1. PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl.Raya Puncak Tugu No.08 Telepon (0266) 6345942
e-mail :puskesmaspabuaran66@gmail.com.Kecamatan Pabuaran – Sukabumi 43173
Sukabumi,4 April 2022
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi
Di
TEMPAT
S U R A T P E N G A N T A R
NOMOR : 800/ 178 /PKM/ IV/2022
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
1. Dengan ini kami mengajukan permohonan
Pembayaran Honorarium Tenaga
Kesehatan dan Tenaga Administrasi pada
Puskesmas Pabuaran Bulan Maret Tahun
2022
Sebagai bahan pertimbangan pembayaran
bersama ini dilampirkan :
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak Bulan Maret Tahun 2022
2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Bulan Maret Tahun 2022
3. Absensi Pegawai Non PNS Tenaga
Kesehatan dan Tenaga Administrasi
Bulan Maret Tahun 2022
1 (Satu)
berkas
Demikian,
pengantar ini
kami sampaikan,
atas perhatiannya
kami ucapkan
terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas,
H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM
NIP.19690114 199503 1 002

2. PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl.Raya Puncak Tugu No.08 Telepon (0266) 6345942
e-mail :puskesmaspabuaran66@gmail.com.Kecamatan Pabuaran – Sukabumi 43173
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800 / 179/PKM/IV/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM
NIP : 19690114 199503 1 002
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan tugas
dan kehadiran Pegawai Non PNS Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi yang
ada di Puskesmas Pabuaran sebagai bahan pengajuan pembayaran Honorarium
Pegawai Non PNS Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi Bulan Maret Tahun
2022.
Demikian Surat Penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan data yang berdampak terjadinya
kerugian keuangan negara, saya bersedia bertanggung jawab secara penuh sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sukabumi, 4 Maret 2022
Kepala UPTD Puskesmas,
H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM
NIP. 19690114 199503 1 00219660520
198902 1 002

3. PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl.Raya Puncak Tugu No.08 Telepon (0266) 6345942
e-mail :puskesmaspabuaran66@gmail.com.Kecamatan Pabuaran – Sukabumi 43173
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800/179/PKM/IV/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM
N I P : 19690114 199503 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas
NO NIK NAMA NRHL TEMPAT/TANGGAL
LAHIR
PENDIDIKAN
1 3202410304950009 dr.Muhamad Fauzan Farhan 3202.23.20.1275 Tgr,3-04-1995 dokter
2 3203162310910002 Pepen Supendi,S.Kep.Ners 3202.20.19.0118 Cjr,23-10-1991 S.Kep.Ners
3 3202371301830002 Yosep. AR, S.Kep 3202.14.10.0125 Smi, 13-01-1983 S1 Perawat
4 3202415401980001 Nur Intan,S.farm 3202.15.20.1213 Smi, 14-01-1998 S1 Farmasi
5 3202376008880002 Eti Suryati.Amd.keb 3202.06.13.0427 Pwkt,20-08-1988 D3 Bidan
6 3202374901910001 Inggit Rahayu.Amd.Keb 3202.06.13.0428 Smi, 11-01-1991 D3 Bidan
7 3202416502930002 Citha Suchi Y,Amd.Keb 3202.06.14.0471 Smi, 25-02-1993 D3 Bidan
8 3202374905920003 Memey Meida M.Amd.Keb 3202.06.14.0472 Smi,09-03-1992 D3 Bidan
9 3276025202830018 Heli Wargiana.Amd.Keb 3202.06.16.0681 Smi, 12-02-1983 D3 Bidan
10 3202375205910001 Rifa Nurwahidah.Amd.Keb 3202.06.14.0500 Smi, 12-05-1991 D3 Bidan
11 3202374504920006 Linda .Amd.Keb 3202.06.17.0766 Smi,05-04-1992 D3 Bidan
12 3202425102940001 Kusmiati.Amd.kep 3202.06.19.0826 Smi, 10-04-1993 D3 Bidan
13 3202264411920002 Novia Sulastri,Amd.Keb 3202.06.18.0813 Smi, 04-11-1992 D3 Bidan
14 3202375010930001 Rini Erpian,Amd.Keb 3202.06.20.1323 Smi, 10-10-1993 D3 Bidan
15 3202425808960003 Erni Riani,Amd.Keb 3202.06.20.1294 Smi, 18-08-1996 D3 Bidan
16 3202376612920001 Lina Haryani,Amd.Keb 3202.06.17.0754 Smi, 26-12-1992 D3 Bidan
17 3202370202830000 Deni Koswara, AMK 3202.09.10.0892 Cjr,02-02-1983 D3 Perawat

4. 18 3202375811840004 Siti Halimah, Amd.Kep 3202.09.10.0952 Smi, 18-11-1984 D3 Perawat
19 3202374607840002 Lindawati, Amd.Kep 3202.09.10.0893 Smi, 16-07-1983 D3 Perawat
20 3202370203840002 Saepul Jaman.Amd.Kep 3202.09.13.0988 Smi,02-03-1984 D3 Perawat
21 3207705909840033 Neneng Dewi.Amd.Kep 3202.09.15.1026 Smi,19-09-1984 D3 Perawat
22 3202374606870003 Ai Nuraeni.AMK 3202.09.16.1068 Smi,06-07-1987 D3 Perawat
23 3203290402890003 Budi Supyandi.Amd.kep 3202.09.17.1087 Cianjur,04-02-1989 D3 Perawat
24 3202372909820002 Ujang Zenal Ependi .Amd.kep 3202.09.18.1098 Smi, 29-09-1983 D3 Perawat
25 3202232703890002 Wanda Maulana, AMK 3202.09.14.0997 Smi,27-03-1989 D3 Perawat
26 3202370211920001 Eris Agustian F,Amd.Kep 3202.09.20.1309 Smi, 02-11-1992 D3 Perawat
27 3202072311950002 Wynalda Iqbal Fauzi,AMKG 3202.11.19.1149 Smi, 11-23-1995 D3 Per.Gigi
28 3202376207920001 Pitri Itami, S.AB 3202.12.18.0053 Smi, 22-07-1992 S1 Bisnis
29 3202371606940001 Akbar Rahmat Gumelar, S.Kom 3202.12.18.0052 Smi, 16-06-1994 S1 Komp
30 3202371303830002 Andi 3202.02.17.0142 Smi, 13-03-1983 SMA
31 3202370406830002 Eris Darusalam 3202.02.18.0155 Smi, 04-06-1983 SMA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Telah melaksanakan tugas secara nyata sebagai Pegawai Non PNS Tenaga Kesehatan dan
Tenaga Administrasi pada bulan Maret 2022 terhitung mulai tanggal 01 Maret 2022 s.d 31
Maret 2022.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Dikeluarkan di : Sukabumi
Pada tanggal : 4 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas,
H.Mudrikah,Amd.Kep.,SKM.,MM
NIP. 19690114 199503 1 00219660520
198902 1 002