Lesión de Punta de los Dedos
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Lesión de Punta de los Dedos
- 2. Introducción • Lesiones traumáticas de la mano más frecuente • Gran importancia estética y funcional • Personas laboralmente activas – 20 – 40 años – 25% de los accidentes del trabajo • Amplia gama de lesiones – Hematomas amputaciones
- 3. Definición
- 4. Anatomía
- 5. Anatomía
- 7. Topografía
- 8. Evaluación inicial • Paciente – Edad – Sexo – Ocupación – Dominancia • Examen físico – Funcion de tendones • Rx • Lesión – Mecanismo de la lesión – Compromiso óseo – Tamaño – Geometría de la lesión
- 9. Manejo • Objetivos – Mantener la longitud – Conservar sensibilidad y movilidad – Obtener cobertura de partes nobles – Estabilidad de prensión – Cobertura resistente e indolora – Retorno laboral temprano
- 10. Manejo • Principios báscios para lograr lo anterior – Muñon acolchado – Recorte óseo apropiado – Cierre de piel sin tensión
- 11. Métodos de reconstrucción • Cicatrización dirigida • Injertos de piel • Acortamiento y sutura • Colgajos ** Hematomas** ** Cross-finger**
- 12. Hematomas • Hematoma con < 50% de compromiso sin compromiso de perioniquio – Drenaje • Hematomas de > 50% + compromiso perioniquio – Resección ungueal – Reparación del lecho – Recolocacoón de la uña
- 14. Cicatrización dirigida • Método simple • Indicación pérdida de sustancia superficial (zona 1) • Contraindicación Exposición ósea
- 15. Injertos de piel • Superficiales – Heminencia hipotenar
- 16. Injeros de piel • De piel total
- 21. Colgajos • Kutler - Shepard
- 23. Colgajos • Venkataswamy y Subramanian
- 27. Colgajos • En isla unipediculados homodigitales
- 28. Colgajos Dorso Lateral Plastía de intercambio
- 29. Coljagos • En isla homodigitales con flujo reverso
- 30. Colgajos • En isla homodigital con flujo reverso
- 31. Colgajos • En isla homodigital con flujo reverso
- 32. Colgajos • En Isla heterodigitales
- 35. Cross-finger
- 36. Conclusión • Lesiones muy frecuentes y de alto impacto • Muchas técnicas – Conocer algunas • Resolución en servicio de urgencias
- 38. Artificio de Argamaso • Para cerrar defecto de colgajo de Heuston
Notas do Editor
- Vamos a hablar de este tema ya que es una de las lesiones traumáticas de la mano más frecuente y es de gran importancia estética y funcional ya que es una zona muy visible y y es un tejido con gran diferenciación sensitivo motora para las actividades de la vida diaria. La gran mayoría de estas lesiones se producen en personas laboralmente activa siendo más frecuente entre los 20 y 40 años y siendo hasta un 25% de los accidentes laborales. Lo otro importante es que existe una amplia gama de lesiones que se pueden producir a este nivel que van desde un simple hematoma subungueal hasta amputaciones traumáticas de la punta de los dedos. Por ultimo es muy importante que nosotros sepamos de este tema porque hay muchas técnicas que pueden ser realizadas por todos nosotros y que pueden salvar un resultado estético funcional Siendo que la mayoría de estas lesiones se pueden tratar en el servicio de urgencias
- Se define como lesión de la punta de los dedos a toda lesión que ocurre distal a la inserción de los tendones flexores y extensores en la falange distal de los dedos de las manos En una visión topográfica nos encontramos con el lecho unguela, el hiponiquio, eponiquio y paraniquio. Esta área anatómica es muy compleja y de gran especialización y ricamente inervado. Es por esto que frecuentemente se dice que la reconstrucción es una medida paliativa ya que nunca vamos a recuperar la misma funcionalidad que tenia la piel inicialmente
- Consideramos el segmento óseo, que corresponde a diáfisis y epífisis distal de F3, un tejido subcutáneo fibro adiposo que es dividido por tabiques o septos fibrosos que van desde el periostio hasta la dermis profunda dividiendo la zona subcutánea del pulpejo en compartimentos de tejido adiposo. Por la región dorsal encontramos la uña apoyada en su lecho ungueal y a proximal sobre la matriz ungueal (zona germinal de la uña)
- Frecuentemente esta zona se divide en 2 zonas, la proximal y la distal siendo como punto de división el la cabeza o tuberosidad de la falange La zona distal tiene septos o tabiques que separan el pulpejo en áreas piramidales que da una mayor resistencia a la deformación y permite un mejor uso de la pinza mientras que en el región proximal los tabique conforman lóbulos en la región del pulpejo, esto le da mayor maleabilidad y adaptación para la prensión de distintos objetos
- Es importante conocer la vascularización de este segmento para proponer posteriormente el manejo con colgajos de la zona. Las 2 arterias colaterales palmares se unen en un arco en la región donde se inserta el tendón del flexor profundo de los dedos. A partir de este arco salen arteriolas en disposición longitudinal hacia distal. “ arterias terminales laterales y una central. Lo importante de esta arteria central es que tiene un calibre de alrededor de 0,5mm lo que haría posible la utilización de microcirugía para la reparación
