1. CONTOH PERMOHONAN IZIN
PENYELENGGARAAN UNDIAN GRATIS BERHADIAH :
KOP SURAT ASLI PEMOHON
……………, …………………. 20…
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Undian Gratis Berhadiah Tidak Langsung
Kepada Yth.
Bapak Menteri Sosial RI
Cq. Direktur Jenderal Pemberdayaan Sosial
di –
Jakarta 10430
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...............................................................................
2. Jabatan pada Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
3. Nama Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
4. A l a m a t : ...............................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan Undian
Gratis Berhadiah menurut Undang-Undang No. 22 Tahun 1954 tentang Undian seperti disebut di
bawah ini :
1. Nama Badan Penyelenggara : ...............................................................................
2.
3.
Jenis barang/jasa yang dipromosikan
Nama Program Undian
:
;
...............................................................................
...............................................................................
4. Tata cara/mekanisme pelaksanaan
penyelenggaraan : ...............................................................................
5. Jangka waktu penyelenggaraan : ...............................................................................
6. Wilayah penyelenggaraan : ...............................................................................
7. Tempat dan tanggal penyegelan : ...............................................................................
8. Tempat dan tanggal penarikan undian : ...............................................................................

2. 9. Susunan dan Jenis hadiah :
..... Hadiah ke I : Mobil (Merk/Type/Th/Off-On the road)
dengan harga senilai @Rp. …………… Rp. ……………………
….. Hadiah ke II : Sepeda Motor (Merk/Type/Th/Off-On the
road) dengan harga senilai
@Rp. …………… Rp. ……………………
….. Hadiah ke III : Televisi Berwarna (Merk/Type/Th) dengan
harga senilai @Rp. ………………………. Rp. ……………………
dan seterusnya
Jumlah hadiah seluruhnya Rp. ……………………
Keterangan : Hadiah diurutkan dari nilai hadiah paling besar dan kalau hadiah wisata bisa diuangkan atau dialihkan
1
0.
1
1.
Peserta Undian
Cara penyaringan atau penarikan
:
:
Masyarakat Umum/ Nasabah.... / Pelanggan.... dsb.
Setiap kupon/kartu pos/…… yang masuk dan
memenuhi syarat yang telah ditetapkan sampai
dengan tanggal …………. Pukul ………… untuk
kemudian dilakukan penarikan undian dilaksanakan
dihadapan notaris dengan disaksikan oleh pejabat
dari Instansi Sosial dan Kepolisian setempat.
1
2.
Cara pengumuman hasil penarikan
undian
: ……………………………………………………...
Demikian permohonan kami, semoga dapat dikabulkan, dan atas terkabulnya permohonan kami,
diucapkan terimakasih.
Hormat kami,
MATERAI
Rp. 6.000,-
Nama Pemohon
Lampiran :
1. Foto Copy Akta Pendirian Organisasi/Badan Usaha
2. Foto Copy SIUP
3. Nomor Pokok Wajib pajak (NPWP)
4. Rekomendasi dari Pemerintah Provinsi setempat
Catatan :
1. Harga/nilai hadiah sesuai dengan harga pasar yang berlaku
2. Foto Copy Akta Pendirian Organisasi/badan Usaha dan Foto Copy SIUP untuk Permohonan Izin
yang diajukan pertama kali.
CONTOH PERMOHONANREKOMENDASI IZIN

3. PENYELENGGARAAN UNDIAN GRATIS BERHADIAH :
KOP SURAT ASLI PEMOHON
……………, …………………. 20….
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Undian Gratis Berhadiah Tidak Langsung
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Provinsi .....................................
Cq. Kepala Dinas ...................... (Instansi Sosial Provinsi)
di –
...............................
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...............................................................................
2. Jabatan pada Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
3. Nama Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
4. A l a m a t : ...............................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi
menyelenggarakan Undian Gratis Berhadiah menurut Undang-Undang No. 22 Tahun 1954 tentang
Undian seperti disebut di bawah ini :
1. Nama Badan Penyelenggara : ...............................................................................
2. Jenis barang/jasa yang dipromosikan : ...............................................................................
3. Tata cara/mekanisme pelaksanaan
penyelenggaraan : ...............................................................................
4. Jangka waktu penyelenggaraan : ...............................................................................
5. Wilayah penyelenggaraan : ...............................................................................
6. Tempat dan tanggal penyegelan : ...............................................................................
7. Tempat dan tanggal penarikan undian : ...............................................................................

