 à < 27
79,6
34,4
88,7
30,6
43,2
5,9
≥ 27
76,9
34,4
91,1
45,7
54,2
11,6
Hipertensão
p=0,009
p=0,528
p=0,264
p<0,001
p=0,010
p=0,006
Não
72,4
38,4
88,5
25,4
38,5
4,7
Sim
79,7
36
91,1
42
48,5
11,3
Problema de
nervos
p=0,230
p=0,635
p=0,348
p=0,850
p=0,016
p=0,275
Não
78,4
37
90,1
37,6
43,9
9,0
Sim
74,3
34,8
92,7
38,4
55,2
12,0
* Teste de tendência linear.

13. INDICADORES
DE
ACESSO
E
QUALIDADE
E
CLASSIFICAÇÃO
ECONÔMICA

14. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Atendimento
médico
Pés examinados Exame de sangue -
glicemia de jejum
Orientação para
alimentação
Orientação para
atividade física
Todos os
indicadores
%
A/B C D/E
Nota: Valor-p* = Teste de Wald de tendência linear*. Atendimento médico: denominador = total de idosos. Outros indicadores: denominador =idosos que realizaram atendimento médico.
p<0,001*
p<0,001*
p<0,001*
p<0,001* p=0,007
p=0,985
Classificação
econômica (ABEP)

15. Análise
ajustada
• Modelo
1
– Ajuste
para
sexo,
idade,
cor
da
pele,
situação
conjugal
e
escolaridade
• Modelo
2
– ajuste
para
modelo
1
+
inaOvidade
gsica
no
lazer,
IMC,
hipertensão
e
problema
de
nervos

16. Tabela 3. Análise bruta e ajustada entre indicadores de acesso e de qualidade da atenção, e classificação socioeconômica em
idosos. Brasil, 2009.
Classificação econômica (ABEP)
Variáveis
A/B
C
D/E
Valor-p
Atendimento médico
Análise bruta
0,99 (0,91; 1,09)
1,00 (0,93; 1,07)
1
0,985
Modelo 1
1,02 (0,91; 1,14)
1,01 (0,93; 1,09)
1
0,966
Modelo 2
0,98 (0,90; 1,07)
0,99 (0,87; 1,12)
1
0,822
Pés examinados
Análise bruta
1,66 (1,33; 2,07)
1,11 (0,90; 1,38)
1
<0,001*
Modelo 1
1,48 (1,12; 1,96)
1,05 (0,84; 1,33)
1
0,015*
Modelo 2
1,39 (1,02; 1,91)
1,00 (0,77; 1,29)
1
0,052
Exame de sangue - glicemia de jejum
Análise bruta
1,15 (1,09; 1,22)
1,09 (1,04; 1,16)
1
<0,001*
Modelo 1
1,14 (1,06; 1,21)
1,08 (1,02; 1,15)
1
<0,001*
Modelo 2
1,15 (1,08; 1,22)
1,09 (1,03; 1,15)
1
<0,001*
Orientação para alimentação
Análise bruta
1,37 (1,08; 1,73)
1,21 (0,99; 1,48)
1
0,006*
Modelo 1
1,37 (1,03; 1,83)
1,13 (0,91; 1,40)
1
0,036*
Modelo 2
1,18 (0,87; 1,59)
1,00 (0,79; 1,25)
1
0,431
Orientação para atividade física
Análise bruta
1,74 (1,44; 2,10)
1,38 (1,16; 1,66)
1
<0,001*
Modelo 1
1,74 (1,38; 2,18)
1,33 (1,10; 1,60)
1
<0,001*
Modelo 2
1,65 (1,31; 2,09)
1,32 (1,08; 1,60)
1
<0,001*
Valor-p: Teste de Wald de heterogeneidade. Valor-p*: Teste de Wald de tendência linear. RP: Razão de Prevalências. IC: Intervalo de Confiança. Modelo 1: análise ajustada para sexo, idade, cor da
pele, situação conjugal e escolaridade. Modelo 2: ajuste para modelo 1 + inatividade física no lazer, IMC, hipertensão e problema de nervos.

17. Tabela 3. Análise bruta e ajustada entre indicadores de acesso e de qualidade da atenção
ao diabetes, e classificação socioeconômica em idosos. Brasil, 2009.
Classificação econômica (ABEP)
Variáveis
A/B
C
D/E
Valor-p
Recebimento de todos os indicadores
Análise bruta
2,88 (1,61; 5,17)
2,02 (1,17; 3,48)
1
<0,001*
Modelo 1
2,40 (1,15; 5,02)
1,62 (0,93; 2,84)
1
0,018*
Modelo 2
2,32 (1,07; 5,04)
1,42 (0,79; 2,55)
1
0,037*
Valor-p: Teste de Wald de heterogeneidade. Valor-p*: Teste de Wald de tendência linear. RP: Razão de Prevalências. IC: Intervalo de Confiança. Modelo 1: análise
ajustada para sexo, idade, cor da pele, situação conjugal e escolaridade. Modelo 2: ajuste para modelo 1 + inatividade física no lazer, IMC, hipertensão e problema de
nervos.