- Se realiza además una clasificación topográfica de los niveles de lesión o niveles de amputación que nos dará también orientación al manejo de la lesión. La zona 1 son amputaciones muy distales, que no exponen la falange distal, sin compromiso óseo y el manejo en ellas es con cicatrización dirigida o injertos de piel. La zona 2 es una sección que atraviesa el lecho ungueal dejando un segmento de lecho útil que va a llevar a un crecimiento ungueal (generalmente en pico de loro). Tiene exposición ósea. En ellas la indicaciones acortamiento y sutura, colgajos locales, en isla o libres. En casos muy especiales se podría pensar en un reimplante con microanastomosis vascular La zona 3 corresponde a a una lesión próximo al surco ungueal y a la zona de la matriz por lo que a esta altura ya o hay suficiente para permitir crecimiento ungueal correcto (también hay exposición ósea). En estos casos la indicación es de extirpar la matriz ungueal y realizar colgajos similares al de la zona 2 y con mayores indicaciones de reimplante Por ultimo la zona 4 corresponde a una lesión cercana a la línea articular y generalmente acá lo que se hace es la resección del remanente de la F3 ya que pierde su funcionalidad y luego acortamiento y suturas
- Frente a un paciente con historia de un accidente con lesión de la punta de los dedos es muy importante hacer una anamnesis que incluya. Todas estas características nos van a orientar cual va a ser el mejor manejo para el tipo de lesión específica del paciente Dentro del examen físico no olvidar evaluar la sensibilidad y el estado funcional de los tendones. Recordar la utilidad siempre de una Rx ya que si hay alguna fractura, se considera fractura expuesta y es necesario realizar además del manejo de cobertura también un manejo con ATB y aseo
- Para el manejo de estas lesiones es muy importante tener en cuenta cuales son los objetivos de la cobertura de un pulpejo.
- Vamos a ver los distintos métodos de reconstrucción de la punta de los dedos donde vamos a revisar los mas importantes y partiendo por los métodos mas sencillos que son los que nosotros tenemos que conocer para realizar la reparación en urgencias. Veremos la cicatrización dirigida, los injertos de piel, el acortamiento y sutura y los colgajos que es donde más nos detendremos. Como esta presentación está dirigida a los colgajos no quise incluir mucho sobre los hematomas ungueales pero voy a decir solo un par de palabras para recordar el manejo en agudo Por ultimo quise incluir el colgajo de cross finger, que si bien no corresponde a un colgajo utilizado para la punta de los dedos, fue mencionado el otro día en la presentación del papaer y decidimos incluirlo para tener conocimiento de este
- Es un método simple. Está indicado cuando hay una pérdida de sustancia superficial que no es posible suturar y que tiene un lecho correctamente vascularizado. Está contraindicado cuando hay exposición de segmentos óseos. Se denomina dirigida y no espontánea porque el cirujano cumple un rol activo en regularizar bordes, resecar tejido gratulatorio hipertrófico y en general dar el mejor ambiente para que esto cicatrice de manera correcta y generalmente se cubren con apósitos grasos (nunca gasas secas) y curaciones 3 veces por semana Este método permite movilización inmediata de los dedos. Generalmente lesiones de de menos de 1cm
- Los injertos de piel pueden ser superficiales, donde se toma injertos de piel sin pelo, frecuentemente de la eminencia hipotenar. Tienen buenos resultados estéticos, cumplan con los requisitos funcionales de prensión (maleabilidad y resistencia) tienen alteración sensitiva importante que no logra recuperar lo de antes
- Se describen como la “elección menos mala”. No se retraen y ofrecen revestimiento estable de buena calidad. La recuperación sensitiva es mejor que en los superficiales esta es peor de la obtenida en los colgajos Si la lesión es de zona de roce o en la cara palmar del dedos se puede obtener piel del arco plantar del pie que es una zona con piel similar a la que se perdió y si es del dorso de los dedos se podría utilizar piel de la región interna del brazo que al ser delgada se amolda bien a la superficie dorsal del dedo y cumple con las funciones necesarias
- La idea es intentar mantener una longitud aceptable y funcional. Es importante mantener el soporte oseo para el lecho ungueal. Si F3 está lesionada proximal a la insercion tendinosa, resecar esa zona daria un dedo no funcional por lo que se recomienda la reseccion completa de la falande distal.
