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Acesso e qualidade da atenção ao diabetes entre idosos: iniquidades sociais e modelo de atenção

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Apresentação do professor da Universidade Federal de Pelotas, Luiz Facchini, no seminário CONASS Debate – A crise contemporânea dos modelos de atenção à saúde.
Brasília, 13 de maio de 2014.

Publicada em: Saúde e medicina
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Acesso e qualidade da atenção ao diabetes entre idosos: iniquidades sociais e modelo de atenção

  1. 1. Acesso  e  qualidade  da  atenção  ao   diabetes  entre  idosos:  iniquidades   sociais  e  modelo  de  atenção   Brasília-­‐DF,  13  de  maio  de  2013   Luiz  Augusto  Facchini   Universidade  Federal  de  Pelotas  
  2. 2. O  problema   A  crise  dos  sistemas  de  saúde  -­‐  nos  setores  públicos  e  privados  –  decorrentes  de   transições  demográficas,  tecnológicas,  epidemiológicas  e  nutricionais     A  dificuldade  do  modelo  de  atenção  vigente  em  responder  às  necessidades  de  saúde  e   de  cuidado  da  população,  considerando  a  relevância  das  DCNT  no  atual  perfil  de   morbimortalidade  do  Brasil  e  do  mundo        
  3. 3. A  abordagem  empírica     •  Acesso  e  qualidade  da  atenção  ao  diabetes  entre   idosos:  iniquidades  sociais  e  modelo  de  atenção   •  JusOficaOva   – Crescimento  da  população  idosa  e  do  diabetes  (dentre   as  DCNT)  no  Brasil   – Despreparo  do  país  e  do  modelo  de  atenção  para   responder  as  necessidades  sociais  e  de  saúde  de  idosos   e  portadores  de  diabetes   – A  oportunidade  de  avaliar  acesso  e  qualidade  da   atenção  no  país  
  4. 4. O  estudo   •  AQUARES  –  inquérito  epidemiológico  sobre  acesso  e   qualidade  na  rede  de  saúde  do  Brasil   •  Coleta  de  dados  –  2009   •  Abrangência   –  Amostra  representaOva  da  população  urbana  do  país   –  100  municípios  de  todos  os  portes,  638  setores  censitários   –  23  Unidades  da  Federação  das  cinco  regiões  geopolíOcas   –  Amostras  independentes  de  crianças,  adultos  e  idosos   (n=6.582)   –  Idosos  ≥  60  anos,  todos  os  residentes  no  domicílio        
  5. 5. O  estudo   •  As  medidas  da  atenção  ao  diabetes  entre  idosos  (recordatório   de  um  ano  anterior  à  entrevista)   •  Acesso   –  consultas  médica  devido  à  diabetes   •  Qualidade   –  exame  dos  pés  por  profissionais  de  saúde   –  exame  de  sangue  para  glicemia  de  jejum   –  orientações  para  a  alimentação  (manter  o  peso  ideal,  comer  pouco  sal,  doce  ou   açúcar,  gordura  e  fritura)     –  orientação  para  a  práOca  de  aOvidade  gsica   •  Indicador  sintéOco  -­‐  proporção  dos  indivíduos  que  receberam  todos  os   desfechos  acima  citados     •  Iniquidades  sociais   –  classificação  econômica  da  ABEP  -­‐  Associação  Brasileira  de  Empresas  de   Pesquisa  -­‐  hjp://www.abep.org     –  A  ou  B  –  mais  ricos  à  C  à  D  ou  E  –  mais  pobres  
  6. 6. DESCRIÇÃO  DA  AMOSTRA  E   PREVALÊNCIA  DE  DIABETES  