4. 8. Susunan dan Jenis hadiah :
..... Hadiah ke I : Mobil (Merk/Type/Th/Off-On the road)
dengan harga senilai @Rp. …………… Rp. ……………………
….. Hadiah ke II : Sepeda Motor (Merk/Type/Th/Off-On the
road) dengan harga senilai
@Rp. …………… Rp. ……………………
….. Hadiah ke III : Televisi Berwarna (Merk/Type/Th) dengan
harga senilai @Rp. ………………………. Rp. ……………………
dan seterusnya
Jumlah hadiah seluruhnya Rp. ……………………
Keterangan : Hadiah diurutkan dari nilai hadiah paling besar dan kalau hadiah wisata bisa diuangkan atau dialihkan
9. Cara penyaringan atau penarikan : Setiap kupon/kartu pos/…… yang masuk dan
memenuhi syarat yang telah ditetapkan sampai
dengan tanggal …………. Pukul ………… untuk
kemudian dilakukan penarikan undian dilaksanakan
dihadapan notaris dengan disaksikan oleh pejabat
dari Instansi Sosial dan Kepolisian setempat.
1
0.
Cara pengumuman hasil penarikan
undian : ……………………………………………………...
Demikian permohonan kami, semoga dapat dikabulkan, dan atas terkabulnya permohonan kami,
diucapkan terimakasih.
Hormat kami,
MATERAI
Rp. 6.000,-
Nama Pemohon
Lampiran :
1. Foto Copy Akta Pendirian Organisasi/Badan Usaha
2. Foto Copy SIUP
3. Nomor Pokok Wajib pajak (NPWP)
4. Rekomendasi dari Pemerintah Provinsi setempat
Catatan :
1. Harga/nilai hadiah sesuai dengan harga pasar yang berlaku
2. Foto Copy Akta Pendirian Organisasi/badan Usaha dan Foto Copy SIUP untuk Permohonan Izin
yang diajukan pertama kali.
CONTOH PERMOHONAN IZIN
PENYELENGGARAAN UNDIAN GRATIS BERHADIAH :

5. KOP SURAT ASLI PEMOHON
……………, …………………. 20…
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Undian Gratis Berhadiah Langsung
Kepada Yth.
Bapak Menteri Sosial RI
Cq. Direktur Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial
di –
Jakarta 10430
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...............................................................................
2. Jabatan pada Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
3. Nama Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
4. A l a m a t : ...............................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan Undian
Gratis Berhadiah Langsung menurut Undang-Undang No. 22 Tahun 1954 tentang Undian seperti
disebut di bawah ini :
1. Nama Badan Penyelenggara : ...............................................................................
2. Jenis barang/jasa yang dipromosikan : ...............................................................................
3. Tata cara/mekanisme pelaksanaan
penyelenggaraan : ...............................................................................
4. Jangka waktu penyelenggaraan : ...............................................................................
5. Wilayah penyelenggaraan : ...............................................................................
6. Tempat dan tanggal penyegelan sarana
undian
: ...............................................................................