- Vamos a hablar ahora de los colgajos de avance homodigitales en V y en Y. El Atasoy, descrito inicialmente por Tranquilli-Leali 1935 y popularizado por Atasoy 1970 se basa en la vascularización que mencionamos previamente de la arcada a nivel de la base de F3 y sus ramas distales. Consiste en diseñar un colgajo en V desde el sitio de lesión hasta el pliegue volar de la IFD. Se realiza disección hasta el periostio seccionando los tabiques para permitir avance del colgajo. Se lleva hasta la zona del defecto y se fija con una aguja o con un mínimo de suturas necesarias
- Aquí en fots reales la secuencia del colgaco y como se realiza el avance Finalmente se realiza una sutura en Y o en V según el tamaño del colgajo. Los resultados funcionales de estos colgajos se describen como buenosya que es un colgajo neurovascular tiene resultados de recuperacion de sensibilidad de hasta un 77% pero hay reportes que hasta un 25% evoluciona con dolor residual Esta contraindicado en lesiones oblicuas del pulpejo por falta de tejido donante y es util para lesiones de zona 2 distales al pliegue ungueal (permite conservar la uña)
- El colgajo de kutler descrito en 1937 también es un colgajo de avance similar al de atasoy pero en este caso se diseñan dos colgajos triangulares por la región laterales de los dedos, se diseca nuevamente hacia el periostio, se seccionan los tabique para permitir el avance y se suturan a nivel de la línea media.
- Es muy útil sobre todo cuando hay perdida de la sustancia palmar y no es posible realizar un atasoy. Esta técnica tb se conoce como Shepard quien fue quien la modificó luego de describir mejor la irrigación del pulpejo desde volar hacia dorsal y así consiguiendo un avance mayor de hasta 12mm. Se basa en las dos arterias distales laterales y el lo describe como una técnica que puede ser solo de un colgajo lateral o el doble shepard que es como el kutler. Los resultados son similares a los del atasoy siendo buenos y muy buenos
- Descrito por su autor en 1966 es un colgajo de avance y rotación cuadrangular delimitado por una incisión en L donde la parte vertical de la incisión se realiza en la unión entre piel palmar y piel dorsal y la incisión horizontal en un pliegue de flexión se diseca dejando paquete vasculonervioso en profundidad. Logran un área de cobertura mayor pero muy frecuentemente se sacrifica la rama sensitiva por lo que tendría peores resultados funcionales pero resultados estéticos aceptables. (sensibilidad discriminativa de 7mm)
- Representa el colgajo de transición entre los colgajos de avance descritos recién y los que presentare después que son los colgajos en isla. Reservado para amputaciones amplias distales oblicuas Se realiza una disección en block (hasta periostio) en la línea vertical, la línea oblicua no queda totalmente separada. El avance es asimétrico por lo que está mejor diseñado para los cortes en bisel
- Consiste en la disección en bloque separando hasta el periostio de toda la cara palmar del dedo dejándola unida en su porción proximal. La ganancia resulta exclusivamente de la flexión de la IF (se utilizan férulas dinámicas de flexión para no dejar rígida esta articulación
- Este colgajo deja incluido ambos paquetes vasculonerviosos. A veces puede ser necesario resecar parte de la FD. Se utiliza sobre todo para el pulgar porque en los dedos largos tiene mucho riesgo de rigidez
- Este deriva del anterior debido a que se intentaba eliminar la rigidez en flexión de la IF. Es un colgajo en isla bipediculado donde lo que se realiza es la disección del paquete para ser llevado como muestran los dibujos con un segmento (isla ) hacia distal. Lo controversial en este colgajo es el corte proximal (cuanto tejido se lleva hacia distal. Idealmente se recomienda realizar esta incisión en algún pliegue de flexión (el avance estaría un poco reducido pero se obtendría un pulpejo sensible funcional). En general la zona donante es cubierta por un injerto de región hipotenar. El avance obtenido es de hasta 10mm
- Se utiliza el segmento cutáneo justo adyacente a la región lesionada para disminuir la rigidez. Se diseca todo el paquete vasculonervioso y se realiza una incisión en z de la zona palmar del dedo para permitir un cierre sin tensión . Se puede utilizar injerto de la eminencia hipotenar o de la región volar de la muñeca para cubrir el sitio donante. Se logra un avance de hasta 15mm
