Protocolo de Condutas
         HC - UFMG

2009
“Se alguém acha tudo isto muito laborioso ou muito
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Protocolo
Ambulatório Carlos Chagas
        HC-UFMG



                              Dr. João Gilberto Costa e Silva
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Epidemiologia

    Segunda forma mais comum de câncer na
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    população feminina
    Responsável por 12% de todos os tum...
Políticas de Saúde no Brasil
    No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas

    nacionais de saúde nas pr...
Políticas de Saúde no Brasil
    O Ministério da Saúde, por intermédio do Instituto
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    Nacional de Câncer, vem buscando...
Protocolo de Condutas
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Chirlei A Ferreira
Fases I
    Através dos Programas de Saúde da Família, campanhas e

    conscientização da necessidade da coleta de citol...
Fase I
    Avaliação Vulvar e Vaginal
      De Paulo nos coloca que do ponto de vista clínico, uma esquematização
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Fase I
Avaliação Vulvar e Vaginal
    Dentre as desordens epiteliais não-
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    neoplásicas, em 1976, o Committee on
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Fase I
Coleta Citologia-oncótica
    Segundo os critérios do INCA e do MS, a periodicidade do
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    exame citopatológico (...
Fase I
Teste de Schiller
    O Teste de Schiller, proposto em 1928,
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    foi inegavelmente um progresso na
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Fase I
    Interpretação da Citologia e Conduta
       Observações sobre a nomenclatura que foi adotada desde 1993
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Recomendações para lesões atípicas de   Recomendações para lesões atípicas de Alto
Baixo Grau                             ...
Protocolo de Condutas
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Chirlei A Ferreira
Educação Comunitária –             Coleta do Exame
                Meios de comunicação
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Presença de lesões escamosas atípicas quando não    Presença de células glandulares atípicas quando não se
se pode conclui...
Laudo com células atípicas de origem não neoplásica ou
não se pode afastar lesão de Alto Grau




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Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
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PROTOCOLO DE CONDUTAS




Chirlei A Ferreira
Realização de Cirurgia de Alta Frequência
- Indicações
    NIC confirmada por biopsia cervical, se possível


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Chirlei A Ferreira
Critérios para indicação de conização com
bisturi a frio
    A lesão estende-se ao canal endocervical e não é possível
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Apesar do tema ser amplamente conhecido
                        de todos, espero ter acrescentado e
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Serviço De Propedêutica Do Colo Aula1

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Essa apresentação refere a normalização do serviço de propedeutica do colo do Hospital das Clínicas da UFMG, baseado nas normas do Ministerio da Saúde.

Publicada em: Saúde e medicina
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Serviço De Propedêutica Do Colo Aula1