6. 7. Susunan dan Jenis hadiah :
..... Hadiah ke I : Mobil (Merk/Type/Th/Off-On the road)
dengan harga senilai @Rp. …………… Rp. ……………………
….. Hadiah ke II : Sepeda Motor (Merk/Type/Th/Off-On the
road) dengan harga senilai
@Rp. …………… Rp. ……………………
….. Hadiah ke III : Televisi Berwarna (Merk/Type/Th) dengan
harga senilai @Rp. ………………………. Rp. ……………………
dan seterusnya
Jumlah hadiah seluruhnya Rp. ……………………
Keterangan : Hadiah diurutkan dari nilai hadiah paling besar dan kalau hadiah wisata bisa diuangkan atau dialihkan
8. Cara penyegelan sarana undian : Penyegelan (sarana undian gratis berhadiah
langsung)* dan kelengkapannya serta pemeriksaan
fisik hadiah langsung ini dilaksanakan di
……………, pada tanggal …………. oleh Pejabat
dari Instansi sosial yang ditunjuk sesuai dengan
tugas dan fungsinya, Kepolisian setempat serta
disahkan oleh Notaris.
9. Cara pengumuman pemenang undian : ……………………………………………………...
Demikian permohonan kami, semoga dapat dikabulkan, dan atas terkabulnya permohonan kami,
diucapkan terimakasih.
Hormat kami,
MATERAI
Rp. 6.000,-
Nama Pemohon
Lampiran :
1. Foto Copy Akta Pendirian Organisasi/Badan Usaha
2. Foto Copy SIUP
3. Nomor Pokok Wajib pajak (NPWP)
4. Rekomendasi dari Pemerintah Provinsi setempat
Catatan :
1. Harga/nilai hadiah sesuai dengan harga pasar yang berlaku
2. Foto Copy Akta Pendirian Organisasi/badan Usaha dan Foto Copy SIUP untuk Permohonan Izin
yang diajukan pertama kali.
* : kupon gosok/kerik, kelupas, kupon hadiah langsung, stiker dll
CONTOH PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN
PENYELENGGARAAN UNDIAN GRATIS BERHADIAH :

7. KOP SURAT ASLI PEMOHON
……………, …………………. 20….
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Undian Gratis Langsung
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Provinsi .....................................
Cq. Kepala Dinas .................. (Instansi Sosial Provinsi)
di –
...............................
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...............................................................................
2. Jabatan pada Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
3. Nama Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
4. A l a m a t : ...............................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi
menyelenggarakan Undian Gratis Berhadiah Langsung menurut Undang-Undang No. 22 Tahun 1954
tentang Undian seperti disebut di bawah ini :
1. Nama Badan Penyelenggara : ...............................................................................
2. Jenis barang/jasa yang dipromosikan : ...............................................................................
3. Tata cara/mekanisme pelaksanaan
penyelenggaraan : ...............................................................................
4. Jangka waktu penyelenggaraan : ...............................................................................
5. Wilayah penyelenggaraan : ...............................................................................
6. Tempat dan tanggal penyegelan sarana
undian
: ...............................................................................

8. 7. Susunan dan Jenis hadiah :
..... Hadiah ke I : Mobil (Merk/Type/Th/Off-On the road)
dengan harga senilai @Rp. …………… Rp. ……………………
….. Hadiah ke II : Sepeda Motor (Merk/Type/Th/Off-On the
road) dengan harga senilai
@Rp. …………… Rp. ……………………
….. Hadiah ke III : Televisi Berwarna (Merk/Type/Th) dengan
harga senilai @Rp. ………………………. Rp. ……………………
dan seterusnya
Jumlah hadiah seluruhnya Rp. ……………………
Keterangan : Hadiah diurutkan dari nilai hadiah paling besar dan kalau hadiah wisata bisa diuangkan atau dialihkan
8. Cara penyegelan sarana undian : Penyegelan (sarana undian gratis berhadiah
langsung)* dan kelengkapannya serta pemeriksaan
fisik hadiah langsung ini dilaksanakan di
……………, pada tanggal …………. oleh Pejabat
dari Instansi Sosial yang ditunjuk sesuai dengan
tugas dan fungsinya, Kepolisian setempat serta
disahkan oleh Notaris.
9. Cara pengumuman pemenang undian : ……………………………………………………...
Demikian permohonan kami, semoga dapat dikabulkan, dan atas terkabulnya permohonan kami,
diucapkan terimakasih.
Hormat kami,
MATERAI
Rp. 6.000,-
Nama Pemohon
Lampiran :
1. Foto Copy Akta Pendirian Organisasi/Badan Usaha
2. Foto Copy SIUP
3. Nomor Pokok Wajib pajak (NPWP)
4. Rekomendasi dari Pemerintah Provinsi setempat
Catatan :
1. Harga/nilai hadiah sesuai dengan harga pasar yang berlaku
2. Foto Copy Akta Pendirian Organisasi/badan Usaha dan Foto Copy SIUP untuk Permohonan Izin
yang diajukan pertama kali.
* : kupon gosok/kerik, kelupas, kupon hadiah langsung, stiker dll
CONTOH PERMOHONAN IZIN
PENYELENGGARAAN PENGUMPULAN UANG ATAU BARANG :