- Otros tipos de colgajo en isla son el dorso lateral y la plastia de intercambio. La primera de Joshi y Pho saca un colgajo en isla unido a su paquete vasculonervioso lateral desde la región dorso lateral y el segundo se lleva la porción distal sana hacia el segmento lesionado y se cubre la zona donante con injerto. Se reservan para la perdida de hemipulpejo dominante (radial de 2 y 3 y cubital de 4 y 5 dedos), los resultados estéticos no son los mejores
- Esto se basa en la irrigación de los dedos con sus arcadas anastomóticas que permiten una irrigación retrograda de islotes cutáneos y el resto sigue su irrigación por las arcadas que están a 0,5cm proximal a la articulación. Se diseña un colgajo cutáneo en la región lateral proximal del dedo lesionado, se diseca el paquete vasculonervioso el cual se rota (punto de rotación o,5cm proximal a la IFD donde se encuentra el arco) para cubrir el defecto. Esta técnica puede ser sensible (cuando se realiza una neurorrafia del nervio colateral con el contralateral o no sensible cuando esto no se realiza. Estas técnicas son más complejas, requieren de microcirugía si es que se va a realizar la anastomosis del nervio colateral en el punto lesionado y en general son realizadas por subespecialistas. Esta indicado en pérdidas masivas de sustancias de pulpejos donde no se puede realizar colgajos de avance
- Así es como se ve el colgajo en una cirugía como se diseña, se diseca, se rota y luego se fija. El defecto donante se corrige con injertos cutáneos Fotos del trabajo de ingreso a la SCHOT de Miguel Sanhueza
- Las ventajas de esta técnica es que se realiza la reconstrucción en un solo tiempo y que no lesiona otros dedos, además permite buena funcionalidad del dedo lesionado y si es que se realiza neurorrafia microquirúrgica tiene resultados de sensibilidad también buenos Las desventajas es que es una técnica muy demandante para cirujanos con experiencia y que muy frecuentemente no es posible realizar microcirugía y se sacrifica un nervio. Resultados nacionales muestran resultados de función y sensibilidad bueno y aceptable respectivamente
- Descrito por Littler en 1956, como una técnica de reconstrucción sensible del pulgar, consiste en la traslación del segmento lateral de la falange distal o media del 3 o 4 dedo hacia el defecto en el pulgar. Esta técnica es aun más demandante, se lesiona otro dedo y esta reservada para cirujanos con experiencia. Para volver a tener sensibilidad es necesario el reaprendizaje a nivel cortical del paciente y se sacrifica una arteria.
- Este colgajo en volantín también es un colgajo en isla heterodigital de flujo reverso. Depende de la arteria intermetacarpiana dorsal del primer compartimento rama de la arteria radial donde la zona dadora es la piel dorsal sobre la F1 del segundo dedo. Esta piel no posee las características para reconstrucción de pulpejo y la sensibilidad que otorga no es de gran discriminación lo que hace que esta sea una alternativa de salvataje cuando no se puede realizar ningún otro de los colgajos previamente mencionados
- Solo para mencionar que existen técnicas más avanzadas que requieren de microcirugía de de cirujanos expertos como son el dedo banco. Esto se puede realizar cuando el traumatismo provoca la perdida de otro dedo, la región del pulpejo de ese dedo con su paquete vasculonervioso puede ser disecado y transferido a otro dedo como el pulgar
- Por ultimo, como mencioné, este sistema lo vimos en una de las revisiones de los papers por lo que se pidió que se incluyera en este seminario. Puede ser para cubrir defectos volares como dorsales donde para cobertura volar se lleva todo el segmento con piel incluida y en el dorsal se realiza un flap de tejido subcutáneo y luego se deja la piel en el dedo donante. En ambos es necesario injerto de otras regiones y se dejan los dedos sindactilizados hasta una segunda intervención. Dentro de los efectos adversos están las complicaciones del dedo donante previamente sano y la rigidez por el periodo prolongado de inmovilización
- Estas son lesiones de gran frecuencia y de alto impacto para el paciente pudiendo ser un impedimento laboral y dejando con grandes secuelas. Existen un sinfín de técnicas pero es importante que nosotros nos familiaricemos con algunas, tengamos experiencia en ellas y podamos aplicarlas porque la gran mayoría de estas lesiones pueden ser reparadas en el servicio de urgencias y así ofrecerle al paciente un mejor pronostico de la lesión recordando que la amputación no siempre es la mejor opción