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Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância
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                                 [Ficha de Referenciação]


1.     Identificação da Criança

    Nome da Criança
    Data de Nascimento
    Morada
    Freguesia e Concelho
    Contacto telefónico
    E-mail
    NISS
    SNS



2.     Identificação dos pais

    Nome do pai
    Idade
    Profissão
    Morada
    E-mail
    Contacto telefónico

    Nome da mãe
    Idade
    Profissão
    Morada
    E-mail
    Contacto telefónico
3.    Referenciação

    Quem referencia




    Contactos



    Descrição sumária do
     motivo da referenciação




    Que apoios
     especializados teve/tem
     ?




    Observações




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Ficha de referenciação

  • 1. Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância [SNIPI] [Ficha de Referenciação] 1. Identificação da Criança  Nome da Criança  Data de Nascimento  Morada  Freguesia e Concelho  Contacto telefónico  E-mail  NISS  SNS 2. Identificação dos pais  Nome do pai  Idade  Profissão  Morada  E-mail  Contacto telefónico  Nome da mãe  Idade  Profissão  Morada  E-mail  Contacto telefónico
  • 2. 3. Referenciação  Quem referencia  Contactos  Descrição sumária do motivo da referenciação  Que apoios especializados teve/tem ?  Observações  Data 2