  1. 1. Protocolo de Condutas HC - UFMG 2009
  2. 2. “Se alguém acha tudo isto muito laborioso ou muito inseguro, ou se está habituado a certezas mais garantidas e a deduções mais elegantes, não deve prosseguir conosco.” (Freud) Chirlei A Ferreira
  3. 3. Protocolo Ambulatório Carlos Chagas HC-UFMG Dr. João Gilberto Costa e Silva Dr. Agnaldo Lopes da Silva Filho Dra. Chirlei Aparecida Ferreira Chirlei A Ferreira
  4. 4. Epidemiologia Segunda forma mais comum de câncer na  população feminina Responsável por 12% de todos os tumores  malignos na mulher Idade varia de 48 a 52 anos (câncer cervical  invasivo) Incidência e mortalidade vem diminuindo nos  países desenvolvidos Chirlei A Ferreira
  5. 5. Políticas de Saúde no Brasil No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas  nacionais de saúde nas primeiras décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às demandas relativas à gravidez e ao parto. Posteriormente, a literatura vem demonstrar que determinados comportamentos, tanto dos homens quanto das mulheres, baseados nos padrões hegemônicos de masculinidade e feminilidade, são produtores de sofrimento, adoecimento e morte (OPAS, 2000). Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de  Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo (BRASIL, 1984). O PAISM incorporou como princípios e diretrizes as  propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a eqüidade da atenção, num período em que, paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o arcabouço conceitual que embasaria a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS). Chirlei A Ferreira
  6. 6. Políticas de Saúde no Brasil O Ministério da Saúde, por intermédio do Instituto  Nacional de Câncer, vem buscando parcerias para desenvolver ações a fim de mudar esse quadro. Faz parte dessa procura a implementação de  estratégias importantes, tais como a padronização de procedimentos e de condutas que garantam a qualidade dos processos técnicos e operacionais para o controle do câncer. A estruturação do Viva Mulher ( hoje denominado  Viva Vida) – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – prevê a formação de uma grande rede nacional na qual o profissional de saúde esteja capacitado para estimular a prevenção, realizar a detecção precoce de lesões precursoras da doença e promover o tratamento. Atualmente há uma maior abrangência do programa  buscando a paciente gestante, através do SISPRENATAL que prevê um mínimo de atendimento de seis consultas, sendo uma puerperal. Chirlei A Ferreira
  7. 7. Protocolo de Condutas HC-UFMG Chirlei A Ferreira
  8. 8. Fases I Através dos Programas de Saúde da Família, campanhas e  conscientização da necessidade da coleta de citologia a paciente é encaminhada ao setor de atendimento primário; A coleta é realizada por médico ou enfermeiro e encaminhada para o  laboratório conveniado do SUS, e lâmina após identificação entra no sistema denominado SISCOLO. Esse programa criado pelo Ministério da Saúde junto ao INCA proporciona um processo de centralização dos resultados que através de processamento de dados são encaminhados a macrorregiões, posteriormente ao Viva Vida e ao INCA. Esse programa permite também o rastreamento das citologias alteradas favorecendo a busca ativa. Os laboratórios também  são controlados através de um profissional qualificado que capta aleatoriamente algumas lâminas alteradas para analisar a compatibilidade do  diagnóstico e assim a qualificação do laboratório. Diante de um colo que já apresenta alterações pode ser encaminhado ao  setor secundário com a citologia ou não sendo observada alteração ao colo o Ministério recomenda que se realize nova coleta. Chirlei A Ferreira