  7. 7. Tabela 1. Descrição das características demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de morbidade, e prevalência de diabetes em idosos. Brasil, 2009. (n = 6.582 idosos)   Variáveis   n   %   % de diabetes   Sexo   p<0,001   Masculino   2.714   41,0   14,0   Feminino   3.902   59,0   18,9   Cor da pele   p=0,771   Branca   2.604   40,3   16,5   Preta   376   5,8   17,2   Parda   3.412   52,9   18,2   Indígena/Amarela   64   1,0   15,0   Idade (em anos completos)   p=0,250   60 a 64   1.661   25,1   16,5   65 a 69   1.647   25,0   16,8   70 a 79   2.251   34,1   18,0   80 ou mais   1.042   15,8   15,3   Estado civil atual   p=0,001   Casado   3.384   51,1   16,7   Solteiro   685   10,4   12,8   Separado/divorciado   483   7,3   14,9   Viúvo   2.061   31,2   19,1   Escolaridade (em anos completos)   p=0,802   Nenhum   2.470   37,8   16,8   Um a quatro   2.408   36,8   16,8   Cinco a oito   851   13,0   18,0   Nove ou mais   809   12,4   16,2   Classificação econômica (ABEP)   p=0,300   A/B   1.079   17,0   18,5   C   2.650   41,8   16,5   D/E   2.617   41,2   16,7  
  8. 8. Tabela 1 (continuação). Descrição das características demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de morbidade, e prevalência de diabetes em idosos. Brasil, 2009. (n = 6.582 idosos).   Variáveis   n   %   % de diabetes   Insuficientemente ativos   p=0,100   Não   887   13,5   14,9   Sim   5.707   86,5   17,2   IMC (Kg/m2)   p<0,001   ≤ 22   1059   19,7   9,3   > 22 à < 27   2.188   40,6   14,8   ≥ 27   2.136   39,7   22,7   Hipertensão   p<0,001   Não   3168   48,2   9,7   Sim   3.412   51,8   23,4   Problema de nervos   p=0,015   Não   5.619   85,4   16,4   Sim   957   14,6   19,6  
  9. 9. Nota: *Valores percentuais referentes ao total de idosos que realizaram consulta médica. Perda de informação: pés examinados = 27; glicemia de jejum = 12; Orientação para alimentação = 11; Orientação para atividade física = 9. Prevalência  dos  indicadores  de     acesso  e  qualidade  da  atenção   16,9%     dos  idosos  
  10. 10. PREVALÊNCIA  DOS  INDICADORES  DE   QUALIDADE  SEGUNDO  VARIÁVEIS   INDEPENDENTES  
  11. 11. Tabela 2. Prevalências de indicadores de acesso e qualidade da atenção segundo as variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de morbidades em idosos. Brasil, 2009.   Variáveis   Atendimento médico   (%)   Pés examinados   (%)   Exame de sangue   glicemia de jejum (%)   Orientação para   alimentação (%)   Orientação para   atividade física (%)   Recebimento de todos   os indicadores (%)   Sexo   p=0,879   p=1,000   p=0,143   p=0,036   p=0,035   p=0,267   Masculino   78   36,6   88,3   33,1   40,9   8,0   Feminino   77,6   36,6   91,4   40,4   48,5   10,4   Cor da pele autorreferida   p=0,056   p=0,089   p=0,628   p=0,609   p=0,281   p=0,521   Branca   73,1   40,6   91,3   36,8   48,2   9,6   Preta   80,9   36,5   88,9   46,3   54,6   9,6   Parda   79,8   33,6   89,4   37,4   44   9,3   Indígena/Amarela   88,9   62,5   100   37,5   62,5   25,0   Idade (em anos completos)   p=0,292   p=0,810   p=0,518   p=0,029   p=0,002   p=0,052   60 a 64   80,2   36,8   91,1   38,1   49,1   12,2   65 a 69   76,5   34,6   91,8   43,8   45,9   9,8   70 a 79   78,9   36,6   90,2   37,9   49,7   10,2   80 ou mais   72,8   40,2   86,8   26,8   29,8   2,7   Estado civil atual   p=0,671   p=0,410   p=0,741   p=0,342   p=0,231   p=0,051   Casado   78,1   36,3   91,2   37,2   48,5   11,4   Solteiro   73,6   41,3   92,2   33,3   48,4   4,8   Separado/divorciado   74,7   26,9   88,7   49   49,1   16,0   Viúvo   78,8   37,8   89,1   38,1   41,2   7,0   Escolaridade (em anos completos)   p=0,923   p=0,011   p<0,001*   p=0,051   p=0,003*   p=0,005   Nenhum   78,2   31,8   86   31,9   39,4   5,4   Um a quatro   77,9   37,6   91,9   40,3   47,9   11,2   Cinco a oito   75,7   34,8   92,2   43,5   49,6   9,8   Nove ou mais   78,5   50   97   41,6   54,5   16,5   Classificação econômica (ABEP)   p=0,985   p<0,001*   p<0,001*   p=0,007*   p<0,001*   p<0,001*   A/B   77,4   52,4   97,4   44,7   61,8   15,9   C   77,9   35,2   92,5   39,7   49,3   11,1   D/E   78,0   31,6   84,5   32,7   35,6   5,5   * Teste de tendência linear.  