18. DISCUSSÃO

19. Diabetes
em
idosos
• Prevalência
de
16,9%
de
diabetes
em
idosos
– Mostra
a
relevância
do
problema
em
idosos
– Coincide
com
achados
da
PNAD
2008
=
16,1
• Lima-­‐Costa,
2011
– Reforça
a
validade
e
eficiência
do
estudo
• Diferenças
– maior
em
mulheres
(18,9%
x
14%)
e
em
pessoas
viúvas
(19,1%)
• importância
da
doença
em
mulheres
–
questões
biológicas,
culturais
(mãe,
dona
de
casa,
cozinheira)
e
demográficas
(maior
esperança
de
vida)

20. Diabetes
em
idosos
• Diferenças
– aumento
linear
com
a
idade
(16,5%
à
16,8%
à
18%),
diminui
naqueles
com
80
anos
e
+
(15,3%)
• viés
de
sobrevivência
dos
mais
saudáveis,
subdiagnosOco
(?)
em
mais
idosos
– maior
nos
insuficientemente
aOvos
(≠NS,
falta
de
poder
estassOco)
• efeito
posiOvo
da
aOvidade
gsica
no
controle
e
prevenção
da
doença
– significaOvamente
maior
nos
idosos
com
hipertensão
(2,4
vezes)
e
com
problemas
emocionais
(1,20)
• relevância
dos
fatores
associados
aos
agravos
cardiovasculares
e
emocionais
– depressão
é
muito
prevalente
(31%-­‐78%)
-­‐
diminui
a
adesão
ao
tratamento,
controle
glicêmico
e
qualidade
de
vida,
aumenta
complicações,
incapacidade,
perda
de
produOvidade
e
uso
de
serviços
de
saúde
(Egede,
2010)

21. Acesso
à
consulta
médica
razoável
e
sem
iniquidades
• Acesso
bastante
razoável
(78%)
– comparável
ao
observado
em
países
mais
ricos
com
sistema
universal
de
saúde
(Espanha
–
Lopez-­‐BasOda,2013)
e
mistos
(Porto
Rico
-­‐
Pérez-­‐
Perdomo,
2001)
– Porém,
22,2%
dos
diabéOcos
não
realizaram
consulta
médica
no
úlOmo
ano
–
2
de
cada
10
idosos
com
diagnósOco
da
doença
–
persistência
de
problemas
de
acesso
e
de
manejo
adequado
da
enfermidade
• Igualdade
SE
no
acesso
a
consulta
médica
para
diabetes
-­‐
muito
relevante
– relacionado
aos
avanços
obOdos
com
a
implantação
do
SUS
e
da
ESF
– a
maior
parte
dos
atendimentos
ocorreu
em
UBS
(58%)
– a
ampliação
da
cobertura
pública
e
gratuita
de
consultas
e
medicamentos
para
diabetes,
especialmente
através
da
ESF,
promoveu
a
equidade
(Schmidt,
2011),
por
sua
maior
presença
em
áreas
pobres,
em
que
vivem
populações
mais
vulneráveis
(Facchini,
2006)

22. Qualidade
da
atenção
escassa
e
com
iniquidade
social
– Exceção:
alto
percentual
de
idosos
com
diabetes
realizaram
glicemia
de
jejum
no
ano
anterior
(90%)
• 14%
maior
entre
os
mais
ricos
–
sugere
possibilidade
de
superação,
mas
também
de
dificuldade
de
manejo
adequado
de
idosos
mais
pobres
por
dificuldade
de
acesso
a
exames
complementares
no
SUS
-­‐
mais
dificuldades
de
aderência
e
conOnuidade
de
tratamentos
– Exame
dos
pés
-­‐
o
mais
baixo
indicador
de
qualidade
esOmado
(36,6%)
• pode
explicar,
em
parte,
a
magnitude
das
amputações
de
extremidades
inferiores
(dedos
e
pés)
em
nosso
país
• 48%
maior
entre
os
mais
ricos
–
marcante
iniquidade
social
-­‐
procedimento
simples,
não
necessita
de
alta
capacidade
técnica
ou
tecnológica
exige
moOvação,
coordenação
do
cuidado,
aproveitamento
de
oportunidades
• grandes
desafios
para
o
desempenho
do
SUS
e
da
ABS
-­‐
de
quem
é
a
responsabilidade
por
examinar
os
pés
de
um
indivíduo
com
diabetes?