  9. 9. Fase I Avaliação Vulvar e Vaginal De Paulo nos coloca que do ponto de vista clínico, uma esquematização  diagnóstica, bem simplificada, baseada no aspecto macroscópico em lesões :esbranquiçadas, avermelhadas, pigmentadas, ulceradas e exofíticas. A sintomatologia é genérica sendo o sintoma predominante o prurido  que pode ser de diversas afecções: psicogênicos, hipoestrogenismo, infecções. Mas na maioria a sintomatologia é ausente e a lesão verificada somente em um exame clínico de rotina. A vulvoscopia utiliza-se o ácido acético a 5% que pode ser útil na  identificação e na definição da extensão de qualquer lesão. Deve-se estudar o aspecto da superfície, as bordas e a cor das lesões, a presença eventual de vasos e a sua distribuição. A região anal e perineal devem ser sempre avaliadas concomitantemente, e qualquer lesão duvidosa deve ser biopsiada, em um único fragmento ou em vários. Deve ser lembrado que as doenças sexualmente transmissíveis devem ser  consideradas, as foliculites, as micoses, o molusco contagioso e algumas doenças sistêmicas como a Doença de Behçet, de Hailey-Hailey (pênfigo familiar benigno), Crohn, doenças da pigmentação, dentre outras. Não devemos esquecer as dermatites por contato, o lentigo, os nevos, acantose nigricans, dentre outras. Chirlei A Ferreira
  10. 10. Fase I Avaliação Vulvar e Vaginal Dentre as desordens epiteliais não-  neoplásicas, em 1976, o Committee on Terminology da International Society for the Study of Vulvar Disease na tentativa de reduzir a confusão originada por lesões de estruturas similares definiu as distrofias em: Distrofias Hiperplásicas  Distrofias Hipoplásicas ou Líquen  escleroso Distrofias Mistas  Chirlei A Ferreira
  11. 11. Fase I Coleta Citologia-oncótica Segundo os critérios do INCA e do MS, a periodicidade do  exame citopatológico (Papanicolaou) a ser adotada nos programas de rastreamento do câncer do colo do útero será de três anos, após a obtenção de dois resultados negativos com intervalo de um ano. O procedimento de coleta propriamente dito deve ser  realizado na ectocérvice e na endocérvice. No caso de mulheres histerectomizadas que comparecerem para a coleta, deve ser obtido um esfregaço de fundo de saco vaginal. No caso de pacientes grávidas, a coleta endocervical não é contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa e com uma correta explicação do procedimento e do pequeno sangramento que pode ocorrer após o procedimento. Como existe uma eversão fisiológica da junção escamo-colunar do colo do útero durante a gravidez, a realização exclusiva da coleta ectocervical na grande maioria destes casos fornece um esfregaço satisfatório para análise laboratorial. Chirlei A Ferreira
  12. 12. Fase I Teste de Schiller O Teste de Schiller, proposto em 1928,  foi inegavelmente um progresso na propedêutica da patologia cervical uterina. Esta baseado nas seguintes propriedades: O iodo forma, com o glicogênio em  solução, um complexo químico-orgânico, de coloração castanha e tonalidade proporcional á quantidade de reagente; Muitas células do epitélio pavimentoso  do colo uterino e da vagina são ricas, em glicogênio e estão uniformemente disseminadas por aquele epitélio. Chirlei A Ferreira
  13. 13. Fase I Interpretação da Citologia e Conduta Observações sobre a nomenclatura que foi adotada desde 1993  baseada no Consenso realizado em Bethesda – USA em 2001. satisfatória: células escamosas bem preservadas ,  componentes endocervical e/ ou da zona de transformação (células metaplásicas escamosas) bem preservadas. satisfatória mas limitada: por algumas situações  específicas: falta de informações clínicas pertinentes insatisfatória : componente epitelial escamoso escasso,  onde as células bem preservadas cobrem menos de 10% de superfície da lâmina; esfregaço totalmente obscurecido por sangue, inflamação, áreas espessas, má fixação, dessecamento, contaminantes, etc, que impeçam a interpretação de mais de 75% das células epiteliais. Microbiologia, quando identificada, deve também ser alvo  de descrição (cocos, bacilos, sugestivo de Chlamydia sp, Actynomyces sp, Candida sp, vírus do grupo Herpes, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, outros). Chirlei A Ferreira
  14. 14. Recomendações para lesões atípicas de Recomendações para lesões atípicas de Alto Baixo Grau Grau Chirlei A Ferreira
  15. 15. Protocolo de Condutas HC-UFMG Chirlei A Ferreira
  16. 16. Educação Comunitária – Coleta do Exame Meios de comunicação Nível Primário Negativo para células malignas Entrega de Resultado Orientar para a periodicidade de Exame alterado (amostra repetição em 3 anos após dois insatisfatória, HPV, ASCUS, exames anuais negativos. AGUS, NIC II, NIC III e Câncer) Seguir orientação dada pelo profissional de saúde. Chirlei A Ferreira