9. KOP SURAT ASLI PEMOHON
……………, …………………. 20….
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Pengumpulan Uang/Barang
Kepada Yth.
Bapak Menteri Sosial RI
Cq. Direktur Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial
di –
Jakarta 10430
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...............................................................................
2. Jabatan pada Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
3. Nama Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
4. A l a m a t : ...............................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan
Pengumpulan Uang/Barang menurut Undang-Undang No. 9 Tahun 1961 tentang Pengumpulan Uang
atau Barang seperti disebut di bawah ini :
1. Nama Badan Penyelenggara : ...............................................................................
2. Maksud dan Tujuan : ...............................................................................
3. Cara Pengumpulan Sumbangan
: ...............................................................................
4. Jangka waktu penyelenggaraan : ...............................................................................
5. Wilayah penyelenggaraan : ...............................................................................
6. Cara Penyaluran/Penggunaan hasil
pengumpulan Sumbangan
: ...............................................................................

10. Demikian permohonan kami, semoga dapat dikabulkan, dan atas terkabulnya permohonan kami,
diucapkan terimakasih.
Hormat kami,
MATERAI
Rp. 6.000,-
Nama Pemohon
Lampiran :
1. Foto Copy Akta Pendirian Organisasi/Badan Usaha
2. Foto copy akte pendirian dari organisasi yang bersangkutan dan
AD/ART
3. Rekomendasi dari Pemerintah Provinsi setempat
Catatan :
Permohonan izin penyelenggaraan pengumpulan sumbangan wajib mencantumkan susunan
kepanitiaan apabila penyelenggara dalam bentuk kepanitiaan.
CONTOH PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN
PENYELENGGARAAN PENGUMPULAN UANG ATAU BARANG :

11. KOP SURAT ASLI PEMOHON
……………, …………………. 20….
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Pengumpulan Uang/Barang
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Provinsi .....................................
Cq. Kepala Dinas .................. (Instansi Sosial Provinsi)
di –
...............................
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ...............................................................................
2. Jabatan pada Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
3. Nama Organisasi/Badan Usaha : ...............................................................................
4. A l a m a t : ...............................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan
Pengumpulan Uang/Barang menurut Undang-Undang No. 9 Tahun 1961 tentang Pengumpulan Uang
atau Barang seperti disebut di bawah ini :
1. Nama Badan Penyelenggara : ...............................................................................
2. Maksud dan Tujuan : ...............................................................................
3. Cara Pengumpulan Sumbangan : ...............................................................................
4. Jangka waktu penyelenggaraan : ...............................................................................
5. Wilayah penyelenggaraan : ...............................................................................
6. Cara Penyaluran/Penggunaan hasil
pengumpulan Sumbangan : ...............................................................................
Demikian permohonan kami, semoga dapat dikabulkan, dan atas terkabulnya permohonan kami,

12. diucapkan terimakasih.
Hormat kami,
MATERAI
Rp. 6.000,-
Nama Pemohon
Lampiran :
1. Foto Copy Akta Pendirian Organisasi/Badan Usaha
2. Foto copy akte pendirian dari organisasi yang bersangkutan dan
AD/ART
3. Rekomendasi dari Pemerintah Provinsi setempat
Catatan :
Permohonan izin penyelenggaraan pengumpulan sumbangan wajib mencantumkan susunan
kepanitiaan apabila penyelenggara dalam bentuk kepanitiaan.