23. Qualidade
da
atenção
escassa
e
com
iniquidade
social
• Orientações
para
hábitos
de
vida
saudável
–
baixa
prevalência
e
iniquidades
persistentes
– Orientação
alimentar
para
controle
e/ou
redução
do
peso
e
do
consumo
de
açúcar,
sal
e
gordura
–
prevalência
=
37,9%,
iniquidade
=
37%
maior
entre
os
mais
ricos
– Orientação
para
a
práOca
de
aOvidade
gsica
–
prevalência
=
45,9%,
iniquidade
=
74%
maior
entre
os
mais
ricos
– Elementos
essenciais
da
promoção
da
saúde
– Devem
alcançar
todos
os
usuários
dos
serviços
de
saúde,
independente
da
presença
de
problema,
ou
doença
–
mas
foi
escasso
mesmo
entre
idosos
com
diabetes,
que
deveriam
ser
alvo
especial
do
aconselhamento
profissional
• Silva
Duro,
2013
• Conjunto
dos
indicadores
avaliados
–
sinteOza
o
problema
da
qualidade
do
modelo
de
atenção
ao
diabetes
– Iniquidades
ainda
mais
expressivas
-­‐
2,4
ou
140%
maior
entre
os
mais
ricos
e
1,62
ou
62%
maior
entre
a
classe
intermediária,
em
comparação
aos
mais
pobres

24. PerspecOva
Modelo
de
atenção
às
DCNT
• A
expansão
da
ESF
melhorou
o
acesso
ao
cuidado
das
DCNT
– mas
não
resolveu
o
problema
da
qualidade
da
atenção
•
Schmidt,
2011
• Nas
UBS
(mas
também
em
ambulatórios
especializados)
há
escassez
de
recursos
essenciais
para
a
gestão
clinica
das
DCNT
– registro
eletrônico,
computação,
acesso
à
Internet
e
outros
recursos
de
comunicação
e
informação
(tel,
cel,
tablete,
...)
• Facchini,
2006;
Siqueira,
2010;
PMAQ,
2012
• Os
profissionais
de
saúde
ainda
são
escassamente
capacitados
em
SF
e
para
a
complexidade
dos
problemas
crônicos
e
de
mulOmorbidade
que
demandam
cuidado
• Silveira,
2011;
Mendes,
2012

25. PerspecOva
Modelo
de
atenção
às
DCNT
• Modelo
de
atenção
conOnuada,
ao
longo
da
vida
com
capacidade
de
– reduzir
a
ocorrência
de
complicações
–
com
foco
no
controle
glicêmico,
dos
fatores
de
risco
cardiovasculares
(obesidade,
dieta
pobre,
inaOvidade),
na
prevenção
de
sequelas
e
co-­‐morbidades
– melhorar
a
qualidade
de
vida
– minimizar
os
altos
custos
sociais,
em
parte
associados
com
a
inadequação
dos
modelos
baseados
em
• cuidados
agudos
e
livre
demanda
–
consultas
rápidas,
sem
registro,
com
baixa
qualidade
clinica
e
“tecnológica”
• atenção
especializada,
com
incorporação
crescente
e
irracional
de
tecnologia
e
medicamentos
de
alto
custo

26. PerspecOva
Modelo
de
atenção
às
DCNT
• Fortalecer
a
abordagem
mulO-­‐setorial,
mulOprofissional
e
integral
do
diabetes,
com
foco
em
– uOlização
de
protocolos
que
enfaOzem
a
qualidade
e
a
coordenação
da
atenção
– registro
criterioso
de
informações
criOcas
– coordenação
do
cuidado
em
cada
serviço
e
entre
os
níveis
de
atenção
– parOcipação
aOva
do
paciente
e
de
seus
familiares
• Lopez-­‐BasOda,
2013;
Worswick,
2013;
Mendes,
2012

27. PerspecOva
Modelo
de
atenção
às
DCNT
• Fortalecer
a
interação
entre
o
sistema
de
saúde
(gestores
e
trabalhadores
de
saúde)
e
academia
(aOvidades
de
ensino,
pesquisa
e
extensão)
no
desenvolvimento
e
consolidação
do
modelo
de
atenção
às
DCNT
do
país
– Educação
permanente
de
profissionais
de
saude
– Avaliação
e
monitoramento
do
desempenho
do
sistema
de
saúde
e
modelos
de
atenção
– Viabilizar
o
SUS
com
um
sistema
de
saúde-­‐escola
de
modo
a
adequar
a
formação
profissional
para
o
novo
modelo
de
atenção

28. Agradecimentos
• Ao
CONASS,
Renilson
e
organizadores
do
evento
pelo
convite
para
parOcipar
desta
mesa
de
debate
• Ao
Ministério
da
Saúde,
Depto.
de
Atençao
Basica
pelo
financiamento
do
estudo
– Luis
Fernando
Rolim
Sampaio
e
Claunara
Schilling
Mendonça
–
pelo
incenOvo
ao
estudo
e
parOcipação
no
delineamento
e
desenvolvimento
do
projeto
• À
Universidade
Federal
de
Pelotas,
Depto.
de
Medicina
Social
e
aos
membros
da
equipe
técnica
de
nosso
grupo
de
pesquisa
pelas
criOcas
e
sugestões
– Bruno
Nunes
–
pela
parOcipação
nesta
apresentação
• A
todas
as
pessoas
que
parOciparam
do
estudo
fornecendo
informações
e
coletando
dados

29. Muito
Obrigado
Contatos
luizfacchini@gmail.com
Tel
–
Depto.
de
Medicina
Social
UFPEL
53-­‐3309-­‐2400