  17. 17. Presença de lesões escamosas atípicas quando não Presença de células glandulares atípicas quando não se se pode concluir ausência de células de Alto Grau pode concluir ausência de lesões de Alto Grau Chirlei A Ferreira
  18. 18. Laudo com células atípicas de origem não neoplásica ou não se pode afastar lesão de Alto Grau Chirlei A Ferreira
  19. 19. CARACTERÍS 0 ponto 1 ponto 2 pontos TICA Cor da área Acetobranqueamento de baixa AB branco- Branco nacarado acetobranca (AB) intensidade; AB brilhante, branco- cinzenta com opaco; cinza nívea; AB indistinta; AB superfície brilhante Pontuação: transparente; AB ultrapassa a zona 0 a 2 pontos = provável de transformação NIC I; Margem da lesão Margens em forma de pena; lesões Lesões regulares de Margens deiscentes, 3-4 pontos = lesão AB e configuração angulares, denteadas; lesões planas contornos bem enroladas; sobreposta: provável da superfície com margens indistintas; definidos e delimitações internas NIC I/II; superfície microcondilomatosa ou retilíneos 9área central de 5 a 8 pontos = provável micropapilar alteração de alto grau e zona periférica de NIC II/III alteração de baixo grau) Vasos Vasos finos/uniformes; padrões Vasos ausentes Pontilhado grosseiro mal formados de pontilhado e/ou bem definido ou mosaico finos; vasos ultrapassam mosaico grosseiro a margem da zona de transformação; vasos finos no interior das lesões microcondilomatosas ou micropapilares Coloração de Iodo Captação positiva de iodo que dá Captação parcial de Captação de iodo ao tecido uma cor castanho escura; iodo por uma lesão negativa por uma captação negativa de lesões qualificada com 4 lesão qualificada com qualificadas com 3 pontos ou ou mais pontos nas 4 ou mais pontos nas menos nas três categorias três categorias três categorias precedentes – precedentes precedentes. aspecto moqueado espiculado Chirlei A Ferreira
  20. 20. Chirlei A Ferreira
  21. 21. Chirlei A Ferreira
  22. 22. Chirlei A Ferreira
  23. 23. Chirlei A Ferreira
  24. 24. PROTOCOLO DE CONDUTAS Chirlei A Ferreira
  25. 25. Realização de Cirurgia de Alta Frequência - Indicações NIC confirmada por biopsia cervical, se possível  Se a lesão atinge o canal endocervical ou a ele se  estende, o limite distal ou cranial da lesão deve ser visto; a extensão máxima (distal) não deve ser superior a 1 cm; Não há evidência de neoplasia invasiva nem de displasia  glandular; Não há evidência de doença inflamatória pélvica (DPI),  cervicite, tricomoníase vaginal, vaginose bacteriana, úlcera anogenital ou transtorno hemorrágico; Pelo menos três meses no pós-parto;  Mulheres hipertensas devem ter sua pressão arterial bem  controlada; A paciente deve dar o consentimento por escrito para  receber tratamento depois de ter sido informada em detalhes sobre como é realizado o procedimento e as probabilidades de sua eficácia, efeitos adversos, complicações, seqüelas em longo prazo e possíveis alternativas para tratar seu problema Chirlei A Ferreira
  26. 26. Chirlei A Ferreira
  27. 27. Critérios para indicação de conização com bisturi a frio A lesão estende-se ao canal endocervical e não é possível  confirmar o grau exato; A lesão estende-se ao canal endocervical e a extensão mais  distante ultrapassa a capacidade de ablação da técnica de conização da CAF (profundidade máxima por ablação de 1,5 cm); A lesão estende-se ao canal endocervical e a extensão mais  distante ultrapassa a capacidade de ablação do colposcopista; A citologia é anormal repetidas vezes, sugestiva de  neoplasia, mas não anomalia colposcópica correspondente do colo uterino ou da vagina para fazer uma biópsia; A citologia indica uma lesão muito mais grave que a  observada e confirmada na biópsia; A citologia mostra células glandulares atípicas que indicam  a possibilidade de displasia glandular ou adenocarcinoma; A colposcopia indica a possibilidade de displasia glandular  ou adenocarcinoma; A curetagem endocervical revela histologia anormal.  Chirlei A Ferreira
  28. 28. Apesar do tema ser amplamente conhecido de todos, espero ter acrescentado e principalmente que possamos ter uma uniformidade nas condutas! Muito obrigada! Chirlei A Ferreira Chirlei A Ferreira

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