  12. 12. Tabela 2 (continuação). Prevalências de indicadores de acesso e qualidade da atenção segundo as variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de morbidades em idosos. Brasil, 2009.   Variáveis   Atendimento médico   (%)   Pés examinados   (%)   Exame de sangue   glicemia de jejum (%)   Orientação para   alimentação (%)   Orientação para   atividade física (%)   Recebimento de todos   os indicadores (%)   Insuficientemente ativos   p=0,997   p=0,341   p=0,323   p=0,300   p=0,001   p=0,046   Não   77,9   41   93,1   42,6   61,8   15,2   Sim   77,9   36,1   90   37,3   43,7   8,8   IMC (Kg/m2)   p=0,233   p=0,985   p=0,182   p<0,001*   p=0,002*   p=0,056   ≥ 22   71,4   33,3   95,7   24,3   40   8,7   > 22 à < 27   79,6   34,4   88,7   30,6   43,2   5,9   ≥ 27   76,9   34,4   91,1   45,7   54,2   11,6   Hipertensão   p=0,009   p=0,528   p=0,264   p<0,001   p=0,010   p=0,006   Não   72,4   38,4   88,5   25,4   38,5   4,7   Sim   79,7   36   91,1   42   48,5   11,3   Problema de nervos   p=0,230   p=0,635   p=0,348   p=0,850   p=0,016   p=0,275   Não   78,4   37   90,1   37,6   43,9   9,0   Sim   74,3   34,8   92,7   38,4   55,2   12,0   * Teste de tendência linear.  
  13. 13. INDICADORES  DE     ACESSO  E  QUALIDADE  E   CLASSIFICAÇÃO  ECONÔMICA  
  14. 14. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Atendimento médico Pés examinados Exame de sangue - glicemia de jejum Orientação para alimentação Orientação para atividade física Todos os indicadores % A/B C D/E Nota: Valor-p* = Teste de Wald de tendência linear*. Atendimento médico: denominador = total de idosos. Outros indicadores: denominador =idosos que realizaram atendimento médico. p<0,001* p<0,001* p<0,001* p<0,001* p=0,007 p=0,985 Classificação econômica (ABEP)
  15. 15. Análise  ajustada   •  Modelo  1   – Ajuste  para  sexo,  idade,  cor  da  pele,   situação  conjugal  e  escolaridade   •  Modelo  2     – ajuste  para  modelo  1  +  inaOvidade  gsica  no   lazer,  IMC,  hipertensão  e  problema  de   nervos  
  16. 16. Tabela 3. Análise bruta e ajustada entre indicadores de acesso e de qualidade da atenção, e classificação socioeconômica em idosos. Brasil, 2009.     Classificação econômica (ABEP)   Variáveis   A/B   C   D/E   Valor-p   Atendimento médico   Análise bruta   0,99 (0,91; 1,09)   1,00 (0,93; 1,07)   1   0,985   Modelo 1   1,02 (0,91; 1,14)   1,01 (0,93; 1,09)   1   0,966   Modelo 2   0,98 (0,90; 1,07)   0,99 (0,87; 1,12)   1   0,822   Pés examinados   Análise bruta   1,66 (1,33; 2,07)   1,11 (0,90; 1,38)   1   <0,001*   Modelo 1   1,48 (1,12; 1,96)   1,05 (0,84; 1,33)   1   0,015*   Modelo 2   1,39 (1,02; 1,91)   1,00 (0,77; 1,29)   1   0,052   Exame de sangue - glicemia de jejum   Análise bruta   1,15 (1,09; 1,22)   1,09 (1,04; 1,16)   1   <0,001*   Modelo 1   1,14 (1,06; 1,21)   1,08 (1,02; 1,15)   1   <0,001*   Modelo 2   1,15 (1,08; 1,22)   1,09 (1,03; 1,15)   1   <0,001*   Orientação para alimentação   Análise bruta   1,37 (1,08; 1,73)   1,21 (0,99; 1,48)   1   0,006*   Modelo 1   1,37 (1,03; 1,83)   1,13 (0,91; 1,40)   1   0,036*   Modelo 2   1,18 (0,87; 1,59)   1,00 (0,79; 1,25)   1   0,431   Orientação para atividade física   Análise bruta   1,74 (1,44; 2,10)   1,38 (1,16; 1,66)   1   <0,001*   Modelo 1   1,74 (1,38; 2,18)   1,33 (1,10; 1,60)   1   <0,001*   Modelo 2   1,65 (1,31; 2,09)   1,32 (1,08; 1,60)   1   <0,001*   Valor-p: Teste de Wald de heterogeneidade. Valor-p*: Teste de Wald de tendência linear. RP: Razão de Prevalências. IC: Intervalo de Confiança. Modelo 1: análise ajustada para sexo, idade, cor da pele, situação conjugal e escolaridade. Modelo 2: ajuste para modelo 1 + inatividade física no lazer, IMC, hipertensão e problema de nervos.  
