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2º Fórum da Saúde Suplementar - Paulo Sanseverino

CNseg
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Palestra apresentada por Paulo Sanseverino, Ministro do Superior Tribunal de Justiça (STJ)

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JUDICIALIZAÇÃO DA SAUDE E OS DMI
Ministro Paulo de Tarso Vieira Sanseverino
Rio de Janeiro, novembro de 2016
INTRODUÇÃO
Tema
A judicialização da saúde em relação
aos Dispositivos Médicos Implantáveis
(DMI) na visão do Poder Judiciário.
INTRODUÇÃO
Noções preliminares
Órteses
Próteses
Dispositivos Médicos
Implantáveis (DMI)
INTRODUÇÃO
Motivos de preocupação
Elevação dos custos
DMI desnecessários
Dificuldade de controle
INTRODUÇÃO
Judicialização do litígio
Demanda movida pelo paciente com base
no laudo do seu médico assistente
Tutela de urgência (antecipação de tutela)
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Segunda opinião médica (independente)
INTRODUÇÃO
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II – Jurisprudência do STJ
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2º Fórum da Saúde Suplementar - Paulo Sanseverino

  • 1. JUDICIALIZAÇÃO DA SAUDE E OS DMI Ministro Paulo de Tarso Vieira Sanseverino Rio de Janeiro, novembro de 2016
  • 2. INTRODUÇÃO Tema A judicialização da saúde em relação aos Dispositivos Médicos Implantáveis (DMI) na visão do Poder Judiciário.
  • 4. INTRODUÇÃO Motivos de preocupação Elevação dos custos DMI desnecessários Dificuldade de controle
  • 5. INTRODUÇÃO Judicialização do litígio Demanda movida pelo paciente com base no laudo do seu médico assistente Tutela de urgência (antecipação de tutela) Juiz leigo em Medicina Segunda opinião médica (independente)
  • 6. INTRODUÇÃO Plano da exposição: I – Regime jurídico dos contratos relativos à saúde suplementar II – Jurisprudência do STJ III – Perspectivas judiciais na busca de um ponto de equilíbrio no sistema.
  • 7. I – REGIME JURIDICO Conceito de saúde suplementar Prestação de serviços de saúde, em caráter privado, por empresas operadoras de planos de assistência a saúde, podendo ser prestados diretamente por profissionais ou estabelecimentos a ela vinculados ou mediante intermediação
  • 8. I – REGIME JURIDICO Histórico da saúde suplementar 1923 – Lei Eloy Chaves 1988 – Constituição Federal (art. 197) 1998 – Lei n. 9656 (Planos de Saúde)
  • 9. I – REGIME JURIDICO Outras fontes normativas da saúde suplementar CDC (Lei n. 8078/90) Código Civil (2002) Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) ANS (atos normativos)
  • 10. I – REGIME JURIDICO Características da relação contratual Liberdade de vinculação Contrato de adesão (regulamento) Contrato cativo de longa duração (execução continuada) Contrato de consumo
  • 11. I – REGIME JURIDICO Precedentes gerais da saúde suplementar Relação de consumo Estatuto do idoso e elevação das mensalidades Prazo de carência e doenças emergenciais Cláusula de remissão
  • 12. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Relação de consumo A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. (AREsp 603.609/MS, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 3ª T., 2015)
  • 13. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Estatuto do idoso e valor das mensalidades Da análise do artigo 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, depreende-se que resta vedada a cobrança de valores diferenciados com base em critério etário, pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, quando caracterizar discriminação ao idoso, ou seja, a prática de ato tendente a impedir ou dificultar o seu acesso ao direito de contratar por motivo de idade. (REsp 1.280.211/SP, Rel. Min. MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, 2014)
  • 14. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Prazo de carência e doenças emergenciais A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de considerar que a existência de cláusula que prevê período de carência para uso do plano de saúde afigura-se legítima, exceto se servir para excluir tratamentos de natureza emergencial. Precedentes. (AREsp 520.750/SP, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, 2015)
  • 15. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Cláusula de remissão O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo (Súmula Normativa nº 13/2010 da ANS). (REsp 1.457.254/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, 2016)
  • 16. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Precedentes específicos do STJ A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido da possibilidade de limitação da cobertura, excluindo determinadas doenças, mas não do tratamento.
  • 17. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Precedentes específicos do STJ Limitação do prazo de internação Serviço de Home Care Possibilidade de limitação da cobertura, mas não do tratamento Fornecimento de próteses e antecipação de tutela em ação coletiva
  • 18. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Limitação do prazo de internação Súmula 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. (2004)
  • 19. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Serviço de Home Care O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. (REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO, 3ª T.,, 2015)
  • 20. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Vedação de limitação do tratamento É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. (REsp 1.421.512/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª T.,2014)
  • 21. II – JURISPRUDENCIA DO STJ Antecipação de tutela em ação coletiva AGRAVO INTERNO NA SUSPENSÃO DE LIMINAR. DECISÃO EM AÇÃO CIVIL PÚBLICA QUE DETERMINOU, INITIO LITIS, QUE O INSTITUTO DE RECURSOS HUMANOS DO ESTADO DO PERNAMBUCO - IRH/PE, POR MEIO DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA A ELE VINCULADO, PAGUE POR PRÓTESES E ÓRTESES CUJA COBERTURA NÃO TEM PREVISÃO CONTRATUAL. LESÃO À ECONOMIA PÚBLICA DEMONSTRADA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (AgInt na SLS 2.140/PE, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, CORTE ESPECIAL, 2016)
  • 22. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Busca do ponto de equilíbrio Segurança jurídica (planos) Proteção da confiança (usuários)
  • 23. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Segurança jurídica (equilíbrio dos planos) Prazo de carência Possibilidade restrições de cobertura de doenças Reajustes das mensalidades
  • 24. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Proteção da confiança (usuário) Relação de consumo Prazos de internação Restrição de tratamentos
  • 25. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Controle judicial dos DMI (fraudes e excessos) Antecipação de tutela Métodos alternativos de resolução de litígios Respeito aos precedentes jurisprudenciais
  • 26. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Antecipação de tutela e DMI Segunda opinião médica Núcleo médico de apoio ao juiz Imparcialidade do médico (perito)
  • 27. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Métodos alternativos de resolução de litígios Mediação Conciliação Ombudsman médico
  • 28. III – PERSPECTIVAS JUDICIAIS Precedentes jurisprudenciais Repercussão geral (STF) Recursos repetitivos (STJ) IRDR (Tribunais de Justiça e TRF) Incidente de assunção de competência
  • 29. CONCLUSÃO Ponto de equilíbrio Necessidade de se alcançar um ponto de equilíbrio entre os interesses dos usuários, dos prestadores de serviço e das operadoras dos planos de saúde.