  17. 17. Tabela 3. Análise bruta e ajustada entre indicadores de acesso e de qualidade da atenção ao diabetes, e classificação socioeconômica em idosos. Brasil, 2009.     Classificação econômica (ABEP)   Variáveis   A/B   C   D/E   Valor-p   Recebimento de todos os indicadores           Análise bruta   2,88 (1,61; 5,17)   2,02 (1,17; 3,48)   1   <0,001*   Modelo 1   2,40 (1,15; 5,02)   1,62 (0,93; 2,84)   1   0,018*   Modelo 2   2,32 (1,07; 5,04)   1,42 (0,79; 2,55)   1   0,037*   Valor-p: Teste de Wald de heterogeneidade. Valor-p*: Teste de Wald de tendência linear. RP: Razão de Prevalências. IC: Intervalo de Confiança. Modelo 1: análise ajustada para sexo, idade, cor da pele, situação conjugal e escolaridade. Modelo 2: ajuste para modelo 1 + inatividade física no lazer, IMC, hipertensão e problema de nervos.  
  18. 18. DISCUSSÃO  
  19. 19. Diabetes  em  idosos   •  Prevalência  de  16,9%  de  diabetes  em  idosos     –  Mostra  a  relevância  do  problema  em  idosos   –  Coincide  com  achados  da  PNAD  2008  =  16,1     •  Lima-­‐Costa,  2011   –  Reforça  a  validade  e  eficiência  do  estudo   •  Diferenças   –  maior  em  mulheres  (18,9%  x  14%)  e  em  pessoas  viúvas   (19,1%)     •  importância  da  doença  em  mulheres  –  questões  biológicas,  culturais   (mãe,  dona  de  casa,  cozinheira)  e  demográficas  (maior  esperança  de   vida)  
  20. 20. Diabetes  em  idosos   •  Diferenças   –  aumento  linear  com  a  idade  (16,5%  à  16,8%  à  18%),   diminui  naqueles  com  80  anos  e  +  (15,3%)     •  viés  de  sobrevivência  dos  mais  saudáveis,  subdiagnosOco  (?)  em   mais  idosos     –  maior  nos  insuficientemente  aOvos  (≠NS,  falta  de  poder   estassOco)     •  efeito  posiOvo  da  aOvidade  gsica  no  controle  e  prevenção  da  doença     –  significaOvamente  maior  nos  idosos  com  hipertensão  (2,4   vezes)  e  com  problemas  emocionais  (1,20)     •  relevância  dos  fatores  associados  aos  agravos  cardiovasculares  e   emocionais     –  depressão  é  muito  prevalente  (31%-­‐78%)  -­‐  diminui  a  adesão  ao   tratamento,  controle  glicêmico  e  qualidade  de  vida,  aumenta   complicações,  incapacidade,  perda  de  produOvidade  e  uso  de  serviços  de   saúde  (Egede,  2010)    
  21. 21. Acesso  à  consulta  médica   razoável  e  sem  iniquidades     •  Acesso  bastante  razoável  (78%)   –  comparável  ao  observado  em  países  mais  ricos  com  sistema  universal   de  saúde  (Espanha  –  Lopez-­‐BasOda,2013)  e  mistos  (Porto  Rico  -­‐  Pérez-­‐ Perdomo,  2001)   –  Porém,  22,2%  dos  diabéOcos  não  realizaram  consulta  médica  no  úlOmo   ano  –  2  de  cada  10  idosos  com  diagnósOco  da  doença  –  persistência  de   problemas  de  acesso  e  de  manejo  adequado  da  enfermidade   •  Igualdade  SE  no  acesso  a  consulta  médica  para  diabetes  -­‐  muito   relevante   –  relacionado  aos  avanços  obOdos  com  a  implantação  do  SUS  e  da  ESF   –  a  maior  parte  dos  atendimentos  ocorreu  em  UBS  (58%)     –  a  ampliação  da  cobertura  pública  e  gratuita  de  consultas  e   medicamentos  para  diabetes,  especialmente  através  da  ESF,  promoveu   a  equidade  (Schmidt,  2011),  por  sua  maior  presença  em  áreas  pobres,  em   que  vivem  populações  mais  vulneráveis  (Facchini,  2006)  
  22. 22. Qualidade  da  atenção   escassa  e  com  iniquidade  social    –  Exceção:  alto  percentual  de  idosos  com  diabetes  realizaram   glicemia  de  jejum  no  ano  anterior  (90%)   •  14%  maior  entre  os  mais  ricos  –  sugere  possibilidade  de  superação,  mas   também  de  dificuldade  de  manejo  adequado  de  idosos  mais  pobres  por   dificuldade  de  acesso  a  exames  complementares  no  SUS  -­‐  mais  dificuldades   de  aderência  e  conOnuidade  de  tratamentos   –  Exame  dos  pés  -­‐  o  mais  baixo  indicador  de  qualidade  esOmado   (36,6%)   •  pode  explicar,  em  parte,  a  magnitude  das  amputações  de  extremidades   inferiores  (dedos  e  pés)  em  nosso  país     •  48%  maior  entre  os  mais  ricos  –  marcante  iniquidade  social  -­‐  procedimento   simples,  não  necessita  de  alta  capacidade  técnica  ou  tecnológica  exige   moOvação,  coordenação  do  cuidado,  aproveitamento  de  oportunidades   •  grandes  desafios  para  o  desempenho  do  SUS  e  da  ABS  -­‐  de  quem  é  a   responsabilidade  por  examinar  os  pés  de  um  indivíduo  com  diabetes?        
  23. 23. Qualidade  da  atenção   escassa  e  com  iniquidade  social   •  Orientações  para  hábitos  de  vida  saudável  –  baixa  prevalência  e  iniquidades   persistentes   –  Orientação  alimentar  para  controle  e/ou  redução  do  peso  e  do  consumo  de   açúcar,  sal  e  gordura  –  prevalência  =  37,9%,  iniquidade  =  37%  maior  entre  os   mais  ricos   –  Orientação  para  a  práOca  de  aOvidade  gsica  –  prevalência  =  45,9%,  iniquidade  =   74%  maior  entre  os  mais  ricos   –  Elementos  essenciais  da  promoção  da  saúde   –  Devem  alcançar  todos  os  usuários  dos  serviços  de  saúde,  independente  da   presença  de  problema,  ou  doença  –  mas  foi  escasso  mesmo  entre  idosos  com   diabetes,  que  deveriam  ser  alvo  especial  do  aconselhamento  profissional   •  Silva  Duro,  2013     •  Conjunto  dos  indicadores  avaliados  –  sinteOza  o  problema  da  qualidade  do   modelo  de  atenção  ao  diabetes   –  Iniquidades  ainda  mais  expressivas  -­‐  2,4  ou  140%  maior  entre  os  mais  ricos  e   1,62  ou  62%  maior  entre  a  classe  intermediária,  em  comparação  aos  mais   pobres    
  24. 24. PerspecOva     Modelo  de  atenção  às  DCNT   •  A  expansão  da  ESF  melhorou  o  acesso  ao  cuidado  das  DCNT   –  mas  não  resolveu  o  problema  da  qualidade  da  atenção   •   Schmidt,  2011       •  Nas  UBS  (mas  também  em  ambulatórios  especializados)  há   escassez  de  recursos  essenciais  para  a  gestão  clinica  das  DCNT   –  registro  eletrônico,  computação,  acesso  à  Internet  e  outros  recursos  de   comunicação  e  informação  (tel,  cel,  tablete,  ...)     •  Facchini,  2006;  Siqueira,  2010;  PMAQ,  2012   •  Os  profissionais  de  saúde  ainda  são  escassamente  capacitados  em   SF  e  para  a  complexidade  dos  problemas  crônicos  e  de   mulOmorbidade  que  demandam  cuidado     •  Silveira,  2011;  Mendes,  2012  
  25. 25. PerspecOva     Modelo  de  atenção  às  DCNT   •  Modelo  de  atenção  conOnuada,  ao  longo  da  vida  com   capacidade  de   –  reduzir  a  ocorrência  de  complicações  –  com  foco  no  controle   glicêmico,  dos  fatores  de  risco  cardiovasculares  (obesidade,  dieta   pobre,  inaOvidade),  na  prevenção  de  sequelas  e  co-­‐morbidades   –  melhorar  a  qualidade  de  vida   –  minimizar  os  altos  custos  sociais,  em  parte  associados  com  a   inadequação  dos  modelos  baseados  em     •  cuidados  agudos  e  livre  demanda  –  consultas  rápidas,  sem  registro,  com   baixa  qualidade  clinica  e  “tecnológica”     •  atenção  especializada,  com  incorporação  crescente  e  irracional  de   tecnologia  e  medicamentos  de  alto  custo  
  26. 26. PerspecOva     Modelo  de  atenção  às  DCNT   •  Fortalecer  a  abordagem  mulO-­‐setorial,   mulOprofissional  e  integral  do  diabetes,  com  foco  em   –  uOlização  de  protocolos  que  enfaOzem  a  qualidade  e  a   coordenação  da  atenção     –  registro  criterioso  de  informações  criOcas   –  coordenação  do  cuidado  em  cada  serviço  e  entre  os  níveis  de   atenção   –  parOcipação  aOva  do  paciente  e  de  seus  familiares   •  Lopez-­‐BasOda,  2013;  Worswick,  2013;  Mendes,  2012    
  27. 27. PerspecOva     Modelo  de  atenção  às  DCNT   •  Fortalecer  a  interação  entre  o  sistema  de  saúde  (gestores  e   trabalhadores  de  saúde)  e  academia  (aOvidades  de  ensino,   pesquisa  e  extensão)  no  desenvolvimento  e  consolidação  do   modelo  de  atenção  às  DCNT  do  país   –  Educação  permanente  de  profissionais  de  saude   –  Avaliação  e  monitoramento  do  desempenho  do  sistema  de  saúde   e  modelos  de  atenção   –  Viabilizar  o  SUS  com  um  sistema  de  saúde-­‐escola  de  modo  a   adequar  a  formação  profissional  para  o  novo  modelo  de  atenção      
  28. 28. Agradecimentos   •  Ao  CONASS,  Renilson  e  organizadores  do  evento  pelo  convite  para  parOcipar  desta   mesa  de  debate   •  Ao  Ministério  da  Saúde,  Depto.  de  Atençao  Basica  pelo  financiamento  do  estudo   –  Luis  Fernando  Rolim  Sampaio  e  Claunara  Schilling  Mendonça  –  pelo  incenOvo  ao  estudo   e  parOcipação  no  delineamento  e  desenvolvimento  do  projeto   •  À  Universidade  Federal  de  Pelotas,  Depto.  de  Medicina  Social  e  aos  membros  da   equipe  técnica  de  nosso  grupo  de  pesquisa  pelas  criOcas  e  sugestões   –  Bruno  Nunes  –  pela  parOcipação  nesta  apresentação         •  A  todas  as  pessoas  que  parOciparam  do  estudo  fornecendo  informações  e   coletando  dados  
  29. 29. Muito  Obrigado     Contatos     luizfacchini@gmail.com     Tel  –  Depto.  de  Medicina  Social  UFPEL     53-­‐3309-­‐2400  

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